醫(yī)院醫(yī)療治療安全核心制度（十八項）

⑹無法聯(lián)系到患者或家屬時，應(yīng)及時向門診辦公室(夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班)報告。相關(guān)人員應(yīng)積極協(xié)助尋找患者，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。十五、病歷管理制度（一）定義：指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求和內(nèi)容1.病歷建立制度（1）病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。住院病歷實行的是電子病歷軟件輔助打印的紙質(zhì)病歷。紙質(zhì)病歷及其掃描件、病歷PDF文檔的打印件均是醫(yī)院合法的病歷文檔。（2）對門（急）診患者在就診時建立門（急）診病歷，對住院患者在住院時建立住院病歷，其編號為患者在醫(yī)院的唯一標識號碼。同時將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求書寫病歷。同時門（急）診病歷和住院病歷標注頁碼或者電子頁碼。（4）病歷質(zhì)量落實三級醫(yī)師負責(zé)制，科主任是科室病歷質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。（5）醫(yī)院實行病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋制度。（6）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。2.病歷質(zhì)量要求制度：（1）嚴格執(zhí)行XX省衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》要求。（2）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后；（3）患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。歸檔后的病歷內(nèi)容任何人不得隨意更改；（4）入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；（5）24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；（6）24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成；（7）首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；（8）日常病程記錄按規(guī)定時間完成；（9）手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成；（10）轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成）；（11）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；（12）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；（13）出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；3.病案回收制度（1）患者出院72h后（死亡病例一周內(nèi)）100%回收至病案科；（2）嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房與病案科工作人員要在“病歷交接登記本”上簽名，病案科要及時向臨床科室詢問未歸檔病案下落；（3）病案科每月統(tǒng)計出病案歸檔情況，及時向有關(guān)科室反饋，病案回收情況納入科室考核。4.病案借閱制度（1）醫(yī)院除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)務(wù)部外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱患者病歷。（2）因科研需要借閱者，本人提出書面申請，由醫(yī)務(wù)部審核批準后方可借閱，大量借閱應(yīng)分批提供；（3）下列情況可提供病案，科室主任提出書面申請。由醫(yī)務(wù)部審核批準后借閱：a、醫(yī)療事故、糾紛病案討論；b、示教、尸解病案；c、教學(xué)、會診病歷討論。（4）借閱者不得修改、毀損、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，不得泄露隱私。（5）借閱時間：借閱病案人員需在7天內(nèi)歸還病案，因職稱晉升、醫(yī)療鑒定、糾紛、醫(yī)保檢查等需要長期借閱病歷者，6個月內(nèi)歸還，到期不能歸還借閱者需要到病案科辦理續(xù)借手續(xù)。（6）病案科做好借閱登記。5.病案復(fù)印制度（1）由病案科全面負責(zé)全院病歷的復(fù)印工作，其他任何部門及個人不得復(fù)印患者的病案（病歷）資料。（2）病案科有專人負責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請，受理：a、患者本人或其代理人；b、死亡患者近親屬或其代理人;c、保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，申請人提供下列有關(guān)證明材料:a、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；b、申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明;c、申請人為死亡患者近親屬或近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明及近親屬或近親屬其代理人的有效身份證明；d、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。e、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（3）可為申請人復(fù)印的病歷資料包括：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。（4）按照《醫(yī)院病案管理規(guī)定（2013版）》、《XX省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，由醫(yī)務(wù)部開具病歷復(fù)印通知單，病區(qū)派專人將病歷資料送至病案科。可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。（5）病案科受理復(fù)制病歷資料申請后，在規(guī)定時間內(nèi)復(fù)制需要的病歷資料；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋附屬醫(yī)院病案科復(fù)印專用章后方為有效。（6）病案科應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，醫(yī)院復(fù)印或復(fù)制病歷資料，按實際復(fù)印的紙張數(shù)量收取工本費用，需要光盤刻錄或U盤保存的病歷資料等費用按本地物價有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6.病歷保管制度（1）門（急）診病歷及相應(yīng)的檢查檢驗結(jié)果由患者負責(zé)保管。（2）住院病歷由醫(yī)院病案科負責(zé)保管?；颊咦≡浩陂g，運行病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將運行病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管；患者出院后，終末病歷及病案由病案室統(tǒng)一保存、管理。（3）病歷（案）所在部門應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。特殊情況下，病案的修改需由責(zé)任科室申請，分管院長簽字，病案室備案方可修改。病案修改形式：1.不修改原始病案時，把申請修改內(nèi)容的說明放入病案中。2.修改原始病案時，把修改申請及修改前的病歷單頁附于病案后備查。（4）醫(yī)院住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。7.病案（病歷）封存、啟封制度（1）當患方要求封存病歷時，依法封存病歷，應(yīng)當在醫(yī)療安全糾紛科或者其委托代理人、患者或者其委托代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認、封存。（2）按照《醫(yī)院病案管理規(guī)定（2013版）》、《XX省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。（3）封存時院方先復(fù)印一份完整病歷，封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，患方需要復(fù)印病歷時按照病歷復(fù)印制度執(zhí)行。（4）醫(yī)療安全糾紛部門工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章；辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容；患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。（5）封存的病歷由醫(yī)療安全糾紛部門保管，任何人不得私自拆封。（6）非正常工作時間封存病歷時，需有行政總值班人員在場并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時保管，上班時間交醫(yī)療安全糾紛部門保管。（7）當需要啟封封存病歷時，由參與封存病歷的當事人提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后，在簽封各方在場的情況下現(xiàn)場啟封。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（二）基本要求和內(nèi)容根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級進行管理。1.抗菌藥物分級定義（1）非限制使用級:經(jīng)過長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（2）限制使用級:經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。（3）特殊使用級:具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用;抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的;療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的;新上市的，在適應(yīng)證.療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。2.分級管理（1）非限制使用抗菌藥物：所有經(jīng)考核合格取得抗菌藥物處方權(quán)的臨床醫(yī)師均可根據(jù)診斷和病情需要選用。（2）限制使用級抗菌藥物，須由主治醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。（3）特殊使用級抗菌藥物，須經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會指定的3以上專家會診同意后，由具有副主任醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師開具處方。（4）臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版），根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”、“各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療；特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。（5）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并于24h內(nèi)做好相關(guān)病歷記錄。（6）醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限的獲得需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授予，并實行動態(tài)管理。3.醫(yī)院按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。基本要求和內(nèi)容1.醫(yī)院設(shè)立臨床用血管理委員會，制定血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度；完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程；完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。2.臨床醫(yī)師要嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，確定給予病人輸注血液及血液成分種類和數(shù)量，了解輸血相關(guān)風(fēng)險做好輸血前評估。輸血指征的檢查：血液分析、凝血功能等。3.首次輸血患者必須進行輸血前檢查，間隔三個月輸血應(yīng)重新進行肝功能測定和感染性疾病檢查。凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，每次輸血前都要進行不規(guī)則抗體篩查。輸血前檢查包括：輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定（緊急輸血時RhD檢查可除外）、不規(guī)則抗體篩查和交叉配血試驗；肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。4.輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熤橥鈺分许毭鞔_其他輸血方式的可選擇信息?！遁斞委熗鈺啡氩v?；颊咄淮巫≡浩陂g多次需輸血時，只在第一次輸血前簽署輸血治療同意書。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。5.申請輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，通常是一張《輸血申請單》申請一種血液品種，由上級醫(yī)師核準簽名，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，及口頭申請預(yù)約不予受理。預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。6.除急救用血外,輸血申請分級管理：(1)同一患者一天申請備血量少于800毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,上級醫(yī)師核準簽發(fā)后,方可備血。(2)同一患者一天申請備血量在800～1600毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,經(jīng)上級醫(yī)師審核,科室主任核準簽發(fā)后,方可備血。(3)同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,科室主任核準簽發(fā)后,并與輸血科溝通后,報醫(yī)務(wù)管理部門批準,方可備血。7.血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，原則上預(yù)定多少，用多少。8.急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血。9.標本采集審核：確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時使用一個血樣，醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。10.兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，雙查雙簽名；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核并簽名，填寫配血試驗結(jié)果。11.配血合格后，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出，病人的陪人和家屬、實習(xí)生不能取血。12.血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。13.輸血前由兩名醫(yī)護人員對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容進行核對，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。14.輸血時,由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病案號、血型等,確認與配血報告相符,再次核對血液制品后,用符合標準的輸血器進行輸血。15.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得添加任何藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。16.輸血不良反應(yīng)處置流程：(1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。(2)立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。(3)輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，及時同醫(yī)護人員一起檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄。保存好輸血反應(yīng)回報單，上報質(zhì)控科。17.輸血治療病程記錄完整詳細,至少包括輸血原因,輸注成分、血型和數(shù)量,輸血前評估(實驗室指標+臨床表現(xiàn)),輸注過程觀察情況,有無輸血不良反應(yīng),不良反應(yīng)的處置,輸血后療效評估(實驗室指標+臨床表現(xiàn))等內(nèi)容。手術(shù)輸血患者手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致,輸血量與發(fā)血量一致。18.輸血完畢后輸血科室將血袋送輸血科保存24小時后，按醫(yī)療廢物回收。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求和內(nèi)容1.我院依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。2.醫(yī)院設(shè)立信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院主要負責(zé)人任組長，也是患者診療信息安全管理第一負責(zé)人。主管信息化的副院長和信息管理部門負責(zé)人擔(dān)任副組長。領(lǐng)導(dǎo)小組主要負責(zé)信息安全規(guī)劃、日常信息安全方向指引、上級主管部門政策與文件落實、信息安全建設(shè)、業(yè)務(wù)連續(xù)性保障協(xié)調(diào)、安全組織與供應(yīng)商的溝通。信息科具體負責(zé)全院信息系統(tǒng)的安全保護工作。3.根據(jù)診療信息安全風(fēng)險評估的內(nèi)容制定應(yīng)急預(yù)案，各部門熟練掌握