醫(yī)療晨查房行為規(guī)范

醫(yī)療晨查房行為規(guī)范為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版）》、醫(yī)師值班和交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷管理制度、危急值管理制度、時鐘統(tǒng)一管理制度，結(jié)合我院實際情況，特制訂醫(yī)療晨查房行為規(guī)范。一、晨交接班1、交班時間：上午8：002、交班地點：醫(yī)師辦公室3、參加人員：科主任、護(hù)士長、交班醫(yī)師、交班護(hù)士、接班醫(yī)師、接班護(hù)士、主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)（師）士，進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)護(hù)士等。4、主持人：科主任5、交班站位：科主任、護(hù)士長站立于桌子的一端。交班醫(yī)師、交班護(hù)士于桌子的另一端，醫(yī)生、護(hù)士分別站立于桌子的兩旁。6、交班流程全體人員站位完畢，科主任宣布開始交班，值班護(hù)士、值班醫(yī)師分別交班，護(hù)士長安排當(dāng)日工作，科主任小結(jié)，提出工作要求，危重患者進(jìn)行床頭交班。7、要求：⑴、醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、站立端正，精神飽滿，站姿正確，雙手下垂、不倚靠、不搖晃；⑵、交班口齒清楚，聲音響亮；⑶、非交班醫(yī)務(wù)人員不發(fā)出聲音，手機(jī)靜音，不接聽電話；⑷、交接班時，接班醫(yī)師必須到崗，如接班醫(yī)師因特殊原因未按時到崗，交班醫(yī)師不得離崗，直到接班醫(yī)師到崗?fù)瓿山唤影嗪蠓娇呻x開。8、交接班記錄書寫要求每日晨交班，由值班醫(yī)師書寫醫(yī)師交接班記錄。記錄內(nèi)容包括交接班日期和時間、原有患者數(shù)、現(xiàn)有患者數(shù)、出院患者數(shù)、新入患者數(shù)、危重患者數(shù)、手術(shù)患者數(shù)、預(yù)術(shù)患者數(shù)、分娩患者數(shù)、死亡患者數(shù)、危急值患者數(shù)。交、接班醫(yī)師分別簽名。對新入患者、危重患者、手術(shù)（分娩）患者、危急值患者、預(yù)術(shù)患者及值班期間發(fā)生病情變化、死亡等情形的患者必須書寫交接班記錄。交接班記錄內(nèi)容包括患者基本信息：姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷及簡要病情、處理及注意事項。交、接班醫(yī)師分別手工簽名。重點患者交接內(nèi)容：新入患者重點交接觀察事項和病情變化及特殊用藥；危重患者重點交接病情的變化，處置措施及結(jié)果；手術(shù)患者重點交接手術(shù)方式，術(shù)后診斷、術(shù)后病情變化；危急值患者重點交接檢查報告結(jié)果和采取的診治措施；值班期間病情變化患者重點交接病情變化及診治結(jié)果。急危重患者及四級手術(shù)患者必須進(jìn)行床頭交接班，接班醫(yī)師在交接班記錄中應(yīng)逐例簽名并書寫床頭交接班時間。非24小時醫(yī)師值班制的科室，幫班醫(yī)師及主班醫(yī)師分別書寫本人值班期間的值班記錄，其中幫班醫(yī)師書寫的記錄標(biāo)注為“藍(lán)色”，次日晨交班時由主班醫(yī)師負(fù)責(zé)總交班。交接班記錄每月裝訂成冊備查，封面應(yīng)注明醫(yī)師交接班記錄本、病區(qū)名稱、記錄起始和終止日期。例如產(chǎn)科醫(yī)師交接班記錄本，2020年1月1日至1月31日。二、三級醫(yī)師查房：（一）基本要求三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。住院醫(yī)師對所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。（二）準(zhǔn)備工作1、行走規(guī)范：主管醫(yī)師引導(dǎo)至病房門口后，科主任或主任（副主任）醫(yī)師帶領(lǐng)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師依次進(jìn)入病房。2、站位準(zhǔn)確：科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師站在患者的右側(cè)，主管醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師站在患者左側(cè)。3、準(zhǔn)備充分：查房時主管醫(yī)師應(yīng)攜帶病歷，并準(zhǔn)備好檢查檢驗結(jié)果、影像資料等，主管醫(yī)師、診療組長還應(yīng)當(dāng)提前了解患者病情變化和檢查、檢驗結(jié)果。醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。查房時，主管醫(yī)師主動向患者介紹參加查房的人員。查房期間，僅限于談?wù)撫t(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話題。病房安靜整潔。（三）主管醫(yī)師1、詳盡匯報病史特點、診斷思路、治療方案、必要的輔助檢查。2、治療情況分析，相關(guān)檢查結(jié)果分析、判斷。3、要求：⑴、過程流暢，有條理；⑵、體現(xiàn)診治思路；⑶、準(zhǔn)備好上級醫(yī)師提問。（四）診療組長1、對主管醫(yī)師匯報的病史進(jìn)行補充完善。2、總結(jié)入院后診治過程、病情變化并進(jìn)行分析，提出該患者診治過程中的疑問和難點。3、要求：⑴、突出重點、條理清晰；⑵、具備承上啟下的作用和能力。（五）主任1、根據(jù)查房病例的不同情況，有側(cè)重的歸納病史特點、分析病情，提出診斷依據(jù)、鑒別診斷，進(jìn)一步明確診斷。對疑點、難點提出解決方案。⑴、對疑難危重患者或不能做出明確診斷的病例，分析治療經(jīng)過，病情變化、療效及檢查結(jié)果，提出明確的診治思路，指出診治的具體措施和方法，指出預(yù)后、可能的并發(fā)癥、藥物副作用和注意事項。⑵、對術(shù)前患者提出完善術(shù)前檢查的要求項目，進(jìn)行手術(shù)指征、風(fēng)險的評估，說明手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的問題與對策及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項。⑶、術(shù)后患者先對目前狀況進(jìn)行小結(jié)，提出注意事項及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防處理措施，并根據(jù)病理判斷預(yù)后對下一步治療提出明確的意見。結(jié)合患者介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。2、利用典型病例、特殊病歷進(jìn)行教學(xué)查房，對下級醫(yī)生提問或考核。3、檢查病歷、醫(yī)囑質(zhì)量，提出修改意見。4、和患者進(jìn)行交流，通俗易懂告知診斷和下一步治療措施，主動提供替代方案并陳述優(yōu)缺點供患者或其法定代理人選擇時參考，告知患者需要配合的事項及注意的問題，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5、查房結(jié)束，和患者告別，科主任帶領(lǐng)其他醫(yī)務(wù)人員走出病房。6、要求：⑴、接觸患者前后用速干消毒液七部洗手法洗手。⑵、詢問病史及查體時動作輕柔，注意保暖，體現(xiàn)人文關(guān)懷。⑶、注意保護(hù)患者隱私，檢查患者身體時應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無關(guān)人員窺視，不可在公開場合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息。三、病歷書寫參照運行病歷考評細(xì)則及歸檔病歷質(zhì)量檢查考核表對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，對存在問題給予扣分。丙級病歷扣10分，并處罰主管醫(yī)師100元，限期整改。四、危急值管理1、危急值登記本記錄內(nèi)容及時、完整。2、對危急值報告患者及時給予處置，病程記錄及醫(yī)囑書寫