肩袖疾病課件

肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的診斷

肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的診斷1功能解剖靜力穩(wěn)定：肩關(guān)節(jié)是依靠肩盂和肱骨頭關(guān)節(jié)面的對(duì)合以及關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)來提供靜力穩(wěn)定。動(dòng)力穩(wěn)定：依靠肩袖的肌肉肌腱聯(lián)合通過肱骨頭向肩盂施加壓力來提供穩(wěn)定。崗上肌、崗下肌、小圓肌止于大結(jié)節(jié)，肩胛下肌止于小結(jié)節(jié)。崗上肌位于上方，崗下肌和小圓肌位于后方，肩胛下肌位于前方。功能解剖靜力穩(wěn)定：肩關(guān)節(jié)是依靠肩盂和肱骨頭關(guān)節(jié)面的對(duì)合以及關(guān)2肩袖疾病課件3肩袖疾病課件4功能解剖正常盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠肩關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)雜二精細(xì)的協(xié)同作用來維持。①小的應(yīng)力：由肩關(guān)節(jié)表面的對(duì)合性、關(guān)節(jié)內(nèi)固定容積、大氣壓以及關(guān)節(jié)液的粘附作用等相互抵消；②中等應(yīng)力：依靠三角肌和肩袖肌肉協(xié)同收縮作用進(jìn)行對(duì)抗；③較大應(yīng)力：由關(guān)節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的限制來抵消。功能解剖正常盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠肩關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)雜二精細(xì)的5功能解剖力偶：是肩關(guān)節(jié)內(nèi)部和外部肌群協(xié)同作用產(chǎn)生的力，它對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行精確調(diào)節(jié)，并為運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力。當(dāng)“力偶”中的一部分不起作用時(shí)，正常的肩關(guān)節(jié)功能將遭損害，并產(chǎn)生顯著的功能障礙。肩峰下間隙：位于肱骨頭與喙肩韌帶之間。肩袖間隙：是僅有關(guān)節(jié)囊的三角區(qū)域，它位于崗上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣之間。它覆蓋二頭肌腱，盂肱上韌帶和喙肱韌帶。喙肩弓：由喙突，喙肩韌帶和肩峰突起組成。肩袖的肌腱，肩峰下滑囊，肱二頭肌腱和肱骨頭近段都位于喙肩弓下。功能解剖力偶：是肩關(guān)節(jié)內(nèi)部和外部肌群協(xié)同作用產(chǎn)生的力，它對(duì)肩6功能解剖崗上肌出口：位于喙肩弓和崗上肌之間的肩鎖關(guān)節(jié)下方區(qū)域。肩峰下滑囊：是肩峰下前方結(jié)構(gòu)，上界與骨膜和肩峰下表面的喙肩韌帶緊密粘連并覆蓋。下方滑囊覆蓋在大結(jié)節(jié)基底部，肩袖肌腱上面和肩袖間區(qū)。后緣或“幕簾”，一般位于肩峰中點(diǎn)下方，約略與肩鎖關(guān)節(jié)的后緣成一直線。滑囊向前延伸至三角肌和喙突下方的肩峰邊緣。向內(nèi)延伸至肩鎖關(guān)節(jié)的下面。向外至肩峰外側(cè)7-8mm。在肩峰外緣附近經(jīng)常有個(gè)滑囊皺褶，它把肩峰下間隙和三角肌下間隙分開。這個(gè)“棚架”通常不完整，但它可以是完整的，并形成兩個(gè)獨(dú)立的滑囊間隙。副肩峰：是肩峰四個(gè)骨化中心——肩峰前，中，后和基地部骨化中心——其中的一個(gè)未愈合，最常見的融合障礙是在中和后肩峰之間，發(fā)生率在1-15%，60%為雙側(cè)，在X線腋位像上顯示最好。功能解剖崗上肌出口：位于喙肩弓和崗上肌之間的肩鎖關(guān)節(jié)下方區(qū)域7肩峰下間隙肱骨頭與喙肩韌帶之間肩峰喙肩韌帶喙突肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)容物：肩峰下滑囊、肩袖、二頭肌長頭腱肩峰下間隙肱骨頭與喙肩韌帶之間8肩袖間隙肩袖間隙9崗上肌出口崗上肌出口10喙肩韌帶喙肩韌帶11肩部滑囊肩部滑囊12肩袖疾病和撞擊綜合癥肩袖疾病包括肌腱炎，部分?jǐn)嗔?，完全斷裂和廣泛斷裂。隨年齡增加，肩峰的變化，內(nèi)在的肌腱退變和出口的撞擊均是導(dǎo)致肩袖斷裂的因素。肩袖疾病和撞擊綜合癥首先要同其他疾病區(qū)分，如神經(jīng)根型頸椎病，肩鎖關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)卡壓癥，粘連性關(guān)節(jié)囊炎，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和盂肱關(guān)節(jié)炎；其次在治療前還要區(qū)分是出口撞擊還是內(nèi)在喙突撞擊。肩袖疾病和撞擊綜合癥肩袖疾病包括肌腱炎，部分?jǐn)嗔眩耆珨嗔押?3撞擊綜合癥1972年Neer提出肩撞擊綜合癥概念，解剖發(fā)現(xiàn)盂緣骨刺和肩峰前突下表面骨贅形成，認(rèn)為是由于肩袖與肱骨頭反復(fù)撞擊和喙肩韌帶牽拉所致，并提出撞擊綜合癥連續(xù)病程的概念。在診斷方面提出用利多卡因作診斷性試驗(yàn)，對(duì)單純的撞擊綜合癥和其他病變的鑒別有很大幫助。其他概念：Codman等認(rèn)為內(nèi)源性肩袖退變是原發(fā)病因，而肩峰下改變是繼發(fā)的。他提出繼發(fā)性撞擊概念，當(dāng)退變引起疼痛和崗上肌無力，使肱骨頭下沉?xí)r上提的功能減弱，從而使三角肌將肱骨頭向上的移動(dòng)的力量成為主力而造成肩袖繼發(fā)性撞擊肩峰。支持它是繼發(fā)性現(xiàn)象的理論依據(jù)是病人在康復(fù)之后癥狀明顯改善。退變?cè)斐善胶狻傲ε肌逼茐?，?dǎo)致肱骨頭上移和撞擊。撞擊綜合癥1972年Neer提出肩撞擊綜合癥概念，解剖發(fā)現(xiàn)盂14撞擊綜合癥撞擊綜合征：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛴垭抨P(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過程中，肩袖或/和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為撞擊綜合征。Neer指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側(cè)，也發(fā)生在肩峰前1/3，喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)?！白矒魠^(qū)”位于崗上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的中心撞擊綜合癥撞擊綜合征：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛴垭抨P(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致15撞擊綜合癥Neer將肩袖撕裂分為三期：I期：肩袖水腫、出血，好發(fā)于25歲以下年輕人II期：肩袖纖維化和肌腱炎，好發(fā)于25-45歲III期：肩袖部分或完全斷裂，好發(fā)于45歲以上撞擊綜合癥Neer將肩袖撕裂分為三期：16撞擊綜合癥喙突下撞擊：是指小結(jié)節(jié)與喙突撞擊。MRI發(fā)現(xiàn)喙突和小結(jié)節(jié)的正常間距平均11mm，而喙突下撞擊患者此距離測量為6mm。肩盂后上撞擊：由Walch描述，主要發(fā)生在投舉項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)肩盂后上緣的撞擊撞擊綜合癥喙突下撞擊：是指小結(jié)節(jié)與喙突撞擊。MRI發(fā)現(xiàn)喙突和17肩袖組織學(xué)特點(diǎn)肩袖在大結(jié)節(jié)區(qū)域是由五層肌腱的止點(diǎn)的纖維組織構(gòu)成。自滑囊側(cè)的第一層至關(guān)節(jié)側(cè)的第五血供逐漸減少，第五層幾乎缺如。崗上肌腱遠(yuǎn)端15mm內(nèi)血管供應(yīng)很少。肌腱止點(diǎn)退變過程的特點(diǎn)：①正常肌腱指導(dǎo)層次變得部規(guī)則或消失；②止點(diǎn)處肉芽生成；③止點(diǎn)部形成鈣化。肩袖組織學(xué)特點(diǎn)肩袖在大結(jié)節(jié)區(qū)域是由五層肌腱的止點(diǎn)的纖維組織構(gòu)18肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史首先要確定肩痛癥狀是自發(fā)的還是受到創(chuàng)傷后引起的，創(chuàng)傷是直接的還是間接的。其次發(fā)病過程中疼痛的劇烈程度，是否放射，白天劇烈疼痛對(duì)功能影響情況，疼痛是在休息情況下發(fā)生還是活動(dòng)是或負(fù)重下發(fā)生。夜間疼痛是撞擊綜合癥和肩袖斷裂的典型體征；持續(xù)和休息痛提示可能是炎癥肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史首先要確定肩痛癥狀是自發(fā)的還是受到19肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史撞擊綜合癥典型特征是夜間疼痛和疼痛性運(yùn)動(dòng)喪失而肩袖斷裂特點(diǎn)是上臂側(cè)舉時(shí)肌肉無力。鈣化性肌腱炎特征是表現(xiàn)為一個(gè)慢性的病程并間隔有急性發(fā)作。疼痛的定位肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史撞擊綜合癥典型特征是夜間疼痛和疼痛20肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢望診三角肌輪廓：①萎縮是由于腋神經(jīng)損傷引起；②腫脹或膨脹可由創(chuàng)傷或肩峰下滑囊炎所至。鎖骨遠(yuǎn)端抬高：肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鎖骨遠(yuǎn)端棒狀膨脹：是肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢21胸長神經(jīng)：前鋸肌失衡推墻試驗(yàn)：雙臂前屈90o推墻，呈翼狀肩胛副神經(jīng)損傷：斜方肌萎縮以及崗上肌，崗下肌萎縮。肩胛骨切跡綜合癥二頭肌長頭腱斷裂胸長神經(jīng)：前鋸肌失衡22肩袖疾病課件23肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢觸診先檢查肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。Codeman方法：最適合肩關(guān)節(jié)觸診檢查。檢查者將其拇指置于肩胛崗之下，食指放在肱骨的大結(jié)節(jié)水平，中指放在喙突部。肩峰下間隙捻發(fā)音-被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，滑囊增厚可發(fā)出捻發(fā)音。二頭肌長頭腱彈響-壓痛點(diǎn)：肩峰和喙突壓痛提示撞擊綜合癥。大結(jié)節(jié)壓痛是肩袖斷裂的典型體征。肩胛切跡上方單一深壓痛可能是肩胛上神經(jīng)受壓體征肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢24肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢活動(dòng)度（中立位-零度法）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)最大角度的差距前屈-上舉180° 后伸60°外展-上舉180° 內(nèi)收50°外旋（中立位）45° 內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢25肩關(guān)節(jié)查體

活動(dòng)范圍的4個(gè)基本動(dòng)作肩關(guān)節(jié)查體

活動(dòng)范圍的4個(gè)基本動(dòng)作26肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢活動(dòng)度（中立位-零度法）外展60-120度范圍疼痛是肩袖損傷或撞擊綜合癥的體征。120度以上出現(xiàn)疼痛是肩鎖關(guān)節(jié)損傷或骨性關(guān)節(jié)炎的體征。主被動(dòng)活動(dòng)范圍比較：凍僵肩主被動(dòng)活動(dòng)均受限。撞擊綜合癥被動(dòng)活動(dòng)范圍不受限。肩袖損傷主動(dòng)活動(dòng)可能受限。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢27肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢抗阻運(yùn)動(dòng)岡上?。簩霞≡囼?yàn)（Jobe’stest）和降臂試驗(yàn)岡下肌和小圓?。和庹?0o或中立位外旋抗阻肩胛下?。篖ift-offtest三角?。悍智扒棺瑁庹箍棺?，后伸抗阻肱二頭肌長頭腱：Speed’stestYergason’stest肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢28岡上肌試驗(yàn)（Jobe’stest）方法：病人坐位，先令病人肩外展90度，檢查者施力令病人在此姿勢下，做外展的等長收縮動(dòng)作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩內(nèi)旋使拇指向下，此時(shí)上肢與肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等長收縮）。再令病人肩外展45度，其他同上，再測一次，排除因?yàn)閵A擠現(xiàn)象而導(dǎo)致的疼痛結(jié)果：抗阻出現(xiàn)疼痛或無力為陽性，表示岡上肌受傷或上肩胛神經(jīng)的功能失常。若在45度外展姿勢下，其疼痛程度減輕或消失，要懷疑下三角肌滑囊是否被夾擠岡上肌試驗(yàn)（Jobe’stest）方法：病人坐位，先令病29Jobe’test

（岡上肌試驗(yàn)）Jobe’test

（岡上肌試驗(yàn)）30DropArmTest（降臂試驗(yàn))此試驗(yàn)為評(píng)價(jià)岡上肌損傷附屬評(píng)價(jià)試驗(yàn)技術(shù)。方法：病人坐或站立位，將肩外展到底，然后要求病人慢慢將手放下。結(jié)果：1）若能慢慢放下到身旁，表示岡上肌沒問題。2）若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位陽性，表示岡上肌受損。DropArmTest（降臂試驗(yàn))此試驗(yàn)為評(píng)價(jià)岡上肌損傷31Lift-offtest（肩胛下肌）方法：手背（手掌向后）至腰背部，用力后推。結(jié)果：無力或疼痛為肩胛下肌損傷。Lift-offtest（肩胛下?。┓椒ǎ菏直常ㄊ终葡蚝螅?2三角肌抗阻試驗(yàn)（1）前屈抗阻：90度以上抗阻痛傷在三角肌前束。90度以下抗阻痛傷在二頭肌﹑喙耾肌和胸大肌。損傷可為肌肉拉傷﹑部分?jǐn)嗔鸦蛉珨嗔选＃?）外展抗阻：外展45度位開始，90度以上抗阻痛傷在三角肌中束。60度以下抗阻痛傷在岡上肌﹑岡下肌上束和肩胛下肌上束。（3）后伸抗阻：60度以上抗阻痛傷在三角肌后束。60度以下抗阻痛傷在背闊肌和大園肌。三角肌抗阻試驗(yàn)（1）前屈抗阻：90度以上抗阻痛傷在三角肌前束33BellyPressTest

（壓腹試驗(yàn)）雙肩下垂，屈肘90度，雙手掌用力壓腹，疼痛或無力者為陽性。表明肩胛下肌損傷。BellyPressTest

（壓腹試驗(yàn)）雙肩下垂，屈肘34Speed’stest方法：病人坐著或站著，肩關(guān)節(jié)大約屈曲60度，且手肘伸直、前臂旋后。檢查者在病人的前臂腹側(cè)施力，阻止其將建關(guān)節(jié)屈曲，使之做登長收縮。結(jié)果：若疼痛出現(xiàn)在肱二頭肌溝部，表示肱二頭肌腱病變。Speed’stest方法：病人坐著或站著，肩關(guān)節(jié)大約屈曲35Yergason’stest方法：病人坐著或站著，肘緊貼身體并維持屈曲90度，然后檢查者用力對(duì)抗病人的前臂從完全旋前的姿勢下旋后，同時(shí)也施力阻止病人將手臂外旋。結(jié)果：當(dāng)病人在用力做動(dòng)作時(shí)，會(huì)感覺到肱二頭肌凹槽處有疼痛，表示陽性。Yergason’stest方法：病人坐著或站著，肘緊貼身36肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）

Neer前撞擊試驗(yàn)方法：病人坐位，檢查者站在病人背后，一只手固定病人肩胛骨另一只手被動(dòng)、用力地將病人的上肢向前抬高，使大結(jié)節(jié)擠壓肩峰突起的前部。結(jié)果：肩峰下狹窄發(fā)生疼痛，表示岡上肌或肱二頭肌受到擠壓。也可發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)病變患者。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）

37肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）側(cè)撞擊方法：病人肩外展90度，屈肘90度。檢查者內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)使岡上肌撞擊喙突肩峰韌帶的前緣。結(jié)果：若有疼痛，表明岡上肌受擠壓。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）38肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）

Hawkins撞擊試驗(yàn)：此試驗(yàn)主要是評(píng)價(jià)岡上肌是否受擠壓。方法：病人坐位屈肩屈肘90度。檢查者用力內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，使岡上肌撞擊喙突肩峰韌帶的前緣。結(jié)果：若有疼痛，表明岡上肌受擠壓。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）Hawkins39肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）水平內(nèi)收試驗(yàn)方法：肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)均屈曲90度，并且被動(dòng)向?qū)?cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。結(jié)果：運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，在肩峰下注射后消失可確定有撞擊綜合癥存在。如果還要在肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行侵潤麻醉疼痛才消失，說明肩鎖關(guān)節(jié)病變是主要問題肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）40肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）Walch后上方撞擊方法：肘關(guān)節(jié)屈曲并盡可能外旋，上臂外展到90度。結(jié)果：當(dāng)外展增加到150度時(shí)，崗上肌和崗下肌肌腱在關(guān)節(jié)盂的后唇處發(fā)生疼痛性撞擊。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗(yàn)）Walc41肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗(yàn)）肩鎖關(guān)節(jié)剪力試驗(yàn)方法：病人站立或坐著，檢查者雙手交叉扣在病人肩上，一手手掌放在肩胛棘上，另一手按在鎖骨前方，然后檢查者雙手掌互相擠壓。結(jié)果：若有疼痛或肩鎖關(guān)節(jié)有不正常的移動(dòng)出現(xiàn)，表示陽性。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗(yàn)）肩鎖關(guān)42肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗(yàn)）疼痛弧征方法：疼痛弧在肩外展60－90度時(shí)發(fā)生疼痛。一般在70－90度之間，容易產(chǎn)生疼痛。因?yàn)殡殴谴蠼Y(jié)節(jié)必須通過喙突肩峰弧的下方，發(fā)炎組織受擠壓，外展大于120度受壓組織已至喙突肩峰弧下，疼痛不再發(fā)生。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗(yàn)）43肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗(yàn)）恐懼試驗(yàn)方法;檢查者一手將肩外展、外旋90度，屈肘90度。檢查者外旋肩關(guān)節(jié)。另外一只手向肱骨頭施加向前的壓力。結(jié)果：病人出現(xiàn)恐懼或疼痛為陽性。表明肩前方不穩(wěn)或上盂唇損傷。但肩峰下撞擊病人也可出現(xiàn)疼痛。在肩峰下局麻后仍疼痛，說明存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伴繼發(fā)撞擊。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗(yàn)）44肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗(yàn)）局部麻醉試驗(yàn)：從肩峰背側(cè)向肩峰下間隙注射5ml局麻藥，而從肩峰腹側(cè)或外側(cè)注射因肩峰下骨刺麻藥擴(kuò)散困難。根據(jù)疼痛減輕情況，可進(jìn)一步行肩鎖關(guān)節(jié)局麻。主要用于區(qū)別原發(fā)性肩峰下撞擊綜合癥是喙肩弓引起還是因肩鎖關(guān)節(jié)病變引起，以及和因肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起繼發(fā)性撞擊區(qū)別肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗(yàn)）局部麻醉試驗(yàn)：從肩峰45肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的放射線檢查醫(yī)生根據(jù)疼痛的性質(zhì)和部位通過上述體檢做出定位，并申請(qǐng)?zhí)氐姆派渚€檢查。常規(guī)用來區(qū)分肩峰下間隙疾病的標(biāo)準(zhǔn)X線技術(shù)有4個(gè)。1）標(biāo)準(zhǔn)的前后位像；2）標(biāo)準(zhǔn)的腋位像；3）出口位像；4）Zanca肩鎖關(guān)節(jié)放射像肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的放射線檢查醫(yī)生根據(jù)疼46前后位像標(biāo)準(zhǔn)的前后位像：患者中立位，中心射線直接對(duì)準(zhǔn)喙突尖，其夾角位于30-45度，并向尾側(cè)傾斜20度。肩肱間隙是肩袖斷裂能否進(jìn)行修復(fù)的一重要指標(biāo)。正常在6-7mm。Rockwood前后位像：患者中立位，中心射線對(duì)準(zhǔn)肩峰尖端，并向尾側(cè)傾斜30度。次位置能很清楚地顯示鎖骨外側(cè)下面的骨贅。WestPoint位(西點(diǎn)位）：可顯示Bankart損傷。Stryker位：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋60度前后位像，可顯示Hill-Sachs病。前后位像標(biāo)準(zhǔn)的前后位像：患者中立位，中心射線直接對(duì)準(zhǔn)喙突尖，47肩袖疾病課件48WestPoint位(西點(diǎn)位）WestPoint位(西點(diǎn)位）49Stryker位Stryker位50標(biāo)準(zhǔn)的腋位像患者取坐位。上肢外展并肘屈曲。X線片盒置于上肢下方，同時(shí)患者頭向側(cè)方傾斜在，中心射線直接對(duì)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)中心。主要觀察關(guān)節(jié)間隙，骨贅，以及副肩峰標(biāo)準(zhǔn)的腋位像患者取坐位。上肢外展并肘屈曲。X線片盒置于上肢下51出口位像患者直立，使他的胸和X線片盒呈60度夾角。X線中心射線對(duì)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)并向尾側(cè)傾斜15度?？珊芎蔑@示肩峰下滑動(dòng)間隙，并可顯示肩峰形態(tài)和骨贅。肩峰形態(tài)分三型：I型：水平狀肩峰（17%）II型：曲線形（43%）III型：鉤狀肩峰（40%）Ⅱ和Ⅲ型很容易發(fā)展成為撞擊綜合癥或肩袖斷裂。出口位像患者直立，使他的胸和X線片盒呈60度夾角。X線中心射52肩峰形態(tài)分型Nicholson等尸體研究證實(shí)，肩峰形態(tài)以解剖特征為主，不隨年齡而變化，而骨刺50歲后明顯，明顯變化在肩峰前突顯著增大肩峰形態(tài)分型Nicholson等尸體研究證實(shí)，肩峰形態(tài)以解剖53出口位像觀察肩峰形態(tài)及是否存在肩峰下骨刺良好的出口位像要包括：①肩胛崗，是有前后皮質(zhì)的柱狀結(jié)構(gòu)；②肩峰的后部約占80%，前部約占20%；③肩峰前下緣出口位像觀察肩峰形態(tài)及是否存在肩峰下骨刺良好的出口位像要包括54出口位像

Bigliani等肩峰分型Ⅰ型，肩峰下面平坦，從肱骨頭前緣向外延伸；Ⅱ型，平行于肱骨頭有輕微弧度；Ⅲ型，在狹窄的出口有前方骨贅向下突出出口位像Bigliani等肩峰分型Ⅰ型，肩峰下55出口位像Snyder和Wuh改良肩峰分類系統(tǒng)根據(jù)肩峰前中1/3的厚度將肩峰分為三型：A型<8mmB型8—12mmC型>12mm

出口位像Snyder和Wuh改良肩峰分類系統(tǒng)56Zanca肩鎖關(guān)節(jié)放射像

患者可以直立或坐位，背平貼在X線片盒上，中心射線對(duì)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)并向尾側(cè)傾斜10-15這一方法可顯示引起肩關(guān)節(jié)疼痛的肩峰和鎖骨外端骨性關(guān)節(jié)炎的改變和骨贅形成，因此可用于區(qū)分肩鎖關(guān)節(jié)疾患和撞擊綜合癥引起的肩痛。骨性關(guān)節(jié)炎的慢性肩痛患者可顯示出軟組織鈣化。Zanca肩鎖關(guān)節(jié)放射像

患者可以直立或坐位，背平貼在X線片57撞擊綜合癥特殊的X線表現(xiàn)⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨頭升高而產(chǎn)生的壓力所引起的一個(gè)征象；⑵肩峰前唇和肱骨大結(jié)節(jié)處的骨贅：是由于喙肩韌帶或肩袖的機(jī)械性或張力性應(yīng)力增加所致；⑶大結(jié)節(jié)部囊性萎縮：是由于陳舊性肩袖斷裂長期缺乏負(fù)重所致；⑷肩峰下新關(guān)節(jié)形成：肱骨頭升高伴隨關(guān)節(jié)的布完整性以及肩峰下新關(guān)節(jié)形成是陳舊性肩袖斷裂的表現(xiàn)。撞擊綜合癥特殊的X線表現(xiàn)⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨頭58肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的超聲波檢查體位：患者半坡位雙上肢內(nèi)收，上臂向后伸前臂處于中立位或輕度內(nèi)旋位。這樣可使肩袖距肩峰更向腹側(cè)和外側(cè)，從而避免肩峰的聲學(xué)影子所造成的影響。肩峰下間隙檢查三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)傳感器位置進(jìn)行檢查。⑴崗上?。簜鞲衅髦糜诩绶甯箓?cè)和外側(cè)；⑵崗下?。簩鞲衅髦鸩较虮硞?cè)移；⑶肩胛下?。簩鞲衅餍D(zhuǎn)90度與肩鎖連線平行。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的超聲波檢查體位：患者半坡位雙上肢內(nèi)收，59正常肩關(guān)節(jié)超聲波特征正常肩袖和三角肌之間由一個(gè)凸起的反射弓分割開，這一強(qiáng)回聲由三角肌下筋膜和肩峰下滑囊的外層構(gòu)成。肩袖本身的回聲結(jié)構(gòu)是相同的，比上方的三角肌回聲強(qiáng)。肱二頭肌長頭腱橫截面呈圓形或卵圓形而且比肩袖回聲強(qiáng)。它是崗上肌和肩胛下肌腱結(jié)合部或中間不的標(biāo)記正常肩關(guān)節(jié)超聲波特征正常肩袖和三角肌之間由一個(gè)凸起的反射弓分60病理變化下的超聲波特征滑囊炎：急性滑囊炎對(duì)應(yīng)于三角肌下筋膜的反射弓明顯升高，滑囊中充滿液體。慢性滑囊炎在滑囊和肩袖之間沒有明顯的區(qū)分，或滑囊的外層回聲很寬。肌腱炎：因水腫和滲出使肩袖腫脹的肌腱變成低回聲。肩袖部分?jǐn)嗔眩翰糠謹(jǐn)嗔阎荒茉诩绶鍌?cè)看到，表現(xiàn)為肌腱止點(diǎn)處變扁平、肌腱變細(xì)或不連續(xù)凹陷。斷裂至少為5mm能被聲波像所鑒別。位于滑膜側(cè)的部分?jǐn)嗔巡荒苈暡ㄏ竦玫角‘?dāng)?shù)脑\斷。完全斷裂：在肱骨頭的骨性結(jié)構(gòu)上方，由于肩袖斷裂和攣縮，看不到正常的肌腱結(jié)構(gòu)，而靠近肱骨頭的三角肌下筋膜反射變得很顯著。中小程度完全斷裂的特點(diǎn)邊緣沉沒的反射弓，肌腱回聲不均勻（損傷處出現(xiàn)更低的回聲，而肉芽組織形成后，肌腱回聲變得更高。超聲波對(duì)完全斷裂正確診斷率達(dá)94%，并可確定斷裂的大小，部位和肌腱殘端的攣縮程度。鈣化性肌腱炎：特征是⑴為局限的，帶有聲影的密回聲；⑵反射集中在肌腱。病理變化下的超聲波特征滑囊炎：急性滑囊炎對(duì)應(yīng)于三角肌下筋膜的61超聲波檢查缺點(diǎn)對(duì)小撕裂不能準(zhǔn)確地判斷其大小，而且很難區(qū)分小的撕裂和不完全斷裂。對(duì)部分?jǐn)嗔鸯`敏度差，尤其是位于滑膜側(cè)。對(duì)縱向斷裂，由于缺乏三角肌下筋膜的輪廓攣縮易漏診。對(duì)斷裂肌腱的質(zhì)量和肌肉萎縮的程度的判斷不如MRI好。超聲波檢查缺點(diǎn)對(duì)小撕裂不能準(zhǔn)確地判斷其大小，而且很難區(qū)分小的62肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI肩關(guān)節(jié)MRI對(duì)評(píng)估疑有肩袖撕裂或肩部撞擊綜合癥的病人非常適合，但需結(jié)合X片，因X片更好顯示骨的繼發(fā)改變，如肩鎖關(guān)節(jié)周圍改變，肱骨頭與肩鎖關(guān)節(jié)的位置關(guān)系以及肩峰的形態(tài)。MRI觀察肩袖損傷應(yīng)注意撕裂口大小，肌腱受累范圍，肌腱邊緣情況，肌肉萎縮和骨及繼發(fā)改變。為了獲得一個(gè)理想的信號(hào)，使用一個(gè)特制的肩關(guān)節(jié)表面線圈很重要。體位是臂和胸部被接觸，上肢處于中立位或輕度外旋位。肩峰下間隙和肩袖在軸位，斜冠位，斜矢狀位的影像中用長TE的自選回波。而盂肱關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，韌帶和盂唇在軸位像上梯度回波序列中可很好評(píng)估。斜冠位波束平行于崗上肌且主要用于檢查肩袖。斜矢狀位波束平行于肩盂顯示肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)，肩峰下間隙，肩袖和肱骨頭肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI肩關(guān)節(jié)MRI對(duì)評(píng)估疑有肩袖撕裂或63肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分級(jí)：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm;Ⅲ度大于6mm.完全肩袖撕裂根據(jù)裂口大小分類：⑴輕度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深64肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI造影術(shù)MRI造影術(shù)對(duì)滑膜側(cè)的肩袖斷裂檢查中很有用，另外對(duì)盂唇關(guān)節(jié)囊引起的不穩(wěn)定撞擊，LBT病變或SLAP病變的鑒別診斷變得簡單方法：肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI造影術(shù)MRI造影術(shù)對(duì)滑膜側(cè)的肩袖65肩袖疾病課件66正常肩關(guān)節(jié)的MRI正常肩袖肌腱在T1和T2上呈均勻低信號(hào)，附著于大結(jié)節(jié)上。但許多成人在附著點(diǎn)1cm處在T1加權(quán)上可呈中等信號(hào)，而在T2加權(quán)上信號(hào)正常?？赡茉蛴校孩偶‰焱俗兓蛘骋簶幼冃?；⑵病人體位不當(dāng)所致偽影和部分容積效應(yīng)；⑶上肢內(nèi)旋時(shí)崗上肌和崗下肌腱重疊所致；⑷魔角效應(yīng)，即當(dāng)崗上肌與磁場方向成近似55夾角時(shí)出現(xiàn)，腰椎彎曲魔角效應(yīng)減少；⑸“假間隙”：這種信號(hào)增強(qiáng)是由于崗上肌肌腱的兩個(gè)不同部分所造成。肌腱主要部分的前方由于相對(duì)長而表現(xiàn)為低信號(hào)，因其紡錘樣走行，在其后方為條索樣而且伴有很寬的肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)而造成信號(hào)增強(qiáng)。正常肩關(guān)節(jié)的MRI正常肩袖肌腱在T1和T2上呈均勻低信號(hào)，附67正常肩關(guān)節(jié)的MRI肩關(guān)節(jié)盂唇是由關(guān)節(jié)盂周緣纖維伸延而成，在T1,T2上典型呈三角形低信號(hào)。盂唇的解剖變異，盂唇二頭肌復(fù)合體和鄰近的關(guān)節(jié)囊表現(xiàn)均可類似盂唇撕裂正常肩關(guān)節(jié)的MRI肩關(guān)節(jié)盂唇是由關(guān)節(jié)盂周緣纖維伸延而成，在T68Neer肩袖撕裂分期示意圖正常一級(jí)二級(jí)三級(jí)Neer肩袖撕裂分期示意圖正常一級(jí)二級(jí)三級(jí)69肩袖撕裂的MRI分級(jí)程度MRI表現(xiàn)0級(jí)正常，呈均勻一致低信號(hào)Ⅰ級(jí)肩袖形態(tài)正常，T1WI或PDWI上呈彌漫性或線狀高信號(hào)Ⅱ級(jí)肩袖變薄或不規(guī)則，T1WI或PDWI上呈高信號(hào)Ⅲ級(jí)T2WI上肩袖信號(hào)增高而且累及肌腱全層肩袖撕裂的MRI分級(jí)程度70Carrino肩袖撕裂分級(jí)0級(jí)：肌腱正常，呈均勻低信號(hào)，40歲以上人少見。Ⅰ級(jí)：距附著點(diǎn)1cm附近肌腱信號(hào)增高，只在T1WI或PDWI上明顯，而在T2WI上信號(hào)無明顯增高。Ⅱ級(jí)：肌腱炎，肌腱在T2WI上信號(hào)增高，但不累及肩關(guān)節(jié)的上表面，因此未達(dá)到部分撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，次期肌腱可增厚，變簿，或不規(guī)則。Ⅲ級(jí)：退行性變，T2WI上肌腱內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)高信號(hào)區(qū)，，但未達(dá)到部分或完全撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅳ級(jí)：部分撕裂T2WI上肌腱信號(hào)明顯增高，而且累及肌腱上、下面。Ⅴ級(jí)：肌腱近乎全層撕裂，但尚有少許纖維完整。Ⅵ級(jí)：肌腱全層斷裂，但無肌腱攣縮Ⅶ級(jí)：肌腱全層斷裂伴肌腱攣縮Carrino肩袖撕裂分級(jí)0級(jí)：肌腱正常，呈均勻低信號(hào)，4071肩袖疾病課件72肩袖粘液樣變和肌腱炎的MRI只在T1WI或PDWI上局限性信號(hào)增高，而在T2WI上信號(hào)不增高為主要特征。肩袖粘液樣變和肌腱炎的MRI只在T1WI或PDWI上局限性信73肩袖部分撕裂的MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊側(cè)）、下表面（關(guān)節(jié)側(cè)）和肌腱間的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱間很少見，它們不累及全層。MRI特征是T2WI上高信號(hào)，可為球狀、局灶狀或線狀，常伴有肌腱變細(xì)和磨損。T1WI和PDWI顯示崗上肌腱內(nèi)線狀高信號(hào)延伸至附著處，關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為部分撕裂T2WI顯示肌腱內(nèi)局限性高信號(hào)，未累及肌腱全層，脂肪帶模糊，無滑囊積液肩袖部分撕裂的MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊側(cè)）、下74肩袖部分撕裂的MRI常規(guī)MRI對(duì)部分撕裂病人在診斷上有時(shí)較困難，且與小的完全撕裂的鑒別上也有一定困難。困難病人需行MRI造影術(shù)。關(guān)節(jié)內(nèi)造影對(duì)下表面（關(guān)節(jié)側(cè)）撕裂和肌腱退變能很好鑒別，對(duì)部確定的關(guān)節(jié)不穩(wěn)（SLAP)或關(guān)節(jié)囊，韌帶以及盂唇復(fù)合病變比常規(guī)MRI好，它不能檢查出滑囊側(cè)部分?jǐn)嗔选；以煊皩?duì)上表面撕裂（滑囊側(cè)）和撞擊綜合癥作出更準(zhǔn)確的診斷。肩袖部分撕裂的MRI常規(guī)MRI對(duì)部分撕裂病人在診斷上有時(shí)較困75肩袖完全撕裂的MRIMRI對(duì)肩袖完全撕裂診斷準(zhǔn)確，T1WI上可見肌腱中斷和信號(hào)增強(qiáng)。T2WI顯示高信號(hào)（水當(dāng)量）累及全層。第二個(gè)特征是行MRI關(guān)節(jié)造影時(shí)肩峰下滑囊和關(guān)節(jié)相通。MRI上可測量裂口大小，肌腱攣縮情況，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎縮情況。嚴(yán)重的脂肪變性和肌肉萎縮是陳舊性斷裂的征象。肩袖完全撕裂的MRIMRI對(duì)肩袖完全撕裂診斷準(zhǔn)確，T1WI上76肩袖完全撕裂的MRI肩袖完全撕裂的MRI77肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI正常矢狀位上鎖骨和崗上肌上緣呈凸面，之間有脂肪層。在撞擊綜合癥病人，崗上肌上緣呈凹面，之間脂肪層變薄。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI正常矢狀位上鎖骨和崗上肌上緣呈凸面，78肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI肩鎖關(guān)節(jié)退變，副肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生以及繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)前下方的腱鞘囊腫。1肩鎖關(guān)節(jié)退變，副肩峰2骨質(zhì)增生3腱鞘囊腫肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI肩鎖關(guān)節(jié)退變，副肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增79肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI肩峰形態(tài)：分四型肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI肩峰形態(tài)：分四型80肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI弧形弧形：向前