骨質(zhì)疏松癥診斷治療進展課件

骨質(zhì)疏松癥診斷治療進展?骨質(zhì)疏松癥診斷治療進展?1全國性的骨質(zhì)疏松癥學術(shù)期刊有兩個：1995年《中國骨質(zhì)疏松雜志》；2008年《中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志》?全國性的骨質(zhì)疏松癥學術(shù)期刊有兩個：?2中國現(xiàn)有全國性學術(shù)團體編寫的骨質(zhì)疏松癥相關指南三個：1999年中國老年學學會骨質(zhì)疏松委員會發(fā)表了《骨質(zhì)疏松癥的診斷標準試行辦法》；2007年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽分會制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治指南》；2008年中華醫(yī)學會骨科分會發(fā)表了《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中華骨科雜志2008，28：875-878.。?中國現(xiàn)有全國性學術(shù)團體編寫的骨質(zhì)疏松癥相關指南三個：?3

一、概述

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。?

一、概述

骨質(zhì)疏松癥是一種4本指南所稱的骨質(zhì)疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，在日?；顒又惺艿捷p微暴力即可發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端。?本指南所稱的骨質(zhì)疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導致骨5中國健康促進基金會編寫《骨質(zhì)疏松癥白皮書》中華健康管理學雜志2009年６月第三卷第３期（148－154頁）?中國健康促進基金會編寫《骨質(zhì)疏松癥白皮書》中華健康管理學雜志6中國骨質(zhì)疏松癥的流行病學

骨質(zhì)疏松癥是一種悄無聲息的流行病，常在第一次骨折后甚至多次骨折后被診斷。骨質(zhì)疏松癥可分為臨床前期（也稱骨量丟失期和臨床期（也稱脆性骨折發(fā)生期）。因此骨礦測量值和脆性骨折的發(fā)病率和患病率是用來研究骨質(zhì)疏松癥流行病學的重要方法。?中國骨質(zhì)疏松癥的流行病學

骨質(zhì)疏松癥是一種悄無聲息的流行病，7骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關性疾病，人口老齡化程度越高，患病人數(shù)越多。我國目前是世界人口大國，亦是老年人口絕對數(shù)量最多的國家。迄今為止，有兩個全國范圍內(nèi)的大人群應用DXA測量技術(shù)進行的流行病學調(diào)查可較好地說明中國骨質(zhì)疏松癥患病情況。?骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關性疾病，人口老齡化程度越高，患病人數(shù)81999-2000年由國家資助的調(diào)查、按WHO診斷標準在全國東北、華北、華東、中南和西南五大行政區(qū)對40歲以上漢族人群的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：以椎體和股骨頸BMD值為基礎的骨質(zhì)疏松癥患病率分別為9.9%和11.1%(男性分別為17.0%和5.8%，女性分別為12.2%和15.5%)；60歲以上人群分別為14.2%和13.2%(男性12.1%和8.1%，女性分別為32.3%和53.5%)。?1999-2000年由國家資助的調(diào)查、按WHO診斷標準在92003-2006年由衛(wèi)生部科教司組織的全國的另一次大規(guī)模流行病學調(diào)查，40歲以上漢族人群的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，以椎體L1-4，股骨頸和大轉(zhuǎn)子BMD值為基礎的骨質(zhì)疏松癥總患病率為15.2％（男女性分別為5.3％和24.4％），椎體和股骨頸總患病率分別為19.7%和14.1%(男女性椎體分別為2.6%和27.3%；股骨頸分別為4.9%和11.5%)；50歲以上人群以椎體L1-4，股骨頸和大轉(zhuǎn)子BMD值為基礎的骨質(zhì)疏松癥總患病率為15.7％（男女性分別為8.8%和30.8%），椎體和股骨頸總患病率分別為20.7%和14.4%(男女性分別為椎體2.6%和27.3%；股骨頸分別為4.9%和11.5%);?2003-2006年由衛(wèi)生部科教司組織的全國的另一次大規(guī)模10按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中，約有6,944萬人（男1,534萬，女5,410萬）患有骨質(zhì)疏松癥，約21390萬人存在低骨量（男10,043萬，女11,347萬）。隨著人口不斷老齡化，50歲以上人群低骨量和骨質(zhì)疏松癥的患病率還會增加。40歲以上人群和60歲以上人群的比較說明：60歲以上老年人中的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯增高，以女性尤為突出。?按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中，約有6,9411我國東部上海地區(qū)報道，60歲以上的老人骨折總患病率城區(qū)為20.10%(男15.58,女23.45%)，農(nóng)村地區(qū)為8.83%(男2.04%，女9.81%)；?我國東部上海地區(qū)報道，60歲以上的老人骨折總患病率城區(qū)為212骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學2002-2006年中國北部城市北京的調(diào)查顯示，50歲以上髖部骨折發(fā)病率男性138/10萬，女性254/10萬。?骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學2002-2006年中國北部城市北13骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，生活質(zhì)量明顯降低，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。骨折的處理可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。?骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，生活質(zhì)量明顯降低，給社會帶來沉重14患者關注程度在一項對56630例（男12332例，女44298例）、年齡范圍20-90歲、均能自由走動的東南沿海城市居民對骨骼健康保健意識的調(diào)查結(jié)果顯示，城市居民普遍關注骨骼健康，半數(shù)居民已知道骨質(zhì)疏松癥疾病名稱，并有半數(shù)居民知曉曬太陽、運動對骨健康有利，接近60%的居民知曉喝牛奶對骨健康有好處，且有半數(shù)居民認識鈣劑對骨健康有益，并有三分之一以上的人在服用鈣劑，女性高達40%多。?患者關注程度在一項對56630例（男12332例，女4415醫(yī)務工作者對骨質(zhì)疏松癥防治的關注程度在目前中國臨床診療實踐中，骨質(zhì)疏松癥正在被醫(yī)生所認識，但是骨質(zhì)疏松癥的不診斷率仍然不容忽視。來自上海13個區(qū)所有1、2、3級醫(yī)院統(tǒng)計資料研究顯示：髖部骨折男性1017例，女性1833例的患者中，僅3%的患者接受了骨密度檢查，僅有15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療；在一份對來自多個省市的骨科醫(yī)師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：70.1%的醫(yī)師認為骨質(zhì)疏松癥的診斷要作骨密度檢查。?醫(yī)務工作者對骨質(zhì)疏松癥防治的關注程度在目前中國臨床診療實踐中16骨質(zhì)疏松骨折的特點及治療難點：(1)骨質(zhì)疏松骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；(2)骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果；(3)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；(4)骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大；(6)多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風險性；(7)致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。?骨質(zhì)疏松骨折的特點及治療難點：(1)骨質(zhì)疏松骨折患者臥床制17因此，骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。?因此，骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折18二、診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松骨折多見于老年、女性人群，多有輕微外傷(指平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)或沒有明顯外傷史，甚至在日常活動中也可發(fā)生。?二、診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松骨折多見于老年、女性人群，多有19(一)臨床表現(xiàn)1．骨折的一般表現(xiàn)：可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動。

2．骨折的特有表現(xiàn)：可出現(xiàn)畸形、骨擦感(音)、反?；顒印５R床上也有患者發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。

3.骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)：可出現(xiàn)身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等。

?(一)臨床表現(xiàn)1．骨折的一般表現(xiàn)：可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹20(二)影像學檢查X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對診斷和治療具有重要價值。X線片除有骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴大等。攝片范圍應包括損傷部位的上、下鄰近關節(jié)，髖部骨折應包括雙側(cè)髖關節(jié)，脊柱骨折應結(jié)合查體確定投照部位及范圍，避免漏診。?(二)影像學檢查X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向21合理應用CT和MR檢查，CT能夠準確顯示骨折的粉碎程度及椎管內(nèi)的壓迫情況，CT三維成像技術(shù)能清晰顯示關節(jié)內(nèi)或關節(jié)周圍骨折，MRI對發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義。?合理應用CT和MR檢查，CT能夠準確顯示骨折的粉碎程度及椎管22(三)骨密度檢查擬診為骨質(zhì)疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢查。骨密度的檢查方法較多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認的骨密度檢查方法。臨床上常用的測量部位是L1～L4及髖部。?(三)骨密度檢查擬診為骨質(zhì)疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢23目前骨質(zhì)疏松癥的診斷閾值是建筑在年青健康女性人群BMD或BMC的分布上。我國各地區(qū)大多采用1994年WHO公布的骨質(zhì)疏松癥診斷標準開展流行病學調(diào)查，即按骨密度值低于本地區(qū)同性別年青成人參考范圍2.5SD來評估。骨骼發(fā)育成熟的成人，BMD（骨密度）或BMC（骨礦含量）值呈正態(tài)分布，以年青健康男性和女性的BMD或BMC的均值和標準差（X±SD）為基準進行比較(或用T值表示)，籍此建立以骨密度值為基礎的診斷分類:?目前骨質(zhì)疏松癥的診斷閾值是建筑在年青健康女性人群BMD或BM24正常：T值>-1(T-score>-1)低骨量-1≤T值<-2.5(-1≤T-score<-2.5)骨質(zhì)疏松癥T值≤-2.5(T-score≤-2.5)重度骨質(zhì)疏松癥T值≤-2.5(T-score≤-2.5)伴有一處或多處骨折?正常：T值>-125(四)實驗室檢查1．根據(jù)需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD和甲狀旁腺激素等。

2．根據(jù)病情監(jiān)測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷的需要，有條件者可檢測骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(包括骨形成和骨吸收指標)，以便進行骨轉(zhuǎn)換分型，評估骨丟失速率、病情進展及再骨折風險，選擇干預措施。骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標包括空腹尿鈣／肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風險明顯增加。

3．聯(lián)合生化指標檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標檢測。?(四)實驗室檢查1．根據(jù)需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎26(五)鑒別診斷注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進行鑒別。?(五)鑒別診斷注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲27(六)診斷原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學檢查和(或)骨密度檢查等結(jié)果進行綜合分析，作出診斷。?(六)診斷原則骨質(zhì)疏松骨折的診斷應結(jié)合患者的年齡、性別、絕28三、治療概述復位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松骨折的基本原則，理想的治療是上述四者有機結(jié)合。在盡可能不加重局部血運障礙的前提下將骨折復位，在骨折牢固，同定的前提下盡可能早期進行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復均達到比較理想的結(jié)果。同時合理選擇和使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折。

?三、治療概述復位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨29骨質(zhì)疏松骨折的治療應強調(diào)個體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體方法應根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況而定，權(quán)衡非于術(shù)與手術(shù)治療的利弊，作出合理選擇。?骨質(zhì)疏松骨折的治療應強調(diào)個體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體30骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質(zhì)量為目的。?骨質(zhì)疏松骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為31應盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于組織修復和功能恢復。對于確需手術(shù)治療者，要充分考慮骨質(zhì)疏松骨折骨質(zhì)量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點，可酌情采取以下措施：?應盡量選擇創(chuàng)傷小、對關節(jié)功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖32(1)使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等；(2)使用應力遮擋較少的內(nèi)同定器材，減少骨量的進一步丟失；(3)采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定時穿過雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力；(4)采用內(nèi)固定強化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化；(5)骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及牛物材料(骨水泥、硫酸鈣等)充填；(6)視骨折同定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關節(jié)的固定。?(1)使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特33骨質(zhì)疏松骨折患者的康復治療既要遵循一般骨折術(shù)后的康復規(guī)律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差、內(nèi)固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點。強調(diào)早期進行肌肉、關節(jié)的被動和主動鍛煉，盡早活動未固定的關節(jié)，盡量減少臥床時間。

?骨質(zhì)疏松骨折患者的康復治療既要遵循一般骨折術(shù)后的康復規(guī)律，又34對骨質(zhì)疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應重視全身狀況的改善，積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率。?對骨質(zhì)疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應重視全身35四、常見骨折部位、特點及外科治療?四、常見骨折部位、特點及外科治療?36脊柱是骨質(zhì)疏松骨折最常見的部位，其中約85%有疼痛癥狀，其余15%可無癥狀。脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松骨折約占整個脊柱骨的90%。脊柱骨質(zhì)疏松骨折主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無明顯外傷史，易漏診或誤診。?脊柱是骨質(zhì)疏松骨折最常見的部位，其中約85%有疼痛癥狀，其余37診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側(cè)凸或脊柱后凸、X線片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、椎體楔形變或雙凹變形等是診斷的主要依據(jù)。骨密度測定通常采用DXA法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度。CT掃描可以確定骨折類型、椎體破壞程度以及椎管內(nèi)壓迫情況。MRI可以顯示脊髓、神經(jīng)受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別。?診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學檢查，其中外傷后胸背部疼38對椎體壓縮程度較輕(高度丟失小于l／3)、疼痛不劇烈者，可采取非手術(shù)治療；對椎體壓縮程度明顯(高度丟失大于1／3)、椎體后壁尚完整、疼痛明顯、經(jīng)保守治療效果不明顯者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是日前建議采用的微創(chuàng)手術(shù)治療措施，可達到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動等目的。手術(shù)應在影像學(X線、CT和導航等)輔助下進行，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)培訓，手術(shù)技術(shù)應規(guī)范，避免發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。?對椎體壓縮程度較輕(高度丟失小于l／3)、疼痛不劇烈者，可采39椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩(wěn)定性。目前，積極的手術(shù)治療成為主要趨勢，手術(shù)治療目的是獲得和維持脊柱力學的穩(wěn)定及最人限度地恢復和維持神經(jīng)功能。?椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中40脊柱骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，預示著全身骨強度明顯降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危險性明顯增加，是強化骨質(zhì)疏松治療和預防跌倒的重要時期。

?脊柱骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，預示著全身骨強度明顯降低，新的脊柱骨41(二)髖部骨折髖部骨質(zhì)疏松骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點是致畸致殘率高、康復緩慢、病死率高。

?(二)髖部骨折髖部骨質(zhì)疏松骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)42股骨頸骨折根據(jù)患者具體情況可采取非手術(shù)或手術(shù)治療。若骨折移位不明顯或為嵌插骨折，或一般情況較差而無法耐受手術(shù)者，可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床、牽引(骨牽引或皮牽引)、支具固定、營養(yǎng)支持等治療措施。有移位的股骨頸骨折常需手術(shù)治療，包括外固定架、內(nèi)固定、人工關節(jié)置換(人工股骨頭置換、人工全髖關節(jié)置換)等。?股骨頸骨折根據(jù)患者具體情況可采取非手術(shù)或手術(shù)治療。若骨折移位43選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、傘身狀況、預期壽命、髖臼有無破壞而定。對高齡、全身情況較差、預期壽命不長、髖臼基本完整者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短于術(shù)時間，減少術(shù)中出血。且高齡患者術(shù)后活動較少，人工股骨頭置換基本能滿足日常生活的要求，否則可行人工全髖關節(jié)置換。?選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、44股骨轉(zhuǎn)子間骨折有移位者可切開復位內(nèi)同定，內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定。髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨重建釘?shù)?；髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘、鎖定加壓鋼板、髖部解剖鋼板等。可根據(jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗合理選擇髓內(nèi)或髓外固定。?股骨轉(zhuǎn)子間骨折有移位者可切開復位內(nèi)同定，內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和45(三)橈骨遠端骨折橈骨遠端骨質(zhì)疏松骨折多為粉碎性骨折，且常累及關節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，造成腕關節(jié)和手部功能障礙。

?(三)橈骨遠端骨折橈骨遠端骨質(zhì)疏松骨折多為粉碎性骨折，且常46橈骨遠端骨折治療多采用的法閉合復位，石膏或小夾板外固定。手法復位宜盡量恢復關節(jié)面的平整及正常的掌傾角和尺偏角。對累及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折、手法復位不滿意者可采用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選用外固定支架、切開復位內(nèi)固定等術(shù)式。?橈骨遠端骨折治療多采用的法閉合復位，石膏或小夾板外固定。手法47(四)肱骨近端骨折無移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手術(shù)治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開復位內(nèi)同定或人工肱骨頭置換等。切開復位內(nèi)固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板等，其松動概率小，對周圍軟組織干擾少，尤其適合丁骨質(zhì)疏松骨折的治療?？耸厢?、螺釘、張力帶鋼絲操作簡便，對組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可以用來固定肱骨大結(jié)節(jié)，但對于嚴重的粉碎性骨折不適用。對高齡肱骨近端三部分或以上的嚴重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。?(四)肱骨近端骨折無移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，48五、抗骨質(zhì)疏松癥治療骨質(zhì)疏松骨折在進行外科治療的同時，特別強調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥。?五、抗骨質(zhì)疏松癥治療骨質(zhì)疏松骨折在進行外科治療的同時，特別49(一)基礎措施堅持健康的生活方式，攝人富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的肌力鍛煉和康復治療。?(一)基礎措施堅持健康的生活方式，攝人富含維生素D、鈣、低50攝入適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合使用。維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，骨吸收加劇，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。攝人適量維生素D有利于增進鈣在胃腸道的吸收，促進骨基質(zhì)礦化，減少尿鈣排出，增強肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)及平衡能力。?攝入適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時51(二)藥物治療骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是骨質(zhì)疏松骨折的必要治療基礎。藥物治療的目的是抑制快速骨丟失，改善骨質(zhì)量，提高骨強度，減輕疼痛癥狀，在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥，減少再骨折的發(fā)生率。?(二)藥物治療骨質(zhì)疏松骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此采用有效藥物52根據(jù)患者具體情況，可考慮選用下列藥物(按英文字母順序排列)。

雙膦酸鹽(Bisphosphonates)能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用，降低骨轉(zhuǎn)換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫(yī)學研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的風險。

降鈣素(Calcitonin)能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量。循證醫(yī)學證據(jù)表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。

雌激素(Estrogen)治療骨質(zhì)疏松癥的機制包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經(jīng)后女性患者。

甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。

?根據(jù)患者具體情況，可考慮選用下列藥物(按英文字母順序排列)。53選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥僅限用于絕經(jīng)后女性患者。

鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于恢復骨轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，可改善骨質(zhì)量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風險。僅適用于絕經(jīng)后女性患者。

對臨床應用表明能夠改善患者的相關癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用。?選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素54(三)骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議1．合理使用鈣劑。鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服療效最佳。適量補鈣，鈣需要量為800～1200mg／d，如飲食中鈣供給不足可選擇適量口服補鈣，最好分次補充。應充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應酌情加大。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。

?(三)骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議1．合理使用鈣劑。鈣吸收主552．活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而H有助于增強肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補充活性維生素D3，阿法骨化醇一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣。?2．活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，563．降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學性能，對降低椎體骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率有明顯作用。骨質(zhì)疏松骨折患者早期應用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松骨折的修復與重建未見不良影響。一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌內(nèi)注射50

IU／d，鼻噴劑200IU／d。應用降鈣素后，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，其中多數(shù)患者癥狀可在數(shù)小時內(nèi)自行緩解，有明顯藥物過敏史者禁用。?3．降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強骨的生物力學性能574．雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及再骨折發(fā)生率。推薦使用的雙膦酸鹽包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸鈉等。目前阿侖膦酸鈉有口服70mg(片)／w和/10mg(片)／d兩種用法，應在當日首次就餐前30min以一杯清水(不少于250

m1)送服。為減低藥物對胃與食管的刺激，患者服藥后至少30min內(nèi)避免躺臥。對臥床患者應慎重考慮使用該類藥物的依從性。雙膦酸鹽類藥物主要不良反應是胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。?4．雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及再骨折發(fā)585．SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率方面有良好療效。一般劑量為雷洛昔芬60mg(片)／d，服藥時間不受飲食影響。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者(如長期臥床、久坐)禁用。?5．SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率方面596．鍶鹽具有雙重作用機制，可提高骨強度、降低椎體及髖部骨折的風險。一般劑量為雷奈酸鍶2g(袋)／d，睡前服用。常見不良反應為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等。有靜脈栓塞病史者慎用。?6．鍶鹽具有雙重作用機制，可提高骨強度、降低椎體及髖部骨折的607．中草藥可能對緩解疼痛、減輕腫脹、提高骨密度等有效，可酌情選用。國家醫(yī)療保險目錄中的中藥有仙靈骨葆膠囊（片）和骨疏康膠囊（顆粒）?7．中草藥可能對緩解疼痛、減輕腫脹、提高骨密度等有效，可酌情618．骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應在醫(yī)生的指導下堅持長期藥物治療，以治療骨質(zhì)疏松癥及防止發(fā)生再骨折。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者應進行病因治療。?8．骨質(zhì)疏松癥屬慢性骨代謝疾病，骨質(zhì)疏松骨折患者應在醫(yī)生的指62六、預防?六、預防?63(一)危險因素1．主要危險因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年齡＞65歲，有骨折家族病史。

2．次要危險因素：嗜煙，酗酒，低體重指數(shù)(kg／m2)，性腺機能減退，早期絕經(jīng)(＜45歲)，長期營養(yǎng)不良，影響骨代謝藥物使用史(糖皮質(zhì)激素、肝素等)，類風濕關節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進患者。?(一)危險因素1．主要危險因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史64(二)預防措施1．戒煙限酒，均衡膳食；

2．保持適度體重；

3．堅持日常適度肌力鍛煉及全身平衡性與協(xié)調(diào)性鍛煉；

4．適當戶外活動，增加日照；

5．采取防止跌倒的各種措施；

6．預防性正確用藥。?(二)預防措施1．戒煙限酒，均衡膳食；

2．保持適度體65要我安全是愛護，我要安全是覺悟。8月-238月-23Thursday,August10,2023賣真品、標真價、送真情。00:26:3200:26:3200:268/10/202312:26:32AM做好產(chǎn)品包裝工作，確保產(chǎn)品最終質(zhì)量。8月-2300:26:3200:26Aug-2310-Aug-23人人把好質(zhì)量關，經(jīng)濟改入能翻番。00:26:3200:26:3200:26Thursday,August10,2023質(zhì)量創(chuàng)造生活，庇護生命，維修系生存。8月-238月-2300:26:3200:26:32August10,2023環(huán)保宣傳標語、5S宣傳標語。2023年8月10日12: