肺部感染的護(hù)理查房課件

肺部感染的護(hù)理查房王麗莉肺部感染的護(hù)理查房王麗莉病情介紹

一般資料

13床，周云，女，26歲，本市人口主訴：因“神志模糊三個(gè)月，發(fā)熱咳嗽一天”于2014-6-2010:50推車入室病情介紹一般資料現(xiàn)病史

患者三個(gè)月前因突發(fā)神志模糊伴左側(cè)肢體乏力，在我院神經(jīng)內(nèi)科治療，診斷為“腦梗死、高血壓Ⅰ級(jí)”，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，但神志模糊，長(zhǎng)期臥床，飲食及大小便不能自理，保留胃管、尿管，多次因“肺部感染、尿路感染”入院治療。一天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，無(wú)畏寒，伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液中有絮狀物，無(wú)嘔吐，無(wú)咯血黑便，無(wú)呼吸困難，兩便不能自理，為進(jìn)一步治療收住我科?，F(xiàn)病史患者三個(gè)月前因突發(fā)神志模糊伴左側(cè)肢體乏力，在我既往史：高血壓、冠心病、心房纖顫個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好，已婚生育史：7-0-0-7過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物過(guò)敏史既往史：高血壓、冠心病、心房纖顫體格檢查T:36.8℃P:70次/分

R:21次/分BP:130/70mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等,神志模糊，呼之無(wú)應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對(duì)光反應(yīng)存在。帶入保留胃管一根，在位，暢，聽診心率83次/分，律不齊。兩肺呼吸音粗，可聞及濕羅音。腹部、肝脾，腸鳴音正常。雙腎，脊柱，四肢，關(guān)節(jié)，雙下肢，肛門均正常。生理反應(yīng)正常，無(wú)病理反應(yīng)，腦膜刺激征陰性。體格檢查T:36.8℃P:70次/分R:21次/輔助檢查心電圖：心房纖顫血常規(guī)：紅細(xì)胞比積36.4﹪。其他暫無(wú)輔助檢查心電圖：心房纖顫入院診斷

1.肺部感染2.腦梗死后遺癥期3.高血壓?、窦?jí)4.尿路感染5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6.心房纖顫入院診斷

1.肺部感染治療方案抗感染化痰營(yíng)養(yǎng)支持促醒治療方案抗感染主要護(hù)理問(wèn)題1.清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)2.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)4.體溫異常：發(fā)熱與肺部感染有關(guān)5.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，壓瘡有關(guān)主要護(hù)理問(wèn)題1.清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致痰液增多，不能清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出護(hù)理措施：1.定時(shí)巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時(shí)予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，備吸引器，必要時(shí)吸痰。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。3.氧氣療法，持續(xù)低流量吸氧3L/MIN,遵醫(yī)囑定時(shí)給予霧化吸入。嚴(yán)重者體位引流。4.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應(yīng)。5.做好口腔護(hù)理，每日2次。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)。清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)護(hù)理氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。2.予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L/MIN。3.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。4.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。6.監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)掌握病人情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，由護(hù)士定時(shí)、定量鼻飼管內(nèi)注入。3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人住體溫異常：發(fā)熱與肺部感染、尿路感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫維持正常護(hù)理措施：1.保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)。注意保暖，及時(shí)增減衣物。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴。3.降溫后及時(shí)更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持清潔、干燥。4.及時(shí)補(bǔ)充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過(guò)多，引起電解質(zhì)紊亂。5.監(jiān)測(cè)病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。6.每日給予膀胱沖洗2次，保持尿道口清潔。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫在正常范圍。體溫異常：發(fā)熱與肺部感染、尿路感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫維皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，壓瘡有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制護(hù)理措施：1.予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)處理，墊予美皮康保護(hù)，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。3.翻身時(shí)避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位