顱內(nèi)動脈瘤診斷和圍手術(shù)期治療進展課件

顱內(nèi)動脈瘤診斷和圍手術(shù)期治療進展

主講人：欒新平新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

顱內(nèi)動脈瘤診斷和圍手術(shù)期治療進展主講人：欒新平一、顱內(nèi)動脈瘤的流行病學研究進展（一）顱內(nèi)動脈瘤的患病率綜述尸檢和放射學得到資料，顱內(nèi)動脈瘤的患病率是：0.2%-9%之間。1、研究結(jié)果：①Stehbens對1890年-1966年的14份尸檢文獻研究報告進行回顧性分析，計算出平均患病率為2.4%。一、顱內(nèi)動脈瘤的流行病學研究進展2②Rinkel對回顧性和前瞻性的尸檢及放射性資料進行總結(jié)：顱內(nèi)動脈瘤尸檢和血管造影患病率尸檢數(shù)尸檢患病率血管造影術(shù)造影患病率回顧性436760.4%29343.7%前瞻性54933.6%37516%

血管造影研究顯示患顱內(nèi)動脈瘤的人數(shù)為：男性：3.5/100人女性：4.6/100人②Rinkel對回顧性和前瞻性的尸檢及放射性資料進行總結(jié)：顱3（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidhemorrhageSAH）的發(fā)病率通常表示為顱內(nèi)動脈瘤破裂人數(shù)/10萬人/年。大多數(shù)研究結(jié)果為：10—11例/10萬人/年。占所有卒中病人的6%—8%SAH的死亡率呈下降趨勢。（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率41、研究結(jié)果：①美國兩項大規(guī)模研究:Framingham/28例/10萬成人（30-88歲）/年MassachusettsRochester/10.8例/10萬人(1945-1974所有年齡段人群)/年Minnesota②丹麥格陵蘭島：9.3例/10萬人（各年齡段）/年③日本：Izumo18.3例/10萬人（一般人群）/年92.3例/10萬人（80歲男性）/年Shimane11例/10萬人/年④新西蘭：14.6例/10萬人/年（1981-1983年）11.3例/10萬人/年（1991-1993年）⑤芬蘭：16.8例/10萬人/年（1954-1961年）33例/10萬人（男性）/年25例/10萬人（女性）/年

1、研究結(jié)果：52、決定SAH發(fā)病率的因素：①人群的種族②診斷技術(shù)的質(zhì)量③人群數(shù)量④診斷標準⑤人群中年齡分布⑥資料收集和分析的爭議⑦增加發(fā)病率的因素2、決定SAH發(fā)病率的因素：6（三）未破裂動脈瘤的自然病程：未破裂動脈瘤是指沒有近期或遠期的蛛網(wǎng)膜下腔出血塊，或者沒有癥狀顯示與以前出血有關(guān)的動脈瘤。未破裂動脈瘤的自然病程是是一個急需闡明的問題，是眾多學者致力于研究但結(jié)果極不一致的問題，是目前認識不統(tǒng)一和不清楚的問題。未破裂動脈瘤風險在于顱內(nèi)出血。其二者之間的中間期估計為9.6年。（三）未破裂動脈瘤的自然病程：71、國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究（ISUIA）研究目的：①預測顱內(nèi)動脈瘤的自然病程②確定治療措施的風險研究內(nèi)容：回顧性評估自然病程和前瞻性推算治療措施的發(fā)病率和死亡率兩部分。參與單位：全世界53個研究中心（2621個病人）。1、國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究（ISUIA）82、結(jié)果：

第一組：沒有SAH史病人727例直徑<10mm破裂比例0.05%/年（隨訪8.3年）直徑>10mm破裂比例1%/年直徑>25mm破裂比例6%/年第二組：有SAH史病人722例直徑<10mm破裂比例0.5%/年直徑>10mm破裂比例1%/年2、結(jié)果：9（四）顱內(nèi)動脈瘤破裂的因素：1、動脈瘤的大?。菏莿用}瘤破裂風險預測的一個重要的獨立變量。顱內(nèi)動脈瘤的破裂與動脈瘤的大小呈線性正相關(guān)。①國際未破裂動脈瘤研究結(jié)果：直徑<10mm破裂比例為0.05%/年直徑>10mm破裂比例為1%/年直徑>25mm破裂比例為6%/第一年破裂比例為45%/七年半內(nèi)

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②Jurela研究結(jié)果：直徑<7mm平均每年破裂比例為1.1%/(9/364)直徑>7mm平均每年破裂比例為2.5%/(18/1580)動脈瘤每增大1mm，破裂的風險比值增加1.11。

112、動脈瘤的部位：各項研究表明，動脈瘤分布部位是破裂的獨立因素，位于后循環(huán)（基底動脈尖），后交通動脈、前交通動脈的動脈瘤具有更高的破裂風險。位于海綿竇內(nèi)的動脈瘤發(fā)生出血的可能性小。2、動脈瘤的部位：12

3、多發(fā)動脈瘤：多發(fā)動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的15%-20%。絕大多數(shù)研究結(jié)果支持多發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤具有比單發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤更高的破裂出血風險。3、多發(fā)動脈瘤：134、動脈瘤的生長：Juvela小組研究結(jié)果：大宗病例隨訪14年。動脈瘤破裂前瘤體明顯增大，未破裂動脈瘤大小沒有明顯變化。Sampei小組研究結(jié)果：對11例病人連續(xù)動脈造影，發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長，其中4例發(fā)生再出血。4、動脈瘤的生長：14

5、癥狀性動脈瘤：是指出現(xiàn)非出血性癥狀和體征的動脈瘤。常見表現(xiàn)：頭痛、顱神經(jīng)麻痹、腦干癥狀。癥狀性動脈瘤是否具有更大的出血風險？①Ringkel研究小組結(jié)果：癥狀性動脈瘤發(fā)生破裂的風險相關(guān)系數(shù)為無癥狀動脈瘤的8.2倍。②Wieber多元分析結(jié)果：癥狀與出血風險之間沒有直接關(guān)系。有一現(xiàn)象需要注意，癥狀動脈瘤多數(shù)為后交通動脈瘤，這個部位的動脈瘤本身具有更高的破裂比例和更易引發(fā)癥狀。5、癥狀性動脈瘤：156、年齡：絕大多數(shù)文獻表明，隨著年齡的增長，動脈瘤的破裂的概率也會增加。年齡的保護效應(yīng)：7、高血壓：目前絕大多數(shù)資料不能明確高血壓是否增加并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。Taylor研究結(jié)果認為高血壓是并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血重要的風險因素。顱內(nèi)動脈瘤診斷和圍手術(shù)期治療進展課件168、吸煙：研究表明SAH患者中，吸煙比例高。年輕的SAH病人與吸煙的關(guān)系更大。9、性別：女性發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的比例高于男性。女性動脈瘤的破裂比例是否更高？8、吸煙：1710、動脈破裂的誘發(fā)因素：Locksley研究結(jié)果：1/3發(fā)生在睡眠時。1/3發(fā)生在非特異情況下。1/3發(fā)生用力動作時；舉重物、情緒緊張、排便、性交、咳嗽和分娩時。10、動脈破裂的誘發(fā)因素：181、研究結(jié)果：Kassell統(tǒng)計大范圍的聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)與擇期手術(shù)的預后無明顯差異。北美27個國際合作中心722個病例回顧性分析，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)能明顯改善預后。Minnesota的Rochester統(tǒng)計：SAH死亡率由1955—1964年每百萬人6.8人降至1975—1984年的每百萬人4.3人，最重要的變化是SAH到手術(shù)時間由12天降至2天。二、關(guān)于手術(shù)時機的爭論二、關(guān)于手術(shù)時機的爭論192、早期手術(shù)的依據(jù)：①防止動脈瘤再次破裂出血，但術(shù)中破裂率高。②清除腦池內(nèi)血腫，防止腦血管痙攣。③可盡早進行3H治療。④減少臥床時間，防止并發(fā)癥。⑤清除血腫，降低顱內(nèi)壓。2、早期手術(shù)的依據(jù)：203、擇期手術(shù)的依據(jù)：①手術(shù)風險小，Hunt-Hess分級差的病人保守后，分級好轉(zhuǎn)再手術(shù)能減少風險。②手術(shù)操作相對容易，但再出血率高。3、擇期手術(shù)的依據(jù)：214、目前較統(tǒng)一的原則：①Hunt-Hess分級Ⅰ-Ⅲ級，早期手術(shù)。②高齡病人，應(yīng)早期手術(shù)。③伴有顱內(nèi)血腫的病人，應(yīng)早期手術(shù)。④入院時CT顯示水腫明顯的病人，應(yīng)擇期手術(shù)。⑤分級差的病人，經(jīng)保守分級好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。⑥后循環(huán)的動脈瘤，應(yīng)擇期手術(shù)。⑦復雜動脈瘤（如巨型、朝向不好等）應(yīng)擇期手術(shù)。4、目前較統(tǒng)一的原則：22三、術(shù)前檢查的有關(guān)問題1、CT①CTA顯示有動脈瘤而且與CT上SAH的部位和臨床表現(xiàn)相一致時，可作為手術(shù)的依據(jù)，但應(yīng)注意漏診多發(fā)性動脈瘤。②Fisher的CT對SAH的分級法Fisher的CT分級1未發(fā)現(xiàn)出血（出現(xiàn)血管痙攣的危險性極低）2薄層血凝塊，厚度小于1mm（危險性低）3血凝塊厚度超過1mm（危險性中度到高度）4腦內(nèi)或腦室內(nèi)血凝塊，無或很少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（危險性低）三、術(shù)前檢查的有關(guān)問題Fisher的CT分級1未發(fā)現(xiàn)出血（232、DSA①對所有病人都應(yīng)進行全腦血管造影，這是排除多發(fā)動脈瘤和血管畸形的最可靠的方法。②觀察前交通動脈復合體和后交通動脈時要進行壓頸試驗。③初次造影陰性者，需在7天后重復造影。④動脈瘤在造影過程中破裂并不常見。沒有研究證據(jù)表明造影時壓力變化會引起動脈瘤的再破裂。如造影中觀察到血管外染色的病人70%死亡。⑤術(shù)后造影是需要的，因為9個抽樣研究中2416位患者術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)8%有殘余的動脈瘤。動脈瘤的殘余部分每年有0.5%再出血率。2、DSA24⑥SAH病人中，有9%-30%查不到明確原因，可能為：良性中腦周圍SAH：典型表現(xiàn)為非一過性劇烈頭痛，CT上出血位于中線兩邊、對稱性。積血主要位于橋前池、腳間池、腳池和環(huán)池。感染：如細菌性、結(jié)核性、真菌性等。中毒：如苯丙胺、可卡因、酒精等。血管性：如動脈硬化、淀粉樣變等。血液?。喝绨籽?、血友病等。

⑥SAH病人中，有9%-30%查不到明確原因，可能為：253、多發(fā)性動脈瘤病人破裂動脈瘤（責任動脈瘤）的判斷：顱內(nèi)動脈瘤中20%-30%的病人為多發(fā)動脈瘤，判斷責任動脈瘤的方法為：①觀察CT上局灶SAH的部位：前交通動脈瘤——縱裂池、終板池、鞍上池后交通動脈瘤——頸動脈池、鞍上池、外側(cè)裂池后循環(huán)動脈瘤——基底池、腳間池、環(huán)池大腦中動脈動脈瘤——外側(cè)裂池3、多發(fā)性動脈瘤病人破裂動脈瘤（責任動脈瘤）的判斷：26②觀察CT上顱內(nèi)血腫的部位：前交通動脈瘤——直回附近的額眶區(qū)后交通動脈瘤——顳葉海馬旁回脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤——顳葉海馬旁回大腦中動脈分叉部動脈瘤——額葉、顳上回、島葉基底動脈動脈瘤——局部腦池眼動脈動脈瘤——直回胼周動脈動脈瘤——胼胝體、放射冠和扣帶回②觀察CT上顱內(nèi)血腫的部位：27③觀察CT上血腫破入腦室的部位：頸內(nèi)動脈外側(cè)壁動脈瘤——沿海馬旁回入顳角頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤——沿前穿質(zhì)入顳角大腦中動脈動脈瘤——經(jīng)顳上回進入顳角或沿額葉進入額角前交通動脈動脈瘤——經(jīng)直回、嗅區(qū)或胼胝體下回進入室間孔附近的額角大腦前動脈遠端動脈瘤——穿過扣帶回或胼胝體外側(cè)進入額角③觀察CT上血腫破入腦室的部位：28④在造影圖像上尋找局部血管痙攣和占位效應(yīng)。⑤挑選較大、形狀不規(guī)則、分葉外形、存在小阜的動脈瘤。⑥局灶神經(jīng)體征。⑦重復進行血管造影觀察動脈瘤形狀的變化和局部血管造影影象⑧越靠近近心端的動脈瘤越容易破裂。⑨顱內(nèi)動脈瘤最易破裂出血的是前交通動脈瘤，其次是后交通動脈瘤。⑩“鏡像動脈瘤”常常是出血多的一側(cè)動脈瘤破裂。④在造影圖像上尋找局部血管痙攣和占位效應(yīng)。29⑾多發(fā)動脈瘤責任動脈瘤誤診和漏診的原因①檢查不完全。3D-CTA診斷床突下動脈瘤和腦動脈遠端動脈瘤比較困難，有時血塊掩蓋了小型未破裂動脈瘤。②臨床醫(yī)生思維習慣造成誤診；一旦肯定動脈瘤的診斷，通常很少考慮是否會有多發(fā)的。③出血的位置與發(fā)現(xiàn)動脈瘤的位置一致時，通常認為只有一個動脈瘤。④未進行四血管造影或造影時個別血管導入困難無法造影。⑤造影旋轉(zhuǎn)不夠，漏診小的動脈瘤。⑾多發(fā)動脈瘤責任動脈瘤誤診和漏診的原因301、國際上應(yīng)用較多的動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分級，有以下三種：①Botterell分級（1956）1級清醒，有或無蛛網(wǎng)膜下腔出血的體征2級嗜睡，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀3級嗜睡伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，可有腦內(nèi)血腫4級明顯的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，由于大的腦內(nèi)血腫情況惡化或患者神經(jīng)缺損不嚴重而年齡較大或有腦血管病病史5級垂死狀態(tài)，生命中樞衰竭，去大腦強直四、關(guān)于臨床分級的選擇四、關(guān)于臨床分級的選擇31②Hunt和Hess分級（1968）1級無癥狀或輕微的頭痛和頸強2級中到重度頭痛，頸強，除腦神經(jīng)外無其他神經(jīng)缺損癥狀3級嗜睡，瞻望或有輕度神經(jīng)缺損癥狀4級昏睡，中到重度偏癱，可有早期去腦強直和自主神經(jīng)紊亂5級深昏迷，去腦強直，垂死表現(xiàn)②Hunt和Hess分級（1968）32③國際神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)盟（1988）1級Glasgow昏迷評分15分，無運動功能缺損2級Glasgow昏迷評分13-14分，無運動功能缺損3級Glasgow昏迷評分13-14分，有運動功能缺損4級Glasgow昏迷評分7-12分，有或無運動功能缺損5級Glasgow昏迷評分3-6分，有或無運動功能缺損③國際神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)盟（1988）332、分級選擇建議：①選擇同行間通用的，利于同行之間相互交流和組織多中心研究，尤其是以后的回顧性研究。②選擇評分項目較易掌握和指標確定性較好的，即有觀察的差異性。③觀察者之間統(tǒng)一性要好。如國際神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)盟表，因其選擇項目重點是最能代表臨床特征的意識水平和局灶性神經(jīng)缺損癥狀。有利于大宗臨床試驗研究和經(jīng)驗較少的醫(yī)護人員使用。2、分級選擇建議：341、早期手術(shù)2、早期血管內(nèi)栓塞3、抗纖溶藥物（止血環(huán)酸）治療。Vermeulen和Tsementzis研究（479例隨機對照）再出血率24%下降9%缺血并發(fā)癥的發(fā)生率15%上升至24%抗纖溶藥物的副作用：加重慢性腦積水；發(fā)生靜脈血栓形成（包括腦和軀體其它部位）五、再出血的預防五、再出血的預防354、血壓的處理：最理想的血壓對每個人來說是不相同的。與其有關(guān)系的因素有SAH的時間、動脈瘤是否夾閉和栓塞、ICP的水平、患者發(fā)病前的基礎(chǔ)血壓水平，是否并發(fā)腦血管痙攣等。理想的血壓值：最小的動脈瘤跨壁壓下使腦組織得到良好的灌注。4、血壓的處理：36控制血壓值應(yīng)考慮的因素：①SAH前的基礎(chǔ)血壓值②SAH前口服降壓藥及藥物的用量③ICP的水平，最可行和可靠的是顱內(nèi)壓監(jiān)測④氣管插管，留置尿管，穿刺和吸痰對血壓的影響。（應(yīng)臨時使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑）。⑤和ICP增高一樣，腦血管痙攣也可引起血流動力學反應(yīng)而使血壓升高，這時的干擾應(yīng)適度。⑥一般SAH后3-4天，動脈瘤未行外科治療，應(yīng)控制血壓。外科治療后的患者，應(yīng)適當提高血壓。⑦SAH后數(shù)小時內(nèi)搬動和血管造影時是控制血壓的關(guān)鍵時期。因為這一時間段腦自動調(diào)節(jié)功能喪失，CBF為血壓依賴性?？刂蒲獕褐祽?yīng)考慮的因素：375、關(guān)于再出血的時間：①Kassell研究：再出血最高峰期為第一次SAH后24小時內(nèi)，約占4％，之后再出血率降至每天1.5％，出血后頭2周為19％。②Locksley研究：再出血最高峰在SAH后1小時和出血后7天內(nèi)。③Fujii研究：再出血危險在SAH后即刻最大，多在2小時以內(nèi)。④Weir研究：再出血患者常為臨床分級差，高血壓，動脈瘤體積大，高齡和女性患者。5、關(guān)于再出血的時間：38最容易引起電解質(zhì)紊亂的是前交通動脈瘤的破裂。1、低血容量：大多數(shù)SAH患者即使入液量足夠也會發(fā)生低血容量，原因是：低鈉，臥床、體位性利尿作用、血液積聚在周圍血管床、負氮平衡、紅細胞生成不足、醫(yī)源性失血等。Glasgow昏迷評分越低，容量衰竭的發(fā)生率越大。六、SAH后水電解質(zhì)紊亂六、SAH后水電解質(zhì)紊亂392、尿崩：0.04％動脈瘤性SAH患者發(fā)生尿崩，大多為前交通動脈瘤，其死亡率為25％。治療：早期補液：低張溶液如5％右旋糖水，0.45％氯化鈉液。慢性期：外源性ADH如去氨基精加壓素（1-脫氨-8-D-精氨酸血管加壓素）2、尿崩：403、低鈉血癥：一般發(fā)生于SAH后7天。死亡率15％?？赡茉蚴牵孩貯DH（抗利尿激素）分泌異常綜合征(SIADH)。②內(nèi)源性地高辛類似物抑制鈉-鉀ATP酶，導致細胞外鈉降低而鉀升高。③腦性鹽耗綜合征3、低鈉血癥：41SIADH,腦性鹽耗綜合征的特點特點SIADH腦性耗鹽綜合征血鈉＜135mEq/L＜135mEq/L血漿滲透壓＜280mOsmol/L＜280mOsmol/L尿鈉＞20mEq/L＞20mEq/L尿滲透壓＞血漿滲透壓＞血漿滲透壓血鉀降低或正常升高或正常血容量升高降低鈉平衡不固定負平衡體重增加降低心臟充盈壓增加或正常降低紅細胞比積降低升高血尿素氮/肌酐降低或正常升高血壓正常體位性低血壓心率正常心動過速其他指標甲狀腺、腎上腺和腎功能正常，無周圍組織水腫，無脫水血容量下降的癥狀和體征SIADH,腦性鹽耗綜合征的特點特點SIADH腦性耗鹽綜合征42治療原則： SIADH要緩慢糾正，適當限制液體量，迅速補液可發(fā)生致命性的滲透性脫髓鞘。腦性耗鹽綜合癥首要是補充足夠的鹽和水，保持正常血容量和正常鈉水平。4、高鈉血癥：

死亡率為2％。5、低鉀血癥：治療原則： 4、高鈉血癥：431、研究歷史：1951年美國紐約州錫拉丘茲市（Syracuse）的神經(jīng)外科醫(yī)生Ecker和放射科醫(yī)生Kiemeschneider首次描述。60年代初，Pool等數(shù)位學者研究證明血管痙攣的真實性，同時證明是破裂動脈瘤患者死亡和致殘的主要原因。之后相繼很多學者進行動物試驗?zāi)Ｐ脱芯刊d攣原因，同時尋找預防和逆轉(zhuǎn)血管痙攣的辦法。1976年，Kosnik和Hunt提出誘導性高灌注治療血管痙攣的方法。1982年，Kassell提出標準血管擴容技術(shù)和誘導性高灌注壓治療遲發(fā)型血管痙攣。七、SAH后腦血管痙攣研究進展七、SAH后腦血管痙攣研究進展4480年代末，高血容量、高灌注壓治療成為逆轉(zhuǎn)癥狀性血管痙攣的一種標準治療方法。1983年，Allen公布了應(yīng)用鈣離子拮抗劑-尼莫地平的研究結(jié)果，開始確定尼莫地平的治療作用。1984年，Aaslid針對腦血管痙攣引入Doppler超聲檢查，這種實用的監(jiān)測腦血液循環(huán)的無創(chuàng)方法隨即被全世界推廣使用。1984年，Zubkov公布了使用經(jīng)腔球囊血管成形術(shù)對發(fā)生痙攣血管擴張技術(shù)，開創(chuàng)了血管內(nèi)治療的先河。80年代末，高血容量、高灌注壓治療成為逆轉(zhuǎn)癥狀性血管痙攣的一452、最新的定義：腦血管痙攣（cerebralvasospasmCVS）是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱底大動脈的延遲性縮窄，同時伴有受累動脈遠端供應(yīng)區(qū)腦灌注減少。2、最新的定義：463、血管痙攣的流行病學及發(fā)生時間：CVS發(fā)病率為50%（估計范圍是20%-100%）產(chǎn)生差異的原因：造影時機不同。血管痙攣的定義不一致。CVS一般發(fā)生在SAH后3-14天，高峰期時4-12天。幾乎不發(fā)生在48小時內(nèi)，很少發(fā)生在出血后2周。如果48小時內(nèi)發(fā)生血管造影性血管痙攣，其后發(fā)生癥狀性血管痙攣的風險增高。3、血管痙攣的流行病學及發(fā)生時間：474、血管痙攣的危險因素：①癥狀性血管痙攣：血管痙攣的臨床癥狀和血管造影影像上的表現(xiàn)常不一致。當血管痙攣在臨床上反映出來時，就表現(xiàn)為遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損(delayedischemicneurologicaldeficitsDINDs)。癥狀性血管痙攣的危險因素CT影像顯示較大的蛛網(wǎng)膜下腔出血入院時神經(jīng)系統(tǒng)情況較差吸煙年齡35歲以下及65歲以上既往有高血壓Willis環(huán)不完整4、血管痙攣的危險因素：癥狀性血管痙攣的危險因素CT影像顯示48②Fisher分級：分級的依據(jù)是CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和部位與血管造影性血管痙攣的風險和分布之間存在相關(guān)性。Fisher的CT分級1未發(fā)現(xiàn)出血（出現(xiàn)血管痙攣的危險性極低）2薄層血凝塊，厚度小于1mm（危險性低）3血凝塊厚度超過1mm（危險性中度到高度）4腦內(nèi)或腦室內(nèi)血凝塊，無或很少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（危險性低）②Fisher分級：Fisher的CT分級1未發(fā)現(xiàn)出血（出49③DINDs與腦梗塞的發(fā)生率：CVS導致DINDs主要是由于CVS引起腦梗塞所致。Shimoda研究結(jié)果表明SAH后：病人有DINDs但沒有梗塞為4%病人有DINDs同時有梗塞為34%病人無DINDs但有梗塞為23%病人無DINDs也沒有梗塞為38%③DINDs與腦梗塞的發(fā)生率：506、血管痙攣病因和發(fā)病機制：①病因：蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊80年代至90年代一系列研究證明：血紅蛋白和氧和血紅蛋白是造成血管痙攣的主要因素？最新研究表明：純度越高的血紅蛋白造成血管痙攣效應(yīng)越低？6、血管痙攣病因和發(fā)病機制：51②發(fā)病機制：顱內(nèi)血管痙攣發(fā)病機制學說結(jié)構(gòu)（外平滑肌細胞）學說:增生性血管病變免疫性血管病變血管壁炎癥細胞外結(jié)構(gòu)收縮血管收縮學說：自由基類酯過氧化類花生酸生成混亂氧化亞氮缺乏過量內(nèi)皮素神經(jīng)源性因素②發(fā)病機制：顱內(nèi)血管痙攣發(fā)病機制學說結(jié)構(gòu)（外平滑肌細527、腦血管痙攣的診斷：①診斷思路：Ⅰ癥狀性血管痙攣在SAH之后數(shù)天內(nèi)不會出現(xiàn)。如果的確在早期出現(xiàn)，則說明在此次動脈瘤破裂之前已發(fā)生過未被發(fā)現(xiàn)的SAH。ⅡSAH后的遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化的原因除了癥狀性CVS以外，還有多種其它的原因，應(yīng)先排除或治療。Ⅲ血管痙攣在臨床癥狀上和血管造影像上常常表現(xiàn)出不一致性。所以更應(yīng)考慮是否有CVS以外的因素導致神經(jīng)功能惡化。Ⅳ動脈狹窄的程度和分布與癥狀性CVS有無相應(yīng)的關(guān)系。7、腦血管痙攣的診斷：53②癥狀性CVS特點：Ⅰ漸進發(fā)作。Ⅱ癥狀體征與痙攣狹窄和缺血部位相一致。Ⅲ預期出現(xiàn)臨床癥狀好轉(zhuǎn)時而未出現(xiàn)，甚至加重，特別是意識障礙的加重，或CT上發(fā)現(xiàn)新的皮質(zhì)梗死，提示癥狀性CVS。②癥狀性CVS特點：54③輔助檢查：Ⅰ經(jīng)顱多普勒（TCD）優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便、廉價。TCD的血流速度與CVS之間的相關(guān)性強。陽性指標：MCA血流速度超過120cm/s，提示發(fā)生CVS。（血流速度低于120cm/s時，其陽性預測值為94%）MCA血流速度超過200cm/s，提示發(fā)生嚴重CVS。（血流速度低于200cm/s時，其陽性預測值為87%）VA血流速度超過80cm/s，提示VA痙攣。BA血流速度超過95cm/s，提示BA痙攣。ACA和PCA的診斷準確性不高。檢查方法：SAH后，CVS以前對病人建立一個TCD基線，然后每日監(jiān)測，如血流速度每日增加20-25cm/s，是發(fā)生CVS的先兆。③輔助檢查：55Ⅱ腦血管造影：是CVS診斷的“金標準”。能準確顯示血管狹窄的部位，狹窄范圍（節(jié)段性、局灶性或是彌散性的向心性血管狹窄）分級：輕度狹窄<25%中度狹窄25%-50%重度狹窄>50%CVS不僅局限于腦內(nèi)大動脈，同時也發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)的微循環(huán)動脈。Ⅱ腦血管造影：56

Ⅲ其它的檢查：單光子發(fā)射計算機體層攝像（SPECT）（腦缺血檢查）定量穩(wěn)定氙增強計算機體層攝像（XeCT）（腦缺血檢查）彌散和灌注加權(quán)磁共振成像（檢查早期腦缺血）磁共振血管成像（MRA）（檢查痙攣血管）CTA（檢查痙攣血管）Ⅲ其它的檢查：578、腦血管痙攣的預防和腦組織保護：①體液處理：原則：Ⅰ補充足量水分Ⅱ補充至正常的紅細胞Ⅲ避免使用抗高血壓藥Ⅳ避免使用抗纖溶藥物8、腦血管痙攣的預防和腦組織保護：58方法：至少每天輸3L等張液體。動脈瘤手術(shù)或栓塞后血壓維持到正常高限到輕度高血壓的范圍內(nèi)。（120-160mmHg）分級差并且有ICP升高患者，腦灌注壓（CCP）應(yīng)維持在70mmHg以上。術(shù)后前4天，造成輕度的高血容量。如TCD血流速度超過200cm/s，在增加輸液量的同時開始補膠體。方法：至少每天輸3L等張液體。59②清除和溶解蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊：手術(shù)夾閉動脈瘤時清除血塊，但常不能完全清除。確定動脈瘤夾閉或栓塞后，進行腦池纖溶治療：術(shù)中或術(shù)后通過導管給予10mgrt-pA。②清除和溶解蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊：60③應(yīng)用鈣離子通道拮抗劑：作用機制：保護神經(jīng)元、收縮小動脈，提高腦組織微循環(huán)的血流量、減少血小板聚集無減輕血管痙攣作用。用法：尼莫地平60mg每4小時一次，口服或胃管注入。（注意有暫時降血壓作用，癥狀性CVS使用應(yīng)注意）尼莫地平：有靜脈制劑。④甲磺酸替拉扎特：靜脈制劑對大動脈痙攣沒有明確療效。③應(yīng)用鈣離子通道拮抗劑：61⑤動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)缺血和血管痙攣的預防措施☆避免使用導致血容量減少、低血壓、抗高血壓及抗纖維蛋白溶解藥物，及增加顱內(nèi)壓力（預防缺血）☆祛除或使用溶栓性或纖維蛋白溶解劑來治療蛛網(wǎng)膜下血塊（預防血管痙攣）☆鈣離子通道抑制劑及其他含有鈣離子活性神經(jīng)保護因子（可預防缺血性腦損傷）☆

21-氨基類固醇及其他抗氧化劑、類脂過氧化抑制劑、自由基清除劑（預防缺血性損傷）☆鞘內(nèi)注射緩慢釋放型血管擴張劑(預防血管痙攣-試驗性治療)☆內(nèi)皮素抑制劑及拮抗劑（預防血管痙攣-試驗性治療）⑤動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)缺血和血管痙攣的預防措施☆避免629、血管痙攣的治療：①動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)缺血及/或血管痙攣的逆轉(zhuǎn)措施充分增加血容量、血液稀釋、高灌注壓（逆轉(zhuǎn)缺血）動脈內(nèi)罌粟堿（帕帕非林）注射（逆轉(zhuǎn)血管痙攣）經(jīng)皮球囊腔間血管成形術(shù)（逆轉(zhuǎn)血管痙攣）室內(nèi)注射硝基氫氰酸鹽（逆轉(zhuǎn)血管痙攣-試驗性治療）9、血管痙攣的治療：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)缺血及/或血63②誘導性高血容量、高灌注壓、“高動力學”治療（“3H”療法）目的：提高心排出量，調(diào)整血液流變狀態(tài)提高運氧能力，升高CCP。Ⅰ增加血容量：血容量↑→心輸出量↑→血壓↑→缺血區(qū)血流量↑擴容的建議指標：CVP≥8-10mmHgPCW≥14-16mmHg方法：擴容液體：生理鹽水、白蛋白、林格乳酸鹽液、血漿膠體等，一般不用右旋糖酐，因為文獻報道可引發(fā)出血。靜脈入量：100-200ml/h②誘導性高血容量、高灌注壓、“高動力學”治療（“3H”療法）64Ⅱ血液稀釋：增加血液通過狹窄處的量。指標：紅細胞比容被稀釋到30%-40%。Ⅲ升壓：指標：基線以上10-60mmHg或20%-30%，甚至有時血壓達到200mmHg-220mmHg方法：首選多巴胺或多巴酚?。ㄗ畲罅?0—15ug/kg/min）如果血壓反應(yīng)不佳，應(yīng)用去氧腎上腺素（一邊增加劑量一邊觀察治療反應(yīng)，最大劑量不超過180ug/min）或去甲腎上腺素（一邊增加劑量一邊觀察反應(yīng)，最大劑量不超過20ug/min）或者兩種聯(lián)合應(yīng)用。在1-2小時內(nèi)應(yīng)有癥狀緩解。Ⅱ血液稀釋：增加血液通過狹窄處的量。65Ⅳ禁忌癥：心臟疾病、特別是心功能不全腎臟疾病顱內(nèi)壓增高明顯腦水腫Ⅴ并發(fā)癥：腦水腫、血管源性腦水腫、心肌梗死、低鈉血癥、出血、放置導管并發(fā)癥如：膿毒血癥、氣胸、鎖骨下靜脈血栓形成。Ⅳ禁忌癥：66③主動脈內(nèi)球囊反搏④血管內(nèi)治療3H治療數(shù)小時沒有效果，CT檢查排除大面積腦梗塞時，可采用血管內(nèi)治療。Ⅰ經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)（PTA）80年代首先在俄國開展血管成形術(shù)后，數(shù)小時有60%-80%患者癥狀改善，而且?guī)缀鯖]有血管痙攣復發(fā)的。并發(fā)癥有：動脈或球囊破裂，動脈瘤夾移位，動脈閉塞。不能用于二級或三級小血管Ⅱ動脈內(nèi)輸注罌粟堿（PI）在導管的引導下進入痙攣區(qū)域，在15-60mins內(nèi)注射200-400mg罌粟堿?？膳cPTA法聯(lián)合使用。并發(fā)癥有：低血壓、驚厥、瞳孔散大、失明、心律失常及呼吸停止。PI缺點：作用持續(xù)時間短，約1-24小時，需重復進行。③主動脈內(nèi)球囊反搏67ThankYouThankYou68護理查房護理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意70基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的71“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問72護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方73護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。741、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料75護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房76查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形77按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學查房護理業(yè)務(wù)78護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的79護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房80護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房81制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準82查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護83制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃84物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌85查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關(guān)護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關(guān)護士、進修生86查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；87查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在288查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及89病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容90評價和指導

主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責任91評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解92查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段93英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查94中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas95中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為96中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。97舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列98按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查99健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在100護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，101護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本102舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增103科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類104科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。105查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學106

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不107ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例109三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學查房110三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房.111三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.112三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房三級護理查房.113三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士114三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，115

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者116

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者117

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護118三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備三級查房的組織查房前.物品準備：119

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的120

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織121

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織122

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織123

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織124顱內(nèi)動脈瘤診斷和圍手術(shù)期治療進展課件125

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。顱內(nèi)動脈瘤診斷和圍手術(shù)期治療進展課件126腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）127基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

128主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴129現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史130既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

131功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)132功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)133功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)134家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史135心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

136客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料137客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料138主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷139調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預期目標：生命體征140低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善141營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預期目標：病142排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預期目標：143皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預期目標：皮膚完整無破144便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預期目標：病人至少2-145軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關(guān)系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預期目標：病人軀146謝謝！謝謝！147護理查房護理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意149基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的150“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問151護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方152護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1531、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料154護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房155查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形156按性質(zhì)和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學查房護理業(yè)務(wù)157護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的158護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房159護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房160制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準161查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護162制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃163物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌164查房人員組