提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量品管圈課件

2015.8.3成立品管圈小組，一起學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識，投票選舉輔導(dǎo)員、圈長及圈員，制定各級人員職責(zé)，并提議一周內(nèi)選定圈名及圈徽為了更好地落實優(yōu)質(zhì)服務(wù)，外二科召開品管圈第一次會議2015.8.3成立品管圈小組，一起學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識，投票1輔導(dǎo)員圈長我們的圈成員圈長我們的圈成員2圈名及圈徽的選定圈名及圈徽的選定3圈名意義同心圈外二科全體醫(yī)護(hù)人員的同心協(xié)力，共同進(jìn)步。圈名意義同心圈外二科全體醫(yī)護(hù)人員的同心協(xié)力，共同進(jìn)步。4圈徽的意義神經(jīng)元代表神經(jīng)外科?體現(xiàn)了我們以病人為中心，把患者放到我們每位醫(yī)護(hù)人員的心里一雙手：對病人，我們用勤勞智慧的雙手盡心呵護(hù)；對同事我們伸出援助之手，團(tuán)結(jié)一致，共同進(jìn)步圈徽的意義神經(jīng)元代表神經(jīng)外科5階段一主題選定階段（2015.8.10-2015.8.16）階段一62015年8月外二科QCC主題選定2015年8月外二科QCC主題選定72015年8月外二科QCC主題選定主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高患者健康健康教育的成效25162516822提高留置針穿刺成功高住院病人手腕帶佩戴高護(hù)理文書書寫質(zhì)量25232525981提高出院病人的健康宣教16151513596降低壓瘡風(fēng)險發(fā)生率19171315644注：以評分進(jìn)行主題評論，共7人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。2015年8月外二科QCC主題選定主題評價題目上級政策可8主題選定理由對患者而言對同仁而言對醫(yī)院而言正確及時的記錄病情，有利于醫(yī)生對患者病情的判斷可迅速提高個層級護(hù)士正確書寫護(hù)理文書的質(zhì)量減少二甲評審的薄弱環(huán)節(jié)，還可以避免因護(hù)理文書書寫不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛主題選定理由對患者而言對同仁而言對醫(yī)院而言正確及時的記錄病情9階段二擬定活動計劃書（2015.8.17-2015.8.30）階段二10活動擬定計劃時間步驟2015年

8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月2016年2月負(fù)責(zé)人1234123周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周周周周周周周

主題選定

羅申申溫秀平

活動計劃擬定

羅申申溫西娜

把握

溫秀平溫西娜

目標(biāo)擬定

龔彥妮溫西娜

解析

龔彥妮王麗霞

對策擬定

王麗霞王名洋

對策實施與檢討

王名洋溫秀平

效果確認(rèn)

溫西娜龔彥妮

標(biāo)準(zhǔn)化

溫秀平

檢討與改進(jìn)

王麗霞

成果發(fā)表

羅申申

PDCA活動擬定計劃時間2015年8月2015年9月20111階段三現(xiàn)狀把握（2015.9.1-2015.10.18）階段三12書寫流程圖書寫文書結(jié)束yesNONOyes檢查改進(jìn)檢查書寫流程圖書寫文書結(jié)束yesNONOyes檢查改進(jìn)檢查13醫(yī)院護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)項目檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分細(xì)則總要求15分1.病危、病重以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者按要求記錄。未做到扣2分2.記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，反映動態(tài)變化，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，用詞恰當(dāng)，無錯別字，與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾.1/項醫(yī)囑單20分1.醫(yī)囑處理及時、準(zhǔn)確。電腦簽名，出院后審核人手寫簽名.未正確簽署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者扣1分/項其他1分/項2.藥物試驗結(jié)果標(biāo)記及時、正確.3.醫(yī)囑班班復(fù)核、每日總查對、每周一護(hù)士長參與大查對一次，符合要求，有記錄.體溫單10分1.按時、準(zhǔn)確填寫各項，病人住院期間各項活動表述準(zhǔn)確.40間書寫規(guī)范，包括入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡等，入院注明時間，其他一律不寫時間，不超格，如有重疊，則先寫發(fā)生時間早的項目.各項活動表述不正確扣1分/項；記錄與原始數(shù)據(jù)不符合扣1分2.入院時測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸和血壓并記錄，住院期間血壓和體重根據(jù)患者病情和醫(yī)囑測量并記錄。體重每周一復(fù)測一次并記錄.3.新入院每天測體溫、脈搏、呼吸兩次，連續(xù)3天，無異常后改為每日測量一次.4.體溫在37.1之間，每天測三次，直至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日一次.體溫在及以上者，每四小時或遵醫(yī)囑監(jiān)測體溫并記錄，應(yīng)有降溫后的描記.5.出入量記錄頻次應(yīng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次.6.大小便記錄頻次應(yīng)當(dāng)將前一日24小時次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次，特殊情況標(biāo)記正確.7.各種特殊標(biāo)記繪制正確.做不到不得分醫(yī)院護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)項目檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分細(xì)則總要求1.病危、病重14醫(yī)院護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)項目檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分細(xì)則護(hù)理記錄35分新入院入院時間、入院方式、主訴、體征、護(hù)理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）1分/項住院期間1.記錄主訴和病情動態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施，健康教育和效果，體現(xiàn)專科特點和治療護(hù)理的連續(xù)性，無病句、錯字、不規(guī)范用語和縮寫.1分/處/項2.特殊病情變化及用藥與處置有記錄.3.不使用主觀判斷性語言，如病情穩(wěn)定等.4.護(hù)理記錄書寫頻次要求：病?；颊甙喟嘤涗洠徊≈鼗颊呷朐寒?dāng)天班班記，第二、第三天每天記錄一次，以后每三天記錄一次，病情變化隨時記錄.5.手術(shù)術(shù)前記錄患者病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備，有無特殊病情變化.1分/處/項6.手術(shù)后重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口、術(shù)后體位、引流、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行、健康教育等情況.7.出入量記錄計算、記錄準(zhǔn)確（24小時總結(jié)出入量，12小時小結(jié)），與體溫單相關(guān)內(nèi)容保持一致.做不到扣5分8.輸血制品記錄輸注前實施護(hù)理告知，有輸血前、輸血過程中、輸血結(jié)束以及輸血后的觀察記錄，記錄輸血的時間、輸用的血液成分、類型和數(shù)量有無輸血反應(yīng)、輸血操作者姓名.1分/項9.轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，接收科室書寫按新入院.做不到扣3分出院當(dāng)班完成，內(nèi)容包括出院日期、護(hù)理小結(jié)、出院指導(dǎo).做不到扣4分搶救記錄1.因搶救患者未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記所有內(nèi)容.2.搶救及死亡病人的護(hù)理記錄單等各單時間必須一致，并與醫(yī)療相吻合，準(zhǔn)確到分鐘.3.搶救記錄需體現(xiàn)治療的延續(xù)性、護(hù)理觀察的主動性，突然病情變化后死亡的患者，護(hù)理記錄中須有體現(xiàn)病情變化前對患者觀察的記錄，且與該患者的等級護(hù)理要求及治療中的巡回要求相符.記錄不準(zhǔn)確扣2分/項/處醫(yī)院護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)項目檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分細(xì)則護(hù)理新入院入院時間、15醫(yī)院護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)項目檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分細(xì)則入院評估單5分1.入院4h應(yīng)完成評估.2.評估中相關(guān)信息（入院時間、主訴、既往史、過敏史等）應(yīng)與醫(yī)生記錄信息相符.3.護(hù)理措施記錄完整.記錄與實際不符扣1分/項；無記錄不得分交班本5分1.各楣欄和項目填寫規(guī)范，無代簽名.2.交班順序：今日出院、轉(zhuǎn)出、明日手術(shù)、今日手術(shù)、病危、新病人、轉(zhuǎn)入.記錄與實際不符扣1分/項醫(yī)囑查對本5分1.班次、時間填寫完整、規(guī)范.2.護(hù)士長每周一參與總對.3.簽名正確，清楚，無代簽名.未按要求查對扣1分/項其他5分1.血糖監(jiān)測記錄單填寫正確、在備注欄內(nèi)僅據(jù)實填寫“外出”、“拒測”、“進(jìn)食”、“未進(jìn)食”.2.住院服務(wù)指南有患者本人簽名；如果患者不識字，則可按手印代替，但必須注明具體手指；若為昏迷、無自主能力的患者，則有家屬或監(jiān)護(hù)人簽名即可.3.輸血配血記錄單需核對、執(zhí)行雙簽名.4.病歷首頁有質(zhì)控護(hù)士簽名1分/項醫(yī)院護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)項目檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分細(xì)則入院評估單1.入院416改善前查檢列表

項目檢查次數(shù)健康教育不合理血壓錯記、漏記護(hù)理記錄單記錄不簡潔主訴記錄錯誤交班本項目漏填特殊體溫書寫錯誤首次評估錯誤總計188431112627655211273754212122合計2219131044375平均値7.336.334.333.331.331.33124.98累計百分比29%55%72%85%91%96%100%通過11月到12月期間，總共調(diào)查三次，共調(diào)查病歷120份。改善前查檢列表

項目健康教育不合理血17查檢數(shù)據(jù)總匯

項目累計次數(shù)累計百分比健康教育不合理2229%血壓錯記、漏記1955%護(hù)理記錄不簡潔1372%主訴記錄錯誤1085%交班本項目漏填494%特殊體溫書寫錯誤496%首次評估錯誤3100%查檢數(shù)據(jù)總匯

項目累計次數(shù)累計百分比健康教育不合理2229%18護(hù)理文書改善前柏拉圖何為改善重點：柏拉圖80/20，累計達(dá)到80時，之前的項目則為改善重點。護(hù)理文書改善前柏拉圖何為改善重點：柏拉圖80/20，累計達(dá)到19需改善的目標(biāo)如下:

1、健康教育不合理2、血壓錯記、漏記3、護(hù)理記錄不簡潔4、主訴記錄錯誤需改善的目標(biāo)如下:

1、健康教育不合理20階段四目標(biāo)設(shè)定（2015.10.19-2015.10.25）階段四21

圈能力改善值職務(wù)姓名工作年資（占30%）學(xué)歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值圈長羅申申1522.5?？?043272.5圈員王麗霞1522.5?？?043272.5溫西娜1015?？?043265溫秀平710.5本科8043266.5龔彥妮46本科8043262王名洋34.5專科6043254.5嚴(yán)小平11.5?？?043251.5平均63.5圈能力改善值職務(wù)姓名工作年資學(xué)歷改善能力（占30%）主題改22目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀值=平均次數(shù)=24.98圈能力=63.5改善重點=來自柏拉圖累計百分比=85%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=24.98-【24.98×85%×63.5%】=11.5

增幅=（現(xiàn)狀值-目標(biāo)值）/現(xiàn)狀值×100%=（24.98-11.5）/24.98×100%=54%目標(biāo)設(shè)定23目標(biāo)設(shè)定柱狀圖2023/8/10目標(biāo)設(shè)定柱狀圖2023/7/2924階段五原因分析（2015.10.26-2015.11.8）階段五25護(hù)士因素年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)對病情評估不全面內(nèi)容缺乏針對性書寫因素直接使用模板不善于運用專業(yè)術(shù)語健康教育不合理年輕護(hù)士?？浦R培訓(xùn)不全面護(hù)士長監(jiān)管不到位護(hù)士書寫力不夠錯誤次數(shù)未納入績效扣分管理因素其他原因一、健康教育不合理魚骨圖?？浦R缺乏書寫馬虎質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控次數(shù)不夠人員編制不足，缺乏實施健康教育的時間護(hù)士因素年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)對病情評估不全面內(nèi)容缺乏針對性書寫26健康教育不合理評價表編號原因王麗霞溫西娜溫秀平龔彥妮王名洋嚴(yán)小平總

分1?？浦R缺乏555555302年輕護(hù)士培訓(xùn)不全面554555293對病情評估不全面545455284質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控次數(shù)不夠554543265內(nèi)容缺乏針對性21101166年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)10111157不善于運用專業(yè)術(shù)語11110158書寫馬虎10111159錯誤次數(shù)未納入績效扣分110011410直接使用模板101110411缺乏實施健康教育的時間110110412護(hù)士長監(jiān)管不到位護(hù)士書寫力不夠0100113健康教育不合理評價表編原因王麗霞溫西娜溫秀平龔彥妮王27健康教育不合理（要因分析柏拉圖）根據(jù)80/20原則，選定排名前4的為要因。健康教育不合理（要因分析柏拉圖）根據(jù)80/20原則，選定排名28健康教育不合理主要原因有：1、?？浦R缺乏2、對年輕護(hù)士?？浦R培訓(xùn)不全面3、對病情評估不全面4、質(zhì)控次數(shù)不夠健康教育不合理主要原因有：1、專科知識缺乏29階段六對策擬定（2015.11.9-2015.11.22）階段六30對策擬定問題要因?qū)Σ叻桨冈u價提案人實施計劃負(fù)責(zé)人備注可行性經(jīng)濟(jì)性效益性得分選定健康教育不合理?？浦R缺乏科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)403030100執(zhí)行羅申申2015.11.23-2016.1.3溫秀平增加各個病種的健康教育模板22242066溫西娜2015.11.23-2016.1.3對病情評估不全面管床護(hù)士每天進(jìn)行病情詢問30302080龔彥妮熟悉各個藥物的副作用40302494執(zhí)行溫秀平質(zhì)控次數(shù)不夠增加質(zhì)控次數(shù)424030112執(zhí)行溫西娜2015.11.23-2016.1.3溫秀平護(hù)士長每周檢查22242066溫秀平溫秀平年輕護(hù)士專科知識培訓(xùn)不全面安排新護(hù)士理論學(xué)習(xí)40302494執(zhí)行嚴(yán)小平2015.11.23-2016.1.3溫秀平科室?？撇±龀山滩?0222264王名洋對策擬定問評價提負(fù)備可經(jīng)效得選?？浦R缺乏科室進(jìn)行業(yè)31對策擬定對策擬定32階段七對策實施與檢討（2015.11.23-2016.1.3）階段七33對策實施一對策一對策名稱科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主要原因?qū)？浦R缺乏改善前：1、新護(hù)士未加強(qiáng)指導(dǎo)2、科室組織學(xué)習(xí)次數(shù)少對策內(nèi)容：1.對于科室新入護(hù)士，安排層次高的或者經(jīng)驗豐富的老師進(jìn)行帶教2.每個月安排1~2次的全科護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后進(jìn)行效果評價4.安排質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：負(fù)責(zé)人：溫秀平實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：外二科醫(yī)生辦對策處置：列為科室新入護(hù)士的必學(xué)課程形成規(guī)范化

對策效果確認(rèn)：

PDAC對策實施一對策一對策名稱科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主要原因?qū)？浦R缺34對策實施二

對策二對策名稱熟悉各個藥物副作用主要原因?qū)Σ∏樵u估不全面改善前：1、新護(hù)士未加強(qiáng)指導(dǎo)2、跟自身經(jīng)驗不足有關(guān)對策內(nèi)容：1、對于科室新入護(hù)士，安排高層級的或有經(jīng)驗的護(hù)士帶教2、要求書寫護(hù)理記錄時到病房詢問患者的情況，并結(jié)合醫(yī)師病程記錄3.安排質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：負(fù)責(zé)人：溫秀平實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：外二科醫(yī)生辦對策處置：1、列為科室新入護(hù)士的必學(xué)課程2、形成規(guī)范化

對策效果確認(rèn)：

PDAC對策實施二對策二對策名稱熟悉各個藥物副作用主要原因?qū)Σ?5對策實施三對策三對策名稱增加質(zhì)控次數(shù)主要原因質(zhì)控次數(shù)不夠改善前：1、每月質(zhì)控一次2、質(zhì)控內(nèi)容不夠全面對策內(nèi)容：1.每周質(zhì)控一次2.加強(qiáng)質(zhì)控檢查力度3檢查及時發(fā)到科室微信群反饋給當(dāng)事人并督促及時整改對策實施：負(fù)責(zé)人：溫秀平實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：外二科醫(yī)生辦對策處置：1.列入每月績效考核內(nèi)容2.形成制度化

對策效果確認(rèn)：PDAC對策實施三對策三對策名稱增加質(zhì)控次數(shù)主要原因質(zhì)控次數(shù)不夠改善36對策實施四對策四對策名稱安排新護(hù)士理論學(xué)習(xí)主要原因年輕護(hù)士?？浦R培訓(xùn)不全面改善前：1、新護(hù)士未加強(qiáng)指導(dǎo)2、跟自身經(jīng)驗不足有關(guān)對策內(nèi)容：1、對于科室新入護(hù)士，安排高層級的或者經(jīng)驗豐富的老師進(jìn)行帶教2、每個月安排1~2次的全科護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后進(jìn)行效果評價4、安排質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：負(fù)責(zé)人：溫秀平實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：外二科醫(yī)生辦對策處置：1、列為科室新入護(hù)士的必學(xué)課程2、形成規(guī)范化

對策效果確認(rèn)：

PDAC對策實施四對策四對策名稱安排新護(hù)士理論學(xué)習(xí)主要原因年輕護(hù)士37階段八效果確認(rèn)（2016.1.11-2016.1.24）階段八38效果確認(rèn)檢查次數(shù)項目

總計健康教育不合理血壓錯記、漏記護(hù)理記錄不簡潔主訴記錄錯誤特殊體溫書寫錯誤首次評估錯誤評估記錄95.2錯誤1343120013222000105310010013合計663221121平均次數(shù)2210.670.670.330.337累計百分比28.6%57.1%71.4%81%90.5%95.2%100%

通過9月到10月期間，總共調(diào)查三次，共調(diào)查病歷126份。效果確認(rèn)項目健康教育不合理血壓錯記、漏記護(hù)理記錄不簡潔主訴39效果確認(rèn)效40提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量品管圈課件41無形成果2023/8/10項目改善前改善后活動成長正／負(fù)向總分平均分總分平均分品管手法2023031

團(tuán)隊精神252.5353.51

頭腦風(fēng)暴181.8252.50.7

溝通協(xié)調(diào)191.9252.50.6

活動信心151.5252.51

責(zé)任榮譽(yù)181.8292.91.1

無形成果2023/7/29項目改善前改善后活動成長正／負(fù)向總42活動前后無形成果

活動前后無形成果

43階段九標(biāo)準(zhǔn)化（2016.1.25-2016.2.7）階段九44類別：■流程改善□提升質(zhì)量□臨床路徑作業(yè)名稱：新進(jìn)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化編號：QCC-1主辦部門：外二科（一）操作流程1、新進(jìn)人員到崗2、護(hù)理部崗前培訓(xùn)3、科室理論、操作培訓(xùn)4、電腦操作培訓(xùn)5、白班、夜班工作培訓(xùn)6、考核7、新進(jìn)人員上崗不合格合格類別：■流程改善作業(yè)名稱：編號：QCC-1主辦部門：外二科（45階段十檢討與改進(jìn)（2016.2.8-2016.2.21）階段十46檢討與改進(jìn)把改善過程做全盤性的反