兒童慢性活動性EB病毒感染診療規(guī)范(2021年版)

附件10兒童慢性活動性EB病毒感染診療規(guī)范(2021年版)一、概述（chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV）是EBV染T年WHO將CAEBVV或NK（EBV-positiveT-orNK-lymphoproliferative的發(fā)病機制并不完全清楚，機體的免疫功能缺陷或病毒基因EBV是可能的發(fā)病機制。CAEBV（hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH）即系統(tǒng)性炎癥的重要表現(xiàn)。CAEBVEBV或NKe，V）和重度蚊蟲叮咬過敏（severemosquitobiteallergy，sMBA）是二、適用范圍符合下述CAEB診斷標準的患兒。1三、診斷（一）臨床表現(xiàn).V細胞增多癥（sM）樣癥狀持續(xù)或反復(fù)存在。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、肝、脾、淋巴結(jié)腫..消化系統(tǒng)：腹瀉、消化道潰瘍、出血、肝功損害、黃疸。.呼吸系統(tǒng)：肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，可表現(xiàn)為咳嗽、氣促、呼吸困難，嚴重時可出現(xiàn)漿膜腔積液。.皮膚黏膜：嚴重蚊蟲叮咬過敏(sMBA和種痘樣水皰病(HV，口唇或咽部皰疹。..中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可表現(xiàn)為后部白質(zhì)腦病或血管炎，臨顱神經(jīng)損傷及智力障礙等。.其他：如眼葡萄膜炎。.H（二）實驗室檢查.EBV病毒相關(guān)檢查2（）EBV抗體檢測：包括VCA-IgG、VCA-IgM、EA-IgG、VCA/EA-IgA、NA-Ig等陽性并滴度升高。（）EBV-DNA水平測定：外周血單個核細胞或全血中EBDA水平或血漿EBV-DNA水平升高，合并中樞（）EBER：活檢病理組織EBER陽性。..骨髓檢查：骨髓細胞學(xué)檢查主要用于除外白血病、淋巴瘤等骨髓浸潤，合并HLH時骨髓中可見噬血現(xiàn)象，無惡性CEBV累及骨髓時骨髓活檢可以顯示EB相關(guān)T淋巴細胞增殖，EBE陽性。.血生化：可表現(xiàn)有低白蛋白血癥，血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高、膽紅素升高、乳酸脫氫酶升高等，合并HLH時可有甘油三酯升高。.凝血功能：合并HLH時常有凝血功能異常，低纖維蛋白原血癥，活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，凝血酶原時間.細胞因子水平：合并HLH時可溶性CD2（sCD25）即可溶性，IFN0或IL-6等也可.鐵蛋白：合并H時鐵蛋白明顯升高。（三）影像學(xué)檢查.B超：腹部B超可明確肝、脾、腹腔淋巴結(jié)腫大情況，3同時探查有無臟器實質(zhì)異常、各種占位性病變以及腹腔大動脈有無動脈瘤。頸部B超可明確頸部淋巴結(jié)腫大情況及結(jié)構(gòu)是否有異常。冠狀動脈超聲可明確有無冠脈增寬或冠脈瘤。.CC質(zhì)性肺炎，可有胸腔積液等表現(xiàn)。鼻咽部CT可協(xié)助除外EBV相關(guān)結(jié)外NK/細胞淋巴瘤。.頭顱現(xiàn)為腦溝回增深、增寬等征象，主要為淋巴細胞及巨噬細胞浸潤所致，此外還可見腦室擴張等各種腦萎縮樣改變；也可（四）其他檢查.V和TNFRSF9基因，SH2D1A基因等，但基因檢測的陽性率非常低。.活檢病理檢查：如骨髓、淋巴結(jié)、肝脾等組織活檢可提示V相關(guān)T或K淋.TV有（五）兒童CAEBV的診斷標準日本EBV協(xié)作組2005年提出CAEBV診療建議，并在2015年V感染T細或K細胞。（六）鑒別診斷CAEBV主要與以下疾病進行鑒別。4.傳（M：為EBV并H、EBV3VVCAIgGVG.EV，鑒別主要靠活檢病理檢查。.如Wiskott-AldrichX連鎖淋巴增殖性疾病和嚴重聯(lián)合免疫缺陷病、某些獲得性EBV類似的臨床表現(xiàn)?；?qū)W檢測有助于鑒別診斷。四、治療目前國內(nèi)外無統(tǒng)一治療方案，單純抗病毒治療無效，免LCAEBVEBV治療外主要靠化療和異基因造血干細胞移植。移植前疾病的狀態(tài)與移植后生存率相關(guān)，因此移植前需要化療來控制炎癥5（一）三步療法，即第一步免疫抑制控制炎癥反應(yīng)，第二步化療，。（二）并發(fā)癥的處理CAEBV易浸潤消化道，化療過程中易合并消化道出血，VII苯酸等止血治療，并補液、使用制酸劑等，必要時結(jié)腸鏡或手術(shù)止血治療。消化道穿孔需急診手術(shù)治療。合并冠脈瘤或（三）治療反應(yīng)評估TEBV-DNA為是最好的殘留病監(jiān)測指標，在每一療程化療后以及移植前EBV-DNA0為治療有效?！暗诙健敝幸痪€治療無效需二線治療，如化移植前的疾病狀態(tài)分為疾病活動和疾病無活動，與移植EBV-DNA病狀態(tài)分為疾病活動和疾病非活動，疾病活動定義為：存在相關(guān)癥狀和體征，如發(fā)熱、肝炎、明顯肝脾淋巴結(jié)腫6載量升高。五、轉(zhuǎn)診條件（一）從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到下級或基層醫(yī)院.CAEBV診斷明確；.CV.治療方案確定且后續(xù)治療可以在當?shù)蒯t(yī)院完成。（二）從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院.擬診CAEBV但無法明確診斷；.新斷CEBV，當?shù)蒯t(yī)院無治療條件；.一.當附：表1.CAEBV的診斷標準（201年更新）表2.“三步療法”7表1CAEBV診斷標準同時滿足下列條件1.IM類似癥狀持或反復(fù)發(fā)作3個月以上IM樣癥狀：發(fā)熱、淋腫大和肝脾腫大；IM、肺、眼、皮膚和并發(fā)癥（包括動心瓣膜?。┑?。2.外周血或受累組織中EBVDNA量升高外周血中EBV-DNA水平高于102.5貝/gNA3.受累組織或外周血中EB感染T細胞或NK細胞*4.排除IM、自身免疫性疾病、腫瘤性疾病、HIV以及先天或繼發(fā)免陷性疾病注：*建議同時檢測淋巴細胞種類（免疫熒光、免疫組化或磁珠篩選的方法）和EBV（EBNAEBER或R測EBV-DN），確V。8表2“三步療法”第一步：免疫抑制治療免疫抑制治療 第二步期間醋酸潑尼松（Pred）1～2mg/(kgd)×7d口服 0.2～0.3mg/(kgd)×7d口服環(huán)孢素A（） 3mg/(kg次)q12h×7d口服～3mg/（kg）q12h×7d口服依托泊苷（VP16）150mg/m2）1點100～150mg/（m2）1次/每周，靜點注：如果不合并HH第一步中可不用V16。第二步：化療改良CHOP（一線）長春新堿（VCR）環(huán)磷酰胺（CTX）

1 2 3 4 51.5mg/m2(最大量2mg)?750mg/m2 ?吡柔比星醋酸潑尼松（Pred）

25mg/（m2）×2d ? ?50mg/（m2）×5d ? ? ? ? ?ESCAP（二線）依托泊苷（VP16）阿糖胞苷（Ara-C）

d1d2d3d4d5d6d7d8d9150mg/m2 ?1.5g/（m2次）q12h? ?? ?? ?? ?×8次9左旋門冬酰胺酶（L-Asp）6000U/（m2）×5d ? ? ? ? ?甲潑尼龍（MP） 62.5mg/（m2次）q12??????? ?h×8次醋酸潑尼松（Pre） 30mg/（m2）×4d ? ? ? ?第三步：免疫重建RIC d16…d-8d-7HSCTLEC civ，見標注 ?→…?→氟達拉濱 0（m26d?

d-6d-5d-4d-3d-2d-10? ? ? ? ?蘭抗胸腺球蛋白（ATG）

70mg/m×2～3d ? ? ?1.252→?→dv甲潑尼龍（MP） 250）q12 ?? ??h×2d依托泊苷（VP1