腎上腺檢查結果解讀-課件

幫助或陷井？

－關于腎上腺疾病檢驗結果的解讀2015年8月15日1PPT課件幫助或陷井？

－關于腎上腺疾病檢驗結果的解讀2015垂體-腎上腺解剖結構2PPT課件垂體-腎上腺解剖結構2PPT課件對激素檢測結果的解讀激素的成分、分泌量、分泌間隔和模式不同目前檢測方法都不能達到100％的準確性結果受諸多影響因素3PPT課件對激素檢測結果的解讀激素的成分、分泌量、分泌間隔和模式不同3

一張驗單的誕生：

每一步都很重要，也都可能出錯標本采集前開具合理的驗單：病史、體檢去除影響因素：采集時間、藥物、食物、運動、尿量（全部、過多、過少）采集標本：采集管的準備（添加劑的種類及量）、采血過程（體位、精神狀態(tài)）4PPT課件

一張驗單的誕生：

每一步都很重要，也都可標本采集后運輸和保存：是否及時、保存條件和時限檢測正常值是否合理？（最好有自己實驗室的正常值）方法的靈敏度、特異性、精密度、局限性藥盒的保存：條件、過期、混用、多次用技術人員的經驗和責任心打印報告單：單位、采集、送檢和上機時間

一張驗單的誕生：

每一步都很重要，也都可能出錯5PPT課件標本采集后

一張驗單的誕生：

每一步都很重小小驗單大學問內分泌實驗室檢驗對內分泌疾病診斷

很重要光有檢驗結果行嗎？正確解讀：相當不容易錯誤解讀：后果很嚴重正確解讀：內分泌科醫(yī)生的水平和經驗6PPT課件小小驗單大學問內分泌實驗室檢驗對內分泌疾病診斷6PPT課件

嗜鉻細胞瘤7PPT課件7PPT課件嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)形式有癥狀和體征＋生化證據(jù)＋病理證實有癥狀和體征＋無生化證據(jù)＋病理證實無癥狀和體征＋無生化證據(jù)＋病理證實（靜寂型）高：不一定是嗜鉻細胞瘤不高：不能排除嗜鉻細胞瘤8PPT課件嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)形式有癥狀和體征＋生化證據(jù)＋病理證實8P病例1女，69歲發(fā)作性頭暈、頭痛4年，加重伴心悸7月發(fā)作時BP190/110mmHg，平時140/90mmHg發(fā)作時血NMN662pg/ml

（0－180）↑，MN1302pg/ml（0－90）↑尿NMN78μg/24h（0－600），MN90μg/24h（0－350）（24h尿量600ml）

9PPT課件病例1女，69歲9PPT課件病例1腹部CT：右腎上腺區(qū)腫塊，39×32（mm），增強后不均勻強化，動脈期明顯苯芐胺準備后手術術后：癥狀消失，BP115/78mmHg10PPT課件病例1腹部CT：右腎上腺區(qū)腫塊，39×32（mm），增強后不病例2男，28歲頭暈、心悸26天發(fā)作時BP200/100mmHg，平時110/70mmHg腎上腺CT：左腎上腺內側支小結節(jié)，8×6mm

多次發(fā)作時血MNs和VMA/Cr未見異常尿MNs未見異常

11PPT課件病例2男，28歲11PPT課件病例3男，38歲體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物1周BP123/85mmHg腹部CT：右腎上腺占位18×10mm多次血、尿MNs輕度增高，24h尿VMA正常血F、ACTH、ALD、PRA正常術前予苯芐胺，術中BP波動小術后病理：腎上腺皮質腺瘤12PPT課件病例3男，38歲12PPT課件病例4實驗室：收到一外科尿標本，尿色深黃24h尿VMA28mg/24h

（0－15）↑與主管醫(yī)生聯(lián)系病人高血壓史15年，BP140-160/90-100mmHg本次因肝發(fā)現(xiàn)腫物，黃疸入院手術后病理：肝癌術后黃疸消失，復查24h尿VMA7mg/24h13PPT課件病例4實驗室：收到一外科尿標本，尿色深黃13PPT課件病例1：尿量不足病例2：假陰性病例3：假性增高病例4：色素影響14PPT課件病例1：尿量不足14PPT課件tyrosineL-多巴多巴胺去甲腎上腺素（NE）甲腎上腺素（E）Catecholamines3－甲氧基去甲腎上腺素（NMN）3－甲氧基腎上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（HVA）MAO,COMT香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTH兒茶酚胺的代謝嗜鉻細胞瘤產生NE和E，以前者為主極少數(shù)只分泌E副神經節(jié)瘤除主動脈旁嗜鉻體外，只產生NE，不能合成E

15PPT課件tyrosineL-多巴多巴胺去甲腎上腺素（NE）甲腎上腺素嗜鉻細胞瘤的診斷思路定性：生化診斷定位：影像學診斷散發(fā)、家族性：基因診斷良惡性：綜合判斷16PPT課件嗜鉻細胞瘤的診斷思路定性：生化診斷16PPT課件目前常用的生化診斷檢測指標血、尿兒茶酚胺測定血、尿MNs(NMN和MN)24h尿VMA（需戒色素飲食后）發(fā)作時的5h尿VMA/Cr多巴胺血漿嗜鉻粒蛋白A

17PPT課件目前常用的生化診斷檢測指標血、尿兒茶酚胺測定17PPT課件兒茶酚胺測定24h尿CA：全部尿量、酸性環(huán)境下（pH＜3）保存血CA：空腹、臥位休息30min抽血檢測方法：高效液相電化學法結果判定：高于正常上限2倍以上18PPT課件兒茶酚胺測定24h尿CA：全部尿量、酸性環(huán)境下（pH＜3）保兒茶酚胺測定的注意事項假陰性高：CA釋放呈“間歇性”假陽性高環(huán)境、活動影響（應激和焦慮升高）

藥物干擾：利尿劑、某些腎上腺受體阻滯劑、擴血管藥、CCB、外源性擬交感藥物及甲基多巴、左旋多巴等可以引起假陽性19PPT課件兒茶酚胺測定的注意事項假陰性高：CA釋放呈“間歇性”19PP首選方法：血及(或)尿液MN和NMN腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“間歇性”，直接檢測兒茶酚胺易出現(xiàn)假陰性兒茶酚胺在瘤細胞內的代謝呈持續(xù)性，其中間產物甲氧基腎上腺素類物質（MNs）持續(xù)釋放入血血、尿漿MNs的診斷敏感性優(yōu)于兒茶酚胺的測定20PPT課件首選方法：血及(或)尿液MN和NMN腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“血漿及(或)尿液MN和NMN檢測方便，不受腎功能影響通常不用限制飲食血漿MNs的敏感性和特異性均高于血漿兒茶酚胺尿MNs的敏感性與血漿MNs無明顯差異，但其特異性相對偏低只分泌多巴胺的嗜鉻細胞瘤患者（如頭頸部PGL），血中MNs是正常的，只能通過檢測3－甲氧酪胺才能診斷21PPT課件血漿及(或)尿液MN和NMN檢測方便，不受腎功能影響21PPMNs測定的影響因素體位：建議休息30min后于仰臥位抽血

坐位的參考值上限是仰臥位2倍結果判斷應使用同一體位的參考值范圍為避免活動和抽血導致假陽性結果，最好事先在靜脈內留置針頭或導管年齡：NMN隨年齡增加而增加食物：不受常規(guī)進食影響，但避免咖啡因類藥物：干擾檢測，最好停用2周嚴重應激：嚴重疾病（如ICU）假陽性尿量（尿MNs）：

留全、計準、保存：防腐劑？檢測方法：建議使用液相色譜法結合質譜分析法或電化學了解所在單位的測定方法JClinEndocrinolMetab.2014;99:1915-42.22PPT課件MNs測定的影響因素體位：建議休息30min后于仰臥位抽血藥物：影響血/尿MNs水平23PPT課件藥物：影響血/尿MNs水平23PPT課件血尿MNs的結果判定一般≥正常上限2倍；≥4倍，幾乎100％NMN或MN單項升高3倍以上或兩者均升高則很少假陽性有時發(fā)作時1次升高，勝過間歇期9次正常！假陽性率19～21%注意檢測影響因素結合癥狀體征和影像學Natclinpractendocrinolmetab.2007,3:92-102.24PPT課件血尿MNs的結果判定一般≥正常上限2倍；≥4倍，幾乎100％MNs輕度升高如何辦？排除影響因素：體位、藥物、應激、標本錯了重復：仰臥位抽血聯(lián)合：檢測血尿CA和尿VMA、嗜鉻粒蛋白或行可樂定抑制試驗可能性不大：隨訪觀察，觀察MNs的變化和相應臨床表現(xiàn)25PPT課件MNs輕度升高如何辦？排除影響因素：體位、藥物、應激、標本錯24h尿VMA敏感性較低，但特異性較高VMA的漏檢率達到35％以上發(fā)作性高血壓者可正常戒色素飲食：檢查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有關藥物、VitBco等24h尿全部送檢第一次排尿后加入防腐劑（10ml濃鹽酸或5ml甲苯）26PPT課件24h尿VMA敏感性較低，但特異性較高26PPT課件5小時尿VMA/Cr疑嗜鉻細胞瘤病人出現(xiàn)高血壓發(fā)作時比24h尿VMA敏感性高影響因素：色素、應激27PPT課件5小時尿VMA/Cr疑嗜鉻細胞瘤病人出現(xiàn)高血壓發(fā)作時27PP我科的資料比較24hVMA、5hVMA/Cr、血、尿MNs在嗜鉻細胞瘤診斷中的價值45例嗜鉻細胞瘤，111例腎上腺皮質腺瘤和145例原發(fā)性高血壓28PPT課件我科的資料比較24hVMA、5hVMA/Cr、血、尿MN

Cushing綜合征（皮質醇及ACTH）29PPT課件29PPT課件生理性皮質醇分泌模式脈沖式分泌（Pulsatilesecretion）晝夜節(jié)律（Circadianrhythm）反饋：HPA軸30PPT課件生理性皮質醇分泌模式脈沖式分泌（PulsatilesecrCushing綜合征系各種原因造成腎上腺分泌過量的糖皮質激素（主要是皮質醇）所致的一組臨床癥狀群含義1：糖皮質激素分泌量過多及節(jié)律失常含義2：HPA的負反饋機制失常含義3：病因眾多

31PPT課件Cushing綜合征系各種原因造成腎上腺分泌過量的糖皮質激素診斷流程第一步：定性－存在高皮質醇血癥嗎？第二步：ACTH依賴或非ACTH依賴？第三步：病因及定位第四步：并發(fā)癥32PPT課件診斷流程第一步：定性－存在高皮質醇血癥嗎？32PPT課件存在高皮質醇血癥嗎？

目前常用檢查24h尿游離皮質醇（UFC)午夜唾液皮質醇血皮質醇基礎值及節(jié)律1mg過夜地塞米松抑制試驗（DST）高度懷疑者，至少兩項ClinEndocrinolMetab,2008,93:1526-154033PPT課件存在高皮質醇血癥嗎？

目前常用檢查24h尿游離皮質醇高或低=皮質醇不適當分泌增多或減少？很多因素可影響血F水平妊娠、肥胖、應激、抑郁癥、酒精成癮、藥物、未控制的糖尿病、營養(yǎng)不良、長時間強度大的體育訓練、使用外源糖皮質激素等脈沖式分泌檢測方法的敏感性和特異性質控34PPT課件高或低=皮質醇不適當分泌增多或減少？很多因素可影響血F水病例5男，27歲體重增加半年，痤瘡、皮膚紫紋3月查體：BP130/85mmHg，向心性肥胖，滿月臉，水牛背，痤瘡，皮膚紫紋，趾甲真菌感染UFC:130↓（153－789nmol/24h）皮炎病史，使用外源激素35PPT課件病例5男，27歲皮炎病史，使用外源激素35PPT課件首先排除醫(yī)源性CS高皮質醇血癥最常見的原因是外源性的使用激素，且往往是非內分泌疾病口服（草藥、補藥等）局部用藥（皮膚、關節(jié)腔、直腸、鼻腔）吸入注射提示:病史的詢問（特別是用藥史）很重要36PPT課件首先排除醫(yī)源性CS高皮質醇血癥最常見的原因是外源性的使用激素UFC測定游離形式（不受CBG影響）三次UFC都正常：CS可能性很小各實驗室的正常上限作為陽性標準正確留尿和記錄：留取全部24h尿，每次留尿放冰箱，記錄24h總尿量，混勻后取5～10ml送檢不要過多飲水至少應留取2次尿標本37PPT課件UFC測定游離形式（不受CBG影響）37PPT課件UFC測定的注意事項假陽性任何增加皮質醇分泌的狀態(tài)（藥物、嚴重應激）液體攝入過多（≥5L/d）假Cushing狀態(tài)：焦慮癥、抑郁癥、酒精中毒和妊娠假陰性中、重度腎功能不全（肌酐清除率<60ml/min）周期性CS一些輕癥患者提示：準確留尿和記錄尿量、保存和取尿很重要38PPT課件UFC測定的注意事項假陽性提示：準確留尿和記錄尿量、保存和取尿量對UFC測定的影響未記錄尿量尿量過多產生測量誤差39PPT課件尿量對UFC測定的影響未記錄尿量尿量過多產生測量誤差39PP病例622歲，男性，顱咽管瘤術后10年，多尿、第二性征發(fā)育不全腎上腺皮質功能不全用藥前用強的松后，有交叉反應40PPT課件病例622歲，男性，顱咽管瘤術后10年，多尿、第二性征發(fā)育不午夜唾液皮質醇測定(MSC)與血游離皮質醇高度相關，與唾液分泌量無關方法簡單，室溫數(shù)周內可保持穩(wěn)定敏感性92－100％、特異性93－100％正確留?。涸诳谇粌确胖靡粋€棉塞讓患者咀嚼1～2min后再采集唾液影響因素：抑郁癥、上夜班者、嚴重疾病、甘草、吸煙、應激各實驗室要建立自己的參考值41PPT課件午夜唾液皮質醇測定(MSC)與血游離皮質醇高度相關，與唾液分國際檢驗醫(yī)學雜志.2013,34(20):2678-2681.42PPT課件國際檢驗醫(yī)學雜志.2013,34(20):2678-2681血皮質醇基礎值及節(jié)律8、16、24時血皮質醇（其中24時最重要）睡眠狀態(tài)下24:00血F>50nmol/L（敏感性100％，特異性20％）清醒狀態(tài)下血F>207nmol/L（敏感性>96％，特異性87％）午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1～3min內完成，并避免多次穿刺的刺激，或通過靜脈內預置保留導管采血，盡量保持患者于安靜狀態(tài)43PPT課件血皮質醇基礎值及節(jié)律8、16、24時血皮質醇（其中24時最重血皮質醇基礎值和節(jié)律檢查注意事項受應激、夜班等影響：如住院次日抽血或長夜班驗單上必須注明項目：基礎節(jié)律、小劑量之后、大劑量之后、日期、時間同一批檢測血皮質醇節(jié)律測定及24小時尿液收集完成后行小劑量地塞米松抑制試驗44PPT課件血皮質醇基礎值和節(jié)律檢查注意事項受應激、夜班等影響：如住院次1mg過夜DSTDXM1mgpo11PM次晨8AM血<50nM（SEN95%，SPEC80％）假陽性藥物：抗驚厥藥、雌激素、嚴重應激假陰性

增加地米的代謝和清除（肝衰竭、GFR<15mL/min）或未服用地米服用影響地塞米松在腸道吸收的藥物45PPT課件1mg過夜DSTDXM1mgpo11PM45PP46干擾檢查的藥物加速地米的代謝=劑量過小=假陰性減慢地米的代謝=假陽性檢查前至少停雌激素6周46PPT課件46干擾檢查的藥物加速地米的代謝=劑量過小=假陰性減慢地米的妊娠對CS診斷的影響妊娠期血漿皮質醇升高,為非孕期的2～3倍目前未有明確診斷妊娠合并CS的血皮質醇水平的標準24hUFC：>3倍上限提示并CS；>8倍上限可基本確診午夜唾液皮質醇：檢測方法簡便，不受CBG影響小劑量地塞米松抑制試驗：對孕婦皮質醇的抑制程度隨孕期增加呈逐漸下降趨勢，可能導致假陽性47PPT課件妊娠對CS診斷的影響妊娠期血漿皮質醇升高,為非孕期的2～3特殊情況下的選擇中華內分泌代謝雜志.2012;28:96－10248PPT課件特殊情況下的選擇中華內分泌代謝雜志.2012;28:96－1生化定位：ACTH<10pg/ml

ACTH非依賴10-20pg/ml 模棱兩可>20pg/ml

ACTH依賴如果模棱兩可做CRH刺激試驗不被刺激ACTH非依賴可被刺激ACTH依賴CD和異位ACTH綜合征之間的ACTH存在重疊血樣及時送檢、正確的保存49PPT課件生化定位：ACTH<10pg/ml ACTH血漿ACTH測定血漿ACTH很快被血漿蛋白水解酶降解血應馬上放入預先冷卻的EDTA管中，放入冰水浴，然后快速送至實驗室進行冷卻離心盡量縮短采血和檢測的時間間隔檢驗方法的局限性（異嗜性抗體，其他物質）只有雙位免疫放射等特殊方法可以準確測定小于10pg/dl（2pmol/l）的ACTH注意不同單位之間換算（pg/dl及pmol/l）培訓、關注細節(jié)50PPT課件血漿ACTH測定血漿ACTH很快被血漿蛋白水解酶降解50PP病例7女，47歲，反復頭痛20年，左側肢體乏力2月發(fā)現(xiàn)血壓高15年，擬“高血壓查因”入院BP150/100mmHg，BMI23kg/m2無庫欣體征UFC：203和299（153－789nmol/24h）51PPT課件病例7女，47歲，反復頭痛20年，左側肢體乏力2月51PPT病例7不能解釋的高ACTH？52PPT課件病例7不能解釋的高ACTH？52PPT課件家里有養(yǎng)貓異嗜性抗體對ACTH測定的影響？病例753PPT課件家里有養(yǎng)貓病例753PPT課件異嗜性抗體對ACTH測定影響的病例報道一例AnnalsofClinicalBiochemistry50(5)433–43754PPT課件異嗜性抗體對ACTH測定影響的病例報道一例Annalsof

原發(fā)性醛固酮增多癥

（血醛固酮及PRA檢測）55PPT課件55PPT課件原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質分泌過量醛固酮

潴鈉排鉀，血容量增多典型臨床表現(xiàn)

高血壓和低血鉀

血醛固酮水平增高

PRA降低56PPT課件原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質分泌過量醛固酮56PPT課件血醛固酮糾正低鉀，平衡飲食停用影響藥物（見后）前一天22:00開始禁食門診：清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以坐位，站立或者行走）至少2小時，靜坐5～15分鐘住院：最好平臥30分鐘后取血8:00-10:00點間采血57PPT課件血醛固酮糾正低鉀，平衡飲食57PPT課件血醛固酮

避免溶血標本收集的要求

血清醛固酮：1h內分離血清，常溫離心貯存在<-20度大多數(shù)中心采用放射免疫法常用單位：ng/dL（1ng/dL=27.7pmol/L，1ng/dL=10pg/mL）58PPT課件血醛固酮避免溶血58PPT課件對ALD影響的藥物59PPT課件對ALD影響的藥物59PPT課件醛固酮水平正常的PAPA早期血醛固酮可處于正常水平：相對高值醛固酮分泌呈間歇性（脈沖性）藥物影響：CCB（→↓）、β受體阻滯劑（↓）、ARB或ACEI（↓）等血鈉（低血鈉↑）和血鉀（低血鉀↓）水平體位改變標本獲取、運輸和保存的影響實驗室的質量管理（檢驗方法、質量控制）60PPT課件醛固酮水平正常的PAPA早期血醛固酮可處于正常水平：相對高值PRA和DRC血漿腎素活性（PRA）：間接

測定0℃和37℃血管緊張素I產生的速率反映直接腎素濃度（DRC）：直接

不同方法或試劑測定結果相差甚遠DRC能否取代PRA作為一線的檢測方法，還需進行大規(guī)模的臨床試驗或人群研究61PPT課件PRA和DRC血漿腎素活性（PRA）：間接61PPT課件PRA和DRCALD、PRA和DRC單位各不相同：在統(tǒng)計數(shù)據(jù)時，必須根據(jù)不同單位進行換算PRA常用單位：ng．mL-1．h-1（1ng．mL-1．h-1=12.8pmol．L-1．min-1）DRC常用單位：mU/L（1ng．mL-1．h-1=8.2mU/L）眾多影響因素62PPT課件PRA和DRCALD、PRA和DRC單位各不相同：在統(tǒng)計數(shù)據(jù)血漿腎素活性（PRA）采血前即刻將管從4℃冰箱中取出采血確保血樣與抗凝劑充分混合即刻將抗凝管置于放有冰塊的保溫瓶中1h內分離血漿：低溫離心（2-8℃）標本保存在-20℃以下冰箱中避免反復凍融63PPT課件血漿腎素活性（PRA）采血前即刻將管從4℃冰箱中取出63PP對PRA影響的藥物64PPT課件對PRA影響的藥物64PPT課件怎么辦？去除影響因素而反復多次檢測動態(tài)觀察血醛固酮與腎素活性比值（ARR）作為原醛癥篩查（首選）65PPT課件怎么辦？去除影響因素而反復多次檢測65PPT課件ARR早期診斷：在血醛固酮水平處于正常范圍時對原醛癥作出診斷推薦將ARR作為原醛癥首選篩查指標66PPT課件ARR早期診斷：在血醛固酮水平處于正常范圍時對原醛癥作出診斷病例8女，32歲頭暈、嘔吐、四肢麻木1天BP220/100mmHg腎上腺CT：左側腎上腺腺瘤血鉀2.5mmol/L，24h尿鉀46.6mmol/L血漿ALD11.9ng/dl，血漿PRA0.25ng/ml/hARR=11.9/0.25=48>3067PPT課件病例8女，32歲67PPT課件影響ARR的因素年齡：年齡>65歲，腎素較醛固酮降低明顯，以致ARR升高性別：女性經前期及排卵期ARR較同年齡男性高，特別對于黃體期的女性患者采血時間、最近飲食情況、體位等藥物因素采血方法血鉀水平肌酐水平68PPT課件影響ARR的因素年齡：年齡>65歲，腎素較醛固酮降低明顯，以病例9女，43歲發(fā)現(xiàn)血壓升高1年BP140/88mmHg，心肺腹查體未見異常外院擬診斷原發(fā)性醛固酮增多癥400/0.7=666400/27.7/0.7=20.6ALD單位換算1ng/dL=10pg/mL

=27.7pmol/L69PPT課件病例9女，43歲400/0.7=666ALD單位換算1n影響ARR的因素年齡：>65歲，腎素較醛固酮降低明顯，ARR升高性別：女性經前期及排卵期ARR較高采血時間、最近飲食、體位、藥物采血方法、血鉀、肌酐70PPT課件影響ARR的因素年齡：>65歲，腎素較醛固酮降低明顯，ARR體位和飲食對ARR影響71PPT課件體位和飲食對ARR影響71PPT課件PRA不能僅看最后的數(shù)值13.04－11.44＝1.672PPT課件