2019-重癥醫(yī)學(xué)理論與技能課件

1重癥醫(yī)學(xué)理論與技能1重癥醫(yī)學(xué)理論與技能12是衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中新增加的診療科目。重癥醫(yī)學(xué)科的主要業(yè)務(wù)范圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。

釋義2是衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中新增加的診療科目。23重癥醫(yī)學(xué)科負責(zé)對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴密的監(jiān)護和救治。重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設(shè)置，床位向全院開放。

釋義3重癥醫(yī)學(xué)科負責(zé)對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持34重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。

重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上基本條件4重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和45

重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。

三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應(yīng)該適度擴大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

基本條件5

重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，以保證危重癥患者5基本條件

醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細菌學(xué)等實驗室檢查。重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗科和輸血科（血庫）等。6基本條件

醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時為重癥6基本設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應(yīng)該是獨立的反饋電路供應(yīng)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；每個電路插座都應(yīng)在主面板上有獨立的電路短路器。7基本設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮7基本設(shè)備應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護儀。三級綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺呼吸機，每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運患者，每個重癥加強治療單元至少應(yīng)有1臺便攜式呼吸機。8基本設(shè)備應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。88基本設(shè)備每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。其他必配設(shè)備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級醫(yī)院必須配置血液凈化裝置、血流動力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備。9基本設(shè)備每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上9基本技能要求經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評估方法常用評分系統(tǒng)：APACHEⅡ、Rammsay鎮(zhèn)靜、Glasgow昏迷評分具備獨立完成監(jiān)測與支持技術(shù)的能力10基本技能要求經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格1010APACHEⅡ評分APACHEⅡ由A項、B項及C項三部分組成A項：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分11APACHEⅡ評分APACHEⅡ由A項、B項及C項三部分組成11APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評估病情，有利于制定治療方案用評分選擇手術(shù)時機用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果危重疾病評分與質(zhì)量控制危重疾病評價與入住ICU時間危重疾病的評分與醫(yī)療費用用危重疾病評分控制組間的可比性科研需要通過APACHE－Ⅱ評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點放在真正需要的病人預(yù)測預(yù)后12APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評估病情，有利于制定治療方案1212Rammsay鎮(zhèn)靜評分臨床狀態(tài)ClinicalStatusScore焦慮，激動或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對命令反應(yīng)3入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對上述刺激無反應(yīng)613Rammsay鎮(zhèn)靜評分臨床狀態(tài)ClinicalStatus13Rammsay鎮(zhèn)靜評分解釋?1:鎮(zhèn)靜不足?2-4:恰當(dāng)?5或

6:鎮(zhèn)靜過度14Rammsay鎮(zhèn)靜評分解釋1414Glasgow昏迷評分15指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動睜眼4呼吸睜眼3

刺痛激睜眼2不能睜眼1Glasgow昏迷評分15指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼自動睜15Glasgow昏迷評分16指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問

4用詞錯亂

3只能發(fā)音2不能發(fā)音1Glasgow昏迷評分16指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示回答切題516Glasgow昏迷評分17指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運動反應(yīng)（Mortorresponse）按指示運動6對疼痛能定位

5對疼痛能逃避

4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強直2對刺激無反應(yīng)1Glasgow昏迷評分17指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示按指示運動17需要掌握的基本技能休克呼吸功能衰竭心功能不全嚴重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂18需要掌握的基本技能休克急性凝血功能障礙1818基本監(jiān)測與支持技術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)人工氣道建立與管理機械通氣技術(shù)深靜脈及動脈置管技術(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)持續(xù)血液凈化纖維支氣管鏡等技術(shù)19基本監(jiān)測與支持技術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)191920急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進行監(jiān)護和治療的患者。

收治范圍20急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密2021

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。收治范圍21

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加21轉(zhuǎn)出標準總論急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。22轉(zhuǎn)出標準總論急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進2223心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛嚴重心律失常高血壓危象急性腎功能不全大出血

收治標準總論23心搏驟停收治標準總論2324危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)患者圍手術(shù)期管理急性中毒嚴重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)多器官功能障礙綜合征(MODS)其他

電擊傷、溺水、自縊、中暑、妊娠中毒癥、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、甲狀機能亢進危象、甲狀腺機能減退危象、腎上腺危象、非酮癥性昏迷等需入ICU監(jiān)護治療。

收治標準總論24危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷收治標準總論2425具有以下體征之一心率<40次/分鐘或>150次/分鐘；收縮壓<80mmHg，原為高血壓者收縮壓<90mmHg，或者從原有水平降30%以上；平均動脈血壓<60mmHg；舒張壓>120mmHg;呼吸>35次/分鐘。

體征及輔助檢查指標25具有以下體征之一體征及輔助檢查指標2526

實驗室有以下指標者：血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L;血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L;PaO2<50mmHg(<6.67kPa);pH<7.1或>7.7;血糖>800mg/dl(44.4mmol/L);血清鈣>15mg/dl(3.75mmol/L);藥物或其他化學(xué)物質(zhì)血液濃度達中毒水平并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動力學(xué)方面的臨床危險

體征及輔助檢查標準26

實驗室有以下指標者：體征及輔助檢查標準2627

超聲或CT成像1.腦出血，同時伴隨意識障礙或呼吸、血壓不穩(wěn)定者；2.內(nèi)臟破裂（膀胱、肝病性食管靜脈曲張、子宮）同時伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定3.主動脈夾層動脈瘤ECG1.心肌梗死伴有心率失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或急性充血性心臟功能衰竭2.心室纖顫或持續(xù)性室性心動過速3.完全性心臟阻滯伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定體征及輔助檢查標準27

超聲或CT成像體征及輔助檢查標準2728其他1.各種多臟器功能衰竭/休克/昏迷2.復(fù)合性外傷伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不等者3.中度以上中毒的搶救和觀察4.高危病人術(shù)后/大中型手術(shù)后5.燒傷總面積超過體表面積50%，III度燒傷面積超過10%6.消化道大出血、重癥胰腺炎、肝昏迷7.甲狀腺危象、糖尿病危象

體征及輔助檢查標準28體征及輔助檢查標準2829

8.氣道阻塞和呼吸衰竭使用氣管插管或氣管切開使用呼吸機患者9.嚴重感染/敗血癥10.癲癇持續(xù)狀態(tài)11.心包填塞12.其他需要加強監(jiān)護和治療的疾病

體征及輔助檢查標準29

8.氣道阻塞和呼吸衰竭使用氣管插管或氣管切開使用呼吸2930

收治標準

?SBP＜90mmHg

?尿量＜30ml/h

?需要應(yīng)用升血壓藥

?需要血液動力學(xué)監(jiān)測

心臟30

收治標準

心臟3031轉(zhuǎn)出標準

無休克癥狀

不需要有創(chuàng)監(jiān)測

心律穩(wěn)定并無致死性心律失常

SBP＞90mmHgHR＞45次/分RR＞12次/分x12小時無發(fā)熱

心臟31轉(zhuǎn)出標準

心臟3132

收治標準

活動性出血

BP＜90/60mmHg尿量＜30ml/h

需要應(yīng)用升血壓藥物

需要血液動力學(xué)監(jiān)測

血液32

收治標準

血液3233轉(zhuǎn)出標準

明確出血部位并且控制出血達24小時

BP＞90/60mmHgx24小時

靜脈升壓藥不持續(xù)應(yīng)用x24小時

不需血液動力學(xué)監(jiān)測

Hb≥10g/dl

血液33轉(zhuǎn)出標準血液3334

收治標準

急性呼吸困難伴呼吸暫停或Pco2＞60mmHgPH＜7.35急性CHFPco2＞60mmHg需要輔助通氣急性肺栓塞手術(shù)后肺部合并癥不能有效排出氣道分泌物氣胸

急性呼吸窘迫

34

收治標準急性呼吸窘迫3435轉(zhuǎn)出標準

自主通氣、氧飽和度＞92%x24小時呼吸功能穩(wěn)定x24小時不伴有機械輔助通氣

(ABG’s正常范圍或代償正常范圍)肺部分泌物通過普通護理單位和呼吸治療可以控制穩(wěn)定抗凝治療,并且PT及PTT處于可接受的范圍終末及即將發(fā)生終末狀態(tài)無主要心律失常、無致死性心律失?？山K止監(jiān)護轉(zhuǎn)出ICU進行輔助機械通氣(家庭呼吸機)

急性呼吸窘迫

35轉(zhuǎn)出標準急性呼吸窘迫3536

收治標準

體溫過高/體溫過低酮癥酸中毒嚴重的電解質(zhì)紊亂K＜2.5mmol/L或＞5.5mmol/L；Ca＜7.5mg/dl或＞11mg/dl；PO4＜1.5或＞5.5；Na＜120mmol/L或＞150mmol/L損傷的LOC(ImpairedLOC)

內(nèi)分泌系統(tǒng)36

收治標準內(nèi)分泌系統(tǒng)3637轉(zhuǎn)出標準

體溫處于可按受范圍正常電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)功能完整x24小時(無神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷)x24

內(nèi)分泌系統(tǒng)

37轉(zhuǎn)出標準內(nèi)分泌系統(tǒng)3738收治標準

?

胸痛?

心律失常?

EKG/心肌酶改變?

需要溶栓治療?

需要血液動力學(xué)監(jiān)測?

需要主動脈內(nèi)泵反博?

生命體征不穩(wěn)定

急性心肌梗塞

38收治標準急性心肌梗塞3839轉(zhuǎn)出標準

?胸痛消失x24小時,并且被診斷非心源性胸痛?尿量在25-30ml/h?可行性遠距離遙測?生命體征穩(wěn)定并無致死性改變達24小時?無危脅生命(致死性)心律失常或傳導(dǎo)障礙達24小時?心肌酶有所改善?無進展性EKG改變?溶栓治療已不持續(xù)x24小時?血液動力學(xué)監(jiān)測已不持續(xù)?IABP已不連續(xù)x24小時

急性心肌梗塞39轉(zhuǎn)出標準急性心肌梗塞3940

收治標準

?氣道梗阻?需要輔助通氣?需要血液動力學(xué)監(jiān)測?在術(shù)前及術(shù)后期間,需要護士密切觀察?活動性出血或休克?生命體征或者神經(jīng)系統(tǒng)功能處于變動或超出可接受參數(shù)之處

多系統(tǒng)損傷

40

收治標準多系統(tǒng)損傷4041轉(zhuǎn)出標準

?

呼吸不需要機械通氣輔助達24小時

(ABG’s處于正?；虼鷥斦７秶畠?nèi)?

血液動力學(xué)不需持續(xù)監(jiān)測?

生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)功能及腎功能處于可接受的范圍內(nèi)?

BUN及肌酐有所改善或無明顯改變x24小?

無發(fā)熱?

DNR

多系統(tǒng)損傷

41轉(zhuǎn)出標準多系統(tǒng)損傷4142

收治標準

明確的惡性心律失常

心律失常（致死性心律失常）

42

收治標準

心律失常（致死性心律失常）4243轉(zhuǎn)出標準

?遙測技術(shù)可以應(yīng)用?生命體征穩(wěn)定x24小時?酶無明顯變化(陰性)x36小時?無發(fā)熱

心律失常（致死性心律失常）

43轉(zhuǎn)出標準心律失常（致死性心律失常）4344收治標準

?

持續(xù)驚厥需要持續(xù)性監(jiān)護護理?

氣道梗阻需要輔助通氣?

需要心臟監(jiān)護?

生命體征不穩(wěn)定?

明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

癲癇持續(xù)狀態(tài)