危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法課件

危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法1護(hù)理記錄的意義

護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。意義：病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，反映護(hù)理管理和整體水平）教學(xué)科研的重要資料。護(hù)理記錄的意義護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況2例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒有問題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否3危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反應(yīng)病情變化。3.記錄頻率(1)根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄。(2)遇到特殊情況，根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化，記錄時(shí)間具體到分鐘。

危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完4LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM記錄要點(diǎn)：1.生命體征應(yīng)填寫完善，無漏項(xiàng)。2病情描述常見問題：首行記錄LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM5LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM記錄要點(diǎn)：1.時(shí)間具體到分鐘。2.先小結(jié)后記錄19:00生命體征。常見問題：12h出入量小結(jié)（19：00）LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM6常見問題：24h出入量總結(jié)（7：00）常見問題：24h出入量總結(jié)（7：00）7危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求8.在接到危急值時(shí)，所有的危機(jī)值必須在特護(hù)單上進(jìn)行記錄，并記錄“通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理措施”。9.護(hù)理記錄必須突出?？铺攸c(diǎn)和病情的動(dòng)態(tài)變化，觀察病情變化時(shí)要有連續(xù)性記錄。10.危重患者護(hù)理記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句。危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求8.在接到危急值時(shí)，所有的危機(jī)值8神經(jīng)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫神志：根據(jù)病情的實(shí)際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失)。肌力：四肢肌力情況。陽(yáng)性體征：巴氏征、定向力等。神經(jīng)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫神志：根據(jù)病情的實(shí)際情況，分為9循環(huán)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。心律：竇性心律。房顫心律用“f”表示。房撲用“F”表示。體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時(shí)記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記錄4次，特殊情況隨時(shí)記錄，如體溫>38.5℃，采取物理降溫后一小時(shí)后復(fù)測(cè)一次，并在特護(hù)記錄單上記錄。搶救室發(fā)熱的內(nèi)科患者要?jiǎng)濗w溫單，夾在特護(hù)記錄本上。體溫連續(xù)三天正常可停止劃體溫單。新入科患者要測(cè)首次體溫并記錄。血壓：測(cè)量后記錄。血壓異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)措施并記錄。循環(huán)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。10呼吸系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”，以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”給氧方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少L/min。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）痰：記錄痰的顏色、性狀、量。呼吸系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。11消化系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質(zhì)（腸鳴音是否亢進(jìn)）。神志變化（出血性休克：意識(shí)朦朧或者煩躁不安）。生命體征。每小時(shí)尿量。肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予相應(yīng)的措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、去甲腎冰鹽水）、三腔兩囊管。消化系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質(zhì)（腸12危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-接班內(nèi)容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、留置針固定位置及穿刺部位情況、各種管路的情況、目前不適癥狀及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護(hù)理效果、皮膚情況及相應(yīng)措施、護(hù)士簽名。危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-接班13每次交接班時(shí)的書寫順序（1）神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。（2）呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機(jī)與人工氣道

的連接方式。（3）循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）各種管路的名稱、引流情況。（5）皮膚情況、約束情況。（6）特殊用藥的名稱、濃度、劑量及泵入的速度。（7）護(hù)理查體所見的異常及給予的治療。每次交接班時(shí)的書寫順序（1）神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。14每次接班時(shí)的書寫順序例如：患者神志清楚，瞳孔左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑3mm,等大等圓，對(duì)光發(fā)射存在。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。留置胃管長(zhǎng)60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內(nèi)容物，給予口腔護(hù)理。留置尿管固定好，通暢，引流出黃色尿液，給予會(huì)陰擦洗。患者雙上肢約束，約束帶固定好，松緊適宜，可觸及到橈動(dòng)脈搏動(dòng)。套管針于左前臂處，固定好，持續(xù)0.9%鹽水30ml+亞寧定100mg/7ml/h靜脈泵入，靜點(diǎn)通暢，穿刺處無紅腫外滲。更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽膚潤(rùn)，美皮康保護(hù)。余皮膚完好。神經(jīng)科醫(yī)生查體，左上肢肌力II級(jí)，右上肢肌力IV級(jí)。每次接班時(shí)的書寫順序例如：患者神志清楚，瞳孔左側(cè)直徑3mm,15危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-轉(zhuǎn)入下方：患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號(hào)、頁(yè)碼、記錄時(shí)間與日期上方：轉(zhuǎn)入時(shí)間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：患者主因**以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車/留觀室轉(zhuǎn)入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律、給予心電血壓監(jiān)測(cè)，供氧的方式（鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、各種管路的情況、治療和護(hù)理效果、壓瘡評(píng)分（壓瘡評(píng)分<18分告知家屬有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，家屬簽字）、皮膚情況及相應(yīng)措施（帶入皮膚問題需家屬簽字確認(rèn)）、護(hù)士簽名。危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-轉(zhuǎn)入下方：患者的床號(hào)、姓名、性別、16新入院患者的首次書寫（1）患者的主訴或者是入院的原因，既往史。（2）轉(zhuǎn)入的方式。（3）轉(zhuǎn)入時(shí)查體及陽(yáng)性檢查結(jié)果。（意識(shí)、瞳孔大小、自主呼吸情況、身上傷口情況；身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況；痰液情況、全身皮膚情況；血?dú)狻⒀?、生化檢查。（4）入院后給予的處理措施：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓，氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，管道妥善固定。遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速度。(5)評(píng)估患者的皮膚情況，壓瘡評(píng)分。躁動(dòng)患者記錄采取約束的方法。新入院患者的首次書寫（1）患者的主訴或者是入院的原因，既往史17新入院患者的首次書寫例如：患者因車禍1小時(shí)伴意識(shí)不清由急救車平車入急診搶救室。既往體健?，F(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，心電示波竇律。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項(xiàng)都要具體）。開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知家屬有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，家屬表示理解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家屬確認(rèn)簽字。詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科宣教。新入院患者的首次書寫例如：患者因車禍1小時(shí)伴意識(shí)不清由急救車18患者轉(zhuǎn)出時(shí)護(hù)理記錄的書寫轉(zhuǎn)出包括：轉(zhuǎn)入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護(hù)室，出院，死亡。轉(zhuǎn)入病房、留觀室：記錄時(shí)間、原因、病人情況、轉(zhuǎn)出方式、采取措施、帶有的管路、液體情況，陪同人員，供氧方式。重癥監(jiān)護(hù)室：結(jié)出入量出院：患者所帶的管路情況、藥物，出院宣教。死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時(shí)間?；颊咿D(zhuǎn)出時(shí)護(hù)理記錄的書寫19患者轉(zhuǎn)出時(shí)護(hù)理記錄的書寫例如：轉(zhuǎn)入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管針固定在xx，現(xiàn)在靜點(diǎn)xx。攜帶xx，推床（輪椅），有無醫(yī)生及家屬陪同，轉(zhuǎn)入xx病房。出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家屬并向患者及家屬行出院健康宣教，患者及家屬表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，無自主呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，自主心跳未恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣布患者臨床死亡。患者轉(zhuǎn)出時(shí)護(hù)理記錄的書寫例如：20搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容1.包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容。2.搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄。3.搶救開始的時(shí)間、死亡時(shí)間應(yīng)該記錄。搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容21搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容例如：患者血氧下降，為80%，查血?dú)夥治鰹閤x，遵醫(yī)囑經(jīng)口吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生立即給予簡(jiǎn)易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm，氣囊壓力xxcmH2O，聽診確定位置良好，雙側(cè)胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式xx，參數(shù)xx.患者血氧上升，為100%。遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢給予約束帶固定。搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容例如：22書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng)1.要注意特護(hù)記錄的連續(xù)性和完整性。2.一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)該按時(shí)間順序記錄。3.允許6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄。4.死亡時(shí)間的記錄應(yīng)該以醫(yī)生宣布和記錄的時(shí)間（心電圖直線）為準(zhǔn)，不可聽他人傳達(dá)而填寫死亡時(shí)間，以避免同一案例中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的記錄死亡的時(shí)間不一致的情況。5.要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng)1.要注意特護(hù)記錄的連續(xù)性和23危重患者護(hù)理記錄單3.書寫說明入量欄：（略）出量欄：（略）“病情變化在措施”欄：內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反應(yīng)病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療及護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比如：心?；颊撸w現(xiàn)患者胸痛的癥狀是否緩解、觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的出現(xiàn)、保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位等。危重患者護(hù)理記錄單3.書寫說明24危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉的方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口及引流情況等；搶救患者重點(diǎn)書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間（一定要和醫(yī)療記錄一致）；危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉的方式、手術(shù)名稱、返25危重患者護(hù)理記錄單4.記錄重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：1、護(hù)理措施2、病情觀察3、健康指導(dǎo)4、執(zhí)行醫(yī)囑（執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容）危重患者護(hù)理記錄單4.記錄重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：26危重患者護(hù)理記錄單5.真實(shí)客觀、排除主觀客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他醫(yī)護(hù)人員書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常的檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。危重患者護(hù)理記錄單5.真實(shí)客觀、排除主觀27危重患者護(hù)理記錄單是病人主觀感受的，必須注明“患者主訴...”如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高”、“患兒發(fā)熱”，這都是主觀判斷的，我們?cè)跁鴮憰r(shí)應(yīng)描述具體的測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。危重患者護(hù)理記錄單是病人主觀感受的，必須注明“患者主訴...28危重患者護(hù)理記錄單夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）危重患者護(hù)理記錄單夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）29特殊護(hù)理記錄單急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。2根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測(cè)量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對(duì)光反射存在用“＋”，對(duì)光反射消失“－”，對(duì)光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會(huì)診等情況。7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號(hào)。8離開搶救室前再次監(jiān)測(cè)：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實(shí)記錄。特殊護(hù)理記錄單急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單30危重患者護(hù)理記錄單總體要求：1.內(nèi)容確切2.記錄完整3.客觀真實(shí)4.時(shí)序準(zhǔn)確5.重點(diǎn)病情連續(xù)記錄6.與其他記錄一致危重患者護(hù)理記錄單總體要求：31危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對(duì)病人意識(shí)的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容確切：護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情32危重患者護(hù)理記錄單記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處理及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處理應(yīng)寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測(cè)血壓160/100mmHg，報(bào)告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護(hù)理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時(shí)的實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對(duì)病情變化的判斷和處置方法。危重患者護(hù)理記錄單記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原33危重患者護(hù)理記錄單客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀地記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切除術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。在了解病情和對(duì)病人進(jìn)行治療處理時(shí)，要詢問病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對(duì)性的處理。如不能簡(jiǎn)單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對(duì)癥處理或報(bào)告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。危重患者護(hù)理記錄單客觀真實(shí)：護(hù)理記錄要客觀地記錄護(hù)士觀察到的34危重患者護(hù)理記錄單時(shí)序準(zhǔn)確：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理”。危重患者護(hù)理記錄單時(shí)序準(zhǔn)確：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時(shí)35危重患者護(hù)理記錄單重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時(shí)后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容。危重患者護(hù)理記錄單重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人生36危重患者護(hù)理記錄單與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時(shí)間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護(hù)理記錄寫心臟停搏，呼吸5次/分等。危重患者護(hù)理記錄單與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理37總結(jié)1.加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)的學(xué)習(xí)：要求護(hù)士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)?？偨Y(jié)1.加強(qiáng)專科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)：要求護(hù)士熟記本科室常見疾病38總結(jié)2.嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄①為了使危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時(shí)間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。②及時(shí)記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容，防止漏記項(xiàng)目。如“實(shí)施了心肺復(fù)蘇、呼吸氣囊輔助呼吸、使用氣管插管等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取治療護(hù)理措施。沒有記錄，就等于沒有做！總結(jié)2.嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)39總結(jié)3.提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評(píng)價(jià)的書寫能力。4.護(hù)士應(yīng)掌握正確采集病史的方法。5.學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)?？偨Y(jié)3.提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評(píng)價(jià)的書寫能力。40及時(shí)

護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。

搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。及時(shí)41危重患者的病情記錄

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。危重患者的病情記錄危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危42準(zhǔn)確

記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。準(zhǔn)確記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上43完整如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等

完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。完整如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶44簡(jiǎn)要

記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，45

護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽(yáng)性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽(yáng)性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽(yáng)性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽(yáng)性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果46CompanyLogo患者心率、血壓、心律、CVP發(fā)生變化的描述案例：患者血壓下降、CVP下降10:00患者血壓下降CVP低通知醫(yī)生給予處置.加快輸液速度10:10患者病情未見好轉(zhuǎn)密切觀察生命體征變化10:30患者病情平穩(wěn)密切觀察病情變化案例：患者心律出現(xiàn)，心律失常10:00患者出現(xiàn)早搏/房顫心律，通知醫(yī)生，給予處置.血?dú)夥治?0:30患者心律未見好轉(zhuǎn)密切觀察病情變化10:40患者恢復(fù)竇性心律密切觀察病情變化

ps：所有治療在治療用藥中體現(xiàn)，如采血?dú)馓厥庥涗浫缥凑{(diào)整藥物或給予治療，寫密切觀察病情變化

CompanyLogo患者心率、血壓、心律、CVP發(fā)生變化47患者意識(shí)的轉(zhuǎn)變、瞳孔的變化案例：患者術(shù)后首次清醒10:001.患者意識(shí)清呼之回應(yīng)雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射靈敏2.患者躁動(dòng)，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜案例：患者病情危重，詢問醫(yī)生處昏迷狀態(tài)10:00患者意識(shí)處淺昏迷狀態(tài)雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射遲鈍10:50經(jīng)醫(yī)生診斷，病人意識(shí)轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右5:4對(duì)光反射消失。Ps：及時(shí)更改特護(hù)單意識(shí)、瞳孔處數(shù)值患者意識(shí)的轉(zhuǎn)變、瞳孔的變化案例：患者術(shù)后首次清醒48血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)10:00血?dú)夥治鲆淮?。遵醫(yī)囑給予處置，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸次數(shù)調(diào)整為33次/分

各離子高/低，給予處置。酸堿度，給予處置血糖，給予處置

Ps:

每次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)均在特護(hù)單“呼吸”及“備注”上體現(xiàn)血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)49引流的描述1.擠壓引流管，少量漿性液體2.擠壓引流管，少量淡血性液體3.擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥（在治療用藥處體現(xiàn)）4.引流管護(hù)理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。引流的描述1.擠壓引流管，少量漿性液體50體溫的描述10:00患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化每小時(shí)記錄。10:301.患者體溫恢復(fù)正常2.患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降溫3.患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥物降溫，密切觀察病情變化10：00患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖密切觀察。10:30患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。體溫的描述10:00患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫，51關(guān)于嘔吐、排便的描述

嘔吐10：001.病人嘔吐一次量多色正常，通知醫(yī)生，給予處置。算出量。2.（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，密切觀察病情變化10：30患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化

排便10:00病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護(hù)理/患者持續(xù)棕色稀便，肛周有破潰的可能，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理Ps：便的量多or少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。嘔吐物顏色是否正常有無血性量多or少關(guān)于嘔吐、排便的描述嘔吐52進(jìn)食與胃腸減壓的描述進(jìn)食1.病人鼻飼牛奶100ml，過程順利無不良反應(yīng)2.病人食小米粥100ml3.病人食水果10小塊4.病人惡心，嘔吐，暫緩進(jìn)食。胃腸減壓1.胃腸減壓護(hù)理，引出大量胃液，色正常2.胃腸減壓護(hù)理，引出大量陳舊性血性胃液3.胃腸減壓護(hù)理，引出大量氣體。進(jìn)食與胃腸減壓的描述進(jìn)食53搶救的描述10:00病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置10:05病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護(hù)。血?dú)夥治觥?0:15病人血壓、心率未測(cè)出。按壓中。10:30持續(xù)搶救中，血壓、心率未測(cè)出，心臟示波直線10:40搶救無效，臨床死亡Ps：如有任何治療用藥書寫在治療用藥上，如有任何檢查及時(shí)添加，如有開胸及時(shí)記錄。以實(shí)際情況為準(zhǔn)。描述你看到的不要給予診斷！精確到分鐘！搶救的描述10:00病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置54皮膚的描述接班見患者骶尾部”37“處壓紅2cm×1cm，按壓緩慢變白。（特護(hù)單前后記錄）翻身，按摩受壓部位壓紅部位局部皮膚減壓按壓部位減壓貼（水膠體貼、賽膚潤(rùn)）護(hù)理波動(dòng)式氣墊床護(hù)理皮膚的描述接班見患者骶尾部”37“處壓紅2cm×1cm，按壓55吸痰的描述經(jīng)氣管插管內(nèi)充分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予純氧一分鐘。大量/中等量/少量黃色粘痰/淡血性稀薄痰肺部體療，霧化吸入，經(jīng)鼻腔吸談，少量白色稀薄痰Ps：描述痰的色質(zhì)量吸痰的描述經(jīng)氣管插管內(nèi)充分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予56呼吸變化的描述1.病人呼吸淺快，全身濕冷，大汗，通知醫(yī)生給予處置。2.病人呼吸困難，出現(xiàn)三凹征，通知醫(yī)生給予處置體位變化的描述協(xié)助病人置半臥位（俯臥位、平臥位、坐位、左、右側(cè)臥位、）一氧化氮吸入的描述一氧化氮吸入，1泡/3秒呼吸變化的描述57輸血記錄的描述10:00與XX護(hù)士核對(duì)無誤后開始輸血。10:15輸血過程順利無不良反應(yīng)..........1小時(shí)記錄一次輸血過程順利無不良反應(yīng).........16:00輸血完畢，過程順利無不良反應(yīng)藥物過敏試驗(yàn)的描述10:00詢問患者家屬有無頭孢類藥物過敏史，給予否定答案，遵醫(yī)囑給予頭孢xxx藥物過敏試驗(yàn)。10:1515分鐘后與XX護(hù)士核對(duì)無誤后，確認(rèn)試敏結(jié)果為陰性or陽(yáng)性輸血記錄的描述58藥物調(diào)整

每次調(diào)整血管活性藥及其它泵入治療用藥均在特殊用藥及治療用藥中體現(xiàn)，換頁(yè)是體現(xiàn)。藥物調(diào)整每次調(diào)整血管活性藥及其它泵入治療用藥均在特殊用59及時(shí)記錄各項(xiàng)檢查如：床頭胸片，床頭彩超，支氣管鏡治療，會(huì)診，化驗(yàn)，查房等及時(shí)記錄各項(xiàng)檢查60膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護(hù)、清潔皮膚、保暖床護(hù)理、腹膜透析治療均要記錄。病情描述時(shí)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護(hù)、清潔皮膚61觀察要點(diǎn)風(fēng)濕科：疼痛、皮膚、肢體活動(dòng)、口腔護(hù)理等。骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺、睡眠、肢體活動(dòng)等。神經(jīng)內(nèi)科：瞳孔大小、對(duì)光反射、肢體活動(dòng)、皮膚等。心內(nèi)科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內(nèi)科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。觀察要點(diǎn)風(fēng)濕科：疼痛、皮膚、肢體活動(dòng)、口腔護(hù)理等。62根據(jù)患者的實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸氧。單位為升／分（L／min)，直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。不需填寫數(shù)值單位。／根據(jù)患者的實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏63皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點(diǎn)、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情64管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿65準(zhǔn)確記錄出入量入量單位為毫升包括：使用靜脈輸注藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體及口服（包括經(jīng)口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）的各種食物和飲料。準(zhǔn)確記錄出入量入量單位為毫升包括：使用靜脈輸注藥物、66危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法課件67危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法課件68出量出量單位為毫升包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。出量出量單位為毫升包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等693.下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7:00—19:00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”或“×小時(shí)小結(jié)”，并用藍(lán)黑鋼筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑鋼筆總結(jié)24小時(shí)（7:00—7:00）出入液量，并用紅筆雙線標(biāo)識(shí)，然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)間小結(jié)或總結(jié)。3.下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7:00—19:00）液體出入量，在70根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量6次71死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。721.晨間護(hù)理、晚間護(hù)理：給予晨間（晚間））護(hù)理。2.口腔護(hù)理：給予口腔護(hù)理。3.尿道口護(hù)理：給予尿道口護(hù)理。4.皮膚護(hù)理：給予皮膚護(hù)理。1.晨間護(hù)理、晚間護(hù)理：給予晨間（晚間））護(hù)理。73氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥善固定。氣管切開護(hù)理：給予氣管切開護(hù)理，更換敷料。氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥74氣管插管帶呼吸機(jī)：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。脫機(jī)：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機(jī)。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。氣管插管帶呼吸機(jī)：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插75動(dòng)脈血?dú)夥治觯航o予動(dòng)脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查…..，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40℃的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時(shí)后記錄體溫變化.動(dòng)脈血?dú)夥治觯航o予動(dòng)脈采血。76中心靜脈置管：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。中心靜脈置管：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺77導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實(shí)在胃內(nèi)，固定好。導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清78安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。79痰液粘稠度的判斷