譫妄的識別和處理課件

譫妄的識別和處理譫妄的識別和處理2譫妄(delirium)定義危險因素臨床表現(xiàn)識別處理2譫妄(delirium)定義3定義一種中等程度或嚴(yán)重的意識混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯錯覺或幻覺等知覺障礙言語不連貫精神運動性不安、行為瓦解，動作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的短暫而片斷的妄想3定義一種中等程度或嚴(yán)重的意識混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明4危險因素高發(fā)生率和低識別率（10-80%；17%）ICU精神障礙在住院的老年患者中譫妄是最常見的障礙，在25％的患者中是即將死亡的標(biāo)記”（Folsteinetal991p169）住院時間更長;未來的認(rèn)知功能的下降；應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多4危險因素高發(fā)生率和低識別率（10-80%；17%）5發(fā)生率人群發(fā)生率（%）住院的軀體疾病患者10-30住院的老年患者10-40腫瘤患者25AIDS患者30-40術(shù)后患者10-51臨終患者>80共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者>815發(fā)生率人群6高風(fēng)險人群老年（通常有癡呆和軀體共病）兒童CNS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征以及肝功能不足6高風(fēng)險人群老年（通常有癡呆和軀體共病）7臨床特點前驅(qū)癥狀坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙7臨床特點前驅(qū)癥狀8臨床特點彌散的認(rèn)知損害定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；地點定向障礙-常見注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難記憶損害：即刻、短時記憶受損明顯視空間障礙：畫鐘表測試8臨床特點彌散的認(rèn)知損害9臨床特點錯覺或幻覺思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快睡眠—覺醒周期紊亂精神運動障礙：高活動性、低活動性、混合性9臨床特點錯覺或幻覺10臨床特點體格檢查：無特異性的體征腦電圖：生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢低電壓快波（β波）出現(xiàn)在震顫譫妄與正常的腦電比較：可以均在α波頻率范圍內(nèi)，但頻率下降如從13Hz降到9Hz10臨床特點體格檢查：無特異性的體征11病程特點突然/急性起病波動性幾天-2月，典型10-12天，不超過6個月11病程特點突然/急性起病12診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價值的實驗室診斷12診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)13病因識別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個病因13病因識別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者14基本的實驗室檢查——每個譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）全血細(xì)胞計數(shù)血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素A）病因識別14基本的實驗室檢查——每個譫妄患者均應(yīng)考慮病因識別15血氣和血氧飽和度測試尿培養(yǎng)尿藥物檢測心電圖胸部放射線15血氣和血氧飽和度測試16其他實驗室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗、HIV病毒檢測病因識別16其他實驗室檢查——根據(jù)臨床情況選擇病因識別17可能的病因識別IWATCHDEATHInfection：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥Withdrawal：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜—催眠藥Acutemetabolic：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰17可能的病因識別IWATCHDEATH18可能的病因識別Trauma：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)重?zé)齻鸆NSpathology：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎Hypoxia：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭Deficiencies：VitB12、葉酸、煙酸、VitB118可能的病因識別Trauma：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的19可能的病因識別Endocrinopathies：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢Acutevascular：高血壓腦病、中風(fēng)、心律不齊、休克Toxinsordrugs：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑Heavymetals：鉛、錳、汞19可能的病因識別Endocrinopathies：腎上腺20處理對因治療對癥處理20處理對因治療21處理－對因治療糾正病因監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時加入多種藥物21處理－對因治療22處理－對癥處理非藥物措施鼓勵家人在場提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化22處理－對癥處理非藥物措施23處理－對癥處理減少過分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵應(yīng)用個人物品盡可能避免打斷睡眠23處理－對癥處理減少過分的環(huán)境刺激24處理－對癥處理預(yù)防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護(hù)士站的房間若出現(xiàn)危險行為，考慮床旁看護(hù)將病床的位置放低，若患者堅持離開床，應(yīng)用床邊護(hù)欄24處理－對癥處理預(yù)防和處理紊亂行為25處理－對癥處理必要時應(yīng)用約束措施避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同一個房間避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間25處理－對癥處理必要時應(yīng)用約束措施26處理－對癥處理藥物治療避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性譫妄（Lorazepam）避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛避免應(yīng)用抗膽堿能藥物低劑量開始應(yīng)用，逐漸增量抗精神病藥物26處理－對癥處理藥物治療27處理－對癥處理抗精神病藥物：酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、α-腎上腺受體阻斷導(dǎo)致低血壓——加重譫妄氟哌啶醇(有循證基礎(chǔ))鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物QTC延長、室性心動過速、猝死新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、奎硫平27處理－對癥處理抗精神病藥物：藥物治療1.藥物首選是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和靜注。一般0.5mg-1.0mgim或iv，觀察30分鐘－60分鐘，如果需要還可以重復(fù)。一般到病人激動興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量1000mg報道，但最大劑量沒有確定。副作用是心電圖QT間期延長。2.利培酮（維斯通）0.5mgbidpo.3.苯二氮唑類和巴比妥類慎用。該藥要小心應(yīng)用，因為可以加重或延長譫妄癥狀。同時有反常興奮，呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二線藥物應(yīng)用。但是對由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該類藥中可以用勞拉西