圍術(shù)期液體管理課件

圍術(shù)期液體管理.圍術(shù)期液體管理.1體液的概念以水為溶劑，以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。.體液的概念以水為溶劑，以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組2體液的分布「60%」細(xì)胞內(nèi)液「40%」細(xì)胞外液「20%」：血漿「4%」，組織間液「16%」第三間隙液.體液的分布「60%」細(xì)胞內(nèi)液「40%」.3圍術(shù)期機(jī)體液體需要量每日正常基礎(chǔ)生理需要量術(shù)前禁食后液體缺失量或累計(jì)缺失量麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布圍術(shù)期丟失的血液量.圍術(shù)期機(jī)體液體需要量每日正?；A(chǔ)生理需要量.4治療項(xiàng)目每日生理需要量累計(jì)缺失量第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量圍術(shù)期失血量治療液體的選擇輸液速度和量復(fù)雜病種的液體治療麻醉相關(guān)處理.治療項(xiàng)目每日生理需要量.5每日生理需要量※計(jì)算：入室開始直至手術(shù)結(jié)束※每小時(shí)補(bǔ)液速度：4：2：1補(bǔ)液法例如：70Kg病人，麻醉手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，則圍術(shù)期生理需要量為（4×10+2×10+1×50）ml×4h=440ml※根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+等的劑量※選擇晶體溶液.每日生理需要量※計(jì)算：入室開始直至手術(shù)結(jié)束.6累計(jì)缺失量麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的液體丟失和不顯性液體丟失?補(bǔ)償術(shù)前禁食造成的體液丟失，可改善患者預(yù)后?理論上麻醉手術(shù)前體液的丟失都應(yīng)該在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充?補(bǔ)充晶體液.累計(jì)缺失量麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的液體丟失和不顯性液7第三間隙轉(zhuǎn)移量●燒傷、炎癥、應(yīng)激嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、手術(shù)分離、腹膜炎，常繼發(fā)性引起大量體液滲出漿膜表面，形成腹水，或進(jìn)入腸腔內(nèi)。通過液體限制也不能預(yù)防這種體液再分布?！駭?shù)天或數(shù)周后，第三間隙液體會被重吸收●圍術(shù)期第三間隙液體轉(zhuǎn)移量約為10ml/（kg×h）●采用晶體溶液有效補(bǔ)充.第三間隙轉(zhuǎn)移量●燒傷、炎癥、應(yīng)激嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、手術(shù)分離、腹膜8麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量（CVE）◆圍術(shù)期麻醉處理（如降壓處理）麻醉藥物和麻醉方法（連硬、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉）會產(chǎn)生血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量減少◆晶體溶液補(bǔ)充需要量很大（與膠體在血管內(nèi)相同的容量治療效果，需要3～4倍的晶體溶液），大量快速的使用晶體溶液>4_5L會導(dǎo)致組織明顯水腫，這部分體液術(shù)后72小時(shí)返回血管內(nèi)，若術(shù)后三天心或腎功能不能代償，將出現(xiàn)高血容量，甚至肺水腫◆CVE主要依靠人工膠體代用品如羥乙基淀粉或明膠等.麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量（CVE）◆圍術(shù)期麻醉處理（如降壓處理9圍術(shù)期失血量血容量的維持術(shù)中失血及體液繼續(xù)損失量采用膠體溶液補(bǔ)充紅細(xì)胞丟失及處理ASAⅠ~Ⅱ級病人的Hb維持在70~80g/L(或Hct0.21~0.24)以上ASAⅢ~Ⅳ級，圍術(shù)期的危重病人(心肌缺血，肺氣腫等)，應(yīng)維持Hb100g/L以上濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量＝(Hct預(yù)計(jì)值×55×體重-Hct實(shí)際觀察值×55×體重)/0.60.圍術(shù)期失血量血容量的維持術(shù)中失血及體液繼續(xù)損失量采用膠10圍術(shù)期失血量◣凝血因子丟失以及對癥處理主要是輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、血小板（PLT）和冷沉淀◣FFP主要適應(yīng)癥：①缺乏凝血因子患者的補(bǔ)充治療②華法林等抗凝患者逆轉(zhuǎn)的替代治療注意：FFP需加溫至37度后輸注◣PLT<50時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注血小板◣冷沉淀主要含有Ⅷ因子纖維蛋白原等，一個(gè)冷沉淀從一個(gè)單位FFP分離出來，不需行ABO配型.圍術(shù)期失血量◣凝血因子丟失以及對癥處理主要是輸注新鮮冷凍血漿11治療液體的選擇主要為晶體和膠體晶體擴(kuò)容效果小膠體溶液主要適用①血管容量嚴(yán)重不足的補(bǔ)充治療②麻醉期間增加血容量③嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失（如燒傷）.治療液體的選擇主要為晶體和膠體.12治療液體的選擇明膠國內(nèi)常用4%明膠。羥乙基淀粉可分為高分子量，中分子量，低分子量。主要排泄途徑是腎臟。特性：①維持穩(wěn)定血容量②較低的血漿蓄積和組織沉積③腎臟濾過增加。這些改良不影響血漿半衰期和抗炎特性。其每日最大量可達(dá)50ml/kg.治療液體的選擇明膠國內(nèi)常用4%明膠。羥乙基淀粉可分為高分子量13輸液速度和量目的：以達(dá)到良好組織灌注為目標(biāo)，即最優(yōu)化或目標(biāo)導(dǎo)向治療輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，血液由非致命器官向重要器官轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致非致命器官灌注不足過度輸液引起器官組織水腫，器官功能障礙，心力衰竭，肺水腫圍術(shù)期必須及時(shí)補(bǔ)充血容量的缺失，維持血容量正常后，沒有必要給予過多液體.輸液速度和量目的：以達(dá)到良好組織灌注為目標(biāo)，即最優(yōu)化或目標(biāo)導(dǎo)14復(fù)雜病種手術(shù)的相關(guān)液體治療▲休克，心衰，多器官衰竭，成人呼吸窘迫綜合征▲腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，先兆子癇重度妊高癥孕婦▲首先分析病人體液的病理生理分布特點(diǎn)，各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果和采用適當(dāng)液體種類，并根據(jù)圍術(shù)期液體需要原則積極及時(shí)治療.復(fù)雜病種手術(shù)的相關(guān)液體治療▲休克，心衰，多器官衰竭，成人呼吸15麻醉相關(guān)處理圍術(shù)期快速擴(kuò)容治療先決條件是開放充足的靜脈通路，大手術(shù)的病人術(shù)前開放1~2條外周靜脈。術(shù)中放置中心靜脈（7.0_8.5Fr）雙腔或三腔導(dǎo)管復(fù)雜手術(shù)可能大出血，應(yīng)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置入大口徑導(dǎo)管，建立快速擴(kuò)容系統(tǒng)，可達(dá)1000~1500ml/min.麻醉相關(guān)處理圍術(shù)期快速擴(kuò)容治療.16麻醉相關(guān)處理術(shù)中采用低中心靜脈壓技術(shù)控制性降壓，CVP4~5cmH2O可在一定程度上減少術(shù)中出血.麻醉相關(guān)處理術(shù)中采用低中心靜脈壓技術(shù).17麻醉相關(guān)處理血管活性藥麻醉會導(dǎo)致動脈系統(tǒng)阻力明顯下降，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充液體時(shí)持續(xù)使用血管活性藥。麻黃堿，去甲腎上腺素，去氧腎上腺素.麻醉相關(guān)處理血管活性藥.18麻醉相關(guān)處理大量輸血定義：24小時(shí)內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量3小時(shí)內(nèi)輸入50%的全身血容量的血或每分鐘需要輸血>150ml大量輸血病人首先要維持正常血容量和氧供，同時(shí)監(jiān)測凝血功能，有效保溫處理，維持正常的凝血功能，維持酸堿平衡.麻醉相關(guān)處理大量輸血.19液體治療目標(biāo)維持正常細(xì)胞氧合和組織灌注細(xì)胞氧合主要依靠測定氧供和氧耗，氧供能維持600ml/(min.m2)以上，氧耗200ml/(min.m2),是液體治療的終點(diǎn)目標(biāo)，也是臨床有效疾病預(yù)后評估指標(biāo)。組織灌注主要依靠測定的血乳酸濃度降低并維持正常（≤2mmol/L）,而且PH＞7.3，PaCO2＜48.8mmHg,是液體治療的終點(diǎn)，組織灌注指標(biāo)是疾病預(yù)后評估指標(biāo)。.液體治療目標(biāo)維持正常細(xì)胞氧合和組織灌注.20液體治療目標(biāo)維持正常動脈血壓是圍術(shù)期液體治療的終點(diǎn)，但不是預(yù)測預(yù)后指標(biāo).液體治療目標(biāo)維持正常動脈血壓是圍術(shù)期液體治療的終點(diǎn)，但不是預(yù)21液體治療目標(biāo)臨床癥狀和體征病人神志清楚，肢體溫暖，尿量正常，血常規(guī)檢測穩(wěn)定，酸堿平衡在正常范圍，已糾正堿缺失或堿缺失逐步恢復(fù)正常。傳統(tǒng)臨床指標(biāo)能有效指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療，并是疾病治療不同階段的終點(diǎn)。.液體治療目標(biāo)臨床癥狀和體征.