對(duì)比劑腎病課件

對(duì)比劑腎病2017-3-14對(duì)比劑腎病2017-3-14對(duì)比劑腎病的概念及基本知識(shí)中國(guó)碘對(duì)比劑使用指南（第1版、第2版）KDIGO指南：對(duì)比劑腎病含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）目錄對(duì)比劑腎病的概念及基本知識(shí)目錄對(duì)比劑腎病的概念對(duì)比劑(contrastmedium,造影劑)：以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)稱為“對(duì)比劑”，也稱之為“造影劑”。包括鋇類、碘類對(duì)比劑、釓類、錳類、鐵類及CO2對(duì)比劑。對(duì)比劑腎?。╟ontrastinducednephropathy,CIN）是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對(duì)比劑后3d內(nèi)血清肌酐升高≥44.2μmol/L或超過基礎(chǔ)值25％。對(duì)比劑致急性腎損傷(contrast-inducedAKI,CI-AKI)對(duì)比劑腎病的概念對(duì)比劑(contrastmedium,造流行病學(xué)CI-AKI是僅次于腎臟灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)發(fā)生AKI的第三大原因，占全部醫(yī)院獲得性AKI的11%。流行病學(xué)CI-AKI是僅次于腎臟灌注不足和腎毒性藥物引起的院含碘對(duì)比劑的分類根據(jù)苯環(huán)的個(gè)數(shù)：?jiǎn)误w和二聚體按照是否在溶液中電離出離子：

離子型和非離子型按照滲透壓：

高滲、低滲和等滲對(duì)比劑。高滲對(duì)比劑為離子型單體，滲透壓是血漿滲透壓的5～7倍；低滲對(duì)比劑分為非離子型單體和離子型二聚體，其滲透壓是血漿滲透壓的2～3倍，改稱次高滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑為非離子型二聚體，與血漿滲透壓相等。含碘對(duì)比劑的分類根據(jù)苯環(huán)的個(gè)數(shù)：?jiǎn)误w和二聚體分類結(jié)構(gòu)通用名（商品名）分子量(MW)碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代（高滲對(duì)比劑）離子型單體泛影葡胺8093061530第二代（低滲對(duì)比劑）非離子型單體碘海醇（歐乃派克）821300350680830碘帕醇（碘必樂）777300370616796碘普羅胺（優(yōu)維顯）791300370590770碘佛醇（安射力）807320350710790離子型二聚體碘克酸（海賽顯）1270320600第三代（等滲對(duì)比劑）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）1550320290常用含碘對(duì)比劑的分類和理化性質(zhì)分類結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量滲透壓第一代離子型單體泛CI-AKI的發(fā)生機(jī)制1.對(duì)比劑造成腎臟血流分布異常

腎臟學(xué)流動(dòng)力學(xué)變化(腎血管收縮、腎血流量下降)-----

腎髓質(zhì)缺氧

滲透性利尿----血容量不足----腎小管靜水壓升高--eGFR下降

2.對(duì)比劑的化學(xué)毒性（離子性、含碘物質(zhì)）

腎小管壞死、凋亡3.對(duì)比劑的高粘滯毒性尿中T-f蛋白、尿酸鹽沉積----腎小管阻塞CI-AKI的發(fā)生機(jī)制1.對(duì)比劑造成腎臟血流分布異常2.大多數(shù)CI-AKI血肌酐增高為一過性，即應(yīng)用對(duì)比劑后24～48h內(nèi)Scr升高，3d達(dá)高峰，7～10d恢復(fù)到或接近基線水平。但少數(shù)腎功能嚴(yán)重受損者可造成不可逆性結(jié)果，甚至需要長(zhǎng)期透析。多數(shù)CI-AKI表現(xiàn)為非少尿性AKI，少數(shù)表現(xiàn)為少尿性AKI尿液檢查：尿酸鹽結(jié)晶常見，尿中可見腎小管上皮細(xì)胞、管型，無(wú)大量蛋白尿，有ATN者尿鈉排泄分?jǐn)?shù)大于1%CI-AKI的臨床表現(xiàn)大多數(shù)CI-AKI血肌酐增高為一過性，即應(yīng)用對(duì)比劑后24～4膽固醇微栓塞（cholesterolmicroemboli,膽固醇結(jié)晶栓塞性腎臟病)：是由于造影過程中安插導(dǎo)管損傷血管所致。急性者在接受造影劑后即可出現(xiàn)血管栓塞的癥狀和體征，如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢體麻木和下肢皮膚蒼白，患者可出現(xiàn)低血壓、少尿，甚至因多臟器梗死而造成死亡。慢性者表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能不全，并達(dá)數(shù)周以上，最終發(fā)展為不可逆性腎功能衰竭。動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生膽固醇微栓塞先決條件。腎臟是其常見的靶器官，診斷需結(jié)合腎外表現(xiàn)。確診需腎活檢發(fā)現(xiàn)腎組織中有特征性的膽固醇栓子，常被漏診。CI-AKI的鑒別診斷膽固醇微栓塞（cholesterolmicroemboli嚴(yán)格掌握造影適應(yīng)癥：選擇合適的造影劑種類和劑量水化治療：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。水化可在造影前4～12小時(shí)開始，靜脈輸入0.9%鹽水1ml/kg/h持續(xù)24h。老人、腎功能不全及心衰患者水化時(shí)注意輸液速度和總量，以免加重心衰。堿化尿液藥物：多巴胺受體激動(dòng)劑：非諾多泮N-乙酰半胱氨酸（NAC）----抗氧化劑

大劑量他??？血液凈化：高通量血液透析/血液濾過CI-AKI的防治嚴(yán)格掌握造影適應(yīng)癥：CI-AKI的防治對(duì)比劑使用指南（2008年，第1版）使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作是否需要做碘過敏試驗(yàn)？簽署知情同意書使用碘對(duì)比劑的禁忌癥1.絕對(duì)禁忌癥：甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈2.慎用對(duì)比劑的情況：

（1）心肺疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭

（2）妊娠和哺乳期婦女

（3）副蛋白血癥，包括骨髓瘤等----發(fā)生AKI

（4）高胱氨酸尿----血栓栓塞

（5）重癥肌無(wú)力----癥狀加重

（6）分泌兒茶酚胺的腫瘤----提前口服α或β阻滯劑對(duì)比劑使用指南（2008年，第1版）使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作對(duì)比劑使用指南（第1版）腎功能正?；颊哐軆?nèi)使用對(duì)比劑原則對(duì)比劑使用劑量和適應(yīng)證：按照產(chǎn)品說明書確定

盡量避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次碘對(duì)比劑重復(fù)使用間隔時(shí)間≥7d。對(duì)比劑處理：

使用前建議加溫至37℃。患者水化：

建議患者在使用碘對(duì)比劑前4h至使用后24h內(nèi)給予水化，補(bǔ)液量最大100ml／h。補(bǔ)液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑。在特殊情況下如心力衰竭等，建議咨詢相關(guān)科室臨床醫(yī)師。對(duì)比劑使用指南（第1版）腎功能正常患者血管內(nèi)使用對(duì)比劑原則對(duì)CI-AKI的高危因素（第1版）(1)腎功能不全：Scr升高或eGFR<60ml/min/1.73m2(建議按照C-G公式或MDRD公式)，或有CKD病史(2)糖尿病腎?。?3)血容量不足；(4)心力衰竭；(5)使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和ACEI類藥物；(6)低蛋白血癥（NS）、低血紅蛋白血癥(貧血)；(7)高齡(年齡>70歲)；(8)低鉀血癥；(9)副球蛋白血癥；CI-AKI的高危因素（第1版）(1)腎功能不全：Scr升高針對(duì)具有高危因素的預(yù)防措施（第1版）(1)給患者補(bǔ)充足夠的液體，水化。在特殊情況下(如心力衰竭等)，建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。(2)停用腎毒性藥物至少24h再使用對(duì)比劑。(3)盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法。(4)避免使用高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑。(5)如果確實(shí)需要碘對(duì)比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑量。(6)避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間≥7d。(7)避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。(8)與透析的關(guān)系：不推薦和不建議將使用碘對(duì)比劑與血液透析或腹膜透析相關(guān)聯(lián)，使用碘對(duì)比劑后，無(wú)需針對(duì)性透析。(9)糖尿病腎病注意：在碘對(duì)比劑使用前48h必須停用二甲雙胍類藥物，使用后至少48h腎功能恢復(fù)正常或達(dá)到基線水平在使用。針對(duì)具有高危因素的預(yù)防措施（第1版）(1)給患者補(bǔ)充足夠的液對(duì)比劑使用指南（第1版）釓對(duì)比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化(NSF)腎功能不全患者注射釓對(duì)比劑后可能會(huì)發(fā)生一種廣泛的以組織纖維化為特征的系統(tǒng)性疾病，通常會(huì)引起四肢皮膚的增厚和硬化，最后常常造成關(guān)節(jié)固定和攣縮，甚至可導(dǎo)致死亡。釓對(duì)比劑致NSF的高危因素①急慢性腎功能不全(GFR<30ml/min/1.73m2)。②肝腎綜合征及肝移植圍手術(shù)期導(dǎo)致的急性腎功能不全。③超劑量或重復(fù)使用釓對(duì)比劑。對(duì)比劑使用指南（第1版）釓對(duì)比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化(NS對(duì)比劑使用指南（2013年第2版）用“次高滲對(duì)比劑”替代“低滲對(duì)比劑”概念患者水化：建議在使用對(duì)比劑前6～12h至使用后24h內(nèi)，對(duì)患者水化。水化方法：動(dòng)脈內(nèi)用藥者推薦對(duì)比劑注射前6～12h靜脈內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水，或5%葡萄糖+154mmol/L碳酸氫鈉溶液，滴注速率≥100ml/h，持續(xù)24h；提倡靜脈補(bǔ)液聯(lián)合口服補(bǔ)液以提高預(yù)防對(duì)比劑腎病效果。靜脈內(nèi)給藥者推薦口服補(bǔ)液方式，注射對(duì)比劑前4～6h開始，持續(xù)到使用對(duì)比劑后24h。口服清水或生理鹽水，使用量100ml/h；條件允許者，建議采用與動(dòng)脈內(nèi)給藥相同的方法。建議2次使用對(duì)比劑的間隔時(shí)間≥14d。建議應(yīng)用MDRD公式計(jì)算eGFR對(duì)比劑使用指南（2013年第2版）用“次高滲對(duì)比劑”替代“低對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分高血壓5主動(dòng)脈內(nèi)球囊5充血性心力衰竭5年齡≥75歲4貧血3糖尿病3對(duì)比劑用量（每100ml）1血肌酐濃度＞1.5mg/dl

4腎小球?yàn)V過率

41-6020-40

＜20

246對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分高血壓5主動(dòng)對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)(%)透析風(fēng)險(xiǎn)(%)

≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)(對(duì)比劑使用指南（2013年第2版）最大對(duì)比劑用量公式：推薦最大對(duì)比劑用量＝5ml×體重(kg)/基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)。

給藥方式動(dòng)脈內(nèi)給予碘對(duì)比劑比靜脈內(nèi)給予有更高的CI-AKI危險(xiǎn)；經(jīng)腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈注射對(duì)比劑，使腎臟損傷可能性更大。對(duì)比劑使用時(shí)間間隔重復(fù)使用碘對(duì)比劑造影，每次給予診斷劑量，是CI-AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素；72h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量對(duì)比劑是發(fā)生CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議：兩次對(duì)比劑應(yīng)用間隔時(shí)間最好≥14天。對(duì)比劑使用指南（2013年第2版）最大對(duì)比劑用量公式：對(duì)比劑使用指南（2013年第2版）CI-AKI的預(yù)防：詢問病史：是否有腎臟疾病、腎臟手術(shù)、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、近期應(yīng)用腎毒性藥物或其他影響(GFR)的藥物。水化：關(guān)于藥物：目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證可以降低發(fā)生CI-AKI。血液濾過血液濾過預(yù)防CI-AKI的作用有待進(jìn)一步證明；臨床實(shí)驗(yàn)中，血液濾過本身影響研究的終點(diǎn)。對(duì)比劑使用指南（2013年第2版）CI-AKI的預(yù)防：對(duì)比劑使用指南（2013年第2版）CI-AKI的預(yù)后：通常為一過性，血清肌酐在給藥后3d達(dá)峰值，10d左右回到基線水平；如果給藥后24h內(nèi)血清肌酐水平增加不超過0.5mg/dl，則不傾向發(fā)生可察覺的CI-AKI；轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性腎損害。對(duì)比劑使用指南（2013年第2版）CI-AKI的預(yù)后：Section4:Contrast-inducedAKI4.1:DefineandstageAKIafteradministrationofintravascularcontrastmediaasperRecommendations2.1.1–2.1.2.(NotGraded)4.1.1:Inindividualswhodevelopchangesinkidneyfunctionafteradministrationofintravascularcontrastmedia,evaluateforCI-AKIaswellasforotherpossiblecausesofAKI.(NotGraded)KDIGO:AKI(2012)Section4:Contrast-inducedAKSection4:Contrast-inducedAKI4.2.1:AssesstheriskforCI-AKIand,inparticular,screenforpre-existingimpairmentofkidneyfunctioninallpatientswhoareconsideredforaprocedurethatrequiresintravascular(i.v.ori.a.)administrationofiodinatedcontrastmedium.(NotGraded)4.2.2:ConsideralternativeimagingmethodsinpatientsatincreasedriskforCI-AKI.(NotGraded)Section4:Contrast-inducedAKSection4:Contrast-inducedAKI4.3.1:UsethelowestpossibledoseofcontrastmediuminpatientsatriskforCI-AKI.(NotGraded)4.3.2:Werecommendusingeitheriso-osmolarorlowosmolariodinatedcontrastmedia,ratherthanhigh-osmolariodinatedcontrastmediainpatientsatincreasedriskofCI-AKI.(1B)Section4:Contrast-inducedAKSection4:Contrast-inducedAKI4.4.1:Werecommendi.v.volumeexpansionwitheitherisotonicsodiumchlorideorsodiumbicarbonatesolutions,ratherthannoi.v.volumeexpansion,inpatientsatincreasedriskforCI-AKI.(1A)4.4.2:WerecommendnotusingoralfluidsaloneinpatientsatincreasedriskofCI-AKI.(1C)4.4.3:WesuggestusingoralNAC,togetherwithi.v.isotoniccrystalloids,inpatientsatincreasedriskofCI-AKI.(2D)4.4.4:WesuggestnotusingtheophyllinetopreventCI-AKI.(2C)4.4.5:WerecommendnotusingfenoldopamtopreventCI-AKI.(1B)Section4:Contrast-inducedAKSection4:Contrast-inducedAKI4.5.1:Wesuggestnotusingprophylacticintermittenthemodialysis(IHD)orhemofiltration(HF)forcontrast-mediaremovalinpatientsatincreasedriskforCI-AKI.(2C)Section4:Contrast-inducedAK含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）大部分內(nèi)容與中國(guó)對(duì)比劑應(yīng)用指南第1版相同。CI-AKI高危因素增加（10）72h內(nèi)重復(fù)使用含碘對(duì)比劑或大劑量應(yīng)用含碘對(duì)比劑接受心臟導(dǎo)管介入治療的患者應(yīng)采取充分預(yù)防性水化措施，預(yù)防CI-AKI提倡靜脈應(yīng)用等滲鹽水的水化療法，無(wú)充分證據(jù)表明口服補(bǔ)液和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注的效果相當(dāng)。造影前3～12h至造影后6～24h，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水1.0～1.5ml/kg/h，保持尿量75～125ml/h，對(duì)心功能不全患者注意控制補(bǔ)液速度。含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的大部分內(nèi)容與中國(guó)對(duì)比劑應(yīng)用他汀類對(duì)預(yù)防CI-AKI可能有一定效果。糖尿病是CI-AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病合并腎功能不全者，CI-AKI的發(fā)生率較單純腎功能不全者更高。雙胍類藥物本身不會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，但已有腎功能不全或?qū)Ρ葎┮鹆薃KI，這些高危因素可能導(dǎo)致雙