根因分析的培訓材料課件

如何進行根因分析2023/8/10如何進行根因分析2023/8/8目錄1.什么是根本原因；2.如何進行根因分析；3.根因分析常用質量方法；Page2目錄1.什么是根本原因；Page2Page31.什么是根本原因？Page31.什么是根本原因？什么是根因——根本原因的概念和特征美國能源部1992年發(fā)布的《根本原因分析指南》（DOE-NE-STD-1004-92）中，把根本原因定義為：指一種原因，當這種原因被糾正以后，將會防止此類事故或者類似事故的再次發(fā)生。我司定義：導致問題發(fā)生的源頭或關鍵原因，同時這種原因能被識別和糾正，消除了該原因，可防止問題的再次發(fā)生。根本原因最基本的特征:從邏輯上能夠被識別并能夠被糾正：即找到的原因是可以改進的。某人意識不強（×）某人未按照XX計劃執(zhí)行（√）消除了該原因，可防止問題的再次發(fā)生：在實際情況中，不一定對某類問題能馬上消除，但可以大幅度減少某類問題，達到一個可控的范圍內即可。Page4什么是根因——根本原因的概念和特征美國能源部1992年發(fā)布的為什么要進行根因分析？(目的)Page5目前部分問題處理，只是針對問題直接技術原因的解決，無法防止某類問題下次是否重犯，同時經驗無法進行有效傳承。舉例：問題：xx開局xx業(yè)務板注冊不上。直接原因：XX配置版本漏合問題。改進措施：修改XX版本，重新發(fā)布。目前存在的問題幫助找出問題最根本原因，在技術或管理領域徹底消除某一類問題，從而提升產品質量，防止問題重犯，提高客戶滿意度。舉例：問題：xx開局xx業(yè)務板注冊不上。根本原因：版本合入未提相應問題單，造成漏合；改進措施：版本合入都要提問題單，作為一項制度來貫徹執(zhí)行。開展根因分析目的無法防止問題重犯！防止問題重犯！為什么要進行根因分析？(目的)Page5目前部分問題處理，Page6執(zhí)行因素一個問題為什么會產生呢？一個問題為什么會產生呢？XX因素是一個活動過程中防范問題發(fā)生的手段，XX因素的失效造成問題的發(fā)生。輸入問題流程、制度因素個人/組織因素技術因素過程輸出Page6執(zhí)行因素一個問題為什么會產生呢？一個問題為什么會Page7技術因素執(zhí)行因素個人/組織因素人力資源分配角色/職責個人技能/培訓個人/組織經驗工作環(huán)境流程制度因素Checklist流程制度指導書模板

管理Checklist計劃

監(jiān)控

溝通各種因素解析標準

規(guī)范DFX基線

技術Checklist技術方案/方法技術根因的關注范圍管理根因的關注范圍Page7技術因素執(zhí)行因素個人/組織因素人力資源分配流練習一下以下哪些是技術根因，哪些是管理根因系統(tǒng)設計中，XX規(guī)格未明確代碼review的checklist不全面代碼review有很多方面的要求，但實際操作時，XX未執(zhí)行測試用例不全，造成漏測XX不懂某模塊的基本知識缺乏某方面的流程，造成XX產品進度延遲XX芯片來料不良配置管理不善，造成合版本錯誤Page8（技術）（技術）（技術）（技術）（管理）（管理）（管理）（管理）總結：技術根因一般指支撐產品設計、驗證、制造的基本方法；管理根因一般指人本身或資源協(xié)作的基本方法；練習一下以下哪些是技術根因，哪些是管理根因Page8（技術練習一下以下根因屬于哪些因素？缺乏統(tǒng)一的需求管理的組織。產品線沒有統(tǒng)一的協(xié)調人對芯片開發(fā)進行跟蹤缺乏TR1和CDCP的質量基線。XX技術方案存在缺陷配置管理流程不善，造成合版本錯誤系統(tǒng)設計中，XX規(guī)格未明確代碼review有很多方面的要求，但實際操作時，XX未執(zhí)行缺乏XX接口技術規(guī)范，造成多個產品協(xié)作時，不同的產品對接口的理解不一致，導致配合方面的錯誤Page9管理-組織因素管理-組織因素管理-流程和制度因素技術因素管理-流程和制度因素技術因素管理-執(zhí)行因素技術因素練習一下以下根因屬于哪些因素？Page9管理-組織因素管理Page102.如何進行根因分析Page102.如何進行根因分析Page11上海南京南昌武漢岳陽襄樊懷化漢水南陽長江本來是一條清澈的河流！X年X月X日，上海發(fā)現(xiàn)長江突然出現(xiàn)嚴重污染，上報給中央：中央馬上成立了“長江污染調查小組”，小組成員涉及到長江途徑的各省；“長江污染調查小組”馬上開展了調查，經過1個月的調查，調查結果是這樣的。發(fā)現(xiàn)污染，進行調查根因分析示例：長江水污染調查Page11上海南京南昌武漢岳陽襄樊懷化漢水南陽長江本來是根因分析示例：長江水污染調查結果Page12上海南京南昌武漢岳陽襄樊懷化長江武漢→上海段都受到了污染，武漢上游水質良好；長江支流漢水受到嚴重污染，體現(xiàn)在南陽→武漢段；污染的引入點：南陽市新建了一個大型造紙廠，產生的污水直接排放到漢水支流；污染的控制點：襄樊市在漢水上有污水處理工廠，但由于最近檢修，沒有運行。根本原因：南陽市新建了一個大型造紙廠，而造紙廠的污水直接排放到漢水支流中，造成長江下游的污染。糾正措施：南陽市大型造紙廠自己建立一套污水處理系統(tǒng)，按國家標準要求排放；襄樊市的污水處理廠投入運行；預防措施：高污染企業(yè)都需要建立一套污水處理系統(tǒng)，由環(huán)保部門來監(jiān)控執(zhí)行；調查結果漢水南陽問題1:污水是南陽排放的問題2:污水處理廠未運行根因分析示例：長江水污染調查結果Page1從“長江水污染調查”我們能得到哪些啟示分析根因的思路：問題→引入點/控制點→根本原因引入點分析：問題首先是在哪里被引入的；控制點分析：哪些環(huán)節(jié)可以控制問題流入下游；根本原因：調查引入點和控制點的問題，綜合后，得出需要改進的地方；組織保證：跨領域的問題需要跨領域的組織，否則很難進行調查分析；河流污染問題調查需要跨省組成一個聯(lián)合小組以上分析思路適合于“有嚴格的上下游定義”的過程模型；例如：華為的IPD、CMMI開發(fā)流程；Page13從“長江水污染調查”我們能得到哪些啟示分析根因的思路：問題→如何進行根因分析：順著當前流程來找問題的根因Page14問題問題是從哪里引入的？引入環(huán)節(jié)存在哪些不足？技術因素流程/制度因素個人/組織因素執(zhí)行因素為什么這個問題在各控制環(huán)節(jié)沒有被發(fā)現(xiàn)？控制環(huán)節(jié)存在哪些不足？引入點A的原因引入點B的原因控制點A的原因控制點B的原因澄清需求分析需求移植需求分析待修改的需求分析需求跟蹤評審準備計劃評審計劃執(zhí)行要因1要因2要因3要因4對各種要因進行判斷，得出最終的根因如何進行根因分析：順著當前流程來找問題的根因Page14問如何進行根因分析:先分析技術根因，后分析管理根因Page15問題技術根本原因直接原因缺陷引入點缺陷控制點管理根本原因流程/制度人為因素執(zhí)行改進措施改進措施人為因素？先從技術根因開始，在技術根因的基礎上再分析管理根因，這是根因分析的總體思路！針對產品設計、測試、制造、來料等工程技術的不足進行改善針對流程/制度、人為因素、執(zhí)行等不足進行改善，一般針對普遍性問題技術根因分析管理根因分析先分析到某一個點再分析到某一個面如何進行根因分析:先分析技術根因，后分析管理根因Page1技術根因分析常見問題和要點總結Page16描述不清晰，無法改進技術根因分析常見問題技術根因分析要點技術根因分析的分析思路：問題→直接原因→引入點/控制點→根因；技術根因分析是客觀的，就事論事，不要增添主觀色彩；技術根因分析要具體，要關注自己能改進的，且改進成本較低的原因；引入點原因一般比控制點的原因更重要；XX存在BUGXX代碼保護不足XX異常情況考慮不足XX操作時考慮不全越具體，就越容易改進技術根因不完整XX漏測，增添測試用例；Review考慮不周未考慮引入點原因主次不分明多個原因混淆在一起，不知道哪一個是根本原因技術根因分析常見問題和要點總結Page16描述不清晰，無法管理根因常見問題和要點總結Page17描述不清晰，無法改進管理根因分析常見問題管理根因分析要點管理根因的分析思路：問題(技術根因已經明確)→流程，人因，執(zhí)行→根因；管理根因分析要落實在能改進的實體上，不要光強調無法改進的因素；管理根因分析和改進要有管理者參與，關注自己能改進的，且改進成本較低的原因；管理根因分析要基于事實，不能基于假設；XX操作時考慮不周；XX重視程度不夠；對XX疏忽；基于假設要是XX環(huán)節(jié)注意，就能避免該問題；要是投入更多的人檢視，就不會出現(xiàn)此問題；要基于事實來真正解決問題管理根因常見問題和要點總結Page17描述不清晰，無法改進根因分析總體思路：分析根因8步法Page18技術根因和管理根因分析可以共用的部分問題是從哪個環(huán)節(jié)和交付件引入的？引入點存在什么問題？這個問題在哪里可以發(fā)現(xiàn)？控制點存在什么問題？找到的根因是否是關鍵的、可改進的，并能防止當前問題重犯？如何對當前問題清零？如何預防這個問題？技術根因分析管理根因分析從人、流程、執(zhí)行上分析控制失效的原因改善流程/培訓/項目管理等從人、流程、執(zhí)行方面分析問題引入原因過程回放分析當前問題引入的環(huán)節(jié)分析有哪些控制環(huán)節(jié)能發(fā)現(xiàn)此問題確定真正的根因分析當前問題引入的環(huán)節(jié)或交付件引入點存在哪些技術缺陷從技術方面分析控制點失效的原因確定真正的根因從各方面對當前根因進行糾正改善技術規(guī)范/DFX/checklist等方法分析有哪些控制環(huán)節(jié)能發(fā)現(xiàn)此問題過程回放問題定位根因分析8個步驟過程回放根因分析總體思路：分析根因8步法Page18技術根因和管理Page193.根因分析常用質量方法Page193.根因分析常用質量方法Page20問題是從哪個環(huán)節(jié)和交付件引入的？引入點存在什么問題？這個問題在哪里可以發(fā)現(xiàn)？控制點存在什么問題？找到的根因是否是關鍵的、可改進的，并能防止當前問題重犯？如何對當前問題清零？如何預防這個問題？過程回放SIPOC圖還原過程頭腦風暴發(fā)現(xiàn)所有可能的原因魚骨圖找出主要原因5WHY確定根因5W1H擬定改進措施預防措施固化到流程根因分析步驟推薦的工程方法親和圖進行原因歸類Page20問題是從哪個環(huán)節(jié)和交付件引入的？引入點存在什么Page21一、SIPOC圖還原過程SIPOCSupplierInputsProcessOutputsCustomerSTEP1：明確客戶和客戶對產品或服務的要求；notes：（1）客戶可能是多個，并且包括內部和外部客戶；（2）明確必須滿足的要求有那些；STEP2：畫出流程圖；notes：（1）確定流程起止點；（2）頭腦風暴列出過程中的所有存在工序；（3）評審確定流程圖；STEP3：明確過程和產品對供應商需求；notes：（1）列出所有存在的供應商；（2）對過程的質量、效率和結構產生影響的輸入？用簡潔直觀的形式表現(xiàn)出流程的結構的概況，為后續(xù)的分析奠定基礎Page21一、SIPOC圖還原過程SIPOCSuppliPage22二、頭腦風暴找原因Brainstorming頭腦風暴法：用于原因分析【準備】：明確相應的議題，確定相應的討論范圍，明確討論人員（一般不超過10人）【要求】：召開會議，每個成員都必須發(fā)表自己的意見（可寫在紙上或白板上）將夢想變?yōu)楝F(xiàn)實的過程，所以不要批評別人，不能有負面情緒，鼓勵別人創(chuàng)新；結龍聯(lián)想：在別人的基礎上進行創(chuàng)新；量產思考：盡可能地發(fā)散聯(lián)想，不要考慮現(xiàn)實，不要進行判斷和總結；Page22二、頭腦風暴找原因Brainstorming親和圖：針對語言類數(shù)據(jù)，根據(jù)相互的親和性對這些數(shù)據(jù)進行總結、使問題的結構明確化的方法。Page23三、親和圖進行原因歸類人員培訓人員管理上崗認證引入專家職業(yè)通道流程精簡流程建設人員職責流程IT化流程審計基礎建設親和圖：針對語言類數(shù)據(jù)，根據(jù)相互的親和性對這些數(shù)據(jù)進行總結、Page24三、魚骨圖找出主要原因要點：一個問題的特性受到一些要因的影響時，我們將這些要因加以整理，成為有相互關系而且有條理的圖形，這個圖形稱為特性要因圖。由于形狀就像魚的骨頭，所以又叫做魚骨圖；特性大骨中骨小骨主骨因素（原因）特性（結果）步驟一：自左向右畫一條粗線代表制程，并將質量特性寫在箭頭的右邊步驟二：列出大要因，大要因要以“□”圈起來步驟三：各要因分別再記入中小要因，各大要因依連問五次為什么及合邏輯之原則，分別展開中、小要因；必須展開至能采取措施之小要因；步驟四：圈選重要要因(1)根據(jù)過去之經驗來圈選重要要因；(2)相關人員共同決定；(3)圈選若干項為原則

；制作目的：XXXXX制作日期：XXXX作者：XXXPage24三、魚骨圖找出主要原因要點：一個問題的特性受到要點：5WHY分析法就是不斷的問“為什么”，直至找到問題真正原因的一種方法。Page25四、5WHY確定根因豐田汽車公司前副社長大野耐一曾舉了一個例子來找出停機的真正原因。有一次，大野耐一在生產在線的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉。于是，大野耐一與工人進行了以下的問答：1.問“為什么機器停了?”

答“因為超過了負荷，保險絲就斷了?！?.問“為什么超負荷呢?”

答“因為軸承的潤滑不夠?！?.問“為什么潤滑不夠?”

答“因為潤滑泵吸不上油來。”4.問“為什么吸不上油來?”

答“因為油泵軸磨損、松動了?！?.問“為什么磨損了呢?”

答“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。”經過連續(xù)五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝濾器。如果我們沒有這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，我們很可能只是換根”保險絲”草草了事，真正的問題還是沒有解決,問題往往反復發(fā)生。要點：5WHY分析法就是不斷的問“為什么”，直至找到問題真正5W1H:WHEN:何時做(時間)WHERE:在何處做(地點)WHO:誰來做(人物)WHY:為什么(目的)WHAT:做什么(對象)HOW:怎樣做(方法)

例：改進措施-要求小王（who）必須在2006.3.20（when）之前按照A技術手冊（how）完成對廣州(where)B產品(what)的升級，避免B產品事故影響進一步擴大（why）。Page26

范圍明確可度量可實現(xiàn)

DHDJGDJDJ

SMART實際性時效性明確的改進目標可分解為階段路標目標

可實現(xiàn)措施可執(zhí)行何時完成目標可實現(xiàn)措施可執(zhí)行按時完成例：張三在XX產品的開發(fā)中規(guī)格中增加性能方面（背靠背性能、緩存）的設計要求，2007.3.20完成。五、5W1H擬定改進措施5W1H:Page26范圍明確可度量可實現(xiàn)DHDJGPage27原子活動TR4TR4aTR3TR2TR5TR1包需求TR6CHARTER設計需求設計規(guī)格系統(tǒng)架構概要設計詳細設計編碼/PCB設計BBFVBBITSDVSITSVTCDCPPDCPADCP活動步驟角色職責技術規(guī)范輸入/輸出經驗案例方法工具xR&DCP開發(fā)過程使能流程其它…預防措施落實到以上流程要素中，通過流程進行傳承六、預防措施固化到流程Page27原子活動TR4TR4aTR3TR2TR5TR1改進措施的分類：糾正措施與預防措施的區(qū)別Page28是一種事后行為，針對已經發(fā)生的問題，分析其原因并及時解決，保證當前的問題在當前產品不再出現(xiàn)。舉例：XX產品在X局升級版本時，因License文件錯誤導致激活失敗。糾正措施：修改License文件重新發(fā)布。糾正措施是一種事前行為，一般情況是通過對歷史問題的分析總結，在下次版本開發(fā)時進行規(guī)避，防止再出現(xiàn)類似問題。舉例：XX產品在X局升級版本時，因License文件錯誤導致激活失敗。預防措施：制訂License文件模板，對所有字段怎樣填寫提供說明。預防措施針對當前故障產品/相關產品針對下一次開發(fā)活動改進措施的分類：糾正措施與預防措施的區(qū)別Page28是一種練習一下以下哪些是糾正措施，哪些是預防措施針對XX故障，修改代碼，發(fā)布新版本針對XX漏測，完善測試用例針對代碼的內存泄漏問題，制作檢查工具進行檢查對庫存的故障產品進行整改針對XX故障，修訂XX設計文件針對XX故障，制訂XX階段的checklistPage29（糾正）