型糖尿病的一體化治療方案

2型糖尿病的一體化治療方案2型糖尿病的一體化治療方案12型糖尿病的一體化治療方案2型糖尿病的一體化治療方案1主要內(nèi)容2型糖尿病的現(xiàn)狀強(qiáng)化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療主要內(nèi)容2型糖尿病的現(xiàn)狀2主要內(nèi)容2型糖尿病的現(xiàn)狀主要內(nèi)容2型糖尿病的現(xiàn)狀22010–2030年全球糖尿病患病率25.0

39.7

59%10.4

19.7

88%13.6

26.9

98%38.2

44.2

16%18.2

35.997%81.8156.191%1.11.759%World 2010=285million 2030=438million

Increase65%2009InternationalDiabetesFederation:atlas@2010–2030年全球糖尿病患病率25.0

39.7

5932010–2030年全球糖尿病患病率25.0

39.7

59中國(guó)2型糖尿病發(fā)病率達(dá)10%中國(guó)2型糖尿病發(fā)病率達(dá)10%4中國(guó)2型糖尿病發(fā)病率達(dá)10%中國(guó)2型糖尿病發(fā)病率達(dá)10%4中國(guó)糖尿病控制情況：平均HbA1c水平%HbA1c≥6.5%

92%

74%

89%

77%%HbA1c≥7%

83%

59%

74%

59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting中國(guó)糖尿病控制情況：平均HbA1c水平%HbA1c≥5中國(guó)糖尿病控制情況：平均HbA1c水平%HbA1c≥中國(guó)糖尿病控制情況：平均FPG和PPG水平7.77.98.79.14681012141998200120032006平均FPG(mmol/L)空腹血糖年餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均PPG(mmol/L)年dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting中國(guó)糖尿病控制情況：平均FPG和PPG水平6中國(guó)糖尿病控制情況：平均FPG和PPG水平中國(guó)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)的比例僅有25%

中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查

2004華北、華南、華東、華西和東北5個(gè)地區(qū)49家市級(jí)中心醫(yī)院參與分析的患者2248例

中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查2006中國(guó)18個(gè)城市60家醫(yī)院登記治療超過(guò)12個(gè)月的糖尿病患者參與分析的患者2779例達(dá)標(biāo)率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%達(dá)標(biāo)率%0<6.5%<7.5%>7.5%DiabCareStudy2006,Dataonfile潘長(zhǎng)玉等《中華內(nèi)分泌代謝雜志》20:420-424,200425%35%10%20%30%40%50%40%平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%中國(guó)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)的比例僅有25%中國(guó)糖7中國(guó)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)的比例僅有25%中國(guó)糖ZhangBetal.ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao.2002,24:452-456.0102030405060并發(fā)癥百分比(%)31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病變視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變高血壓冠心病心血管疾病針對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)的回顧性研究1991-2000年中國(guó)糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率高N=3469ZhangBetal.ZhongguoYiXue8ZhangBetal.ZhongguoYiXue小結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病率高達(dá)標(biāo)率低并發(fā)癥多小結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀9小結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀小結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀9主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀強(qiáng)化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀10主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀10平均HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率(%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585

UKPDS

2型糖尿病診斷后強(qiáng)化血糖控制受試者的觀察性研究*p<0.0001.HbA1c每下降1%風(fēng)險(xiǎn)降低*-1%糖尿病相關(guān)的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%相對(duì)危險(xiǎn)度N=3642(ns) StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12UKPDS:控制血糖可減少并發(fā)癥平均HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率(%)并11平均HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率(%)并

強(qiáng)化血糖控制的后續(xù)效應(yīng)UKPDS研究后中位隨訪8.5年

累計(jì)終點(diǎn)事件 1997 2007所有糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件 RRR:

12% 9%

P:

0.029 0.040

微血管疾病 RRR:

25% 24%

P:

0.0099 0.001心肌梗塞 RRR:

16% 15%

P:

0.052 0.014全因死亡率 RRR:

6% 13%

P:

0.44 0.007RRR＝相對(duì)危險(xiǎn)下降，P＝對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)

強(qiáng)化血糖控制的后續(xù)效應(yīng)RRR＝相對(duì)危險(xiǎn)下降，P＝對(duì)數(shù)秩檢12

強(qiáng)化血糖控制的后續(xù)效應(yīng)RRR＝相對(duì)危險(xiǎn)下降，P＝對(duì)數(shù)秩檢ACCORD：平均HbA1c與死亡風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化治療組隨著HbA1c從6%到9%，死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加在HbA1c>7.0%的人群中，強(qiáng)化治療組比標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)高IntensivestrategyStandardstrategyAverageA1c%Log(HazardRatio)678910-1ACCORD：平均HbA1c與死亡風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化治療組隨著HbA113ACCORD：平均HbA1c與死亡風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化治療組隨著HbA1ACCORD：1年內(nèi)HbA1c下降明顯

可減少死亡率在1年內(nèi)沒(méi)有能夠很好降低A1c的患者中，強(qiáng)化治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高死亡率/年1年內(nèi)HbA1c下降值(%)IntensivestrategyStandardstrategy0.0250.0200.0150.0100.0050.02.01.51.00.50.0ACCORD：1年內(nèi)HbA1c下降明顯

可減少死亡率在1年內(nèi)14ACCORD：1年內(nèi)HbA1c下降明顯

可減少死亡率在1年內(nèi)小結(jié)2000年UKPDS結(jié)果告訴我們降低HbA1c可以減少糖尿病相關(guān)各種并發(fā)癥，尤其是糖尿病微血管并發(fā)癥；2008年UKPDS后期隨訪研究顯示，早期強(qiáng)化降糖可以減少糖尿病心血管并發(fā)癥；2009年ACCORD研究分析也提示盡早、盡快降低HbA1c減少糖尿病的死亡率。小結(jié)2000年UKPDS結(jié)果告訴我們降低HbA1c可以減少糖15小結(jié)2000年UKPDS結(jié)果告訴我們降低HbA1c可以減少糖主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀強(qiáng)化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀16主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀162型糖尿病的治療依賴-細(xì)胞功能UKPDSGroup.Diabetes1995;44:1249-58.AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(suppl1):S21-5.-12-10-8-6-4-20246020406080100診斷時(shí)間時(shí)間(年)?細(xì)胞功能(%ofnormalbyHOMA)??細(xì)胞功能=正常值的50%2型糖尿病的治療依賴-細(xì)胞功能UKPDSGroup.D172型糖尿病的治療依賴-細(xì)胞功能UKPDSGroup.D如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能

選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿?。诜幹委熝遣贿_(dá)標(biāo)）-細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退的2型糖尿病新診斷2型糖尿病如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能

選擇合適的治療方案？-細(xì)胞18如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能

選擇合適的治療方案？-細(xì)胞新診斷2型糖尿病口服藥治療胰島素治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指南與共識(shí)新診斷2型糖尿病口服藥胰島素治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)19新診斷2型糖尿病口服藥胰島素治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)新診斷2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能和血糖控制的影響翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008多中心、隨機(jī)、平行組研究胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能和血糖控制的影20胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能和血糖控制的影三種干預(yù)方式對(duì)糖脂毒性的改善一致FPG******HbA1c*************：與治療前比較P<0.05翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008三種干預(yù)方式對(duì)糖脂毒性的改善一致FPG**21三種干預(yù)方式對(duì)糖脂毒性的改善一致FPG**p<0.05%胰島素治療組改善胰島素分泌質(zhì)量?jī)?yōu)于OHA%p=0.038p=0.011?PI/IRIPI/IRI翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008p<0.05%胰島素治療組改善胰島素分泌質(zhì)量%p=0.0322p<0.05%胰島素治療組改善胰島素分泌質(zhì)量%p=0.03胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解率復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44%31%翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解23胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解1年時(shí)胰島素組AIR保持更好翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet20081年時(shí)胰島素組AIR保持更好翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍241年時(shí)胰島素組AIR保持更好翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍緩解組的特征緩解組非緩解組p值例數(shù)148183男性（n)1041100.055年齡（歲）50520.0157BMI（kg/m2)治療前25.524.3＜0.0001空腹血糖（mmol/L)治療前10.811.60.014治療后6.27.0＜0.0001餐后2小時(shí)血糖(mmol/L)治療前16.417.00.337治療后7.28.5＜0.0001HbA1c(%)治療前9.210.00.004治療后7.78.10.029達(dá)標(biāo)時(shí)間6.16.70.048年齡較輕,體型較胖,治療后血糖控制更好,更快獲得血糖控制翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008緩解組的特征緩解組非緩解組p值例數(shù)148183男性（n)1025緩解組的特征緩解組非緩解組p值例數(shù)148183男性（n)10中國(guó)胰島素分泌研究組共識(shí)早期胰島素強(qiáng)化治療適用于：病程小于5年；超重或肥胖；FBG≥11.1mmol/L；尚未正規(guī)治療的初診重癥2型糖尿病中國(guó)胰島素分泌研究組共識(shí)早期胰島素強(qiáng)化治療適用于：26中國(guó)胰島素分泌研究組共識(shí)早期胰島素強(qiáng)化治療適用于：中國(guó)胰島素未經(jīng)治療的初診2型糖尿病在任何HbA1c水準(zhǔn)，都應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)針對(duì)空腹和餐后高血糖的治療措施。

ACE/AACEDiabetesRoadMaps未經(jīng)治療的初診2型糖尿病在任何HbA1c水準(zhǔn)，都應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)針27未經(jīng)治療的初診2型糖尿病在任何HbA1c水準(zhǔn)，都應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)針血糖控制目標(biāo)：A1C≤6.5%餐前血糖<6.0mmol/L

PPG<7.8mmol/L

評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)FPG/PPG調(diào)整治療方案(2-3月)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)如果未達(dá)到HbA1c≤6.5%的目標(biāo)加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或聯(lián)合治療包括GLP-1干預(yù)開始藥物治療首選二甲雙胍噻唑烷二酮

α-糖苷酶抑制劑

DPP-4抑制劑次選格列奈類磺脲（低劑量）餐時(shí)胰島素InitialA1c:6-7%260ENDOCRINEPRACTICEVol13No.3May/June2007未經(jīng)治療的初診2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMaps開始藥物治療，以口服藥為主，單藥治療或聯(lián)合治療血糖控制目標(biāo)：A1C≤6.5%評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)28血糖控制目標(biāo)：A1C≤6.5%評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)調(diào)整治療方案(2-3月)如果未達(dá)到HbA1c≤6.5%的目標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)以PPG/FPG為目標(biāo)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或聯(lián)合治療包括餐時(shí)胰島素腸促胰島素類擬物或胰淀素類似物聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素類似物次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1C8-9%以PPG/FPG為目標(biāo)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或聯(lián)合治療包括腸促胰島素類似物聯(lián)合SU、TZD和/或二甲雙胍聯(lián)合治療二甲雙胍格列奈類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮磺脲DPP-4抑制劑次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素類似物A1C7-8%EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

/pub

以PPG/FPG為目標(biāo)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)強(qiáng)化生活方式干預(yù)開始或強(qiáng)化胰島素治療或加用腸促胰島素類似物

聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類基礎(chǔ)胰島素類似物次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1c9-10%未經(jīng)治療的初診2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapsHbA1c7-10%，聯(lián)合口服藥治療干預(yù)調(diào)整治療方案如果未達(dá)到HbA1c評(píng)估是否達(dá)標(biāo)以PPG/29干預(yù)調(diào)整治療方案如果未達(dá)到HbA1c評(píng)估是否達(dá)標(biāo)以PPG/未經(jīng)治療的初診2型糖尿病胰島素治療監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)強(qiáng)化生活方式干預(yù)基礎(chǔ)胰島素類似物或NPH+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素制劑A1c≥10%ACE/AACEDiabetesRoadMapsHbA1c≥10%時(shí)，起始胰島素治療未經(jīng)治療的初診2型糖尿病胰島素治療監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以30未經(jīng)治療的初診2型糖尿病胰島素治療監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以新診斷T2DM胰島素強(qiáng)化治療的時(shí)機(jī)

—2006年ADA、EASD共識(shí)空腹血糖水平大于13.9mmol/L；隨機(jī)血糖大于16.7mmol/L；HbAlc大于10%；存在酮癥或酮癥酸中毒；有口渴、多尿、體重下降的癥狀。新診斷T2DM胰島素強(qiáng)化治療的時(shí)機(jī)

—2006年ADA、EA31新診斷T2DM胰島素強(qiáng)化治療的時(shí)機(jī)

—2006年ADA、EA

中國(guó)2型糖尿病防治指南

——一般治療流程超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月后HbA1c＞6.5％飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍3個(gè)月后HbA1c＞6.5％3個(gè)月后HbA1c＞6.5％加用胰島素加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素

中國(guó)2型糖尿病防治指南

——一般治療流程超重、肥胖患者（B32

中國(guó)2型糖尿病防治指南

——一般治療流程超重、肥胖患者（B中國(guó)2型糖尿病指南

——新診斷2型糖尿病胰島素治療中國(guó)2型糖尿病指南

——新診斷2型糖尿病胰島素治療33中國(guó)2型糖尿病指南

——新診斷2型糖尿病胰島素治療中國(guó)2型糖新診斷T2DM強(qiáng)化胰島素治療時(shí)機(jī)空腹血糖水平大于13.9mmol/L；或隨機(jī)血糖大于16.7mmol/L；或HbAlc大于10%；或存在酮癥或酮癥酸中毒；或有口渴、多尿、體重下降的癥狀；有多種并發(fā)癥或有口服藥禁忌癥的患者。參考方案：諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平諾和銳在胰島素皮下泵或靜脈泵中應(yīng)用2006年ADA、EASD共識(shí)新診斷T2DM強(qiáng)化胰島素治療時(shí)機(jī)空腹血糖水平大于13.9mm34新診斷T2DM強(qiáng)化胰島素治療時(shí)機(jī)空腹血糖水平大于13.9mm新診斷2型糖尿病口服藥治療空腹血糖＜13.9mmol/L；或隨機(jī)血糖＜16.7mmol/L；或HbA1c＜10%；無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥；非應(yīng)激狀態(tài)；無(wú)口服藥治療禁忌癥。參考方案：諾和龍單藥治療諾和龍+二甲雙胍/阿卡波糖/TZD新診斷2型糖尿病口服藥治療空腹血糖＜13.9mmol/L；35新診斷2型糖尿病口服藥治療空腹血糖＜13.9mmol/L；新2型糖尿病的一體化治療方案Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服藥治療胰島素強(qiáng)化治療諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平胰島素泵諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖2型糖尿病的一體化治療方案Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷362型糖尿病的一體化治療方案Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷新診斷2型糖尿病的治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服藥治療諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖新診斷2型糖尿病的治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服37新診斷2型糖尿病的治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿?。诜幹委熝遣贿_(dá)標(biāo)）-細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退的2型糖尿病新診斷2型糖尿病如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功38如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病

——2-3種口服藥到亞大劑量HbA1c＞7%繼續(xù)調(diào)整口服藥劑量起始胰島素治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指南與共識(shí)-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病

——2-3種口服藥到亞大劑39-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病

——2-3種口服藥到亞大劑ACTION研究設(shè)計(jì)平均基線HbA1c=8.1%先前使用

2種口服藥物治療(≥6周):

促泌劑TZDs(≥50%最大推薦劑量)

二甲雙胍(≥1000mg/天)周數(shù)試驗(yàn)

-10

-8

-4

0

1224

一周隨訪一次

隔周隨訪一次

停用

篩查

促泌劑

二甲雙胍+吡格列酮

調(diào)整治療

隨機(jī)諾和銳?30早餐前

(6U)&晚餐

(6U)+二甲雙胍+吡格列酮

（諾和銳?30+口服藥

組，n=102）二甲雙胍+吡格列酮

（口服藥組,n=98）RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131ACTION研究設(shè)計(jì)平均基線HbA1c=8.1%周數(shù)試40ACTION研究設(shè)計(jì)平均基線HbA1c=8.1%周數(shù)試諾和銳?30+口服藥物組可以達(dá)到治療后血糖明顯改善基線24周后*兩組p值均<0.05p<0.0001HbA1c(%)諾和銳?30+口服藥口服藥55.566.577.588.58.1%6.5%7.9%7.8%0RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131諾和銳?30+口服藥物組可以達(dá)到治療后血糖明顯改善基線241諾和銳?30+口服藥物組可以達(dá)到治療后血糖明顯改善基線2諾和銳?30+口服藥物組有76%的患者達(dá)到HbA1c<7%<7.0%≤6.5%≤6.0%≤5.5%0102030405060708076%24%59%12%33%2%14%0%達(dá)標(biāo)的患者(%)p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001諾和銳?30+口服藥口服藥RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131諾和銳?30+口服藥物組有76%的患者達(dá)到HbA1c<742諾和銳?30+口服藥物組有76%的患者達(dá)到HbA1c<7HbA1c基線水平高的患者單獨(dú)使用

口服藥物不能達(dá)標(biāo)010203040506070<7.0%≤6.5%<7.0%≤6.5%基線>8.0%基線>9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%達(dá)標(biāo)的患者(%)諾和銳?30+口服藥口服藥RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131HbA1c基線水平高的患者單獨(dú)使用

口服藥物不能達(dá)標(biāo)010243HbA1c基線水平高的患者單獨(dú)使用

口服藥物不能達(dá)標(biāo)0102OAD+諾和銳?30組發(fā)生低血糖比例低*每患者年事件數(shù)**與單純口服藥組比較，諾和銳?30+口服藥組輕微低血糖比例略高(p<0.001)諾和銳?30+口服藥(n=102)口服藥(n=98)nRate*nR**嚴(yán)重30.100輕微538.330.1RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131OAD+諾和銳?30組發(fā)生低血糖比例低*每患者年事件數(shù)諾和銳44OAD+諾和銳?30組發(fā)生低血糖比例低*每患者年事件數(shù)諾和銳ACTION研究小結(jié)對(duì)T2DM病人而言，2-3種口服藥聯(lián)合治療后血糖仍然不能達(dá)標(biāo)時(shí)，起始諾和銳?30治療是一種行之有效的治療方案：終點(diǎn)時(shí)平均HbA1c=6.5%76%的病人達(dá)到HbA1c<7%血糖控制佳并非以低血糖發(fā)生率增高為代價(jià)RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131ACTION研究小結(jié)對(duì)T2DM病人而言，2-3種口服藥聯(lián)合治45ACTION研究小結(jié)對(duì)T2DM病人而言，2-3種口服藥聯(lián)合治口服降糖藥的劑量-效應(yīng)曲線劑量-效應(yīng)數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)口服降糖藥劑量達(dá)最大劑量的半量時(shí)，降糖效應(yīng)已經(jīng)達(dá)到最大效應(yīng)，而副作用不明顯CurrentDiabetesReports2005,5:329–332口服降糖藥的劑量-效應(yīng)曲線劑量-效應(yīng)數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)口服降糖藥劑46口服降糖藥的劑量-效應(yīng)曲線劑量-效應(yīng)數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)口服降糖藥劑已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMaps已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRo47已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRo使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,oral-exenatide)而HbA1c仍在6.5%-8.5%，則加用胰島素治療HbA1c>8.5%，考慮開始胰島素強(qiáng)化治療已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.ACE/AACEDiabetesRoadMaps使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,ora48使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,ora中國(guó)2型糖尿病指南

——已經(jīng)治療的2型糖尿病2型糖尿病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖未能達(dá)標(biāo)（<7%），應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療2007中國(guó)2型糖尿病指南中國(guó)2型糖尿病指南

——已經(jīng)治療的2型糖尿病2型糖尿病在生活49中國(guó)2型糖尿病指南

——已經(jīng)治療的2型糖尿病2型糖尿病在生活中國(guó)2型糖尿病指南

一定時(shí)間內(nèi)口服藥治療不達(dá)標(biāo)即可以啟動(dòng)胰島素治療超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月后HbA1c＞6.5％飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍3個(gè)月后HbA1c＞6.5％3個(gè)月后HbA1c＞6.5％加用胰島素加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素中國(guó)2型糖尿病指南

一定時(shí)間內(nèi)口服藥治療不達(dá)標(biāo)即可以啟動(dòng)胰島50中國(guó)2型糖尿病指南

一定時(shí)間內(nèi)口服藥治療不達(dá)標(biāo)即可以啟動(dòng)胰島-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3種口服降糖藥物治療達(dá)最大劑量的半量時(shí)，HbA1c≥7%，則起始胰島素治療。參考方案：諾和龍+諾和平（+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）口服降糖藥+諾和靈30R/50R/諾和銳30諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3種口服降糖藥物治療達(dá)最51-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病2-3種口服降糖藥物治療達(dá)最2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服藥治療胰島素補(bǔ)充治療諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖OAD（諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）+諾和平OAD+諾和靈30R/50R/銳30諾和銳+諾和平2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷522型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服藥治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素強(qiáng)化治療諾和銳30每日三次諾和銳+諾和平胰島素泵諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖OAD（諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）+諾和平OAD+諾和靈30R/50R/銳30諾和銳+諾和平2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷532型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿?。诜幹委熝遣贿_(dá)標(biāo)）-細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退的2型糖尿病新診斷2型糖尿病如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功54如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功-細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退的2型糖尿病

——胰島素補(bǔ)充治療，HbA1c＞7%胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療-細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退的2型糖尿病

——胰島素補(bǔ)充治療，Hb55-細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退的2型糖尿病

——胰島素補(bǔ)充治療，Hb胰島素替代治療的常用治療方案基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療預(yù)混胰島素每日兩次或三次胰島素泵胰島素替代治療的常用治療方案基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療56胰島素替代治療的常用治療方案基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療胰島素替代治基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案

示意圖早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜間人胰島素R或速效類似物人胰島素R或速效類似物人胰島素R或速效類似物NPH或長(zhǎng)效胰島素類似物參考方案：三餐前諾和銳+睡前諾和平三餐前諾和靈R+睡前NPH基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案

示意圖早餐午餐57基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案

示意圖早餐午餐預(yù)混胰島素每日兩次注射治療方案示意圖早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜間RRNPHNPH預(yù)混胰島素或類似物預(yù)混胰島素或類似物參考方案：諾和靈30R或50R每日兩次諾和銳30每日兩次預(yù)混胰島素每日兩次注射治療早餐午餐58預(yù)混胰島素每日兩次注射治療早餐午餐胰島素類似物一天三次注射方案示意圖參考方案：諾和銳30一天三次早餐午餐晚餐胰島素類似物一天三次注射參考方案：諾和銳30一天三次早餐59胰島素類似物一天三次注射參考方案：諾和銳30一天三次早餐胰島素泵（CSII）：

模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補(bǔ)充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位胰島素泵（CSII）：

模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減60胰島素泵（CSII）：

模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減可用于胰島素泵中的胰島素短效人胰島素：如諾和靈R速效胰島素類似物：如諾和銳可用于胰島素泵中的胰島素短效人胰島素：如諾和靈R61可用于胰島素泵中的胰島素短效人胰島素：如諾和靈R可用于胰島素2型糖尿病的胰島素替代治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服藥治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖OAD（諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）+諾和平OAD+諾和靈30R/50R/銳30諾和靈30R/50R/銳30bid諾和銳30每日三次諾和銳+諾和平胰島素泵2型糖尿病的胰島素替代治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷622型糖尿病的胰島素替代治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷2型糖尿病的胰島素替代治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服藥治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療胰島素強(qiáng)化治療諾和銳30每日三次諾和銳+諾和平胰島素泵諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖OAD（諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）+諾和平OAD+諾和靈30R/50R/銳30諾和靈30R/50R/銳30bid諾和銳30每日三次諾和銳+諾和平胰島素泵2型糖尿病的胰島素替代治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷632型糖尿病的胰島素替代治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷總結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂；多種循證醫(yī)學(xué)研究都提示應(yīng)該盡早強(qiáng)化降糖，以減少糖尿病各種并發(fā)癥；2型糖尿病的治療依賴胰島B細(xì)胞功能?？偨Y(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂；64總結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂；總結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)2型糖尿病的一體化治療方案2型糖尿病的一體化治療方案652型糖尿病的一體化治療方案2型糖尿病的一體化治療方案65主要內(nèi)容2型糖尿病的現(xiàn)狀強(qiáng)化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療主要內(nèi)容2型糖尿病的現(xiàn)狀66主要內(nèi)容2型糖尿病的現(xiàn)狀主要內(nèi)容2型糖尿病的現(xiàn)狀662010–2030年全球糖尿病患病率25.0

39.7

59%10.4

19.7

88%13.6

26.9

98%38.2

44.2

16%18.2

35.997%81.8156.191%1.11.759%World 2010=285million 2030=438million

Increase65%2009InternationalDiabetesFederation:atlas@2010–2030年全球糖尿病患病率25.0

39.7

59672010–2030年全球糖尿病患病率25.0

39.7

59中國(guó)2型糖尿病發(fā)病率達(dá)10%中國(guó)2型糖尿病發(fā)病率達(dá)10%68中國(guó)2型糖尿病發(fā)病率達(dá)10%中國(guó)2型糖尿病發(fā)病率達(dá)10%68中國(guó)糖尿病控制情況：平均HbA1c水平%HbA1c≥6.5%

92%

74%

89%

77%%HbA1c≥7%

83%

59%

74%

59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting中國(guó)糖尿病控制情況：平均HbA1c水平%HbA1c≥69中國(guó)糖尿病控制情況：平均HbA1c水平%HbA1c≥中國(guó)糖尿病控制情況：平均FPG和PPG水平7.77.98.79.14681012141998200120032006平均FPG(mmol/L)空腹血糖年餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均PPG(mmol/L)年dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting中國(guó)糖尿病控制情況：平均FPG和PPG水平70中國(guó)糖尿病控制情況：平均FPG和PPG水平中國(guó)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)的比例僅有25%

中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查

2004華北、華南、華東、華西和東北5個(gè)地區(qū)49家市級(jí)中心醫(yī)院參與分析的患者2248例

中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查2006中國(guó)18個(gè)城市60家醫(yī)院登記治療超過(guò)12個(gè)月的糖尿病患者參與分析的患者2779例達(dá)標(biāo)率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%達(dá)標(biāo)率%0<6.5%<7.5%>7.5%DiabCareStudy2006,Dataonfile潘長(zhǎng)玉等《中華內(nèi)分泌代謝雜志》20:420-424,200425%35%10%20%30%40%50%40%平均HbA1c：7.6%平均HbA1c：7.7%中國(guó)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)的比例僅有25%中國(guó)糖71中國(guó)糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)的比例僅有25%中國(guó)糖ZhangBetal.ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao.2002,24:452-456.0102030405060并發(fā)癥百分比(%)31.539.751.141.89.317.325.1下肢血管病變視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變高血壓冠心病心血管疾病針對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)的回顧性研究1991-2000年中國(guó)糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率高N=3469ZhangBetal.ZhongguoYiXue72ZhangBetal.ZhongguoYiXue小結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病率高達(dá)標(biāo)率低并發(fā)癥多小結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀73小結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀小結(jié)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)狀73主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀強(qiáng)化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀74主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀74平均HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率(%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585

UKPDS

2型糖尿病診斷后強(qiáng)化血糖控制受試者的觀察性研究*p<0.0001.HbA1c每下降1%風(fēng)險(xiǎn)降低*-1%糖尿病相關(guān)的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%相對(duì)危險(xiǎn)度N=3642(ns) StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12UKPDS:控制血糖可減少并發(fā)癥平均HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率(%)并75平均HbAIc(%)每1000人年的校正發(fā)病率(%)并

強(qiáng)化血糖控制的后續(xù)效應(yīng)UKPDS研究后中位隨訪8.5年

累計(jì)終點(diǎn)事件 1997 2007所有糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件 RRR:

12% 9%

P:

0.029 0.040

微血管疾病 RRR:

25% 24%

P:

0.0099 0.001心肌梗塞 RRR:

16% 15%

P:

0.052 0.014全因死亡率 RRR:

6% 13%

P:

0.44 0.007RRR＝相對(duì)危險(xiǎn)下降，P＝對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)

強(qiáng)化血糖控制的后續(xù)效應(yīng)RRR＝相對(duì)危險(xiǎn)下降，P＝對(duì)數(shù)秩檢76

強(qiáng)化血糖控制的后續(xù)效應(yīng)RRR＝相對(duì)危險(xiǎn)下降，P＝對(duì)數(shù)秩檢ACCORD：平均HbA1c與死亡風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化治療組隨著HbA1c從6%到9%，死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加在HbA1c>7.0%的人群中，強(qiáng)化治療組比標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)高IntensivestrategyStandardstrategyAverageA1c%Log(HazardRatio)678910-1ACCORD：平均HbA1c與死亡風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化治療組隨著HbA177ACCORD：平均HbA1c與死亡風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化治療組隨著HbA1ACCORD：1年內(nèi)HbA1c下降明顯

可減少死亡率在1年內(nèi)沒(méi)有能夠很好降低A1c的患者中，強(qiáng)化治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高死亡率/年1年內(nèi)HbA1c下降值(%)IntensivestrategyStandardstrategy0.0250.0200.0150.0100.0050.02.01.51.00.50.0ACCORD：1年內(nèi)HbA1c下降明顯

可減少死亡率在1年內(nèi)78ACCORD：1年內(nèi)HbA1c下降明顯

可減少死亡率在1年內(nèi)小結(jié)2000年UKPDS結(jié)果告訴我們降低HbA1c可以減少糖尿病相關(guān)各種并發(fā)癥，尤其是糖尿病微血管并發(fā)癥；2008年UKPDS后期隨訪研究顯示，早期強(qiáng)化降糖可以減少糖尿病心血管并發(fā)癥；2009年ACCORD研究分析也提示盡早、盡快降低HbA1c減少糖尿病的死亡率。小結(jié)2000年UKPDS結(jié)果告訴我們降低HbA1c可以減少糖79小結(jié)2000年UKPDS結(jié)果告訴我們降低HbA1c可以減少糖主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀強(qiáng)化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀80主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀主要內(nèi)容中國(guó)2型糖尿病的現(xiàn)狀802型糖尿病的治療依賴-細(xì)胞功能UKPDSGroup.Diabetes1995;44:1249-58.AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(suppl1):S21-5.-12-10-8-6-4-20246020406080100診斷時(shí)間時(shí)間(年)?細(xì)胞功能(%ofnormalbyHOMA)??細(xì)胞功能=正常值的50%2型糖尿病的治療依賴-細(xì)胞功能UKPDSGroup.D812型糖尿病的治療依賴-細(xì)胞功能UKPDSGroup.D如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能

選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿?。诜幹委熝遣贿_(dá)標(biāo)）-細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退的2型糖尿病新診斷2型糖尿病如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能

選擇合適的治療方案？-細(xì)胞82如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能

選擇合適的治療方案？-細(xì)胞新診斷2型糖尿病口服藥治療胰島素治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指南與共識(shí)新診斷2型糖尿病口服藥胰島素治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)83新診斷2型糖尿病口服藥胰島素治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)新診斷2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能和血糖控制的影響翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008多中心、隨機(jī)、平行組研究胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能和血糖控制的影84胰島素強(qiáng)化治療對(duì)新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能和血糖控制的影三種干預(yù)方式對(duì)糖脂毒性的改善一致FPG******HbA1c*************：與治療前比較P<0.05翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008三種干預(yù)方式對(duì)糖脂毒性的改善一致FPG**85三種干預(yù)方式對(duì)糖脂毒性的改善一致FPG**p<0.05%胰島素治療組改善胰島素分泌質(zhì)量?jī)?yōu)于OHA%p=0.038p=0.011?PI/IRIPI/IRI翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008p<0.05%胰島素治療組改善胰島素分泌質(zhì)量%p=0.0386p<0.05%胰島素治療組改善胰島素分泌質(zhì)量%p=0.03胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解率復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44%31%翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解87胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解1年時(shí)胰島素組AIR保持更好翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet20081年時(shí)胰島素組AIR保持更好翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍881年時(shí)胰島素組AIR保持更好翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍緩解組的特征緩解組非緩解組p值例數(shù)148183男性（n)1041100.055年齡（歲）50520.0157BMI（kg/m2)治療前25.524.3＜0.0001空腹血糖（mmol/L)治療前10.811.60.014治療后6.27.0＜0.0001餐后2小時(shí)血糖(mmol/L)治療前16.417.00.337治療后7.28.5＜0.0001HbA1c(%)治療前9.210.00.004治療后7.78.10.029達(dá)標(biāo)時(shí)間6.16.70.048年齡較輕,體型較胖,治療后血糖控制更好,更快獲得血糖控制翁建平李延兵許雯時(shí)立新朱大龍周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇等Lancet2008緩解組的特征緩解組非緩解組p值例數(shù)148183男性（n)1089緩解組的特征緩解組非緩解組p值例數(shù)148183男性（n)10中國(guó)胰島素分泌研究組共識(shí)早期胰島素強(qiáng)化治療適用于：病程小于5年；超重或肥胖；FBG≥11.1mmol/L；尚未正規(guī)治療的初診重癥2型糖尿病中國(guó)胰島素分泌研究組共識(shí)早期胰島素強(qiáng)化治療適用于：90中國(guó)胰島素分泌研究組共識(shí)早期胰島素強(qiáng)化治療適用于：中國(guó)胰島素未經(jīng)治療的初診2型糖尿病在任何HbA1c水準(zhǔn)，都應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)針對(duì)空腹和餐后高血糖的治療措施。

ACE/AACEDiabetesRoadMaps未經(jīng)治療的初診2型糖尿病在任何HbA1c水準(zhǔn)，都應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)針91未經(jīng)治療的初診2型糖尿病在任何HbA1c水準(zhǔn)，都應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)針血糖控制目標(biāo)：A1C≤6.5%餐前血糖<6.0mmol/L

PPG<7.8mmol/L

評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)FPG/PPG調(diào)整治療方案(2-3月)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)如果未達(dá)到HbA1c≤6.5%的目標(biāo)加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或聯(lián)合治療包括GLP-1干預(yù)開始藥物治療首選二甲雙胍噻唑烷二酮

α-糖苷酶抑制劑

DPP-4抑制劑次選格列奈類磺脲（低劑量）餐時(shí)胰島素InitialA1c:6-7%260ENDOCRINEPRACTICEVol13No.3May/June2007未經(jīng)治療的初診2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMaps開始藥物治療，以口服藥為主，單藥治療或聯(lián)合治療血糖控制目標(biāo)：A1C≤6.5%評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)92血糖控制目標(biāo)：A1C≤6.5%評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)調(diào)整治療方案(2-3月)如果未達(dá)到HbA1c≤6.5%的目標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)以PPG/FPG為目標(biāo)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或聯(lián)合治療包括餐時(shí)胰島素腸促胰島素類擬物或胰淀素類似物聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素類似物次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1C8-9%以PPG/FPG為目標(biāo)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)加強(qiáng)生活方式干預(yù)強(qiáng)化或聯(lián)合治療包括腸促胰島素類似物聯(lián)合SU、TZD和/或二甲雙胍聯(lián)合治療二甲雙胍格列奈類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮磺脲DPP-4抑制劑次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素類似物A1C7-8%EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

/pub

以PPG/FPG為目標(biāo)監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)強(qiáng)化生活方式干預(yù)開始或強(qiáng)化胰島素治療或加用腸促胰島素類似物

聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類基礎(chǔ)胰島素類似物次選餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素NPH其他聯(lián)合治療A1c9-10%未經(jīng)治療的初診2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapsHbA1c7-10%，聯(lián)合口服藥治療干預(yù)調(diào)整治療方案如果未達(dá)到HbA1c評(píng)估是否達(dá)標(biāo)以PPG/93干預(yù)調(diào)整治療方案如果未達(dá)到HbA1c評(píng)估是否達(dá)標(biāo)以PPG/未經(jīng)治療的初診2型糖尿病胰島素治療監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以達(dá)標(biāo)強(qiáng)化生活方式干預(yù)基礎(chǔ)胰島素類似物或NPH+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素制劑A1c≥10%ACE/AACEDiabetesRoadMapsHbA1c≥10%時(shí)，起始胰島素治療未經(jīng)治療的初診2型糖尿病胰島素治療監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以94未經(jīng)治療的初診2型糖尿病胰島素治療監(jiān)測(cè)/調(diào)整至藥物最大劑量以新診斷T2DM胰島素強(qiáng)化治療的時(shí)機(jī)

—2006年ADA、EASD共識(shí)空腹血糖水平大于13.9mmol/L；隨機(jī)血糖大于16.7mmol/L；HbAlc大于10%；存在酮癥或酮癥酸中毒；有口渴、多尿、體重下降的癥狀。新診斷T2DM胰島素強(qiáng)化治療的時(shí)機(jī)

—2006年ADA、EA95新診斷T2DM胰島素強(qiáng)化治療的時(shí)機(jī)

—2006年ADA、EA

中國(guó)2型糖尿病防治指南

——一般治療流程超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月后HbA1c＞6.5％飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍3個(gè)月后HbA1c＞6.5％3個(gè)月后HbA1c＞6.5％加用胰島素加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素

中國(guó)2型糖尿病防治指南

——一般治療流程超重、肥胖患者（B96

中國(guó)2型糖尿病防治指南

——一般治療流程超重、肥胖患者（B中國(guó)2型糖尿病指南

——新診斷2型糖尿病胰島素治療中國(guó)2型糖尿病指南

——新診斷2型糖尿病胰島素治療97中國(guó)2型糖尿病指南

——新診斷2型糖尿病胰島素治療中國(guó)2型糖新診斷T2DM強(qiáng)化胰島素治療時(shí)機(jī)空腹血糖水平大于13.9mmol/L；或隨機(jī)血糖大于16.7mmol/L；或HbAlc大于10%；或存在酮癥或酮癥酸中毒；或有口渴、多尿、體重下降的癥狀；有多種并發(fā)癥或有口服藥禁忌癥的患者。參考方案：諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平諾和銳在胰島素皮下泵或靜脈泵中應(yīng)用2006年ADA、EASD共識(shí)新診斷T2DM強(qiáng)化胰島素治療時(shí)機(jī)空腹血糖水平大于13.9mm98新診斷T2DM強(qiáng)化胰島素治療時(shí)機(jī)空腹血糖水平大于13.9mm新診斷2型糖尿病口服藥治療空腹血糖＜13.9mmol/L；或隨機(jī)血糖＜16.7mmol/L；或HbA1c＜10%；無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥；非應(yīng)激狀態(tài)；無(wú)口服藥治療禁忌癥。參考方案：諾和龍單藥治療諾和龍+二甲雙胍/阿卡波糖/TZD新診斷2型糖尿病口服藥治療空腹血糖＜13.9mmol/L；99新診斷2型糖尿病口服藥治療空腹血糖＜13.9mmol/L；新2型糖尿病的一體化治療方案Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服藥治療胰島素強(qiáng)化治療諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平胰島素泵諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖2型糖尿病的一體化治療方案Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷1002型糖尿病的一體化治療方案Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷新診斷2型糖尿病的治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服藥治療諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖新診斷2型糖尿病的治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服101新診斷2型糖尿病的治療Beta細(xì)胞功能時(shí)間(年)診斷口服如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿?。诜幹委熝遣贿_(dá)標(biāo)）-細(xì)胞功能進(jìn)一步衰退的2型糖尿病新診斷2型糖尿病如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功102如何根據(jù)2型糖尿病-細(xì)胞功能選擇合適的治療方案？-細(xì)胞功-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病

——2-3種口服藥到亞大劑量HbA1c＞7%繼續(xù)調(diào)整口服藥劑量起始胰島素治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指南與共識(shí)-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病

——2-3種口服藥到亞大劑103-細(xì)胞功能中度衰退的2型糖尿病

——2-3種口服藥到亞大劑ACTION研究設(shè)計(jì)平均基線HbA1c=8.1%先前使用

2種口服藥物治療(≥6周):

促泌劑TZDs(≥50%最大推薦劑量)

二甲雙胍(≥1000mg/天)周數(shù)試驗(yàn)

-10

-8

-4

0

1224

一周隨訪一次

隔周隨訪一次

停用

篩查

促泌劑

二甲雙胍+吡格列酮

調(diào)整治療

隨機(jī)諾和銳?30早餐前

(6U)&晚餐

(6U)+二甲雙胍+吡格列酮

（諾和銳?30+口服藥

組，n=102）二甲雙胍+吡格列酮

（口服藥組,n=98）RaskinPetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131ACTION研究設(shè)計(jì)平均基線HbA1c=8.1%周數(shù)試104ACTION研究設(shè)計(jì)平均基線HbA1c=8.1%周數(shù)試諾和銳?30+口服藥物組可以達(dá)到治療后血糖明顯改善基線24周后*兩組p值均<0.05p<0.0001HbA1c(%)諾和銳?30+口服藥口服藥55.566.577.588.58.1%6.5%7.9%7.8%0RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131諾和銳?30+口服藥物組可以達(dá)到治療后血糖明顯改善基線2105諾和銳?30+口服藥物組可以達(dá)到治療后血糖明顯改善基線2諾和銳?30+口服藥物組有76%的患者達(dá)到HbA1c<7%<7.0%≤6.5%≤6.0%≤5.5%0102030405060708076%24%59%12%33%2%14%0%達(dá)標(biāo)的患者(%)p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001諾和銳?30+口服藥口服藥RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131諾和銳?30+口服藥物組有76%的患者達(dá)到HbA1c<7106諾和銳?30+口服藥物組有76%的患者達(dá)到HbA1c<7HbA1c基線水平高的患者單獨(dú)使用

口服藥物不能達(dá)標(biāo)010203040506070<7.0%≤6.5%<7.0%≤6.5%基線>8.0%基線>9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%達(dá)標(biāo)的患者(%)諾和銳?30+口服藥口服藥RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131HbA1c基線水平高的患者單獨(dú)使用

口服藥物不能達(dá)標(biāo)0102107HbA1c基線水平高的患者單獨(dú)使用

口服藥物不能達(dá)標(biāo)0102OAD+諾和銳?30組發(fā)生低血糖比例低*每患者年事件數(shù)**與單純口服藥組比較，諾和銳?30+口服藥組輕微低血糖比例略高(p<0.001)諾和銳?30+口服藥(n=102)口服藥(n=98)nRate*nR**嚴(yán)重30.100輕微538.330.1RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131OAD+諾和銳?30組發(fā)生低血糖比例低*每患者年事件數(shù)諾和銳108OAD+諾和銳?30組發(fā)生低血糖比例低*每患者年事件數(shù)諾和銳ACTION研究小結(jié)對(duì)T2DM病人而言，2-3種口服藥聯(lián)合治療后血糖仍然不能達(dá)標(biāo)時(shí)，起始諾和銳?30治療是一種行之有效的治療方案：終點(diǎn)時(shí)平均HbA1c=6.5%76%的病人達(dá)到HbA1c<7%血糖控制佳并非以低血糖發(fā)生率增高為代價(jià)RaskinPetal.

Diabetes2006;55(Suppl.1):A131ACTION研究小結(jié)對(duì)T2DM病人而言，2-3種口服藥聯(lián)合治109ACTION研究小結(jié)對(duì)T2DM病人而言，2-3種口服藥聯(lián)合治口服降糖藥的劑量-效應(yīng)曲線劑量-效應(yīng)數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)口服降糖藥劑量達(dá)最大劑量的半量時(shí)，降糖效應(yīng)已經(jīng)達(dá)到最大效應(yīng)，而副作用不明顯CurrentDiabetesReports2005,5:329–332口服降糖藥的劑量-效應(yīng)曲線劑量-效應(yīng)數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)口服降糖藥劑110口服降糖藥的劑量-效應(yīng)曲線劑量-效應(yīng)數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)口服降糖藥劑已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMaps已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRo111已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRo使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,oral-exenatide)而HbA1c仍在6.5%-8.5%，則加用胰島素治療HbA1c>8.5%，考慮開始胰島素強(qiáng)化治療已經(jīng)治療的2型糖尿病ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForce.EndocrinePractice.13(3)260.2007.ACE/AACEDiabetesRoadMaps使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,ora112使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療(oral-oral,ora中國(guó)2型糖尿病指南

——已經(jīng)治療的2型糖尿病2型糖尿病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖未能達(dá)標(biāo)（<7%），應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療2007中國(guó)2型糖尿病指南中國(guó)2型糖尿病指南

——已經(jīng)治療的2型糖尿病2型糖尿病在生活113中國(guó)2型糖尿病指南

——已經(jīng)治療的2型糖尿病2型糖尿病在生活中國(guó)2型糖尿病指南

一定時(shí)間內(nèi)口服藥治療不達(dá)標(biāo)即可以啟動(dòng)胰島素治療超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）非超重患者（BMI<24kg/m2）超重BMI≥24kg/m2，肥胖BMI≥28kg/m2飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個(gè)月后HbA1c＞6.5％飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍3個(gè)月后HbA1c＞6.5％3個(gè)月后HbA1c＞6.5％加用胰島