骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

情景四十一骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理教學(xué)要求：掌握：急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、治療原則；化膿性關(guān)節(jié)炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、治療原則；化膿性骨髓炎的護(hù)理措施。能運用護(hù)理程序正確評估化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎病人，制定并實施護(hù)理計劃。熟悉：化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的感染途徑；急性血源性骨髓炎的病因、輔助檢查；慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則；化膿性關(guān)節(jié)炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理要點。了解：急性血源性骨髓炎的病理、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理評價和健康教育；慢性骨髓炎的病因；化膿性關(guān)節(jié)炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理。教學(xué)方法：病案導(dǎo)入，啟發(fā)式講授，討論自學(xué)?；撔怨撬柩资枪悄な枪悄?、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。是一種常見病，好發(fā)于兒童。感染途徑有三：①身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)撥散至骨骼，稱血源性骨髓炎；②由創(chuàng)口直接感染引起，如開放性骨折或骨骼手術(shù)后感染，稱創(chuàng)傷后骨髓炎；③臨近軟組織感染病灶直接蔓延至骨骼，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎，稱外來性骨髓炎。化膿性骨髓炎有急性和慢性之分。一、急性血源性骨髓炎[病因]急性血源性骨髓炎最常見的致病菌是溶血性金黃葡萄球菌。其次依次為已型溶血性鏈球菌，嗜血屬流感桿菌，大腸埃希細(xì)菌，產(chǎn)氣夾膜桿菌，肺炎球菌和白色葡萄球菌。發(fā)病前大有身體其他部位的原發(fā)性化膿性感染病灶。如癤、癰、扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎等。兒童骨骼生長較快，干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，往往彎曲成為血管襻，使該處血流緩慢。當(dāng)原發(fā)病灶處理不當(dāng)或機體抵抗力下降的情況下，化膿性致病菌侵入血循環(huán)，菌栓進(jìn)入骨營養(yǎng)動脈，停止于長骨干骺端的毛細(xì)血管內(nèi)繁殖而引發(fā)本病。此外，外傷也可能是本病的誘因。[病理]早期以骨質(zhì)破壞和壞死為主，晚期以新生骨形成為主。大量菌栓進(jìn)入長管狀骨的干骺端，阻塞小血管，迅速發(fā)生骨壞死，并形成局限性骨膿腫。膿液沿哈佛管進(jìn)入骨膜下間隙將骨膜掀起成為骨膜下膿腫，致骨密致外層缺血壞死。膿液創(chuàng)穿骨膜流向軟組織筋膜間隙而形成膿腫。膿腫亦可穿破皮膚排出體外，形成竇道。膿液進(jìn)入骨髓腔，破壞骨髓組織、骨松質(zhì)及內(nèi)層骨密質(zhì)的血液供應(yīng)，形成大片死骨。在死骨形成的同時，病灶周圍的骨膜因炎性充血和膿液刺激而產(chǎn)生新骨，包圍于骨干之外，成為“骨性包殼”，包殼將死骨、膿液和炎性肉芽組織包裹，形成感染的骨性死腔，此時進(jìn)入慢性骨髓炎期。兒童骨骺板具有屏障作，膿液一般不宜進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)。[臨床表現(xiàn)]㈠癥狀起病急，有寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)39℃以上，脈搏加快?；贾谐掷m(xù)、進(jìn)行性加重的疼痛。兒童可表現(xiàn)為煩躁不安、嘔吐于驚厥，重者可發(fā)生昏迷及感染性休克。㈡體征患肢主動與被動活動受限。局部皮膚溫度增高，發(fā)紅、腫脹，干骺處有局限性深壓痛。數(shù)天后若腫脹、疼痛加劇，提示該處形成骨膜下膿腫。當(dāng)膿腫穿破骨膜、形成軟組織深部膿腫時，疼痛反而減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛更為明顯。當(dāng)膿腫穿破皮膚時，體溫可逐漸下降，但局部形成竇道。1~2周后，由于骨骼破壞，有發(fā)生病理性骨折的可能。[輔助檢查]㈠實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高；紅細(xì)胞血沉降率加快；血細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性。㈡局部分層穿刺可抽得膿液，作涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗有助明確診斷。㈢影象學(xué)檢查①早期X線攝片無特殊表現(xiàn)。發(fā)病2周后，可見干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞，并向髓腔擴散樣，骨密質(zhì)變薄，逐漸出現(xiàn)內(nèi)層與外層不規(guī)則，可有死骨形成。②CT檢查可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。③發(fā)病48小時后，核素骨顯象可有陽性結(jié)果。[診斷]上述典型癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，基本可明確診斷。但早期應(yīng)與蜂窩組織炎等軟組織炎癥相鑒別。[處理原則]早期診斷，早期治療，控制并防止炎癥擴散。㈠非手術(shù)治療⒈抗生素早期聯(lián)合、大劑量應(yīng)用抗生素。可先使用針對革蘭陽性球菌的抗生素并聯(lián)合廣普抗生素，待獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果后，再做相應(yīng)調(diào)整。體溫下降后在連續(xù)應(yīng)用至少3周，以鞏固療效。⒉全身輔助治療高熱時降溫、補液、補充維生素；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；必要時給予少量多次輸新鮮血液，以增強病人全身抵抗力。⒊局部輔助治療患肢做持續(xù)性皮膚牽引或石膏托固定于功能位，以減輕疼痛、防止關(guān)節(jié)孿縮畸形及病理性骨折或關(guān)節(jié)脫位。㈡手術(shù)治療若早期抗生素治療2~3日不能控制感染，局部分層穿刺抽得膿液或炎性液體，即應(yīng)作局部鉆孔引流或開窗壓減術(shù)，可阻止疾病向慢性骨髓炎發(fā)展。再干骺端鉆孔或開窗減壓后，應(yīng)于骨腔內(nèi)放置2根引流管作持續(xù)沖洗引流。近端放置較細(xì)的引流管，連接用于沖洗的輸液瓶，每日24小時連續(xù)滴入含有抗生素的溶液1500~2000ml；遠(yuǎn)端放置較粗的引流管作吸引，連接負(fù)壓引流瓶。連續(xù)沖洗3周，或持續(xù)到體溫正常，引出液清亮，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，即可拔管。慢性骨髓炎[病因與病理]慢性骨髓炎多系急性骨髓炎在急性期未能徹底控制感染或反復(fù)發(fā)作，遺留死骨、死腔、竇道演變而成。少數(shù)是由于低毒性細(xì)菌感染，再發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。急性骨髓炎感染期死骨形成的同時，周圍形成死腔。死腔內(nèi)的死骨、膿液、壞死組織和炎性肉芽組織，經(jīng)竇道排出。由于炎癥的反復(fù)刺激，竇道周圍組織成瘢痕增生，局部血液循環(huán)障礙，使竇道經(jīng)久不愈。有時死骨排凈后，竇道可暫時閉合；但若慢性炎癥未徹底控制，當(dāng)機體抵抗力降低或局部受傷時，急性炎癥又再次發(fā)作，如此反復(fù)。竇道口周圍皮膚長期受炎性分泌液的刺激可發(fā)生鱗狀上皮癌。[臨床表現(xiàn)和診斷]㈠癥狀和體征靜止期可無癥狀?；贾植吭龃?、變形。幼年期發(fā)病者，由于骨骺破壞，生長發(fā)育受影響，肢體呈現(xiàn)短縮或內(nèi)、外翻畸形。周圍皮膚菲薄，易破潰形成慢性潰瘍或竇道。竇道口肉芽組織增生，流出臭味膿液，有時排出小的死骨；死骨排凈后，竇道可暫時閉合。周圍皮膚有色素沉著或濕疹樣皮炎。急性發(fā)作期時，局部有紅、腫、熱及明顯壓痛，原以閉合的竇道口開放，流出大量膿液或死骨。全身可出現(xiàn)衰弱、貧血等慢性中毒表現(xiàn)。㈡影象學(xué)檢查[處理原則]㈠病灶清除術(shù)㈡消滅死腔的方法⒈碟形手術(shù)⒉肌瓣填塞清除病灶⒊閉式灌洗⒋慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞術(shù)二化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎指關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。好發(fā)于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。多見于小兒，尤以營養(yǎng)不良的小兒居多；男性多于女性。[病因]多由身體其他部位或鄰近關(guān)節(jié)部位的化膿性病灶內(nèi)的細(xì)菌通過血液循環(huán)播散或直接蔓延至關(guān)節(jié)腔，此外，開放性關(guān)節(jié)損傷后繼發(fā)感染也是至病因素之一。約85％的至病菌為金黃色葡萄球菌，其次分別為白色葡萄球菌，淋病雙球菌，肺炎球菌及大腸埃希菌等。[病理]根據(jù)病變的發(fā)展過程一般可分為三個階段。㈠漿液性滲出期滑膜成炎性充血、水腫；關(guān)節(jié)腔有白細(xì)胞侵潤及漿液性滲出物，內(nèi)含大量白細(xì)胞。此期關(guān)節(jié)軟骨尚未破壞，若能及時、正確治療，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)。㈡漿液纖維素性滲出期隨炎癥逐漸加重，滲出物增多、混濁，含有白細(xì)胞及纖維蛋白。白細(xì)胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)破壞軟骨基質(zhì)；纖維蛋白的沉積造成關(guān)節(jié)粘連和軟骨破壞。可遺留不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙。㈢膿性滲出期關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出液轉(zhuǎn)為膿性，炎癥侵入軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞。關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟骨發(fā)生蜂窩組織炎。由于關(guān)節(jié)重度粘連，甚至呈纖維性或骨性強直，治愈后遺留重度關(guān)節(jié)功能障礙。[臨床表現(xiàn)]㈠癥狀起病急驟，全身不適，乏力，食欲不振，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上?？沙霈F(xiàn)譫妄與昏迷，小兒多見驚厥。病變關(guān)節(jié)處疼痛劇烈。㈡體征病變關(guān)節(jié)功能障礙。淺表關(guān)節(jié)，可見紅、腫、熱、痛及關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)。浮髕實驗可為陽性。關(guān)節(jié)處于半屈曲位，以松弛關(guān)節(jié)囊、增大關(guān)節(jié)腔的容量，緩慢疼痛。深部關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，因周圍肌肉、皮下組織較厚，局部紅、腫、熱不明顯，關(guān)節(jié)常處于屈曲、外展、外旋位。由于疼痛，病人拒絕任何檢查。[輔助檢查]㈠實驗室檢查雪白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)比例增高，紅細(xì)胞沉降率增快；關(guān)節(jié)腔穿刺抽得液呈漿液性、纖維蛋白性或膿性，鏡下可見大量膿細(xì)胞，寒戰(zhàn)期抽出液細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性。㈡X線檢查早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬；繼之見骨質(zhì)疏松；后期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，可骨質(zhì)破壞或增生；甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形或骨性強直。[診斷]有化膿性感染病史和感染的癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，基本能明確診斷。[處理原則]早期診斷、早期治療，可避免遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。㈠非手術(shù)治療⒈全身應(yīng)用抗生素早期、足量、全身性使用抗生素，并根據(jù)關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗結(jié)果調(diào)整用藥。⒉支持治療加強全身支持治療，以提高全身抵抗力。⒊關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素關(guān)節(jié)穿刺，抽出積液后注入抗生素，每日1次，至關(guān)節(jié)積液消失、體溫正常。若無效，應(yīng)該行灌洗或切開引流。⒋關(guān)節(jié)腔灌洗適用于表淺的大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)部位兩個不同點進(jìn)行穿刺，經(jīng)穿刺套管置入灌注管和引流管。每日經(jīng)灌注管滴入含抗生素的溶液2000~3000ml，直至引流液清澈，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停止灌洗。在引流數(shù)天至無引流液吸出、局部癥狀和體征消退，即可拔管。㈡手術(shù)治療⒈關(guān)節(jié)切開引流適用于難以行穿刺插管的較深大關(guān)節(jié)化膿者。徹底清除膿腔內(nèi)的壞死組織、纖維素性沉積物等，生理鹽水沖洗后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入硅膠管，進(jìn)行持續(xù)性灌洗。⒉關(guān)節(jié)矯形術(shù)適用于關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者。常用手術(shù)為關(guān)節(jié)融合術(shù)和截骨術(shù)。[護(hù)理要點]㈠臥床休息急性期病人應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，保持患肢于功能位，以減輕疼痛，并可預(yù)防關(guān)節(jié)畸形及病理性脫位。㈡功能鍛煉為防止肌肉萎縮或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連，急性期患肢可做等長收縮和舒張運動，炎癥消退后，關(guān)節(jié)未明顯破壞者，可進(jìn)行關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。㈢注意牽引或石膏固定病人的護(hù)理。三護(hù)理[護(hù)理評估]㈠術(shù)前評估⒈健康史了解病人的年齡、性別，是否有其他部位的感染或開放性骨折。⒉身體狀況①局部：癥狀是否反復(fù)發(fā)作，遷延不愈：有無功能障礙的表現(xiàn)。用藥、治療方法及效果。②全身：有無中毒癥狀，如發(fā)熱等。局部感染及用藥、治療方法及效果。③輔助檢查：包括血常規(guī)、血沉、血細(xì)菌培養(yǎng)和X線攝片等結(jié)果。⒊心理和社會支持狀況急性骨髓炎起病急，病情發(fā)展迅速，對病人及家屬是突如其來的打擊，會有不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)。慢性骨髓炎病人，則因病程長，反復(fù)發(fā)作，加上疼痛、行動不方便以及關(guān)節(jié)攣縮造成的殘障等而感到絕望，易有悲觀失望的情緒反應(yīng)。病人及家屬對此病的認(rèn)識及對病人的支持程度。㈡術(shù)后評估⒈手術(shù)狀況麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中情況。⒉身體狀況癥狀是否緩解，引流是否通暢，患肢是否能妥善固定，治療效果如何，能否按計劃進(jìn)行功能鍛煉。⒊心理和認(rèn)知狀況病人及家屬對疾病的過程、治療和護(hù)理的了解程度。[護(hù)理診斷/問題]㈠體溫過高于致病菌侵入及骨髓化膿性感染有關(guān)。㈡疼痛于炎癥刺激及骨髓腔壓力增加有關(guān)。㈢軀體移動障礙于患肢疼痛及制動有關(guān)。㈣皮膚完整性受損于炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)。㈤焦慮于疾病遷延不愈、擔(dān)心功能障礙有關(guān)，[預(yù)期目標(biāo)]㈠感染得到控制，體溫維持正常。㈡病人自述疼痛緩解或消失。㈢患肢固定妥善，病人能按計劃進(jìn)行功能鍛煉。㈣皮膚炎癥得到控制。㈤病人焦慮程度減輕，心態(tài)平衡。[護(hù)理措施]㈠術(shù)前護(hù)理⒈降溫⑴觀察生命體征，每4小時檢測體溫、脈搏1次。⑵體溫高于39℃時，應(yīng)用物理降溫，如酒精或溫水擦浴、冰袋冷敷、冰水灌腸等；必要時給予藥物降溫。應(yīng)用降溫措施后，應(yīng)觀察病人的體溫變化。⑶發(fā)熱病人由于液體丟失較多，應(yīng)鼓勵多飲水，并遵醫(yī)囑給予補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。病人出汗較多時，應(yīng)急時擦洗、更換衣褲、床單，注意保暖，臥床休息。⒉控制感染抗生素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免降低療效；注意藥物配伍禁忌；按計劃滴入，以保持血液中抗生素的濃度。注意觀察有無藥液的過敏反應(yīng)及毒副作用。待獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗結(jié)果后作相應(yīng)調(diào)整。⒊緩解疼痛⑴制動局部用皮牽引或石膏托妥善固定，以減輕疼痛和預(yù)防病理性骨折。對于固定病人，應(yīng)按牽引或石膏護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。⑵抬高患肢以利靜脈血回流，減輕腫脹或疼痛。⑶保護(hù)患肢，盡量減少物理刺激；搬動肢體時，支托上、下關(guān)節(jié)，動作輕柔，以防誘發(fā)病理性骨折。⑷床上安置護(hù)架，避免棉被直接壓迫患處，加重疼痛。㈡術(shù)后護(hù)理⒈引流管的護(hù)理術(shù)后留置引流管、持續(xù)沖洗的病人，保持沖洗、引流的通暢，防止管道扭曲、受壓。滴入管應(yīng)高出床面60~70cm引流瓶應(yīng)低于患肢50cm，以防止引流液逆流。術(shù)后12~24小時內(nèi)應(yīng)快速滴入，以后減慢至50~60滴/分，直至引流液清涼，符合拔管指征。沖洗期間，密切觀察并記錄沖洗液的量、引流物的顏色、量、性質(zhì)。若出入量差額較大時，提示有管道的堵塞，應(yīng)調(diào)整引流管位置，加大負(fù)壓吸引力或加壓沖洗，以沖出管道內(nèi)的阻塞物。沖洗液應(yīng)及時更換，嚴(yán)格無菌操作。⒉促進(jìn)皮膚愈合保持石膏、敷料干燥、整潔；對消瘦衰弱者，每2小時翻身1次，按摩骨隆突處及長期受壓部位的皮膚，以防止壓瘡發(fā)生；協(xié)助醫(yī)師定期更換敷料，保持創(chuàng)口干燥。⒊預(yù)防肢體畸形練習(xí)患肢肌肉的等長收縮，以感到肌肉輕微酸痛為度。幫助病人按摩患肢，未固定的肢體應(yīng)做關(guān)節(jié)全方位的活動。⒋心理支持護(hù)理人員及家屬應(yīng)關(guān)心病人，鼓勵其多與他人接觸，提供娛樂活動以分散注意力。骨髓炎的膿性引流液常因具有惡臭而使病人自尊受損，可向病人解釋此為感染常見的征象。使用除臭劑維持清新空氣，可見少病人的不安。[護(hù)理評價]㈠病人體溫是否維持在正常范圍。㈡患肢疼痛是否減輕，病人能否敘述和示范減輕疼痛的方法。㈢肢體是否維持在正常功能位，有無肢體變形。㈣皮膚感染是否得到控制，創(chuàng)口是否愈合。㈤病人是否獲得適當(dāng)?shù)纳鐣С?，焦慮、恐懼程度是否減輕。[健康教育]㈠向病人及家屬解釋長期徹底治療的必要性，并強調(diào)出院后繼續(xù)服用抗生素的重要性。㈡指導(dǎo)傷口的護(hù)理及飲食調(diào)節(jié)，注意高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物的攝入，以增加機體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。㈢指導(dǎo)病人有計劃地進(jìn)行功能鍛煉。日?；顒訒r注意預(yù)防意外傷害及病理性骨折。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核【病因和病理】骨與關(guān)節(jié)結(jié)核為骨與關(guān)節(jié)的特異性感染，本病好發(fā)于青少年及兒童。是一種繼發(fā)性感染，約90％的病人繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入骨質(zhì)或滑膜，當(dāng)機體抵抗力下降時可；引起骨結(jié)核或滑膜結(jié)核?？砂l(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。受累的骨與關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)核性浸潤、肉芽增生干酪樣壞死及寒性膿腫形成，滑膜骨質(zhì)、軟骨逐漸被破壞。晚期可導(dǎo)致病理性關(guān)節(jié)脫位、或殘廢。發(fā)病部位以脊柱最多見，約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的50％，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)?！九R床表現(xiàn)】1．全身癥狀(1)發(fā)病緩慢，一般不明顯，可有低熱、脈快、食欲減退、盜汗、消瘦、乏力、貧血等全身慢性結(jié)核中毒癥狀。(2)疼痛：早期病變部位即有輕度疼痛，隨病情發(fā)展逐漸加重，多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時疼痛加重。髖關(guān)節(jié)結(jié)核早期即有髖部疼痛，在兒童常說同側(cè)膝部疼痛。膝關(guān)節(jié)結(jié)核在全關(guān)節(jié)結(jié)核早期疼痛較明顯。（3）兒童的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)結(jié)核常有“夜哭”。肩關(guān)節(jié)結(jié)核早期有酸痛感，以肩關(guān)節(jié)前側(cè)為主，有時可放射到肘部及前臂。2．局部體征(1)脊柱結(jié)核：脊柱生理彎曲改變，以胸段后突畸形明顯。由于干酪樣物質(zhì)、死骨和壞死的椎間盤壓迫脊髓，出現(xiàn)肢體感覺，運動和括約肌功能障礙，甚至完全性截癱。局部有壓痛和扣擊痛。(2)髖關(guān)節(jié)結(jié)核：早期患肢外旋、外展、屈曲、相對變長。后期由于關(guān)節(jié)面軟骨破壞，患肢出現(xiàn)內(nèi)旋、內(nèi)收、屈曲畸形，相對變短。髖關(guān)節(jié)前后方有壓痛，粗隆部可有叩擊痛，關(guān)節(jié)運動障礙。(3)膝關(guān)節(jié)結(jié)核：局部腫脹，由于膝關(guān)節(jié)上下肌因廢用而萎縮，腫脹可呈梭形。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核時，膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，當(dāng)十字韌帶破壞時，發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位，小腿向后方移位，并膝外翻畸形。(4)肩關(guān)節(jié)結(jié)核：肩關(guān)節(jié)外展、外旋受限，三角肌萎縮。(5)寒性膿腫和竇道：脊柱結(jié)核膿腫可沿肌及筋膜間隙向遠(yuǎn)處流注。髖關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫多在股三角區(qū)或臀部。膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫形成后一般局限在病灶附近。寒性膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇道，常易并發(fā)混合性感染。【輔助檢查】1．x線x線攝片是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷檢查的主要手段。2．cT對骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷不比傳統(tǒng)的X線攝片優(yōu)勢，一般只用于比較隱蔽或難于明確診斷和定位的脊柱結(jié)核和髖關(guān)節(jié)結(jié)核?！咎幚碓瓌t】骨與關(guān)節(jié)結(jié)核根據(jù)病史、癥狀、體征及X線較易作出診斷。加強支持療法，提高機體抵抗力；局部適當(dāng)休息或限制活動；合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物；非手術(shù)治療不能控制病變發(fā)展，死骨明顯形成，膿腫較大，經(jīng)久不愈的竇道，或合并截癱等，應(yīng)在積極的術(shù)前準(zhǔn)備下行結(jié)核病灶清除術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)。【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1．疼痛與炎癥刺激有關(guān)2．皮膚完整性受損與膿腫破潰形成竇道有關(guān)3．軀體移動障礙與患肢疼痛有關(guān)4．知識缺乏：缺乏本病的治療與康復(fù)知識【護(hù)理措施】(一)非手術(shù)治療病人的護(hù)理1．一般護(hù)理(1)臥床休息：適當(dāng)限制活動，以緩解疼痛，防止感染蔓延擴散，防止病理性脫位或骨折。注意保持肢體的功能位，防止關(guān)節(jié)畸形。(2)改善營養(yǎng)狀況：給予高蛋白高熱量富含維生素易消化的飲食，必要時少量多次輸新鮮血，提高抵抗力。2．抗結(jié)核藥物治療遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物，注意藥物的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)的發(fā)生和預(yù)防。3．皮膚護(hù)理長期臥床的病人，注意皮膚及生活護(hù)理。換藥時，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意消毒隔離措施，避免混合感染的發(fā)生。4．心理護(hù)理加強病人心理護(hù)理。保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通、陽光充足。(二)手術(shù)治療病人的護(hù)理1．術(shù)前護(hù)理除了一般的常規(guī)準(zhǔn)備外，應(yīng)糾正病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)的耐受力，調(diào)節(jié)病人的心理因素，解除病人的顧慮。術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物至少2周，有竇道合并感染者應(yīng)用廣譜抗生素至少1周。2．術(shù)后護(hù)理①嚴(yán)密病情觀察，按時監(jiān)測生命體征，注意觀察肢端的顏色、溫度、感覺及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告并協(xié)助處理。②脊柱結(jié)核術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，或作脊柱融合術(shù)后，必須局部確切制動，避免繼發(fā)損傷及植骨塊脫落等。合并截癱的病人，按截癱的護(hù)理常規(guī)，預(yù)防截癱的并發(fā)癥，如壓瘡、泌尿系感染、呼吸系感染、肢體畸形等。③關(guān)節(jié)結(jié)核，行滑膜切除術(shù)的病人，術(shù)后多采用皮膚牽引，注意保證牽引有效；關(guān)節(jié)融合術(shù)后，多用石膏固定，注意石膏固定的護(hù)理。④鼓勵病人適當(dāng)主動活動病變以外的關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵直?；顒恿繎?yīng)根據(jù)病人的病情而定，原則是循序漸進(jìn)，持之以恒，以達(dá)到最大限度地恢復(fù)肢體的功能。(三)健康教育