體外反搏療法的心血管康復(fù)新模式

式近年來，心血管康復(fù)在我國得到越來越多臨床醫(yī)生的重視。心臟康復(fù)可直接使心血管疾病死亡率降低近0％(1)，并顯著減少反復(fù)住院、反復(fù)接受導(dǎo)管治療或者搭橋手術(shù)風(fēng)險、大幅度降低患者總醫(yī)療費用且增進醫(yī)患關(guān)系和諧程度。心臟康復(fù)實踐主要內(nèi)容包括五個處方的落實：藥物處方、運動處方營養(yǎng)處方心理處方和戒煙處方(2)其中實踐應(yīng)用中比較薄弱、而患者獲益最大，最需要心血管專科醫(yī)生進行指導(dǎo)和參與的是運動處方的制定和執(zhí)行。相對于比較發(fā)達的神經(jīng)科康復(fù)和骨科康復(fù)領(lǐng)域，國內(nèi)心血管康復(fù)領(lǐng)域的器械及技術(shù)都較為匱乏，亟待完善。增強型體外反搏(EnhancedExternalCounterpulsation,EECP)是一種用于治療缺血性疾病的無創(chuàng)性輔助循環(huán)方法自紀(jì)年代末起即在中國被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病及中風(fēng)的治療(3,4)。1992年美國食品藥品管理局（FDA）確認(rèn)EECP可以應(yīng)用于穩(wěn)定及不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治療，2002年又將充血性心力衰竭納入其適應(yīng)癥2013年歐洲心臟病學(xué)會在穩(wěn)定性冠心病的診治指南中納入EECP療（IIa級推薦()2014年中國體外反搏專業(yè)委員會聯(lián)合國際體外反搏學(xué)會、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管預(yù)防與康復(fù)分會發(fā)布了結(jié)合體外反搏療法的心血管康復(fù)國際專家共識，倡導(dǎo)構(gòu)建有別于傳統(tǒng)而具有中國技術(shù)特色的心血管康復(fù)新模式（2）。EECP作用機制主要為增加心腦等內(nèi)臟器官的血流灌注同時提高血流速度，增加血管內(nèi)皮血流切應(yīng)力(6-10)。與運動對血管的作用相似，但其過程并不需要患者做出肌肉主動收縮的動作、因此有學(xué)者又將EECP稱為被動的“運動”。同時由于EECP不增加心率、不顯著影響收縮壓、不顯著增加心肌氧耗、故而安全性較運動更高。與運動相比，EECP期間，患者骨關(guān)節(jié)承重明顯減少，特別是膝關(guān)節(jié)。因此，EECP非常適用于運動風(fēng)險高或有運動禁忌的心血管患者。鑒于EECP主要是用于缺血性心腦血管疾病恢復(fù)期治療和長期的二級預(yù)防的無創(chuàng)性干預(yù)方式，其作用機制又與運動訓(xùn)練有相似之處，同時其有效性、安全性明確且較運動訓(xùn)練具有更寬泛的適應(yīng)癥，因此將EECP用于心血管康復(fù)領(lǐng)域是合理、可行的，并建議臨床應(yīng)用以獲得更多的實證依據(jù)。體外反搏的工作原理、作用機制及臨床療效EECP治療的執(zhí)行部件主要包括三副充氣囊套分別包扎于小腿大腿電R充氣，擠壓人體下半身的動脈系統(tǒng)，將血流于心臟的舒張期驅(qū)回至人體上半身，達到改善心、腦等重要臟器血流灌注的目的(11,12)（附圖）。EECP治療除產(chǎn)生即時血流動力學(xué)變化之外，還能加快動脈血流速度，提高血管內(nèi)皮的血流切應(yīng)力刺激，其長期的效果主要是通過作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞來實現(xiàn)的，EECP可促進血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放；抑制炎性物質(zhì)的釋放；抑制動脈內(nèi)膜增殖與動脈粥樣硬化損害；增加循環(huán)內(nèi)（FMD的僵硬度，增加血管的順應(yīng)性等(10。根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的隨機對照試驗和國際EECP病人注冊研究（IEPR）結(jié)果，結(jié)合近年來EECP臨床應(yīng)用研究的國內(nèi)外文獻，其臨床療效可歸納為以下幾個方面：緩解心絞痛和心功能不全癥狀，改善心功能級別；定量心肌灌注顯像提示缺血灶縮小或消失；延長心絞痛患者的運動時間及運動誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的時間；延長心功能不全患者的運動時間；減少或消除抗心絞痛藥物的使用；改善生活質(zhì)量(10,13-27)。EECP適應(yīng)癥、禁忌癥及注意事項經(jīng)過美國FDA認(rèn)證批準(zhǔn)的EECP治療適應(yīng)證如下慢性穩(wěn)定性/不穩(wěn)定性心絞痛；急性心肌梗死（梗死后）；心源性休克；充血性心力衰竭。EECP禁忌癥包括伴有可能干擾EECP設(shè)備心電門控功能的心律失常；各種出血性疾病或出血傾向；活動性血栓性靜脈炎；失代償性心力衰竭（CVP＞12mmHg，合并肺水腫）；嚴(yán)重肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞50mmHg）；嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全；下肢深靜脈血栓形成；需要外科手術(shù)的主動脈瘤；孕婦。另外在有以下情況需要謹(jǐn)慎，包括嚴(yán)重下肢動脈阻塞性疾病；血壓高于180/110mmHg心動過速的患者應(yīng)在EECP治療之前將心率控制到100次/min以下；應(yīng)當(dāng)慎重選擇因靜脈回流增加可能引發(fā)并發(fā)癥的患者尤其是嚴(yán)重心臟瓣膜疾病如顯著的主動脈瓣關(guān)閉不全，或嚴(yán)重的二尖瓣或主動脈瓣狹窄患者。此外EECP治療沒有年齡限制；可安全用于肥胖、糖尿病、心室率控制于50-100BPM的心房顫動患者；安裝有起搏器和除顫器的患者。整合于心臟康復(fù)的體外反搏治療的推薦方案第一階段（即住院期康復(fù)或Ⅰ期康復(fù)）住院期康復(fù)需對心血管病患者進行以下健康教育（1生（2）心P療法及運動鍛煉的基本原理。（3）心血管疾病危險癥狀的識別和急救方法。出院前或出院早期（1-2周）對患者進行全面的心臟康復(fù)評估，對患者可能出現(xiàn)心血管事件風(fēng)險的高低進行危險性分層。高?；颊撸螂m屬于中危但其運動耐量低下運動不適癥狀明顯或暫時對運動有顧慮的患者，可先進行EECP治療，待危險等級下降或運動耐量增加時，再進行運動訓(xùn)練。對某些存在運動禁忌的情況如不穩(wěn)定性心絞痛、直立性低血壓、靜息心電圖顯示嚴(yán)重心肌缺血改變，合并肢體活動障礙如偏癱，嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病等情況，可先予以EECP治療，待情況好轉(zhuǎn)無運動禁忌時再開始運動訓(xùn)練。對合并運動障礙和嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病的患者，可以EECP作為運動訓(xùn)練的替代方式。第二階段（出院早期康復(fù)期或門診康復(fù)期）本階段應(yīng)一般為出院后2-8周其心臟康復(fù)內(nèi)容包括繼續(xù)健康教育，生活方式調(diào)整和維持、醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的個體化運動訓(xùn)練及EECP治療，營養(yǎng)和飲食咨詢，心理咨詢服務(wù)，用藥監(jiān)測等。重點在于EECP治療和運動訓(xùn)練。個人訓(xùn)練計劃應(yīng)該根據(jù)病人的危險分層來建立。建議病人應(yīng)該每周進行到次的EECP治療和訓(xùn)練。每次治療包括鐘EECP和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護下的個體化運動訓(xùn)練。一般情況下為到10分鐘熱身，20到30分鐘中等強度的有氧運動（60-80％VO2max），逐漸增加到分鐘。運動結(jié)束應(yīng)有到10分鐘的放松。可通過心率、自我疲勞評分和談話試驗來控制運動強度。EECP治療與運動鍛煉結(jié)合的方案可參考表。針對低危組、有運動能力的病人，運動訓(xùn)練與EECP療法可同步進行；針對中危組運動能力較差的病人EECP療法被證實在14天后開始幫助病人增加體力、精力，同時病人可以在醫(yī)療監(jiān)督下進行運動訓(xùn)練直至完成35-36個小時的鍛煉。對于高危組病人，可在EECP治療后運動耐量有所改善后開始運動訓(xùn)練。第三階段（長期康復(fù)期或社區(qū)康復(fù)期）階段III是心臟康復(fù)項目的維持階段，主要強調(diào)長期維持健康的生活方式、二級預(yù)防藥物服用及運動訓(xùn)練。例如在家或者社區(qū)醫(yī)院監(jiān)督下持續(xù)進行體育訓(xùn)練保持健康生活方式持續(xù)控制危險因素患者除運動訓(xùn)練外，有必要也可以再次接受EECP治療。小結(jié)EECP在保護心臟，提高運動耐量的同時提高了治療的安全性。同時，EECP治療通過改善心臟功能以及全身的病理生理環(huán)境，使體驗過EECP一系列治療的患者能積極參與運動康復(fù)訓(xùn)練，極大地提高了心血管康復(fù)的依從性和臨床獲益。但應(yīng)該看到，中國體外反搏技術(shù)的應(yīng)用經(jīng)歷了艱難的發(fā)展歷程，從上世紀(jì)年代的推廣應(yīng)用熱潮到本世紀(jì)初的發(fā)展低谷，再到近10余年來的復(fù)興，人們對體外反搏的認(rèn)識經(jīng)歷了從宏觀到微觀，從臨床到基礎(chǔ)，從血流動力學(xué)即時效應(yīng)再到血管生物學(xué)獲益的復(fù)雜認(rèn)知過程，體外反搏對血管內(nèi)皮的保護作用是心血管康復(fù)的核心機制所在（6,1）。2014年《中華內(nèi)科雜志》全文刊登了國際體外反搏學(xué)會撰寫之“心血管