哮喘護(hù)理查房課件

支氣管哮喘黃岡市中醫(yī)院急診科支氣管哮喘黃岡市中醫(yī)院急診科1哮喘護(hù)理查房ppt課件2目錄２１３４５６概述臨床表現(xiàn)哮喘分期分級哮喘治療護(hù)理措施健康宣教目錄２１３４５６概述臨床表現(xiàn)哮喘分期分級哮喘治療護(hù)理措施健康3支氣管哮喘簡稱哮喘:

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。什么是哮喘支氣管哮喘簡稱哮喘:什么是哮喘4哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非5遺傳環(huán)境病因哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高１特異性變應(yīng)原：花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑、化妝品、魚蝦、蛋類及牛奶等２非特異性激發(fā)因素：感染（呼吸道病毒感染）、藥物（阿司匹林、普萘洛爾）氣候變化、大氣污染運(yùn)動(dòng)、心理因素等。遺傳環(huán)境病因哮喘患者親屬患病率高１特異性變應(yīng)原：花２非特異性6發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚；多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚；7臨床表現(xiàn)癥狀

典型表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，多在夜間或清晨發(fā)作和加重。嚴(yán)重者被迫端坐位、發(fā)紺。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天，經(jīng)治療或自行緩解，緩解后如同常人，某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后再次發(fā)作。臨床表現(xiàn)癥狀8咳嗽變異性哮喘：部分患者以發(fā)作性咳嗽為其唯一的臨床表現(xiàn)而無喘息。運(yùn)動(dòng)性哮喘：青少年運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難為特征?？人宰儺愋韵翰糠只颊咭园l(fā)作性咳嗽為其唯一的臨床9臨床表現(xiàn)體征典型的體征是呼氣相延長伴廣泛的哮鳴音，但嚴(yán)重哮喘患者哮鳴音可消失。發(fā)作時(shí)有肺部過度充氣的體征，嚴(yán)重時(shí)可有發(fā)紺、大汗、心率增快、奇脈、頸靜脈怒張等體征。非發(fā)作期可無陽性體征。臨床表現(xiàn)體征10臨床表現(xiàn)并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長期反復(fù)發(fā)作，可并發(fā)COPD及慢性肺源性心臟病。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥11有關(guān)檢查1、血液檢查2、痰液檢查:顯微鏡下可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。3、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查：早期哮喘發(fā)作時(shí)可見雙肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)。如伴感染可見雙肺紋理增粗及炎性浸潤。6、特異性變應(yīng)原的檢測有關(guān)檢查1、血液檢查12診斷一、診斷依據(jù)：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多有誘因。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷。診斷一、診斷依據(jù)：13二、分期與分級急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)危及生命需緊急救治。二、分期與分級14臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗15慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度出現(xiàn)癥狀。臨床緩解期：指經(jīng)過或未經(jīng)過治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)16治療要點(diǎn)（一）目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀防止哮喘加重盡可能使肺功能維持在接近正常水平保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力避免哮喘藥物的不良反應(yīng)防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率治療要點(diǎn)（一）目標(biāo)17（二）哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑

5．沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)

（二）哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)18治療原則

消除病因因素：脫離過敏原，去除引起哮喘的激發(fā)，是防治哮喘最有效的方法。

控制發(fā)作

預(yù)防復(fù)發(fā)治療原則19常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

常用藥物治療20哮喘護(hù)理查房ppt課件212.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲基潑尼松龍哮喘護(hù)理查房ppt課件223.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲基潑尼松龍（80～500mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量3.靜脈用藥：23(二)β2受體激動(dòng)劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張功能，可緩解哮喘急性加重時(shí)的支氣管痙攣。(二)β2受體激動(dòng)劑表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)24舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療，劑量每日6～l0mg／kg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。(三)茶堿舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼25吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等?？勺钄喙?jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱。起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好。(四)抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨26包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：扎魯司特，孟魯司特和異丁司特等?？蓽p輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少激素的劑量，提高激素療效。

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。

27色甘酸鈉抗組胺藥物可能減少口服激素劑量的藥物變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

(六)其他治療哮喘藥物色甘酸鈉(六)其他治療哮喘藥物28急性發(fā)作期治療目的∶1.盡快緩解氣道阻塞2.糾正低氧血癥3.恢復(fù)肺功能4.預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作5.防止并發(fā)癥急性發(fā)作期治療目的∶1.盡快緩解氣道阻塞29根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或加用抗膽堿藥物霧化吸入。吸入β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、MDI（特布他林定量氣霧劑）。每噴100μg，每次1-2噴，通常5-10min可見效，可維持4-6小時(shí)。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療302.中度規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長效β2受體激動(dòng)劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d2.中度313.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗劑。靜滴糖皮質(zhì)激素如氫化可的松100～300mg/d，或甲級潑尼松龍60-100mg，每4-6小時(shí)/次。病情緩解改為口服激素，逐漸減量。持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。腎上腺素：緊急情況下，按醫(yī)囑皮下給予0.1%腎上腺素0.3~0.5ml，迅速解除支氣管痙攣。預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。3.重度至危重度32急診處理1.緩解氣道阻塞，保持呼吸道通暢2.糾正低氧血癥及高碳酸血癥3.恢復(fù)肺功能，輔助呼吸4.控制感染，預(yù)防復(fù)發(fā)、惡化及并發(fā)癥急診處理1.緩解氣道阻塞，保持呼吸道通暢33各種吸入劑各種吸入裝置各種吸入劑各種吸入裝置34護(hù)理評估患病及治療經(jīng)過與哮喘有關(guān)的病因和誘因心理社會狀況一般狀態(tài)（生命體征和精神狀態(tài)）皮膚和黏膜（發(fā)紺、彈性）胸部體征護(hù)理評估患病及治療經(jīng)過與哮喘有關(guān)的病因和誘因心理社會狀況一般35護(hù)理診斷低效型呼吸形態(tài)或氣體交換受損：與支氣管哮喘有關(guān)體液不足：與體液丟失過多、水分?jǐn)z入不足有關(guān)知識缺乏：缺乏預(yù)防和控制哮喘發(fā)作的知識焦慮：與擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)恐懼：與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān)護(hù)理診斷低效型呼吸形態(tài)或氣體交換受損：與支氣管哮喘有關(guān)36護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸能進(jìn)行有效的咳嗽，排除痰液能夠正確使用霧化吸入器護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸37環(huán)境與體位有明確過敏原者應(yīng)盡快脫離，提供安靜舒適環(huán)境，保持空氣流通，病室不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物。根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸者提供床旁桌支持，減少體力消耗。氣體交換受損護(hù)理措施環(huán)境與體位氣體交換受損護(hù)理措施38緩解緊張情緒多巡視病人，耐心解釋病情和治療措施，給予心理指導(dǎo)和安慰，消除過度的緊張狀態(tài)，對減輕哮喘發(fā)作的癥狀和控制病情有重要意義。緩解緊張情緒39病情觀察：觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，如鼻咽癢、流涕、眼癢等黏膜過敏癥狀。哮喘發(fā)作時(shí)，觀察病人意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度等，監(jiān)測呼吸音、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ芮闆r。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備工作。加強(qiáng)對急性期病人的監(jiān)測，尤其在夜間和凌晨易發(fā)作，嚴(yán)密觀察有無病情變化。病情觀察：觀察哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，如鼻咽癢、流涕、眼癢等黏膜40重癥哮喘伴不同程度低氧血癥，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，1~3L/min，氧濃度一般不超過40%。為避免氣道干燥和寒冷氣流的刺激而導(dǎo)致氣管痙攣，吸入氧氣應(yīng)盡量溫暖濕潤。在給氧過程中監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?。氧療護(hù)理護(hù)理措施氧療護(hù)理護(hù)理措施41部分患者因不當(dāng)飲食而誘發(fā)或加重哮喘。應(yīng)提供清淡、易消化飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物。與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物應(yīng)避免食用。某些食物添加劑如亞硝酸鹽也可誘發(fā)哮喘發(fā)作。戒煙、戒酒。飲食護(hù)理護(hù)理措施飲食護(hù)理護(hù)理措施42哮喘發(fā)作時(shí)病人會大量出汗，應(yīng)每天溫水擦浴，勤換衣服和床單，保持清潔干燥。協(xié)助并鼓勵(lì)病人咳嗽后溫水漱口，保持口腔清潔。護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理43β2受體激動(dòng)劑：①指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用。②指導(dǎo)正確使用霧化吸入器保證療效。③靜滴沙丁胺醇注意滴速，用藥過程中觀察有無心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等不良反應(yīng)。茶堿類：靜注時(shí)濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時(shí)間宜在10min以上，以防中毒。不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、心律失常和興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者抽搐死亡。茶堿緩釋片不能嚼服，必須整片吞服。其他：抗膽堿藥吸入后，少數(shù)可有口干或口苦。色甘酸鈉少數(shù)吸入后可有咽喉部不適、胸悶、皮疹，孕婦慎用。白三烯調(diào)節(jié)劑主要不良反應(yīng)為輕微胃腸道癥狀，少數(shù)有血管性水腫，停藥后可恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素：吸入藥物治療全身不良反應(yīng)少，少數(shù)病人出現(xiàn)口腔感染、聲音嘶啞，指導(dǎo)噴藥后立即清水充分漱口?？诜幰孙埡蠓谩Ｓ盟幾o(hù)理β2受體激動(dòng)劑：①指導(dǎo)病人按茶堿類：靜注時(shí)濃度不宜過高，其他44護(hù)理措施－清理呼吸道無效病情觀察：觀察病人咳嗽情況、痰液性狀和量。補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)病人每天飲水2500--3000ml，補(bǔ)充丟失的水分，稀釋痰液。重者建立靜脈通道，及時(shí)充分補(bǔ)液。促進(jìn)排痰：痰液粘稠著可定時(shí)蒸氣或氧氣霧化吸入。指導(dǎo)病人有效咳嗽,協(xié)助叩背排痰。無效者可用負(fù)壓吸引器吸痰。護(hù)理措施－清理呼吸道無效病情觀察：觀察病人咳嗽情補(bǔ)充水分：鼓45健康指導(dǎo)樹立信心：指導(dǎo)病人增加對哮喘的了解，以提高病人在治療中的依從性，讓病人了解哮喘雖不能根治但通過適當(dāng)、長期治療是可以控制的，患者應(yīng)主動(dòng)參與哮喘的長期管理，以便更好控制哮喘。健康指導(dǎo)樹立信心：指導(dǎo)病人增加對哮喘的了解46幫助病人識別導(dǎo)致個(gè)案發(fā)病的激發(fā)因素，并采取相應(yīng)措施。寒冷空氣刺激引起過敏食物精神刺激刺激性氣體持續(xù)叫喊劇烈運(yùn)動(dòng)寵物皮毛制品幫助病人識別導(dǎo)致個(gè)案發(fā)病的激發(fā)因素，并采取相應(yīng)措施。寒冷47充分休息，合理飲食，定期運(yùn)動(dòng)，情緒放松，預(yù)防感冒。按醫(yī)囑合理