腰椎穿刺術(shù)課件

腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)知識適應(yīng)癥及禁忌癥操作步驟注意事項及并發(fā)癥相關(guān)臨床意義相關(guān)基礎(chǔ)知識定義腰椎穿刺術(shù)簡稱“腰穿”，是指用腰穿針從腰椎間隙刺入腰池，測定腦脊液壓力，并收集腦脊液進行臨床檢測的一種技術(shù)操作。基礎(chǔ)知識定義基礎(chǔ)知識腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)為無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生。成人腦脊液總量110-200ml，平均130ml，每天約產(chǎn)生500ml。供應(yīng)腦細胞營養(yǎng)，運走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓的壓力，對腦和脊髓具有保護和支持作用?；A(chǔ)知識腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)基礎(chǔ)知識腦脊液循環(huán)和吸收：側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→第四腦室的正中孔和外側(cè)孔→腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔→腦池→經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇→回流至靜脈系統(tǒng)?；A(chǔ)知識腦脊液循環(huán)和吸收：側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液→室間孔→第診斷性穿刺取腦脊液作常規(guī)、生化、細胞學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)等項檢查以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。如出血性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷；測量顱內(nèi)壓或動力學(xué)試驗以明確顱內(nèi)壓高低及脊髓腔通暢情況；注入空氣、碘油等造影劑行椎管、腦室系統(tǒng)造影檢查；注入放射性核素行腦、脊髓掃描；適應(yīng)癥診斷性穿刺適應(yīng)癥反復(fù)穿刺檢查腦脊液對比各項化驗指標(biāo)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后。治療性穿刺選用治療藥物（抗生素、化療藥等）以治療相應(yīng)疾病。

依病情可注入液體或放出腦脊液以調(diào)整顱內(nèi)壓平衡或引流有刺激性的腦脊液以改善癥狀。

腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）以施行下腹部及下肢手術(shù)。

適應(yīng)癥反復(fù)穿刺檢查腦脊液對比各項化驗指標(biāo)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后。適應(yīng)癥后顱窩病變、顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和或有腦疝先兆者；脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者；穿刺部位有化膿性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨質(zhì)破壞者（結(jié)核）；血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、使用肝素等藥物導(dǎo)致的出血傾向者；

全身嚴重感染、休克或躁動不安、衰竭或瀕危狀態(tài)的。

禁忌癥后顱窩病變、顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和或有腦疝先兆者穿刺前準備一次性使用腰穿包（注射器及針頭各2個，腰椎穿刺針，洞巾，測壓管、棉球、紗布、試管6個，試管架，鑷子1個、一次性敷料），消毒物品（Ⅰ型安爾碘、棉簽、彎盤），局部麻醉藥物（2%利多卡因5ml），無菌手套。培養(yǎng)管，酒精燈，火柴。對神志清楚的患者，應(yīng)向其說明腰穿的目的和方法，消除緊張情緒，取得合作，簽署知情同意書；囑其排尿，詢問藥物過敏史；必要時術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。操作步驟穿刺前準備操作步驟在病房操作前評估環(huán)境是否適合，請家屬暫離場；體位：患者一般采取去枕側(cè)臥位，背部應(yīng)與檢查床垂直呈90°，低頭屈頸，雙手抱膝，使膝部盡量貼近腹部，腰背盡量向后弓起，使椎間隙張開以便于進針。

操作步驟在病房操作前評估環(huán)境是否適合，請家屬暫離場；操作步驟消毒：嚴格無菌操作技術(shù)，局部皮膚常規(guī)消毒（3次D=15cm），術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋無菌孔巾；穿刺點：

在腰3～4椎間隙進行，穿刺點相當(dāng)于髂后上嵴最高點的連線與正中線相連處。也可上一或下一椎間隙；麻醉：

2%利多卡因1-2ml垂直緩慢進針直至棘韌帶，邊回吸邊注藥，回吸時注意有無回血，避免麻藥注入血管內(nèi)。操作步驟消毒：嚴格無菌操作技術(shù)，局部皮膚常規(guī)消毒（3次D=15cm皮膚，皮下組織，棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶，硬脊膜，蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜下腔皮膚，皮下組織，棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶，硬脊膜，蛛網(wǎng)膜，腰椎穿刺術(shù)課件進針：針尖斜面向上沿腰椎間隙垂直進針，4～6cm，針頭進入蛛網(wǎng)膜下腔。拔出針芯，斜面轉(zhuǎn)向頭部，可見腦脊液自動流出，暫插回針芯；測壓：囑患者頭部、肢體自然放松，接測壓管，腦脊液的液面不再上升隨著呼吸而上下波動，即所測得的壓力值。正常顱壓80-180mmH2O。操作步驟進針：針尖斜面向上沿腰椎間隙垂直進針，4～6cm，針頭進入蛛動力學(xué)檢查：壓腹試驗測定穿刺針是否在蛛網(wǎng)膜下腔及是否有椎管梗阻，方法是用手掌或拳頭壓迫腹部10秒，可見腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后迅速下降，如穿刺針未在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)、引流不通暢或低位椎管阻塞，則壓腹時壓力不升或上升很慢。壓頸試驗指壓法：壓迫一側(cè)頸靜脈１０秒。腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內(nèi)迅速下降至原來水平，蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞；腦脊液壓力于壓頸后不上升，蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞操作步驟動力學(xué)檢查：操作步驟留取標(biāo)本：共3～5ml無菌試管中送檢。常規(guī)、生化、細胞學(xué)等；拔針：將穿刺針芯插入針體，然后一同拔出。在穿刺點蓋無菌紗布，按壓以防止出血，膠布固定；術(shù)畢：囑患者去枕平臥4～6小時，以免使腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外腔，引起顱內(nèi)低壓所致的腰穿后頭痛。觀察：操作過程，注意觀察病人生命體征，若病情變化，應(yīng)立即停止操作；操作步驟留取標(biāo)本：共3～5ml無菌試管中送檢。常規(guī)、生化、細胞學(xué)等；穿刺針要直，針套與針芯型號匹配；根據(jù)患者的個體情況，選擇合適的穿刺針型號；腰穿時患者采取的側(cè)臥位姿勢正確，進針方向微偏向頭側(cè)；當(dāng)穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔針芯時緩慢，如遇顱內(nèi)壓太高，要迅速重新插回，以防腦脊液短時間大量流失。注意事項穿刺針要直，針套與針芯型號匹配；注意事項有時腦脊液因某些病變不能滴出（如蛋白含量過高或腦脊液壓力過低），可接注射器輕輕抽吸；腰穿操作的全過程均應(yīng)嚴格按照無菌操作程序進行，任何一個環(huán)節(jié)均可能是造成感染的主要原因。避免將滑石粉、酒精、棉花纖維、皮膚消毒劑等注入鞘內(nèi)，以免發(fā)生并發(fā)癥。注意事項有時腦脊液因某些病變不能滴出（如蛋白含量過高或腦脊液壓力過低若穿刺失敗而又連續(xù)多次穿刺，穿刺孔增多，可致腦脊液外漏，低顱壓頭痛，應(yīng)注意避免。

若穿刺針進針方向有誤，要將針退至皮下再進針。穿刺進針或撤出時，均應(yīng)插入針芯，無針芯的穿刺針穿刺時可能把小的表皮栓子帶到蛛網(wǎng)膜下腔；撤出時可能吸入一些神經(jīng)根纖維，從而引起疼痛。腦脊液血性：“三試管法”鑒別。腦脊液送檢時，腦脊液常規(guī)需選擇較后的標(biāo)本。注意事項若穿刺失敗而又連續(xù)多次穿刺，穿刺孔增多，可致腦脊液外漏，低顱頭痛

體位性頭痛。針尖斜面平行于人體長軸，以減少硬脊膜損傷，臥床休息及適當(dāng)補液治療減輕腰穿后頭痛。腰背部疼痛

腦脊液從硬脊膜穿刺點漏出和在硬膜外聚集有關(guān)，癥狀可自行緩解。創(chuàng)傷性穿刺

穿刺針誤入板內(nèi)靜脈叢引發(fā)出血，血凝塊緊壓脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；并發(fā)癥頭痛體位性頭痛。針尖斜面平行于人體長軸，以減少硬脊膜損傷干穿(未穿出腦脊液)

患者姿勢不正確或穿刺針方向不合適下肢刺激性神經(jīng)痛

在穿刺期間患者出現(xiàn)沿一側(cè)下肢放射性閃電樣疼痛，穿刺針偏離正中線觸及神經(jīng)根，完全撤出穿刺針并重新矯正方向硬膜外/下和蛛網(wǎng)膜下腔出血

通常是由于患者的凝血機制不正常導(dǎo)致。如出現(xiàn)其它原因不能解釋的持續(xù)性頭痛或遲發(fā)性頭痛，應(yīng)當(dāng)考慮硬腦膜下血腫的可能性，最可能的原因是由于脊膜創(chuàng)傷引起長期低顱壓，繼而誘發(fā)硬腦膜下靜脈出血。并發(fā)癥干穿(未穿出腦脊液)

患者姿勢不正確或穿刺針方向不合適并發(fā)壓力高（＞200mmH2O）：顱內(nèi)各種炎癥感染性病變；非炎癥性病變（腦腫瘤、腦膿腫未破、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成）壓力低(＜70mmH2O)：腦脊液循環(huán)受阻：脊髓壓迫癥、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔粘連、硬膜下血腫；腦脊液流失過多：顱腦損傷后腦脊液漏、短期內(nèi)多次放腦脊液、持續(xù)性腦室引流；腦脊液分泌減少。臨床意義壓力高（＞200mmH2O）：臨床意義顏色紅色：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜下血腫等。如腰椎穿刺時觀察到流出的腦脊液先紅后轉(zhuǎn)無色，為穿刺損傷性出血。

黃色：見于陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血、包囊性硬膜下血腫、化膿性腦膜炎、腦膜粘連、椎管梗阻；腦、脊髓腫瘤及嚴重的結(jié)核性腦膜炎；各種原因引起的重癥黃疽；乳白色：見于化膿性腦膜炎臨床意義顏色臨床意義腦脊液常規(guī)白細胞數(shù)明顯增高(＞200×106/L)：常見于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎；中度增高(＜200×106/L)：常見于結(jié)核性腦膜炎；正常或輕度增高：常見于漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等；紅細胞增多：出血性病變，穿刺損傷。臨床意義腦脊液常規(guī)臨床意義腦脊液生化葡萄糖（2.8-4.5mmol/L）增高：常見于飽餐或靜脈注射葡萄糖后、血性腦脊液、糖尿??；降低：常見于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦瘤、低血糖；蛋白（0.15-0.45g/L）增高：化膿性腦膜炎、流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、