系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床免疫科劉鋼教授系統(tǒng)性紅斑狼瘡四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床免疫科概念

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemiclupuserythematosus,SLE)是一種自身免疫性結(jié)締組織病，體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。女性患者占90%，我國患病率70/10萬概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemiclupus病因

未明。可能與遺傳、環(huán)境（紫外線、藥物、過敏、感染、社會(huì)與心理壓力）和性激素有關(guān)病因未明。可能與遺傳、環(huán)境（紫外線發(fā)病機(jī)制

未完全清楚。免疫復(fù)合物的形成及沉積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制excessantibodyformation

Immunecomplexdiseaseimmunecomplexdeposits發(fā)病機(jī)制未完全清楚。免疫復(fù)合物的形成及沉病理改變一般病理改變壞死性血管炎結(jié)締組織的纖維蛋白變性結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫特征性病理改變蘇木紫小體（hematoxylinbodies）“洋蔥皮樣”病變（onion-skinlesion）利-薩心內(nèi)膜炎（Libman-Sackendocarditis）病理改變一般病理改變“洋蔥皮樣”病變利-薩心內(nèi)膜炎蘇木紫小體“洋蔥皮樣”病變利-薩心內(nèi)膜炎蘇木紫小體臨床表現(xiàn)全身癥狀

發(fā)熱、疲乏等皮膚與黏膜

蝶形紅斑是SLE的特征性改變—鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑。此外還可有光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍或粘膜潰瘍關(guān)節(jié)和肌肉

關(guān)節(jié)痛，多呈對(duì)稱性，可為游走性，也可有晨僵，但非侵蝕性，多不引起骨質(zhì)破壞。肌痛和肌無力常見臨床表現(xiàn)全身癥狀臨床表現(xiàn)腎臟損害

狼瘡性腎炎，幾乎所有SLE均有腎病理學(xué)改變，可表現(xiàn)為腎炎的全部臨床類型神經(jīng)系統(tǒng)

癲癇、精神癥狀等血液系統(tǒng)

貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少多漿膜炎

胸膜炎、心包炎和腹膜炎臨床表現(xiàn)腎臟損害臨床表現(xiàn)肺部表現(xiàn)

間質(zhì)性肺炎、慢性肺間質(zhì)纖維化等心血管表現(xiàn)

心臟增大、心肌炎、心律失常、疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack心內(nèi)膜炎）等消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等，可伴有蛋白丟失性腸病臨床表現(xiàn)肺部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眼睛

結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變（出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等）、視神經(jīng)病變（可突然致盲）繼發(fā)性干燥綜合征

口干、眼干、陰道干臨床表現(xiàn)眼睛SLE

面部蝶形紅斑SLE

面部蝶形紅斑SLE雙手血管樣皮疹SLESLE—雷諾現(xiàn)象雙手指因遇冷、情緒激動(dòng)等而變色（白、紫、紅）、疼痛SLE—雷諾現(xiàn)象雙手指因遇冷、情緒SLE—口腔潰瘍SLE—口腔潰瘍SLE—網(wǎng)狀青斑SLE—網(wǎng)狀青斑實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查血常規(guī)：RBC、WBC、Plt尿常規(guī)：蛋白尿、管型血液生化檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體檢測(cè)抗體敏感性特異性說明抗核抗體95%65%高滴度對(duì)診斷意義大抗dsDNA抗體70%95%對(duì)確診、判斷活動(dòng)性意義大抗Sm抗體25%99%標(biāo)記抗體抗RNP抗體40%不高抗SS-A(Ro)抗體30%低抗SS-B(La)抗體10%低抗rRNP抗體15%較高陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害抗磷脂抗體50%含狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體，梅毒試驗(yàn)假陽性。陽性者易發(fā)生抗磷脂抗體綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體15%患者RF陽性其它抗體抗紅細(xì)胞膜抗體抗血小板抗體抗淋巴細(xì)胞抗體抗神經(jīng)原抗體實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查血清補(bǔ)體水平：CH50、C3、C4降低，有利SLE診斷并提示狼瘡活躍LE細(xì)胞檢查：骨髓或外周血皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（LupusBandTest）腎活檢（RenalBiopsy）：狼瘡性腎炎其它：CT、X線、超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查L(zhǎng)E細(xì)胞的由來中性粒細(xì)胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+補(bǔ)體均質(zhì)體LE細(xì)胞LE細(xì)胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等結(jié)締組織病，藥物過敏，慢活肝等亦可陽性?？笵NP取代LE細(xì)胞的檢測(cè)+LE細(xì)胞的由來中性粒細(xì)胞DNP(DNA-Histone)均質(zhì)狼瘡細(xì)胞狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡細(xì)胞狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡性腎炎大體標(biāo)本免疫熒光狼瘡性腎炎大體標(biāo)本免疫熒光狼瘡性腎炎的WHO病理分型I型微小病變型II型系膜增殖型III型局灶節(jié)段增殖型IV型彌漫增殖型V型膜型VI型腎小球硬化型間質(zhì)型狼瘡性腎炎的WHO病理分型I型微小病變型美國NIH的狼瘡腎炎病理指數(shù)包括活動(dòng)性指數(shù)和慢性指數(shù)活動(dòng)性指數(shù)，高者提示腎損害進(jìn)展較快，但積極治療可以逆轉(zhuǎn)慢性指數(shù)，提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能阻止慢性指數(shù)的繼續(xù)升高，而難以使慢性指數(shù)降低美國NIH的狼瘡腎炎病理指數(shù)包括活動(dòng)性指數(shù)和慢性指數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡ppt課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡ppt課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡ppt課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡ppt課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡ppt課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡ppt課件診斷與鑒別診斷診斷：美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)11條中≥4條陽性，則特異性98%，敏感性97%。應(yīng)排除其它疾病鑒別診斷：

RA、皮炎、癲癇、精神病、ITP、原發(fā)性腎小球病變、藥物性狼瘡等判斷疾病活動(dòng)性診斷與鑒別診斷診斷：美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn)

顴部紅斑

遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位盤狀紅斑

隆起紅斑上復(fù)有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕光過敏

日光照射引起皮膚過敏口腔潰瘍

口腔或鼻咽部無痛性潰瘍美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn)顴部紅斑遍及顴部的扁美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或2個(gè)以上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫痛或滲液漿膜炎

①胸膜炎-胸痛、胸膜摩擦音或胸膜滲液；②心包炎-心電圖異常，心包摩擦音或心包滲液腎臟病變

①蛋白尿＞0.5g/d或＞+++；②細(xì)胞管型-可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系

①抽搐-非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、統(tǒng)異常酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致；②精神病-非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致血液學(xué)

溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或白細(xì)胞異常

減少＜4×10/L，至少2次；或淋巴細(xì)胞減少＜15×10/L，至少2次；血小板減少＜100×10/L(除外藥物影響)999美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系①抽搐-非藥物或代美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)異常

LE細(xì)胞陽性，或抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或梅毒血清試驗(yàn)假陽性抗核抗體

免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除了藥物誘導(dǎo)“狼瘡綜合征”符合以上4項(xiàng)或4項(xiàng)以上即可診斷為SLE

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)異常LE細(xì)胞陽性，狼瘡危象

狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，以致危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(狼瘡腦病、癲癇發(fā)作)、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、狼瘡心肌損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等狼瘡危象SLE病情活動(dòng)性評(píng)價(jià)SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）積分是最常用的判斷標(biāo)準(zhǔn)：癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎每項(xiàng)8分；關(guān)節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿每項(xiàng)4分；新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍、胸膜炎、心包炎、低補(bǔ)體血癥、抗DNA抗體滴度增高每項(xiàng)2分；發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少每項(xiàng)1分。分值越高，病情活動(dòng)度越高SLE病情活動(dòng)性評(píng)價(jià)SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）積分SLE疾病慢性損害的評(píng)價(jià)系統(tǒng)性狼瘡國際臨床合作組（SystemicLupusInternationalCollaboratingClinics）與美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）于1996年制定了SLE累計(jì)損害指數(shù)包括了12個(gè)臟器或系統(tǒng)的損害，每一項(xiàng)損害必須出現(xiàn)至少6個(gè)月才能記分SLE疾病慢性損害的評(píng)價(jià)系統(tǒng)性狼瘡國際臨床合作組（Syste治療一般治療加強(qiáng)宣教對(duì)癥治療去除各種影響疾病預(yù)后的因素尤其注意控制高血壓和防治各種感染治療一般治療治療輕型SLE的治療非甾體抗炎藥：控制關(guān)節(jié)炎磷酸氯喹0.25gQD：控制皮疹和減輕光敏感加用小劑量糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松0.5mg/kg.d必要時(shí)可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療輕型SLE的治療治療重型SLE的治療糖皮質(zhì)激素潑尼松1mg/kg.d病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1～2周減10%的速度緩慢減量病情穩(wěn)定后盡可能過渡到隔日一次給藥如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg治療重型SLE的治療治療重型SLE的治療環(huán)磷酰胺標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法：0.5～1.0g/㎡體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月一次硫唑嘌呤每日口服50～150mg氨甲喋呤劑量10～15mg，每周一次治療重型SLE的治療治療重型SLE的治療雷公藤總甙劑量10～20mg，每日三次環(huán)孢素每日劑量3～5mg/kg，分2次口服驍悉(Mycophenolatemofetil,MMF)

每日劑量10～30mg/kg，分2次口服來氟米特(Leflunomide)

20mg/d治療重型SLE的治療治療狼瘡危象的治療

治療目的：搶救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥

甲潑尼龍沖擊療法：

0.5～1g/d+5%Glu250ml，ivgtt，3天一療程;療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后每日口服潑尼松0.5～1mg/kg，或靜脈注射等劑量甲潑尼龍靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白(IvIg):

0.4g/kg.d，靜脈滴注，5天為一療程治療狼瘡危象的治療治療狼瘡危象的治療對(duì)癥治療：①透析治療，②抗癲癇治療，③補(bǔ)充白蛋白，④輸注紅細(xì)胞，⑤康心力衰竭治療等治療狼瘡危象的治療預(yù)后生存率1年約96%，5年約85%，10年約75%，20年約68%有血肌酐升高，血壓升高，心肌損害伴心功能不全，嚴(yán)重狼瘡腦病的預(yù)后差常見死因：SLE引起的腎衰、腦損害和心力衰竭約占半數(shù)；感染約占半數(shù)預(yù)后生存率1年約96%，5年約85%，10年約75%思考題系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮膚粘膜損害有什么特征？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)？系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療藥物有哪幾類？各自的代表藥物有哪些？什么是狼瘡危象