二甲評審支撐材料匯總表

第三章患者安全,,,,,,

一、確立查對制度，識別患者身份,,相關(guān)支撐材料目錄,,,,

評審標準,評價要點,制度,職責,預案,培訓材料,

3.1.1對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,,,,,,

3.1.1.1,【C】,"1、《患者身份識別制度》

2、《關(guān)鍵科室患者識別、轉(zhuǎn)接與登記制度》

3、《患者身份識別流程》

4、《門診患者身份識別制度》

5、《醫(yī)療查對制度》

6、《院內(nèi)關(guān)健科室間的患者轉(zhuǎn)接流程》

7、《住院患者身份識別制度》

8、《轉(zhuǎn)科交接登記制度、交接程序和身份識別措施》

",,,,

對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。,對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。,"

",,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。,《患者唯一標識管理制度》,,,,

,【A】符合“B”，并,"1、《患者身份識別改進措施》

2、《重點科室條碼管理制度》

",,,,

,1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。,,,,,

,2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。,"

",,,,

3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。,,,,,,

3.1.2.1,【C】,"1、《診療活動前患者身份確認制度》

2、《診療活動前患者身份確認方法》

3、《診療活動前患者身份核對程序》

4、《兩種不同以上身份識別方法》

",,,"培訓計劃

培訓材料

培訓內(nèi)容

培訓記錄",

在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）,1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。,"

",,,,

,2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。,,,,,

,3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。,,,,,

,【B】符合“C”，并,《醫(yī)療查對制度實施管理制度》,,,,

,有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,"1、醫(yī)療查對制度監(jiān)管小組成員準入

2、醫(yī)療查對制度監(jiān)管小組職責",,檢查結(jié)果、總結(jié)、改進措施,

,1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。,,,,,

,2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

一、確立查對制度，識別患者身份,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,,,,,,

3.1.3.1,【C】,"1、《患者身份識別制度及重點環(huán)節(jié)的流程程序》

2、《轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程》

3、《轉(zhuǎn)科制度》

4、《無名患者身份標識的方法和核對流程》",,,,

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。,,,,,

,2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。,,,,,

,3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。,,,,,

,4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度管理方案》

2、《患者轉(zhuǎn)科交接登記本》","1、科室轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記管理小組準入

2、科室轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記管理小組職責",,,

,1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。,,,,,

,2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,檢查結(jié)果、總結(jié)、改進措施,

,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。,,,,,,

3.1.4.1,【C】,"1、《腕帶識別患者身份識別制度與程序》

2、《腕帶在住院患者身份識別中的應用及管理方案》

3、《腕帶標識制度》

4、《佩戴腕帶流程》",,,,

使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。,1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。,,,,,

,2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《腕帶識別身份標識制度管理方案》

2、《腕帶識別身份標識管理持續(xù)改進措施》","1、腕帶識別身份制度管理小組準入

2、腕帶識別身份制度管理小組職責",,,

,1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。,,,,,

,2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,1、腕帶識別身份標識管理檢查結(jié)果、持續(xù)改進,

,1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。,,,,,

,2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。,,,,,

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。,,,,,,

3.2.1.1,【C】,"1、《醫(yī)囑開具制度與規(guī)范方法》

2、《處方制度》

3、《醫(yī)囑制度和醫(yī)囑執(zhí)行流程》

",,,,

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。,,,,,

,2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,醫(yī)囑、處方合格率≥95%。,,,,,

3.2.2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。,,,,,,

3.2.2.1,【C】,"1、《口頭醫(yī)囑下達制度》

2、《緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程》",,,,

有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,,,,,

,2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。,,,,,

,3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,"1、口頭醫(yī)囑下達管理小組準入

2、口頭醫(yī)囑下達管理小組職責

",,,

,1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。,,,,,

,2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。,,,,,

3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,,,,,,

3.2.3.1,【C】,"1、《危急結(jié)果報告制度》

2、《危急值報告流程》

3、《危急值報告項目及范圍》

4、非書面危急值報告流程及記錄本（檢驗科）

","1、危急值報告管理小組

2、危急值報告管理小組職責",危急值報告應急預案,制度培訓計劃、內(nèi)容、記錄,

有危急值報告制度與處置流程。,1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。,,,,,

,2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。,,,,,

,3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。,,,,,

,4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。,,,,,

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.3.1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。,,,,,,

3.3.1.1,【C】,"1、《手術(shù)風險評估表》

2、《手術(shù)安全核查流程》

3、《手術(shù)安全核查制度》

4、《手術(shù)風險評估制度》

5、《手術(shù)室安全管理措施》

6、《手術(shù)室安全管理制度》

7、《患者知情同意制度》

8、《手術(shù)安全核查表》

",,,,

有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。,1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。,,,,,

,2.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。,,,,,

,2.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

3.3.2有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。,,,,,,

3.3.2.1,【C】,"1、《手術(shù)部位標識制度》

2、《手術(shù)部位標識流程》",,,,

有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。,1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。,,,,,

,2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。,,,,,

,3.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。,,,,,,

3.3.3.1,【C】,"

1、《手術(shù)風險評估流程》

2、《手術(shù)院感風險評估表》

3、《手術(shù)院感風險評估制度》

4、《三步安全核查流程》

5、三步安全核查流程并記錄（手術(shù)室）

",,,,

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）,1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。,,,,,

,2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：,,,,,

,（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。,,,,,

,（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,,,,,

,（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。,,,,,

,3.手術(shù)院感風險評估表應在手術(shù)結(jié)束后填寫。,,,,,

,4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《非手術(shù)科室有創(chuàng)診療前核查制度》

2、《非手術(shù)科室有創(chuàng)診療前核查流程》",,,,

,1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。,,,,,

,2.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.4.1按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,,,,,,

3.4.1.1,【C】,"1、《手部衛(wèi)生管理制度》

2、《手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置原則》

3、手部衛(wèi)生管理實施規(guī)范

",,,,

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。,,,,,

,2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。,,,,,

,【B】符合“C”，并,檢查及改進記錄,,,,

,1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,2.手衛(wèi)生依從性≥70%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,手衛(wèi)生依從性≥95%。,,,,,

3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。,,,,,,

3.4.2.1,【C】,"1、手衛(wèi)生培訓記錄

2、手衛(wèi)生操作規(guī)程的圖示、宣教

3、重點部門外科洗手操作檢查記錄

",,,,

醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）,1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。,,,,,

,2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。,,,,,

,3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。,,,,,

,【B】符合“C”，并,持續(xù)改進記錄本,,,,

,1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,2.洗手正確率≥90%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,持續(xù)改進對比分析,,,,

,不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。,,,,,

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。,,,,,,

3.5.1.1,【C】,"1、《特殊藥品存放區(qū)域規(guī)定》

2、《特殊藥品標識制度》

3、《特殊藥品貯存方法制度》

4、《特殊藥品管理制度》",,,制度培訓計劃、內(nèi)容、記錄,

嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。,,,,,

,2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。,,,,,

,3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。,,,,,

,【B】符合“C”，并,檢查、總結(jié)、改進措施記錄,,,,

,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,《特殊藥品管理方法實施方案》,,,,

,執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。,,,,,

3.5.1.2,【C】,"1、《高危藥品管理制度》

2、《高危藥品警示標示制度》

",,,制度培訓計劃、內(nèi)容、記錄,

對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。,1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。,,,,,

,2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。,,,,,

,3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95%。,,,,,

3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。,,,,,,

3.5.2.1,【C】,"1、《醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行制度》

2、《醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的核對程序》

3、《護士發(fā)放口服藥管理制度》

4、《科室常用藥品說明書手冊》

5、《靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范》

",,輸液反應應急預案,,

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。,1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。,,,,,

,2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。,,,,,

,3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。,,,,,

,4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。,,,,,

,5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《藥品安全監(jiān)測制度》

2、《藥品不良事件報告制度》

3、藥品不良事件報告記錄本

4、醫(yī)療部門檢查、總結(jié)、改進措施記錄

",,,,

,1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。,,,,,

,2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。,,,,,

,3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,正確執(zhí)行核對程序≥95%。,,,,,

六、臨床“危急值”報告制度,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。,,,,,,

3.6.1.1,【C】,"

1、《醫(yī)技部門危急值報告項目表》

2、醫(yī)技部門危急值報告范圍標準

",,,制度培訓計劃、內(nèi)容、記錄,

根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。,1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。,,,,,

,2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血,,,,,

,藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。,,,,,

,3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。,,,,,

,【B】符合“C”，并,1、危急值管理上報制度與工作流程、項目表持續(xù)改進措施,,,,

,根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,職能部門評估結(jié)果,

,職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。,,,,,

3.6.2建立“危急值”評價制度。,,,,,,

3.6.2.1,【C】,,,,醫(yī)療人員培訓記錄,

嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）,1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。,,,,,

,2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。,,,,,

,3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。,,,,,

,【A】符合“B”，并,危急值上報網(wǎng)絡系統(tǒng)（信息科）,,,,

,有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。,,,,,

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.7.1評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。,,,,,,

3.7.1.1,【C】,"1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

2、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

3、《住院患者預防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示》

4、《跌倒危險性評估及防范記錄單》

5、《醫(yī)療不良事件報告制度》

6、《壓瘡登記報告制度》

",,"1、患者意外跌倒防范與應急預案

2、患者意外墜床防范與應急預案",,

對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。,1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。,,,,,

,2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。,,,,,

,3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。,,,,,

,4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。,,,,,

,5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。,,,,,

,6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《墜床、跌倒不良事件分析》

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害程度評估記錄

",,,,

,1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。,,,,,

,2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,醫(yī)療、護理檢查督導記錄,,,,

,高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%。,,,,,

3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。,,,,,,

3.7.2.1,【C】,"1、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

2、《醫(yī)療不良事件報告制度》

3、《患者跌倒（墜床）主動報告及處理流程》

",,,,

有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。,有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預案與工作流程。,,,,,

,【B】符合“C”，并,住院患者跌倒（墜床）危險性評估及防范記錄,,,,

,1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。,,,,,

,2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,無,,,,

,1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。,,,,,

,2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。,,,,,

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。,,,,,,

3.8.1.1,【C】,"1、《壓瘡登記報告制度》

2、《壓瘡申報表》

3、《壓瘡危險因素評估表》

4、《壓瘡診療與護理規(guī)范》

5、《壓瘡管理制度》

6、《壓瘡的考核標準》

7、科室高危患者入院時壓瘡的風險評估率記錄

8、全院高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率記錄

",,,,

有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。,1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。,,,,,

,2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。,,,,,

,3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《壓瘡上報匯總表》

2、《壓瘡案例分析記錄》",,,,

,1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.持續(xù)改進有成效。,,,,,

,2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%。,,,,,

3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。,,,,,,

3.8.2.1,【C】,"1、《壓瘡診療與護理規(guī)范》

2、護理培訓考核記錄本",,,,

落實預防壓瘡的護理措施。,1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。,,,,,

,2.護士掌握操作規(guī)范。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,壓瘡發(fā)生率對比分析表,,,,

,落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。,,,,,

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。,,,,,,

3.9.1.1,【C】,"1、醫(yī)療安全不良事件報告制度

2、醫(yī)療(安全)不良事件報告制度與流程

3、醫(yī)療安全（不良）事件報告表

4、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報告制度及工作流程

5、醫(yī)療風險防范、控制工作流程

6、醫(yī)療風險防范、控制制度

7、醫(yī)療隱患報告制度

8、醫(yī)院醫(yī)療風險管理方案

9、醫(yī)療安全（不良）事件上報記錄本","1、醫(yī)療安全管理小組成員準入

2、醫(yī)療安全管理小組職責",醫(yī)療風險應急預案,醫(yī)療不良事件報告制度的教育和培訓記錄,

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）,1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。,,,,,

,2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。,,,,,

,3.每百張開放床位年報告≥10件。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,"1、醫(yī)療安全（不良）事件上報小組準入

2、醫(yī)療安全（不良）事件上報小組職責",,醫(yī)療安全不良事件檢查、記錄及整改措施,

,1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。,,,,,

,2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。,,,,,

,3.每百張開放床位年報告≥15件。,,,,,

,4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,"1、醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)

2、醫(yī)療安全（不良）事件直報數(shù)據(jù)庫",,,,

,1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。,,,,,

,2.每百張開放床位年報告≥20件。,,,,,

,3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。,,,,,

3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。,,,,,,

3.9.2.1,【C】,"1、非懲罰性不良事件報告制度

2、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定",,,,

有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）,1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。,,,,,

,2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。,,,,,

,【B】符合“C”，并,非懲罰性不良事件報告制度的實施方案,,,,

,激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。,,,,,

,【A】符合“B”，并,網(wǎng)絡對接系統(tǒng)（信息科）,,,,

,醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。,,,,,

3.9.3對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。,,,,,,

3.9.3.1,【C】,"1、醫(yī)療安全管理制度

2、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

3、醫(yī)療不安全信息原因分析記錄

",,,,

定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。,1.定期分析安全信息。,,,,,

,2.對重大不安全事件進行根本原因分析。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度

2、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理改進措施評估記錄",,,,

,1.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。,,,,,

,2.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,根據(jù)檢查結(jié)果、總結(jié)、分析改進方案成效,

,應用安全信息分析和改進結(jié)果表達患者安全管理取得的成效。,,,,,

十、患者參與醫(yī)療安全,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。,,,,,,

3.10.1.1,【C】,"1、病人的權(quán)利與義務

2、醫(yī)務人員權(quán)利及義務

3、患者知情同意制度

4、醫(yī)療安全活動計劃

5、醫(yī)療安全活動保障措施",,,,

針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。,1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關(guān)規(guī)定。,,,,,

,2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。,,,,,

,3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對病情的可選擇診療方案。,,,,,

,【A】符合“B”，并,持續(xù)改進記錄本,"1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員準入

2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責",,,

,職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。,,,,,

3.10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。,,,,,,

3.10.2.1,【C】,"1、患者主動參與醫(yī)療活動具體措施

2、患者主動參與醫(yī)療活動流程",,,,

主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。,1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。,,,,,

,2.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,醫(yī)療部門檢查、總結(jié)、反饋、改進措施,

,職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,應用安全信息分析和改進結(jié)果，表達“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。,,,,,

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,,,,,,

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務。,,,,,,

4.1.1.1,【C】,,,,,

有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。,1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。,"1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實施方案

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實施計劃

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理構(gòu)架圖

5、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進方案",1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責,,,

,2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。,,,,,

,3.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。,,,,,

,4.院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。,,,,,

,5.院領(lǐng)導、各部門負責人應知曉履職的要求。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,院領(lǐng)導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理整改方案,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.院領(lǐng)導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。,,,,"1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓及考核計劃

",

,2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。,,,,,

4.1.1.2,【C】,,,,,

科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務。,1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。,"1、科室質(zhì)量與安全管理小組

2、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃及實施方案

3、科室質(zhì)量與安全管理制度

4、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄",,,,

,2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。,,,,,

,3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。,,,,,

,4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。,"1、科室質(zhì)量與安全檢查記錄

2、科室質(zhì)量與安全管理整改措施",,,,

,2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。,,,,,

,2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。,,,,,

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.1.2醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。,,,,,,

4.1.2.1,【C】,,,,,

有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責明確。,1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領(lǐng)導醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。,成立各管理委員會,明確各委員會職責,,,

,2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。,,,,,

,3.各相關(guān)組織有明確的職責與人員組成要求。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。,,,,,

4.1.2.2,【C】,,,,,

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。,1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。,,,,,

,2.各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。,,,,,

,2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。,,,,,

4.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。,,,,,,

4.1.3.1,【C】,,,,,

醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。,1.醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案,,,,

,2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。,,,,,

,3.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。,,,,,

,4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.有專門的質(zhì)量管理部門，配臵充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。,,,,,

,2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責。,,,,,

,3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。,,,,,

,4.運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施。,,,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全應急預案,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。,,,,,

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。,,,,,,

4.2.1.1,【C】,,,,,

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。,1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。,,,,"1、醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標準

2、考核結(jié)果、總結(jié)、改進",

,2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作流程,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。,,,,,

,2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。,,,,,

4.2.1.2,【C】,,,,,

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。,1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。,"1、危重患者管理標準

2、危重患者管理措施

3、圍手術(shù)期管理標準

4、圍手術(shù)期管理措施

5、輸血與藥物管理標準

6、輸血與藥物管理措施

7、有創(chuàng)診療操作標準

8、有創(chuàng)診療操作措施

9、臨床科室管理標準

10、臨床科室管理措施

11、特殊診療科室管理標準

12、特殊診療科室管理措施",,,,

,2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。,,,,,

,3.有主管職能部門監(jiān)管。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。,1、相關(guān)文件發(fā)放登記及學習記錄,,,,

,2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。,,,,,

4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。,,,,,,

4.2.2.1,【C】,,,,,

根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。,1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標準，且符合本院實際。,1、醫(yī)療核心制度,,,"1、核心制度培訓及考核計劃

2、核心制度培訓及考核實施方案

3、核心制度考核標準",

,2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。,,,,,

,2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,對制度能夠定期修訂和及時更新。,,,,,

4.2.2.2,【C】,,,,,

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。,1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。,,,,,

,2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。,,,,,

,3.有主管職能部門監(jiān)管。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。,"1、醫(yī)院核心制度督導檢查整改措施

2、核心制度考核制度",,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。,,,,,

4.2.2.3,【C】,,,,,

有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。,1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。,"1、臨床技術(shù)操作規(guī)范

2、臨床診療指南標準",,,"1、臨床技術(shù)操作規(guī)范培訓及考核計劃

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范培訓及整改方案

3、臨床診療指南培訓及考核計劃

4、臨床診療指南培訓及整改方案

",

,2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。,1、臨床技術(shù)操作規(guī)范及臨床診療指南實施整改措施,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。,1、臨床技術(shù)操作規(guī)范及臨床診療指南修改補充規(guī)定,,,,

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。,,,,,,

4.2.3.1,【C】,,,,,

堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。,1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。,"1、“三基”培訓計劃及流程

2、“三基”培訓實施方案

3、“三基”考核計劃及流程

4、“三基”培訓及考核整改措施",,,,

,2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。,,,,,

,3.有與培訓相適宜的技能培訓設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。,,,,,

,4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。,,,,,

4.2.4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。,,,,,,

4.2.4.1,【C】,,,,,

有醫(yī)療風險管理方案。,1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。,與3.9.1.1材料相同,,,,

,2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。,與3.9.1.2材料相同,,,,

,3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標準條款要求）,與3.9.1.3材料相同,,,,

,4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。,與3.9.1.4材料相同,,,,

,【B】符合“C”，并,與3.9.1.5材料相同,,,,

,對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。,與3.9.1.6材料相同,,,,

,【A】符合“B”，并,與3.9.1.7材料相同,,,,

,1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。,與3.9.1.8材料相同,,,,

,2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。,與3.9.1.9材料相同,,,,

,3.有將鳳險管理與質(zhì)量管理有機整合的工作制度與程序。,與3.9.1.10材料相同,,,,

4.2.4.2,【C】,,,,,

落實患者安全目標。,1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。,與第三章材料相同,,,,

（詳見第三章相關(guān)條款）,2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。,與第三章材料相同,,,,

,3.組織“患者安全目標”相關(guān)制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%。,與第三章材料相同,,,,

,【B】符合“C”，并,與第三章材料相同,,,,

,職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。,與第三章材料相同,,,,

,【A】符合“B”，并,與第三章材料相同,,,,

,1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。,與第三章材料相同,,,,

,2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。,與第三章材料相同,,,,

4.2.4.3,【C】,與第三章材料相同,,,,

開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓。,1.有防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。,與第三章材料相同,,,,

,2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。,與第三章材料相同,,,,

,3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。,與第三章材料相同,,,,

,【B】符合“C”，并,與第三章材料相同,,,,

,對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%。,與第三章材料相同,,,,

,【A】符合“B”，并,與第三章材料相同,,,,

,1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。,與第三章材料相同,,,,

,2.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。,與第三章材料相同,,,,

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.2.5醫(yī)院領(lǐng)導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。,,,,,,

4.2.5.1,【C】,,,,,

醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。,1.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。,"1、醫(yī)院質(zhì)量管理培訓制度

2、醫(yī)院質(zhì)量管理培訓計劃

3、醫(yī)院質(zhì)量管理方案

4、醫(yī)院質(zhì)量整改措施",,,,

,2.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,職能部門用1～2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,醫(yī)院領(lǐng)導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。,,,,,

4.2.5.2,【C】,,,,,

各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。,各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓。,"1、各科室建立質(zhì)量管理小組

2、科室質(zhì)量管理培訓計劃",,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%。,1、有登記記錄等材料,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。,,,,,

4.2.6定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。,,,,,,

4.2.6.1,【C】,,,,,

有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。,1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。,同上,,,,

,2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。,1、有培訓相關(guān)材料,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。,1、醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進方案,,,,

4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。,,,,,,

4.2.7.1,【C】,,,,,

建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。,1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。,需信息科配合,,,,

,2.有指定的部門負責收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。,需信息科配合,,,,

,【B】符合“C”，并,需信息科配合,,,,

,1.應建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)：,需信息科配合,,,,

,（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；,需信息科配合,,,,

,（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；,需信息科配合,,,,

,（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；,需信息科配合,,,,

,（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；,需信息科配合,,,,

,（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。,需信息科配合,,,,

,2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。,需信息科配合,,,,

,【A】符合“B”，并,需信息科配合,,,,

,1.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于70%。,需信息科配合,,,,

,2.抽查信息可信度可追蹤溯源。,需信息科配合,,,,

三、醫(yī)療技術(shù)管理,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。,,,,,,

4.3.1.1,【C】,"1、醫(yī)療技術(shù)準入制度

2、醫(yī)療技術(shù)審批流程

3、醫(yī)療技術(shù)管理流程

4、禁用未經(jīng)批準或已淘汰醫(yī)療技術(shù)制度",醫(yī)療技術(shù)審批小組職責,,醫(yī)療技術(shù)準入制度培訓及考核,

依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，與功能任務相適應。,1.醫(yī)療技術(shù)服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務相適應。,,,,,

,2.有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。,,,,,

,3.有禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。,,,,,

,【B】符合“C”，并,醫(yī)療技術(shù)審批、監(jiān)管記錄管理規(guī)定,,,,

,1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。,,,,,

,2.職能部門履行監(jiān)管職責。,,,,,

,【A】符合“B”，并,醫(yī)療技術(shù)管理檔案,,,,

,有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務的記錄。,,,,,

4.3.1.2,【C】,"1、醫(yī)療技術(shù)倫理審批制度

2、醫(yī)療技術(shù)審核記錄",醫(yī)學倫理委員會職責,,,

醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）,1.由醫(yī)學倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格的審核。,,,,,

,2.有醫(yī)學倫理審核的回避程序。,,,,,

,3.倫理委員會討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。,,,,,

,【B】符合“C”，并,醫(yī)療技術(shù)實施監(jiān)管記錄,醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管小組職責,,,

,職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實施，履行全程監(jiān)管。,,,,,

,【A】符合“B”，并,落實醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管，確保無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例,,,,

,醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。,,,,,

4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)應按規(guī)定報批。,,,,,,

4.3.2.1,【C】,"1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)分級分類管理目錄

3、二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況報告

4、已廢止或淘汰技術(shù)清單",,,,

建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。,1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。,,,,,

,2.落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。,,,,,

,3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準。,,,,,

,4.開展三類技術(shù)和高風險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準文件。,,,,,

,5.每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況報告。,,,,,

,6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、醫(yī)療技術(shù)分級分類管理目錄

2、高風險技術(shù)項目追蹤監(jiān)管記錄

3、醫(yī)療技術(shù)管理檔案",,,,

,1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄。,,,,,

,2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術(shù)項目。,,,,,

,3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。,,,,,

,【A】符合“B”，并,落實醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管，保障醫(yī)療安全,,,,

,職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。,,,,,

三、醫(yī)療技術(shù)管理,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。,,,,,,

4.3.3.1,【C】,"1、醫(yī)療技術(shù)風險預警制度

2、中止實施診療技術(shù)制度",醫(yī)療技術(shù)風險預警小組職責,"1、醫(yī)療技術(shù)損害處置預案

2、醫(yī)療技術(shù)損害處置流程",醫(yī)療技術(shù)風險預警制度培訓及考核,

有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。,1.有醫(yī)療技術(shù)風險處臵與損害處置預案。,,,,,

,2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。,,,,,

,【B】符合“C”，并,醫(yī)療技術(shù)風險監(jiān)管預警記錄,,,,

,1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關(guān)預案和處置流程。,,,,,

,2.職能部門履行監(jiān)管職責。,,,,,

,【A】符合“B”，并,落實醫(yī)療技術(shù)風險監(jiān)管，建立完善的醫(yī)療技術(shù)風險預警機制,,醫(yī)療技術(shù)風險預警機制,,

,有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制。,,,,,

4.3.3.2,【C】,"1、新技術(shù)準入制度

2、新技術(shù)準入管理規(guī)定",,新技術(shù)準入風險處置預案,技術(shù)準入制度培訓及考核,

有新技術(shù)準入與風險管理。,1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。,,,,,

,2.申請診療新技術(shù)準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。,,,,,

,【B】符合“C”，并,新技術(shù)、新項目追蹤評價,,,,

,1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。,新技術(shù)項目階段總結(jié)與監(jiān)管,,,,

,2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。,,,,,

4.3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。,,,,,,

4.3.4.1,【C】,"1、臨床科研使用醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、臨床科研使用醫(yī)療技術(shù)審批規(guī)定

3、臨床科研使用醫(yī)療技術(shù)論證制度",,"1、臨床使用醫(yī)療技術(shù)風險處置預案

2、臨床使用醫(yī)療技術(shù)風險處置流程

3、臨床使用醫(yī)療技術(shù)風險處置具體措施",,

有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。,1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。,,,,,

,2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處臵預案。,,,,,

,3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應有醫(yī)學倫理審批。,,,,,

,4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。,,,,,

,2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。,,,,,

三、醫(yī)療技術(shù)管理,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。,,,,,,

4.3.5.1,【C】,"1、有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán)管理制度2、有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán)審批程序

3、需授權(quán)許可的高風險診療項目目錄",有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán)管理小組職責,,有創(chuàng)技術(shù)操作培訓及考核,

對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）,1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。,,,,,

,2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。,,,,,

,【B】符合“C”，并,有創(chuàng)技術(shù)操作監(jiān)管記錄,,,,

,1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。,認真執(zhí)行有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán)管理制度，確保無違反規(guī)定的行為。,,,,

,2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。,,,,,

,3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。,,,,,

,【A】符合“B”，并,對有權(quán)限人員定期培訓，及定期授權(quán),,,,

,有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。,,,,,

4.3.5.2,【C】,"1、診療技術(shù)資格許可授權(quán)診療項目考評及復評標準

2、診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評制度

3、資格許可授權(quán)復評、取消、降低操作權(quán)利的有關(guān)規(guī)定",診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評、復評組織職責,,診療技術(shù)資格許可授權(quán)培訓及考核,

建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。,1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。,,,,,

,2.有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。,,,,,

,3.申請資格許可授權(quán)，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準。,,,,,

,4.有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。,,,,,

,【B】符合“C”，并,認真執(zhí)行診療技術(shù)資格許可授權(quán)診療考評及復評標準，確保手術(shù)登記文件與實際授技名單相符,,,,

,1.隨機抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實際授技名單符合率≥95%。,,,,,

,2.隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。,,,,,

,【A】符合“B”，并,建立授權(quán)管理檔案，每兩年進行一次質(zhì)量與資格評價及復評再授權(quán),,,,

,有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。,,,,,

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）,,,,,,

評審標準,評價要點,,,,,

4.4.1按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。,,,,,,

4.4.1.1,【C】,"1、外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑

2、臨床路徑管理制度

3、臨床路徑指導評價標準

4、臨床路徑實施制度","1、臨床路徑管理委員會職責

2、臨床路徑指導評價小組職責

3、臨床路徑實施小組職責",,臨床路徑各崗位培訓及考核,

按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。,1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。,,,,,

,2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。,,,,,

,3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。,,,,,

,4.指定部門負責上述工作。,,,,,

,【B】符合“C”，并,關(guān)于開展臨床路徑，各科室之間協(xié)調(diào)制度,,,,

,明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。,,,,,

,【A】符合“B”，并,有院長或業(yè)務副院長定期召開，聽取各科室“臨床路徑”匯報工作,,,,

,有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。,,,,,

4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。,,,,,,

4.4.2.1,【C】,"1、入徑患者知情同意制度

2、臨床路徑工作流程、",,,"1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理培訓計劃

2、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理培訓方案

3、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理培訓內(nèi)容

4、各崗位《臨床路徑工作流程》培訓計劃

5、“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育",

遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。,1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。,,,,,

,"（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。",,,,,

,（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。,,,,,

,（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。,,,,,

,（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。,,,,,

,（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。,,,,,

,"（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。",,,,,

,（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：