非心臟手術(NCS)心血管疾病風險評估課件

非心臟手術（NCS）心血管疾病風險評估1非心臟手術（NCS）心血管疾病風險評估1圍手術心臟病的評價目的識別存在圍手術期不良心臟事件的高?；颊撸恢笇中g選擇或操作，評估治療是否必要改變、決策，明確需長期治療的心血管疾病/臨床因素2圍手術心臟病的評價目的識別存在圍手術期不良心臟事件的高危患者決定圍手術期心血管危險的臨床因素病史高齡、心臟儲備功能差、冠心病史、心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、高血壓和卒中、起搏器、吸煙、飲酒及應用違禁藥物史等。近期心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛是主要危險因素體格檢查血壓高、靜脈壓升高、肺部羅音、第三心音、心臟雜音及血管雜音伴隨疾病糖尿病、限制性或阻塞性肺病、腎功能不全和貧血麻醉3決定圍手術期心血管危險的臨床因素病史高齡、心臟儲備功能差、冠術前心血管危險因素評估：高度危險因素1.不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征

近期心肌梗死(≤30天)伴明顯心肌缺血表現(xiàn)

不穩(wěn)定型心絞痛或嚴重心絞痛(加拿大分級III或IV級)

2.失代償性充血性心衰：NYHAIV級新發(fā)/惡化心衰

4術前心血管危險因素評估：高度危險因素4術前心血管危險因素評估：高度危險因素3.顯著的心律失常

高度房室傳導阻滯

器質性心臟病并癥狀性室性心律失常

心室率未能控制(>100次/分)的室上性心律失常4.嚴重的瓣膜疾病：主動脈狹窄瓣口面積＜1cm2，跨瓣壓差＞40mmHg，或癥狀明顯；癥狀明顯的二尖瓣狹窄：活動后氣促、暈厥5術前心血管危險因素評估：高度危險因素5中度危險因素

穩(wěn)定型心絞痛缺血性心臟病史（超過1月的心梗）

代償性的或曾有充血性心衰史

腦血管疾病史

糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）

腎功能不全

SCr>170μmol/L,或肌酐清除率<60mL/(min·1.73m2)6中度危險因素6低度危險因素

高齡：≥70歲未控制的高血壓：SBP≥180mmHg、DBP≥110mmHg卒中史

心電圖異常:左室肥厚,左束支傳導阻滯,非特異性ST段和T波異常

非竇性心律：房顫、起搏心律

低運動耐量：＜4METS有CAD傾向者7低度危險因素7MET：相對能量代謝水平和運動強度指標-用于功能能力（FC）評估1met：耗氧量3.5ml/Kg.min40歲70Kg男性靜坐＜4mets：自己吃飯穿衣、室內散步、平路行走（3.2-4.8Km/h）1-2街區(qū)、輕家務：吸塵、洗碗；4mets及以上：上段樓梯、爬小坡，6.4Km/h平走，短距跑步，較重家務：擦地、提、搬重物，適當球類活動：高爾夫、保齡、網(wǎng)球雙打、棒球；10mets：劇烈運動：游泳、網(wǎng)球單打、足球、籃球、滑雪。8MET：相對能量代謝水平和運動強度指標-用于功能能力（FC）外科手術圍術期心臟并發(fā)癥多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者手術和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因,多為組織損傷導致軀體應激反應,交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡;同時由于失血、失液等因素進一步加重軀體的應激反應。而外科手術過程本身可導致機體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡,二者均可導致心肌氧耗增加,從而發(fā)生冠脈血栓事件,導致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。9外科手術圍術期心臟并發(fā)癥多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、手術引起心血管并發(fā)癥的危險程度評估高度危險手術（心臟事件＞5%）

主動脈、其他大血管及外周血管的手術

伴大量失血和液體丟失的手術長時間10手術引起心血管并發(fā)癥的危險程度評估高度危險手術（心臟事件＞5中度危險手術（心臟事件≥1%＜5%）(1).胸腹腔內手術(2).頸動脈內膜剝離(3).頭頸部手術

(4).骨科手術（大關節(jié)置換）矯形手術(5).前列腺手術11中度危險手術（心臟事件≥1%＜5%）11低度危險手術（心臟事件＜1%）

內鏡手術活檢白內障手術

乳腺手術

淺表部位的手術

門診手術

12低度危險手術（心臟事件＜1%）121313手術相關性心臟危險：手術類型本身與手術操作對血流動力學印影響的程度（圍術期體液丟失術后體液重分配）手術時間長短＞5h14手術相關性心臟危險：14圍術期心血管功能評估方法包括一：評估者要考慮該非心臟手術的緊迫性。

二：患者是否伴有1個或以上的臨床危險因素或活動性心臟病。

三：患者是否接受低風險手術

四：患者是否具有良好的心功能儲備（左室功能），有沒有臨床癥狀

五：如果患者的心功能儲備狀況很差，則要進一步評估患者活動的臨床危險因素15圍術期心血管功能評估方法包括一：評估者要考慮該非心臟手術的緊161617171818冠心病術前

心電圖、Holter/運動試驗、冠脈造影、B超術中

心電監(jiān)測,硝酸甘油,充分供氧,盡量縮短手術時間術后

數(shù)天內仍有發(fā)生心肌梗死的可能，藥物止痛特別重要擇期手術應于心梗后半年進行19冠心病術前心電圖、Holter/運動試驗、冠脈造影、術前需進行冠狀動脈血運重建A有明顯的左主干狹窄的伴穩(wěn)定型心絞痛患者。

B有3支或3支以上病變的穩(wěn)定型心絞痛患者。

C穩(wěn)定型心絞痛的患者，有2支病變且左前降支明顯狹窄，以及射血分數(shù)低于0.5或無創(chuàng)檢查證實有心肌缺血的存在。

D高危不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者。

E急性ST段抬高的心肌梗塞患者。

20術前需進行冠狀動脈血運重建A有明顯的左主干狹窄的伴穩(wěn)定型心絞21212222高血壓術前24h動態(tài)血壓、眼底檢查、評估靶器官功能降壓治療要持續(xù)到圍術期輕度及中度原發(fā)性高血壓并不是圍術期心血管并發(fā)癥的危險因素3級高血壓的患者

應在術前控制血壓（快速）術中注意血壓波動術后應盡早恢復口服降壓藥23高血壓術前24h動態(tài)血壓、眼底檢查、評估靶器官功能23充血性心力衰竭

心衰史/目前心功能失代償者風險較大，除緊急情況均應心衰控制后手術輕度心衰(心功能II級以下者),應用洋地黃和利尿劑常使其心功能改善。應注意電解質紊亂和低血容量嚴重心衰(心功能III級以上)者,除了應用洋地黃和利尿劑外,還需加用血管擴張劑24充血性心力衰竭

心衰史/目前心功能失代償者風險較大，除緊急情洋地黃一直可用到手術前當天，術后維持益處:①減輕麻醉劑的負性心肌作用;

②預防或控制過快的心室率;

③有助于心臟病患者更好地耐受各種應激狀態(tài)25洋地黃一直可用到手術前當天，術后維持25心律失常單純房性或室性早搏，非持續(xù)性室速,若無器質性心肺疾病,不增加手術危險存在心肌缺血或心功能不全的患者同時有嚴重心律失常:目前主張選用胺碘酮房顫

控制心室率

允許時抗凝治療一度或二度I型房室傳導阻滯者,一般不增加手術的危險性高度房室傳導阻滯

術前應安置臨時或永久性心臟起搏器26心律失常單純房性或室性早搏，非持續(xù)性室速,若無器質性心肺疾器質性雜音：酌情圍術期預防IE心功能ⅠⅡ級僅需預防IE嚴重主狹、二狹術前瓣膜置換/球囊擴張主、二漏預防IE、減輕心臟后負荷持續(xù)性以上房顫手術前后低分子肝素抗凝機械瓣膜置換：預防IE及謹慎抗凝手術前后停用2-3天不增加栓塞危險性。心臟瓣膜病27器質性雜音：酌情圍術期預防IE心臟瓣膜病27圍術期的治療β受體阻滯劑可以防止心肌梗死、心肌缺血和心衰的心血管并發(fā)癥他汀類藥物在非心臟手術中應用對心臟有保護作用,推薦使用ACEI/ARB：穩(wěn)定型心衰和左心功能不全者手術過程嚴密檢查下可繼續(xù)應用;未服用上述藥物的患者應在術前至少1周開始治療28圍術期的治療β受體阻滯劑可以防止心肌梗死、心肌缺血和心衰的心圍手術期抗血小板藥物的管理(1)對于預期外科手術過程中血流動力學很難控制的既往服用阿司匹林治療患者,術前可考慮暫時停用阿司匹林治療(Ⅱa類適應證,B級證據(jù));(2)既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者,行外科手術術前應停用替卡格雷和氯吡格雷至少5d,普拉格雷至少7d,除非患者為心肌缺血的高危患者(Ⅱa類適應證,C