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氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)重慶市西郊醫(yī)院麻醉科蒲江北氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)重慶市西郊醫(yī)院麻醉科1氣道的管理氣道的管理2一.氣管插管的定義狹義:通過口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的方法。廣義:將特制的導(dǎo)管插入氣管的方法,包括氣管切開放置特制的氣管導(dǎo)管。一.氣管插管的定義狹義:通過口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的導(dǎo)管插入氣3二.氣管插管的目的
為何要氣管插管1.使用肌松劑的情況下,用呼吸機2.控制呼吸3.開胸手術(shù)、腹部、神經(jīng)外科手術(shù)4.頜面外科:口腔、眼、耳、鼻、喉部等手術(shù)5.心、肺、腦復(fù)蘇二.氣管插管的目的為何要氣管插管4三.適應(yīng)癥、禁忌癥三.適應(yīng)癥、禁忌癥51.適應(yīng)癥目前已非常廣泛,其優(yōu)點在于:⑴.減少近一半的氣道死腔量,增大有效肺泡通氣量.⑵.解決全麻下咽喉肌松弛及舌后墜造成的氣道梗阻、咽喉刺激引起的吼痙攣及無齒病人用面罩控制呼吸的困難.⑶.充氣套囊可防止嘔吐物、胃內(nèi)容物的反流或口鼻腔手術(shù)時膿血等誤吸,并可防止正壓通氣時漏氣。⑷.對一些特殊手術(shù)體位如附臥位、側(cè)臥位、過度頭低位,應(yīng)用氣管插管可改善病人通氣。1.適應(yīng)癥目前已非常廣泛,其優(yōu)點在于:62.禁忌癥只有在病人患喉水腫及氣道急性炎癥時禁忌氣管內(nèi)插管;患有胸主動脈瘤壓迫氣管常使受壓氣管壁菲薄脆弱,插管時有可能損傷動脈瘤壁出血。患有嚴重出血素質(zhì)的病人,應(yīng)百倍謹慎氣管插管,盡量挑選柔軟稍細導(dǎo)管、輕柔操作、避免嗆咳、掙扎、平順地完成插管2.禁忌癥只有在病人患喉水腫及氣道急性炎癥時禁忌氣管內(nèi)插管;73.插管時機
(特指病房搶救時的氣管插管時機)⑴.全身麻醉:應(yīng)在足夠的誘導(dǎo)麻醉深度以及心血管系統(tǒng)的平穩(wěn)維持下行插管術(shù);⑵.病房急救:在全身麻醉插管原則下盡量做到盡早:應(yīng)在病人呼吸心跳停止前插管盡快:爭分奪秒,盡快建立通暢的人工通氣平穩(wěn):保證足夠氧儲備,維持循環(huán)平穩(wěn)3.插管時機
(特指病房搶救時的氣管插管時機)⑴.全身麻醉:8四.準(zhǔn)備工作四.準(zhǔn)備工作9(一)病人的準(zhǔn)備:
(術(shù)前檢查和估計)(一)病人的準(zhǔn)備:
(術(shù)前檢查和估計)101.頭頸活動度:寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動度頭頸前屈后伸——口、咽、喉三軸線接近重疊;正常頭頸伸屈范圍在165°~90°;后伸不足80°,即可使插管操作困難;常見與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核、頸椎骨折脫位等,個別肥胖病人頸短或頸背脂肪過后也可影響后伸。1.頭頸活動度:寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動度11氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件12氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件13氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件142.口齒情況:正常張口可達4~5cm,如張口小于2.5cm(2橫指寬)可妨礙喉鏡置入;顳頜關(guān)節(jié)退行性變或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及小頜癥;上切牙前突、臉面瘢痕攣縮及巨舌癥可妨礙喉鏡置入;活動義齒應(yīng)取下,取下后應(yīng)保護牙齦;松動或即將脫落的牙齒應(yīng)加強保護,嚴防其掉入口腔及氣管內(nèi);2.口齒情況:正常張口可達4~5cm,如張口小于2.5cm(153.鼻腔、咽喉:擬行鼻插管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況,并分別堵塞單側(cè)鼻孔測試呼吸;詢問既往有無損傷、鼻衄史及鼻咽部手術(shù)史等;咽喉部檢查有否腫皰、入扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等,嚴重時在全麻誘導(dǎo)即可出現(xiàn)窒息而不能插入氣管導(dǎo)管而致死亡。應(yīng)充分認識。3.鼻腔、咽喉:擬行鼻插管的病人應(yīng)詢問鼻腔通暢情況,并分別堵164.氣管:術(shù)前了解有否氣管狹窄;通常頸部巨大腫皰、甲狀腺腫、主動脈瘤等長期壓迫氣管、常使氣管軟骨軟化、管腔變窄,也可能氣管創(chuàng)傷后狹窄;參考X線片測量氣管內(nèi)徑、按內(nèi)徑縮小25%來準(zhǔn)備導(dǎo)管為宜;如氣管內(nèi)腫瘤引起狹窄、插管前應(yīng)先用纖維鏡檢查,并以其作引導(dǎo)進行清醒插管。4.氣管:術(shù)前了解有否氣管狹窄;17(二)氣管插管用具及準(zhǔn)備(二)氣管插管用具及準(zhǔn)備181.氣管導(dǎo)管:型號通常以導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)稱號,每號相差0.5mm。也有按法制(F)標(biāo)號:導(dǎo)管外徑(OD)×3.1416=F號或使(ID)×4+2=F號1.氣管導(dǎo)管:型號通常以導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)稱號,每號相差0.519氣管導(dǎo)管的選擇年齡內(nèi)徑外徑F型號切牙至氣管中段(cm)早產(chǎn)兒2~2.53.3~410~1210足月兒2.5~34~4.712~14111~6月3.55.316116~12月4.06.018122歲4.56.720134歲5.07.322146歲5.58.02415~168歲6.08.72616~1710歲6.59.32817~1812歲7.010.03018~1914歲7.510.73219~2016歲以上8.0~9.011.3~12.734~3820~24氣管導(dǎo)管的選擇年齡內(nèi)徑外徑F型號切牙至氣管中段(cm)早產(chǎn)兒20小兒氣管導(dǎo)管的選擇還可參考①6.5歲以內(nèi)小兒選用導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)=歲/3+3.56.5歲以上小兒選用導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)=歲/4+4.5②按F型號=歲+18導(dǎo)管長度(cm)=歲/2+12小兒氣管導(dǎo)管的選擇還可參考①6.5歲以內(nèi)小兒21雙腔氣管導(dǎo)管雙腔管的作用:⑴:分隔肺通氣⑵:需要切斷一側(cè)支氣管⑶:一側(cè)肺病變時治療、沖洗雙腔氣管導(dǎo)管雙腔管的作用:22雙腔氣管導(dǎo)管雙腔管的選擇:⑴:在無左右分支要求時,原則上選擇右進管,如食道手術(shù);⑵:肺葉切除時,原則上選擇健側(cè)進管;⑶:左肺選擇右進,右肺選擇左進;雙腔氣管導(dǎo)管雙腔管的選擇:23氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件24氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件252.套囊或塞布2.套囊或塞布263.麻醉喉鏡:3.麻醉喉鏡:274.其它用具⑴.銜接管⑵.導(dǎo)管芯⑶.牙墊⑷.噴霧器⑸.吸痰管⑹.送管鉗⑺.聽診器⑻.纖維支氣管鏡4.其它用具⑴.銜接管28氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件29喉麻管喉麻管305.準(zhǔn)備工作重點插管前應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具;氣管導(dǎo)管至少應(yīng)準(zhǔn)備相近2個型號,小兒插管應(yīng)準(zhǔn)備3個鄰近型號;需套囊時應(yīng)預(yù)先充氣實驗有否漏氣;喉鏡應(yīng)檢查電珠是否明亮;合適的吸引器;及供給正壓通氣的麻醉機及氧氣也時必不可少的;5.準(zhǔn)備工作重點插管前應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具;31五.氣管插管的操作方法五.氣管插管的操作方法321.根據(jù)病人清醒與否分為⑴.清醒插管法:經(jīng)口法;經(jīng)鼻法⑵.麻醉后插管:經(jīng)口法;經(jīng)鼻法1.根據(jù)病人清醒與否分為⑴.清醒插管法:經(jīng)口法;經(jīng)鼻法332.根據(jù)插管的途徑可分為⑴.經(jīng)口腔插管:①明視法;②纖支鏡法;③可視喉鏡法⑵.經(jīng)鼻腔插管:①明視法;②纖支鏡法;③盲探法;③可視喉鏡法2.根據(jù)插管的途徑可分為⑴.經(jīng)口腔插管:①明視法;②纖支鏡法343.氣管插管的操作步驟及方法3.氣管插管的操作步驟及方法35⑴經(jīng)口明視插管法經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉三軸線接近重疊,即自切牙至聲門徑路近乎直線;插管前應(yīng)用軟枕使病人頭位墊高10cm,肩背仍緊靠手術(shù)臺,麻醉者用右手推病人前額,務(wù)使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極后伸,同時張口稍許。如未張口,應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇;喉鏡置入時避免下唇卷入擠傷。插管前還應(yīng)調(diào)節(jié)手術(shù)臺高度,使病人臉面與麻醉者劍突平齊,便于操作;⑴經(jīng)口明視插管法經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉三軸線接近重疊,即自切牙至聲36左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入,輕柔地將舌體擋向左側(cè),再把喉鏡片移至正中,先見到懸雍垂左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入,輕柔地將舌體擋向左側(cè),再把37氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件38氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件39沿舌背弧度將喉鏡正中置入咽部、可見到會厭,如用直喉鏡片應(yīng)挑起會厭,此時鏡柄應(yīng)與病人身體垂直,沿鏡柄縱軸上提喉鏡即可顯露聲門沿舌背弧度將喉鏡正中置入咽部、可見到會厭,如用直喉鏡片應(yīng)挑起40氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件41顯露聲門后,右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中,將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后,輕柔地插入氣管內(nèi),直至套囊全進入聲門或使導(dǎo)管尖端位于聲門與隆突間中點顯露聲門后,右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中,將導(dǎo)管前端4243氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件44經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備從鼻孔滴入地卡因、3%麻黃堿或苯福林減少鼻出血,并做鼻腔及口咽部表面麻醉;環(huán)甲膜穿刺表面麻醉效果更佳;由于經(jīng)鼻徑路較窄、成人導(dǎo)管宜選用F30或F32號、導(dǎo)管前1/3應(yīng)涂滑潤劑經(jīng)右鼻孔插管,導(dǎo)管斜口正對著鼻中隔,可減少對鼻甲的損傷。經(jīng)左鼻孔插管,導(dǎo)管尖端易接近聲門容易插入氣管。導(dǎo)管與面部垂直經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備從鼻孔滴入地卡因、3%麻黃堿或苯福林減少鼻出血45⑵經(jīng)鼻盲探插管法保證病人有自主呼吸;右手持氣管導(dǎo)管插入鼻孔,與鼻縱線垂直沿鼻底經(jīng)總鼻道出鼻后孔;從導(dǎo)管銜接管口可聽到呼吸聲;左手托起病人頭部調(diào)整頭位,右手持導(dǎo)管并傾聽導(dǎo)管近口吸氣聲最響亮?xí)r迅速進行探插——套住氣流走;如清醒探插常出現(xiàn)嗆咳,證明插管成功;全麻盲探也應(yīng)保持自主呼吸,判斷聲門位置,插管成功較少嗆咳,但導(dǎo)管口有連續(xù)呼吸氣流。⑵經(jīng)鼻盲探插管法保證病人有自主呼吸;46⑶經(jīng)鼻明視插管法⑶經(jīng)鼻明視插管法47明視下用氣管插管鉗把出鼻后孔的鼻導(dǎo)管挾住送入聲門內(nèi)明視下用氣管插管鉗把出鼻后孔的鼻導(dǎo)管挾住送入聲門內(nèi)48⑷可視喉鏡插管法特點:①直觀②損傷小③成功率高④導(dǎo)管彎曲度大⑷可視喉鏡插管法特點:49⑸纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管⑸纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管50四:注意事項1.操作前檢查2.導(dǎo)管的彎曲度3.暴露聲門4.插入深度5.鼻插管6.減少損傷:牙齒;氣道;口腔粘膜;下滑到位;上提喉鏡時切忌以上門牙為支點,做撬的動作四:注意事項1.操作前檢查51五.插管后管理1.深度2.管腔3.套囊4.接頭5.呼吸機的調(diào)整6.麻醉深度的調(diào)整五.插管后管理1.深度52六.并發(fā)癥及處理原則氣管插管的并發(fā)癥已顯著減少,其有利點遠遠超過很少發(fā)生的并發(fā)癥臨床上所發(fā)生的并發(fā)癥多為麻醉者對并發(fā)癥的原因不夠熟悉,以致操作或管理不當(dāng)所致六.并發(fā)癥及處理原則氣管插管的并發(fā)癥已顯著減少,其有利點遠遠53(一)氣管插管即時并發(fā)癥(一)氣管插管即時并發(fā)癥541.牙齒損傷及口腔軟組織損傷原因:多為操作動作粗暴所致處理:輕柔操作,術(shù)前充分估計1.牙齒損傷及口腔軟組織損傷原因:多為操作動作粗暴所致552.高血壓及心動過速原因:多與血中去甲腎上腺素濃度增高有關(guān)處理:適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?,?yīng)用適當(dāng)擴血管藥物如硝普鈉等2.高血壓及心動過速原因:多與血中去甲腎上腺素濃563.心律失常原因:麻醉過淺或過深,缺氧,病人本身心臟疾患處理:術(shù)前充分治療和估計,足夠的氧儲備,適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋常穆墒СT颍郝樽磉^淺或過深,缺氧,病574.顱內(nèi)壓增高原因:喉鏡置入及插管本身即可引起,一般影響不大,但對于顱內(nèi)壓已經(jīng)很高的病人則很危險處理:靜注利多卡因1~1.5mg/kg及過度通氣可有效防治4.顱內(nèi)壓增高原因:喉鏡置入及插管本身即可引起,585.氣管導(dǎo)管誤入食管原因:困難插管、導(dǎo)管滑脫后再送入;警惕性不高、插管手法不正確;處理:務(wù)必及時發(fā)現(xiàn)、及時處理;肺部聽診、胃部聽診、觀察腹部;呼氣末二氧化碳監(jiān)測多能及時發(fā)現(xiàn);5.氣管導(dǎo)管誤入食管原因:困難插管、導(dǎo)管滑脫后再送入;596.困難插管時反復(fù)操作,喉頭水腫原因:病人本身情況不佳術(shù)前估計不足粗暴的操作處理:困難插管時停止操作找原因或另請高手6.困難插管時反復(fù)操作,喉頭水腫原因:病人本身情況不佳術(shù)前60(二)留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間的并發(fā)癥(二)留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間的并發(fā)癥611.氣管導(dǎo)管梗阻原因:導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼、導(dǎo)管打折、痰液粘稠結(jié)痂套囊充氣后導(dǎo)管變形處理:插入吸痰管試探梗阻部位,或套囊放氣,移動導(dǎo)管等,時間允許可用纖支鏡檢查原因并作處理。1.氣管導(dǎo)管梗阻原因:導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼、導(dǎo)管打折、痰液粘62氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件632.導(dǎo)管脫出原因:固定不牢、插入過淺時變動體位;麻醉過淺,病人自動拔管(小兒多見)處理:確定每個病人的最適應(yīng)插入深度,牢固固定,體位變動后肺部聽診,適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋玻畬?dǎo)管脫出原因:固定不牢、插入過淺時變動體位;麻醉過淺,病643.導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管原因:導(dǎo)管插入過深,困難插管時未見到聲門,插管時慌亂、心不在焉處理:盡量暴露聲門,集中精神,喉鏡取出前眼睛不離開聲門,確定插管成功后記住門齒對應(yīng)的導(dǎo)管刻度。迅速聽診右肺上葉呼吸音是否消失及快速使套囊充氣,同時觸摸胸骨上凹套囊膨脹感是否消失。確診后應(yīng)及時將導(dǎo)管退至氣管內(nèi)。3.導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管原因:導(dǎo)管插入過深,困難插管時未見到654.嗆咳動作原因:麻醉過淺未用肌松藥進行氣管插管,常出現(xiàn)劇烈的變相“咳嗽”,既增加耗氧量又妨礙通氣,易產(chǎn)生動脈低氧血癥、顱內(nèi)壓及血壓增高和縫合創(chuàng)口撕裂;杓狀軟骨的用力內(nèi)收,挾閉導(dǎo)管還可使喉創(chuàng)傷或使導(dǎo)管脫出。處理:調(diào)節(jié)麻醉誘導(dǎo)和維持深度,足量的肌松藥加鎮(zhèn)靜劑或良好的氣管表面麻醉均可防治嗆咳動作4.嗆咳動作原因:麻醉過淺未用肌松藥進行氣管插管,常出現(xiàn)劇烈665.支氣管痙攣原因:在淺麻醉下進行氣管插管或插管后肌松藥物作用消失偶爾出現(xiàn)支氣管痙攣。病人出現(xiàn)紫紺,而貯氣囊難以向肺內(nèi)擠入氣體。聽診有明顯喘鳴音,可能為導(dǎo)管插入過深刺激隆突或誤吸反流胃酸所致。處理:應(yīng)排除原因,吸入鹵烴類吸入麻醉藥或靜注氯胺酮,均很有效。
5.支氣管痙攣原因:在淺麻醉下進行氣管插管或插管后肌松藥物作676.吸痰操作氣管內(nèi)麻醉時如導(dǎo)管內(nèi)無分泌物及濕羅音,不宜常規(guī)用吸痰管吸痰,以免逆行感染但術(shù)中痰量過多或肺切除血液流入氣管內(nèi),必須及時多次勤吸血性液體可能凝成支氣管管狀凝塊,吸出困難,必要時需隨吸痰管吸住后一起拖出切忌持續(xù)吸痰時間過長,以免引起嚴重低氧血癥,導(dǎo)致心動過緩甚至心跳驟停新生兒吸痰時間過久,有發(fā)生突然死亡危險6.吸痰操作氣管內(nèi)麻醉時如導(dǎo)管內(nèi)無分泌物及濕羅音,不宜常規(guī)用68(三)氣管拔管即時并發(fā)癥(三)氣管拔管即時并發(fā)癥691.喉痙攣原因:淺麻下拔管時偶爾并發(fā)喉痙攣而“挾住”導(dǎo)管,使拔管困難。在頸部可見到喉結(jié)被曳動而不能將導(dǎo)管拔出。處理:應(yīng)再加深麻醉,充分給氧后即可拔管,個別需要用肌松藥協(xié)助拔管。也有在拔管后出現(xiàn)喉痙攣窒息,應(yīng)即用雙手托起下頜,用密閉面罩加壓給氧,多能自行緩解。1.喉痙攣原因:淺麻下拔管時偶爾并發(fā)喉痙攣而“挾住”導(dǎo)管,使702.拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞原因:飽食或腸梗阻病人,拔管時易誘發(fā)嘔吐導(dǎo)致誤吸。處理:應(yīng)待病人完全清醒后拔管較妥。如拔管前即有嘔吐,待病人吐盡嘔吐物及消除口咽嘔吐物后,再放開套囊拔管,必要時可在側(cè)臥或半俯臥位下拔管??谇活M面手術(shù),遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等,拔管后也有可能堵塞聲門。下頜手術(shù)后鋼絲固定不能開口,應(yīng)讓術(shù)者用尼龍絲穿透舌體牽引至口邊,以防拔出鼻導(dǎo)管后舌后退窒息,必要時還應(yīng)插入并留滯吸痰管后再拔管,以防出現(xiàn)窒息時,可再用經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管沿吸痰管引導(dǎo)插管。2.拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞原因:飽食或腸梗阻病人,拔管713.拔管后氣管萎陷原因:頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過久,容易引起氣管軟化。切除腫瘤后氣管失去周圍組織的支持,拔管后吸氣時即可產(chǎn)生氣管塌陷,出現(xiàn)完全窒息意外。處理:所以拔管時應(yīng)預(yù)置吸痰管,以便拔管后出現(xiàn)窒息時重新引導(dǎo)插管或氣管造口。3.拔管后氣管萎陷原因:頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過久72(四)拔管后并發(fā)癥(四)拔管后并發(fā)癥731.咽炎、喉炎原因:氣管拔管后發(fā)生咽炎多為咽部粘膜上皮受損,發(fā)病率為5.7%~90%。主訴為咽痛,不需治療48~72小時即可自行消失。女性較男性多見,因聲門后的粘膜女性較薄。處理:咽痛發(fā)病率可能還與琥珀膽堿的肌震顫及套囊壓迫氣管范圍增寬有關(guān)。喉炎發(fā)病率更少,僅3%。自訴咽喉發(fā)緊,聲音嘶啞,也可自行恢復(fù)。
1.咽炎、喉炎原因:氣管拔管后發(fā)生咽炎多為咽部粘膜上皮受損,742.喉水腫或聲門下水腫原因:多發(fā)生在嬰幼兒,拔管后逐漸發(fā)生呼吸困難,因為嬰幼兒輕度喉水腫,即可顯著縮小喉腔孔徑,如新生兒喉粘膜水腫lmm,即可減少喉腔橫斷面積65%,而成人水腫1mm僅出聲嘶啞而已。小兒喉水腫的發(fā)生機理主要為嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱,疏松,易受插管及導(dǎo)管過粗損傷,又嬰幼兒喉頭呈漏斗狀、更易出現(xiàn)聲門下水腫。處理:一旦出現(xiàn)喉水腫,即應(yīng)使病兒鎮(zhèn)靜、安定、局部用霧化吸入或并用地塞米松5mg及麻黃堿30mg霧化吸入。嚴重阻塞時還應(yīng)做氣管造口急救。2.喉水腫或聲門下水腫原因:多發(fā)生在嬰幼兒,拔管后逐漸發(fā)生呼753.聲帶麻痹原因:單純因氣管插管引起的兩側(cè)聲帶麻痹極為少見,偶爾出現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹,發(fā)生機制不清,可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫喉返神經(jīng)分支于甲狀軟骨上。左側(cè)聲帶麻痹比右側(cè)多2倍,男性又比女性多7倍。主要癥狀為聲音嘶啞及說話困難,間接喉鏡可確診單側(cè)聲帶麻痹。處理:一般嚴~8周多可恢復(fù)聲帶功能或為對側(cè)聲帶所代償。無癥狀的喉返神經(jīng)麻痹也可能在插管前已存在,可能誤認為插管所致。3.聲帶麻痹原因:單純因氣管插管引起的兩側(cè)聲帶麻痹極為少見,764.杓狀軟骨脫臼原因:多在直喉鏡片置入過深直達環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致,拔管后聲啞或不能出聲,持久不愈。間接喉鏡可見到杓狀軟骨悅向側(cè)位或后位,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,受損聲帶外展,內(nèi)收受限使聲帶不能正常振顫而發(fā)聲。處理:治療上應(yīng)及早行脫臼整復(fù)、也可行環(huán)杓關(guān)節(jié)固定術(shù)。4.杓狀軟骨脫臼原因:多在直喉鏡片置入過深直達環(huán)狀軟骨后上提775.上頜竇炎原因:多發(fā)生在經(jīng)鼻插管后及全身性菌血癥,主要是鼻腔內(nèi)細菌隨導(dǎo)管帶入氣管或經(jīng)損傷鼻粘膜入血。臨床上多在術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱。7~8天后X線片即顯示上頜竇影象模糊,有時有氣液面,處理:應(yīng)選用敏感抗生素及鼻腔滴麻黃堿收縮鼻粘膜血管,以利膿汁引流,約數(shù)周才能痊愈。5.上頜竇炎原因:多發(fā)生在經(jīng)鼻插管后及全身性菌血癥,主要是鼻786.肺感染原因:不一定由氣管插管引起,然而口咽鼻腔內(nèi)細菌并不存在于氣管內(nèi)。處理:良好的口腔衛(wèi)生及治好齲齒確可減少肺感染。氣管導(dǎo)管的消毒。6.肺感染原因:不一定由氣管插管引起,然而口咽鼻腔內(nèi)細菌并不797.氣管狹窄原因:是最嚴重的延滯并發(fā)癥。氣管插管及充氣套囊的滯留時間延長,套囊壓力過高,使受壓氣管壁粘膜缺血。如置管時間過久(超過48小時)、并用高頻通氣使氣管不斷移動與套囊壁磨擦,細菌感染或持久低血壓,可進行性使氣管粘膜壞死,直至破壞氣管軟骨環(huán),潰瘍愈合形成環(huán)狀瘢痕攣縮,使部分氣管狹窄。成人氣管內(nèi)徑小于5mm時才出現(xiàn)呼吸困難癥狀。處理:所以臨床上應(yīng)盡量采用高容低壓套囊,使氣管粘膜勿受壓過度。此外長時間插管,應(yīng)定時放松套囊以恢復(fù)局部粘膜血流,避免缺血壞死。某些病人可進行氣管擴張治愈,但嚴重狹窄多需進行狹窄段氣管切除成形術(shù)7.氣管狹窄原因:是最嚴重的延滯并發(fā)癥。氣管插管及充氣套囊的80七.拔管及處理要點七.拔管及處理要點81(一)全身麻醉后拔管:
主要是掌握拔管指針1.潮氣量2.肌力恢復(fù)情況3.吞咽、咳嗽等反射恢復(fù)4.清醒與否:對于腦外科術(shù)后根據(jù)具體情況而定5.病人對導(dǎo)管的耐受程度(一)全身麻醉后拔管:
主要是掌握拔管指針182(二)重癥監(jiān)護室內(nèi)病人的拔管參見《機械通氣的臨床應(yīng)用》中的通氣機的脫機部分(二)重癥監(jiān)護室內(nèi)病人的拔管參見《機械通氣的臨床應(yīng)用》中的通83八.有待討論的問題1.檢查導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的方法:按壓胸廓、肺部聽診2.誘導(dǎo)插管前托下頜的方法:氣體從口腔進還是從鼻腔進3.助手進行手控呼吸時的手法:潮氣量、頻率、氣道壓4.導(dǎo)管的選擇:單腔管的粗細、雙腔管的號數(shù)八.有待討論的問題1.檢查導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的方法:按壓胸廓、84(附)喉罩的應(yīng)用喉罩通氣道(LaryngealMaskAirway)簡稱喉罩(LMA)是近年來使用的一種新型通氣道,介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具,插入咽喉部罩在聲門上方,氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈,由通氣導(dǎo)管開口連接麻醉機或通氣機,可讓病人自主呼吸,也可施行正壓通(附)喉罩的應(yīng)用喉罩通氣道(LaryngealMa85氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件86一、喉罩的結(jié)構(gòu)和引導(dǎo)器一、喉罩的結(jié)構(gòu)和引導(dǎo)器87結(jié)構(gòu)由通氣罩和通氣導(dǎo)管組成;通氣導(dǎo)管類似氣管導(dǎo)管,用硅膠制成;通氣罩呈橢圓形隆起罩,由軟膠制成周邊圍繞氣囊,可經(jīng)注氣管向內(nèi)注入氣體膨脹;罩的凹面面向喉側(cè),其中有數(shù)條縱行裂條,背面與通氣導(dǎo)管相通;喉罩按大小分為4種型號:1
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