甲狀腺新技術(shù)課件

甲狀腺新技術(shù)的應(yīng)用甲狀腺新技術(shù)的應(yīng)用

隨著甲狀腺外科理念及技術(shù)的發(fā)展，新的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，促使甲狀腺外科向更安全、高效的方向發(fā)展；新技術(shù)應(yīng)注意把握發(fā)展現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)、及弊端，合理選擇，規(guī)范應(yīng)用。隨著甲狀腺外科理念及技術(shù)的發(fā)展，新的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，促使甲狀腺新技術(shù)1、IONM(intraoperativeneuromonitoring)2、納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)3、微創(chuàng)手術(shù)：腔鏡甲狀腺手術(shù)、機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)、超聲引導(dǎo)下熱消融4、新能量設(shè)備：雙極電凝鑷、超聲刀LigaSurTM

血管閉合系統(tǒng)甲狀腺新技術(shù)1、IONM(intraoperativenIONM（術(shù)中神經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)）原理：根據(jù)電生理原理，通過(guò)肌電反應(yīng)將神經(jīng)功能直觀的反應(yīng)在監(jiān)控設(shè)備上，術(shù)中可以通過(guò)看和聽(tīng)的方式直接掌握神經(jīng)情況，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)的功能IONM（術(shù)中神經(jīng)檢測(cè)系統(tǒng)）原理：根據(jù)電生理原理，通過(guò)肌電反間斷性-IONM(I-IONM)：能夠快速辨識(shí)和定位喉返神經(jīng)；缺點(diǎn)：不穩(wěn)定：受肌松藥物用量、設(shè)備連接、氣管插管深度及方向影響；

非連續(xù)性：不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，所以不能預(yù)防危險(xiǎn)操作，無(wú)法預(yù)判；

術(shù)者依賴(lài)性

增加手術(shù)費(fèi)用間斷性-IONM(I-IONM)：能夠快速辨識(shí)和定位連續(xù)-IONM（C-IONM):近年新興技術(shù)，國(guó)內(nèi)尚起步階段；采用間斷的迷走神經(jīng)監(jiān)測(cè)，于迷走神經(jīng)放置自主周期性刺激探針，自動(dòng)持續(xù)產(chǎn)生刺激電流，觀察監(jiān)測(cè)儀振幅、潛伏期的變化，肌電提示音信號(hào)有無(wú)，了解操作的安全性。連續(xù)-IONM（C-IONM):近年新興技術(shù)，國(guó)內(nèi)尚起步階C-IONM標(biāo)準(zhǔn)化步驟應(yīng)用已經(jīng)獲得規(guī)范，可提高手術(shù)尤其多次手術(shù)后患者的安全性；前景樂(lè)觀；缺點(diǎn)：探針容易脫落費(fèi)用更高C-IONM標(biāo)準(zhǔn)化步驟應(yīng)用已經(jīng)獲得規(guī)范，可提高手術(shù)尤其多甲狀腺新技術(shù)課件適應(yīng)癥（1）甲狀腺腫物位于腺體背側(cè)，可疑近期囊內(nèi)出血或甲狀腺癌者；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)病人，術(shù)前超聲提示腺體大且內(nèi)部血供豐富者；（3）甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃，尤其有中央組淋巴結(jié)腫大者；（4）甲狀腺再次手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，組織粘連重者；（5）胸骨后甲狀腺腫，巨大甲狀腺腫物，考慮喉返神經(jīng)有移位者；（6）術(shù)前影像學(xué)提示有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或鎖骨下動(dòng)脈變異，可疑非返性喉返神經(jīng)者；（7）已有單側(cè)聲帶麻痹，對(duì)側(cè)葉需行手術(shù)治療者；（8）需行甲狀腺全切除術(shù)，特別是腔鏡下手術(shù)；（9）喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)；（10）甲狀旁腺手術(shù)；（11）對(duì)音質(zhì)、音調(diào)有特殊要求者，要求術(shù)中應(yīng)用I0NM的病人等。適應(yīng)癥（1）甲狀腺腫物位于腺體背側(cè)，可疑近期囊內(nèi)出血或甲狀腺納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)淋巴結(jié)顯影：納米碳直徑150nm,毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙20-30nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙120-500nm，所以可及高度快速選擇滯留淋巴結(jié)；甲狀旁腺負(fù)顯影：利用甲狀腺與甲狀旁腺淋巴引流途徑的差異，通過(guò)納米示蹤將不染色的甲狀旁腺與染色的甲狀腺及淋巴結(jié)區(qū)分開(kāi)來(lái)；納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)淋巴結(jié)顯影：納米碳直徑150nm,毛缺點(diǎn)：1、外滲污染術(shù)野

2、腫瘤過(guò)大淋巴管受侵顯影差

3、增加費(fèi)用該技術(shù)值得推薦，應(yīng)注意劑量、時(shí)機(jī)、注射位置；2015年《甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺保護(hù)專(zhuān)家共識(shí)》有指導(dǎo)作用；缺點(diǎn)：1、外滲污染術(shù)野微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)腔鏡甲狀腺手術(shù)：1995年Gagner首次開(kāi)展活檢；優(yōu)點(diǎn)：頸部無(wú)手術(shù)疤痕；腔鏡放大觀察神經(jīng)血管更清晰，結(jié)合IONM及納米碳技術(shù)可清楚顯露辨識(shí)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；缺點(diǎn)：不規(guī)范能量器械應(yīng)用增加喉返神經(jīng)（4.8%）及低鈣血癥（6.7%）發(fā)生率；中轉(zhuǎn)手術(shù)；手術(shù)淋巴結(jié)清掃存在盲區(qū)；手術(shù)范圍損傷大；微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)腔鏡甲狀腺手術(shù)：1995年Gagner首次開(kāi)展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：克服腔鏡手術(shù)視野及操作受限；有前景缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、手術(shù)范圍有盲區(qū)；機(jī)器人甲狀腺手術(shù)甲狀腺新技術(shù)課件超聲引導(dǎo)下熱消融國(guó)外報(bào)道2001年，Dupuy首次應(yīng)用于分化型甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)治療；2004年，Owen報(bào)道應(yīng)用于髓樣癌姑息性治療；2010年，KIM報(bào)道1例應(yīng)用于乳頭狀癌初始治療，術(shù)后行機(jī)器人手術(shù)病理示有殘留；2016年，KIM報(bào)道6例應(yīng)用拒絕手術(shù)患者國(guó)外主要用于局部復(fù)發(fā)、局部骨轉(zhuǎn)移或孤立性肺轉(zhuǎn)移，對(duì)于可手術(shù)甲狀腺癌初始治療報(bào)道罕見(jiàn)；國(guó)內(nèi)報(bào)道：射頻消融術(shù)后局部復(fù)發(fā)共3篇；單獨(dú)或聯(lián)合I1312篇；PTMC初始治療共7篇。國(guó)內(nèi)治療主要用于PTMC初始治療；超聲引導(dǎo)下熱消融國(guó)外報(bào)道轉(zhuǎn)移灶：治療術(shù)后局部復(fù)發(fā)淋巴結(jié)具有一定療效；對(duì)于術(shù)后骨轉(zhuǎn)移和孤立性肺轉(zhuǎn)移樣本量少，缺少I(mǎi)131療效對(duì)比；轉(zhuǎn)移灶：原發(fā)灶：國(guó)外應(yīng)用比較謹(jǐn)慎：2012年韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)不推薦應(yīng)用甲狀腺濾泡狀瘤或甲狀腺癌初始治療，治療良性結(jié)節(jié)前應(yīng)至少有兩次超聲引導(dǎo)下FNAC或CNB結(jié)果為良性，即使為良性也應(yīng)謹(jǐn)慎；2015年意大利甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識(shí)建議良性甲狀腺結(jié)節(jié)符合一定適應(yīng)癥；2015年版美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)推薦無(wú)法判斷良惡性應(yīng)通過(guò)手術(shù)明確，而不是消融；國(guó)內(nèi)對(duì)于原發(fā)灶的治療尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范；原發(fā)灶：推薦理由：1、操作簡(jiǎn)單，美觀；2、影像學(xué)引導(dǎo)，不同入路，減少周?chē)鞴贀p傷；3、可大大減少良性甲狀腺結(jié)節(jié)體積；4、給患者提供新的選擇治療方法；推薦理由：反對(duì)理由：1、熱能消融安全邊緣無(wú)可靠數(shù)據(jù)，出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞率較高（4.35%）；2、PTMC小于1cm并不意味著就是早期；3、PTMC具有多灶性約20-40%；4、術(shù)后不徹底增加下一步手術(shù)困難；5、無(wú)法及時(shí)確定手術(shù)切緣是否殘留；6、相關(guān)研究數(shù)據(jù)存在標(biāo)本量少、隨訪(fǎng)時(shí)間短。反對(duì)理由：新能量設(shè)備應(yīng)用雙極電凝鑷：操作時(shí)高頻電流只通過(guò)兩鑷尖之間，鑷尖之間組織脫水凝固達(dá)到止血目的，可用于處理直徑<1mm的血管；優(yōu)點(diǎn)：能量傳遞范圍小，鑷尖細(xì)小，止血快，術(shù)者容易控制，周?chē)鷵p傷小，適合處理甲狀腺背側(cè)血管；費(fèi)用低，現(xiàn)已經(jīng)普及。新能量設(shè)備應(yīng)用雙極電凝鑷：超聲刀：將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，使金屬頭以55.5ＨＺ超聲頻率進(jìn)行機(jī)械性震蕩，利用摩擦熱及兩側(cè)的切力，使分子氣化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，切開(kāi)組織、凝閉血管?？赡]5ｍｍ以下血管。與電刀比優(yōu)點(diǎn)：熱損傷效應(yīng)少、煙霧少、神經(jīng)肌肉無(wú)刺激。注意：超聲能量會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，熱能傳?dǎo)距離小于3ｍｍ，注意保持操作距離。超聲刀：LigaSu