結(jié)直腸癌姑息手術(shù)-張連陽(yáng)課件

結(jié)直腸癌姑息手術(shù)第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院創(chuàng)傷?？漆t(yī)院結(jié)直腸癌姑息手術(shù)第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院1

外科手術(shù)是唯一能治愈結(jié)直腸癌的方法手術(shù)目標(biāo)治愈腫瘤延長(zhǎng)生命減輕痛苦

外科手術(shù)是唯一能治愈結(jié)直腸癌的方法2姑息治療病理基礎(chǔ)荷癌病人的臨床癥狀并非源于癌細(xì)胞本身，而是來(lái)源于癌細(xì)胞的積累對(duì)相應(yīng)臟器造成的影響姑息性治療當(dāng)某一臟器受累出現(xiàn)功能障礙并首先危及人的生命時(shí)，以合理的方法修復(fù)、代替或維持該臟器的功能是能夠延長(zhǎng)病人生存時(shí)間或改善生活質(zhì)量結(jié)直腸癌發(fā)生功能障礙功能衰竭不斷地掠取機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)成分，無(wú)限地消耗機(jī)體，使其逐漸消瘦、衰弱癌的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移使所累及臟器的功能受到相應(yīng)的損害，最終臟器功能衰竭，機(jī)體死亡，是絕大多數(shù)癌癥病人最終死亡的原因姑息治療病理基礎(chǔ)荷癌病人的臨床癥狀并非源于癌細(xì)胞本身，而是來(lái)3姑息性治療越來(lái)越得到重視隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，以往放棄治療或采取消極治療的病人都希望得到積極的救治醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，許多以往無(wú)法治療的腫瘤或腫瘤引起痛苦癥狀都能夠得到一定程度的治療或控制診斷水平提高，對(duì)其生物學(xué)特性和危害的認(rèn)識(shí)提高，術(shù)前可能設(shè)計(jì)合理的姑息性手術(shù)方案姑息性治療更為合理并逐漸走向規(guī)范化，成為臨床腫瘤工作的重要任務(wù)姑息性治療越來(lái)越得到重視隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，以往4姑息性手術(shù)概述姑息性手術(shù)概述5姑息性手術(shù)(palliativecare)相對(duì)于根治性手術(shù)，指能夠減輕病人的癥狀卻不能治愈基本疾病的治療方法姑息性減瘤手術(shù)切除腫瘤的原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的大部分，肉眼尚有癌殘留姑息性減狀手術(shù)不切除腫瘤，只是解除腫瘤引起的癥狀根治性手術(shù)或姑息性手術(shù)都是指施術(shù)者的主觀行為主觀上根治性手術(shù)，切除了肉眼所見的所有病灶，但客觀上卻不一定都能夠達(dá)到“根治”的效果，在一些晚期病例仍會(huì)有癌殘留姑息性腫瘤切除術(shù)則是指進(jìn)行手術(shù)的主觀行為與過程，通常是在預(yù)料到有癌殘留的前提下策劃手術(shù)方式，實(shí)施主觀行為姑息性手術(shù)(palliativecare)相對(duì)于根治性手6合理的姑息性手術(shù)通過解除癌腫對(duì)機(jī)體最致命的威脅贏得生存時(shí)間與保證生活質(zhì)量應(yīng)全面評(píng)估分布于體內(nèi)癌腫的原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶，確認(rèn)對(duì)重要臟器功能影響最大、對(duì)威脅生命的部分殘留的癌腫對(duì)機(jī)體的威脅越小，能夠有效治療的部分越多，則下一個(gè)致命的威脅出現(xiàn)得越晚，姑息性治療的意義也就越大殘留癌腫對(duì)機(jī)體的威脅越小，則對(duì)主要病灶的治療就應(yīng)該越積極、越徹底，目的是努力使下一個(gè)致命威脅來(lái)自于無(wú)法處理的殘留癌腫，而非與主要病灶相關(guān)的復(fù)發(fā)等合理的姑息性手術(shù)通過解除癌腫對(duì)機(jī)體最致命的威脅贏得生存時(shí)間與7綜合評(píng)價(jià)3個(gè)方面

措施合理則對(duì)病人有利措施不合理，則極有可能對(duì)病人造成不利的影響，甚至?xí)铀俨∪怂劳鋈コ饕≡罱o病人帶來(lái)的益處遺留的癌腫對(duì)病人的威脅所采取措施對(duì)機(jī)體與殘留癌腫的影響綜合評(píng)價(jià)3個(gè)方面措施合理則對(duì)病人有利去除主要病灶給病人帶來(lái)8伴有肺轉(zhuǎn)移的直腸癌無(wú)梗阻梗阻直腸癌能切除，肺轉(zhuǎn)移癌不嚴(yán)重直腸癌能切除，肺轉(zhuǎn)移癌相對(duì)較嚴(yán)重直腸癌不能切除伴有肺轉(zhuǎn)移的直腸癌無(wú)梗阻9結(jié)直腸癌的姑息性手術(shù)

結(jié)直腸癌的姑息性手術(shù)10遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移局部復(fù)發(fā)腹膜播散腸梗阻遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移11局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致嚴(yán)重的骶尾部疼痛、肛門墜脹及失禁、便血、輸尿管梗阻和腸梗阻等不經(jīng)外科切除，其平均生存時(shí)間僅為7個(gè)月。姑息性切除有助于延長(zhǎng)存活時(shí)間局部復(fù)發(fā)病灶切除率47％~70％，20%為根治性切除局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致嚴(yán)重的骶尾部疼痛、肛門墜脹及失禁、便血、輸尿管梗12局部復(fù)發(fā)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)禁忌證早期診斷的吻合口復(fù)發(fā)孤立性會(huì)陰部切口、腹壁切口復(fù)發(fā)導(dǎo)致腸梗阻的結(jié)腸或直腸復(fù)發(fā)灶，需行近側(cè)腸造口或捷徑手術(shù)者CEA持續(xù)升高，CT等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯占位，但存在一側(cè)輸尿管梗阻等間接表現(xiàn)時(shí)伴彌漫性種植轉(zhuǎn)移伴腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴隨有肝肺等遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移下肢痛、坐骨神經(jīng)痛、盆腔內(nèi)痛多表示骶神經(jīng)根受侵CT等提示骨盆、骶骨受侵一側(cè)下肢腫脹，檢查證實(shí)為髂靜脈外復(fù)發(fā)灶壓迫所致者“冰凍”骨盆等盆底廣泛復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)灶固定不能切除者局部復(fù)發(fā)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證早期診斷的吻合口復(fù)發(fā)伴彌13局部復(fù)發(fā)手術(shù)方式受累腸段切除區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃受侵鄰近臟器聯(lián)合切除解除梗阻局部復(fù)發(fā)手術(shù)方式受累腸段切除14腹膜播散腹膜癌轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌常見的情況，常常被認(rèn)為是終末期疾病，只能短期存活盡管結(jié)直腸癌原發(fā)灶的早期診斷進(jìn)展，但在原發(fā)灶切除時(shí)仍有10%有腹膜播散機(jī)制血源性轉(zhuǎn)移原發(fā)灶漿膜侵犯腹膜種植播散粘附因子導(dǎo)致的癌細(xì)胞種植淋巴轉(zhuǎn)移術(shù)中出血導(dǎo)致腹腔種植腹膜播散腹膜癌轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌常見的情況，常常被認(rèn)為是終末期疾15腹膜播散生存期腹膜轉(zhuǎn)移不足5%過去平均存活6月，現(xiàn)在7-24月長(zhǎng)期存活罕見腹膜播散生存期腹膜轉(zhuǎn)移不足5%16結(jié)直腸癌姑息手術(shù)-張連陽(yáng)課件17減瘤手術(shù)（cytoreductivesurgery)細(xì)胞減體積手術(shù)CytoreductiveSurgery腹膜切除術(shù)PeritonectomyProcedures切除肉眼可見的所有腫瘤腫瘤侵犯內(nèi)臟漿膜面，需要行器官切除（脾切除、大腸切除和小腸切除術(shù)）腫瘤侵犯壁層腹膜，需要行部分腹膜切除術(shù)減少腫瘤細(xì)胞的數(shù)量有助于增加腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)性即使加溫，針對(duì)腹膜癌結(jié)節(jié)的腹腔內(nèi)化療藥物的穿透僅限于2-5mm，減瘤手術(shù)對(duì)于后續(xù)的溫?zé)峄煹确浅Ｖ匾负徒Y(jié)直腸大部可切除，小腸只能切除小部分。小腸種植灶是影響完全或足夠的減體積手術(shù)的主要原因減瘤手術(shù)（cytoreductivesurgery)細(xì)胞18腹腔內(nèi)溫?zé)峄?，HIPEC

HyperthermicIntraperitonealChemotherapy

腹膜-血漿屏障（peritonealplasmabarrier）腹腔內(nèi)應(yīng)用抗癌藥有藥代動(dòng)力學(xué)方面優(yōu)勢(shì)，提高藥物濃度和反應(yīng)率高濃度的抗癌藥物可以直接接觸腫瘤細(xì)胞，降低血漿內(nèi)濃度，減輕全身毒性反應(yīng)42.5°C具有直接的細(xì)胞毒性，增加藥物穿透入組織增強(qiáng)奧沙利鉑、絲裂霉素C、阿霉素、依立替康或順鉑效果腹腔內(nèi)溫?zé)峄?，HIPEC

HyperthermicIn19生存效果SurvivalResults對(duì)于仔細(xì)選擇的患者結(jié)合HIPEC的減瘤手術(shù)對(duì)于可切除結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶有確切效果沒有肉眼殘留的完全減瘤手術(shù)均是長(zhǎng)期緩解的必要條件存活時(shí)間超過30個(gè)月的患者都是完全減瘤手術(shù)中位存活時(shí)間在2年以上的患者是完全切除肉眼所見的病灶（completemacroscopiccytoreductivesurgery）或減體積手術(shù)后殘留病灶小于2.5mm2項(xiàng)多中心的超過500例患者的研究中，均接受完全的減體積手術(shù)和圍術(shù)期腹腔內(nèi)化療，中位生存時(shí)間為30個(gè)月，5年生存率大于30%荷蘭實(shí)驗(yàn)（Dutchtrial）對(duì)比應(yīng)用絲裂霉素C的HIPEC結(jié)合減體積手術(shù)與單獨(dú)應(yīng)用靜脈化療（5-FU+四氫葉酸）治療結(jié)直腸癌播散的效果，綜合治療的益處明顯，2年生存率是43%（對(duì)照組僅16%Shen等比較減瘤結(jié)合HIPEC治療結(jié)直腸癌播散與肝轉(zhuǎn)移灶切除，總體生存率、死亡率、并發(fā)癥率無(wú)明顯不同Elias等比較局部的、可切除的腹膜播散灶的長(zhǎng)期存活率，現(xiàn)代全身化療平均存活24個(gè)月，綜合治療組達(dá)63個(gè)月，5年存活率達(dá)51%生存效果SurvivalResults對(duì)于仔細(xì)選擇的患20HIPEC對(duì)III期結(jié)直腸效果尚需觀察與完全減體積手術(shù)結(jié)合的現(xiàn)代全身化療可否與HIPEC有類似結(jié)果，文獻(xiàn)上無(wú)證據(jù)，只有一篇文獻(xiàn)試圖論證，但由于患者入組難度大而停止HIPEC對(duì)III期結(jié)直腸效果尚需觀察21死亡率和并發(fā)癥率減瘤手術(shù)和HIPEC結(jié)合復(fù)雜并發(fā)癥率為16%-65%死亡率為0%-16%手術(shù)并發(fā)癥包括吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染和膿腫HIPEC的主要并發(fā)癥是血液毒性，發(fā)生率達(dá)8%-31%影響并發(fā)癥率獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子是手術(shù)時(shí)間、癌播散程度、吻合口數(shù)量和不完全的減體積手術(shù)在有實(shí)施結(jié)合HIPEC的減體積手術(shù)200例以上的機(jī)構(gòu)中，并發(fā)癥率和死亡率分別是24%和3%外科醫(yī)師必須有能力處理臟層和壁層腹膜的癌結(jié)節(jié)了解化療的知識(shí)和圍術(shù)期的毒性反應(yīng)死亡率和并發(fā)癥率減瘤手術(shù)和HIPEC結(jié)合復(fù)雜手術(shù)并發(fā)癥包括吻22適應(yīng)證適應(yīng)證臨床和放射學(xué)檢查證實(shí)完全減瘤手術(shù)機(jī)會(huì)增加基于已經(jīng)發(fā)表的證據(jù)，結(jié)合HIPEC的減體積手術(shù)最適于年輕患者（65歲以下），病灶少，在?？浦行?。年齡在70歲以下（生理年齡小于65歲）無(wú)心肺或腎功能衰竭切除肉眼所見所有病灶殘留病灶小于2.5mm無(wú)腹腔外病灶肝轉(zhuǎn)移灶可切除且少于3個(gè)無(wú)膽道、輸尿管梗阻腸梗阻不多于1處沒有肉眼可見的系膜或多段腸道的部分性梗阻肝胃韌帶病灶數(shù)量較少適應(yīng)證適應(yīng)證年齡在70歲以下（生理年齡小于65歲）無(wú)腹腔外病23禁忌證禁忌證影響預(yù)后腹腔外轉(zhuǎn)移巨大的腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶完全減體積手術(shù)癌播散的程度禁忌證禁忌證腹腔外轉(zhuǎn)移完全減體積手術(shù)24術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，一旦發(fā)現(xiàn)腹膜癌播散，都應(yīng)特別考慮治愈的可能性能實(shí)施根治性手術(shù)，應(yīng)避免圍術(shù)期腹腔內(nèi)化療，保護(hù)腹膜不立即腹腔內(nèi)化療的切除腹膜面可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植到深層組織，導(dǎo)致輸尿管或膽管梗阻早期術(shù)后腹腔內(nèi)化療可能增加術(shù)后并發(fā)癥HIPEC的最佳技術(shù)尚未達(dá)成一致意見術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，一旦發(fā)現(xiàn)腹膜癌播散，都應(yīng)特別考慮治愈的可能25腹膜癌播散量化方法剖腹探查術(shù)時(shí)應(yīng)詳細(xì)描述癌播散的分布和程度，特別是肝門、廣泛小腸和系膜情況影響減瘤手術(shù)的部位記錄腫瘤的位置病灶程度的準(zhǔn)確判斷對(duì)于選擇最佳治療方法和避免不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)到?？浦行氖欠浅Ｖ匾挠跋駥W(xué)研究不能提供外科醫(yī)師的術(shù)中所見Sugarbaker腹膜癌指數(shù)（PeritonealCancerIndexofSugarbaker）大于20時(shí)減瘤手術(shù)加HIPEC的禁忌證腹膜癌播散量化方法剖腹探查術(shù)時(shí)應(yīng)詳細(xì)描述癌播散的分布和程度，26結(jié)直腸癌姑息手術(shù)-張連陽(yáng)課件27結(jié)直腸癌姑息手術(shù)-張連陽(yáng)課件28腸梗阻腹膜播散致腸梗阻常見于進(jìn)展期復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌不能切除的、形成惡性梗阻的病例對(duì)于外科醫(yī)師是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)非手術(shù)治療的首選方法是鼻胃管，但多數(shù)患者常常不成功兩難境地患者很明確的預(yù)期壽命不長(zhǎng)，6.5月外科干預(yù)顯得不可避免，圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥率高腸梗阻腹膜播散致腸梗阻常見于進(jìn)展期復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌患者很明確的2921例結(jié)直腸癌術(shù)后惡性腸梗阻1986年1月-2001年12月復(fù)發(fā)性癌12例男性和9女性，年齡平均61.7歲（20-88歲）初次手術(shù)和姑息手術(shù)平均間隔14個(gè)月（3.5-61月）所有梗阻均由于腹膜播散所致21例結(jié)直腸癌術(shù)后惡性腸梗阻1986年1月-2001年12月30手術(shù)方式所有的術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，無(wú)死亡和并發(fā)癥7例行術(shù)后化療（4例靜脈、1例口服、2例腹腔內(nèi)）手術(shù)方式所有的術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，無(wú)死亡和并發(fā)癥31結(jié)直腸癌姑息手術(shù)-張連陽(yáng)課件32卵巢癌和其他原因的腹膜癌導(dǎo)