住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)-課件

住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

解讀1ppt課件住院病歷質(zhì)2014版病歷質(zhì)量檢查評表

總體分值調(diào)整病歷首頁分值由2分增加到8分。現(xiàn)病史分值由7分調(diào)整為6分。診斷分值由2分增加到4分。日常病程記錄分值由10分增加到14分。知情同意書分值由15分調(diào)整為12分。圍手術(shù)期相關(guān)記錄分值由15分調(diào)整為10分。住院期間輔助檢查分值由2分增加至3分。書寫基本要求分值由2分增加至4分。2ppt課件2014版病歷質(zhì)量檢查評表

2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

重要扣分點調(diào)整3ppt課件2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

——重要扣分點（10分）病歷首頁：其中患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）單項否決。

入院記錄：要求入院24小時內(nèi)完成，未在24小時內(nèi)完成單項否決。

診斷中主要診斷錯誤（如部位，疾病名稱）單項否決。

首次病程錄未在8小時內(nèi)完成或有非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決。

上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成單項否決。缺副高及以上醫(yī)師(或醫(yī)療組長)查房記錄單項否決。日常病程記錄：嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）單項否決。

4ppt課件2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

——重要扣分點搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成單項否決。

有創(chuàng)診療操作記錄中缺知情同意書單項否決。知情同意書：非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項否決。

診斷未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備超5天，須行知情告知，缺知情告知記錄單項否決。知情談話包括特殊檢查，特殊治療，體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險，病危（重）及時發(fā)病危（重）通知，缺相應(yīng)的知情同意書、無病危（重）通知單項否決。

自動出院、選擇或放棄搶救治療措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見并簽字，缺知情同意單項否決。

5ppt課件2014版病歷質(zhì)量檢查評2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

——重要扣分點圍手術(shù)期相關(guān)記錄：按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的單項否決。

缺術(shù)前小結(jié)單項否決。缺手術(shù)知情同意書單項否決，無患方簽字視作缺失。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點記錄缺失其中任一項記錄單項否決。缺手術(shù)記錄，未在24小時內(nèi)完成，非主刀或一助書寫單項否決。

術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意單項否決。

缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄單項否決。

出院（死亡）記錄：出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決。死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項否決。6ppt課件2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

——重要扣分點輸血、血制品使用：缺知情同意書單項否決。

無輸血前化驗檢查單項否決。

住院期間輔助檢查：對診斷與治療有重大價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報告缺失單項否決。

書寫基本要求：臨床病歷資料缺失或誤歸入單項否決。

復(fù)制病歷內(nèi)容出現(xiàn)嚴(yán)重錯誤的單項否決；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字單項否決。

偽造，篡改病歷主要內(nèi)容的單項否決。

7ppt課件2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

各項微調(diào)整8ppt課件

病歷首頁微調(diào)整檢查要求細(xì)化為8小點：1醫(yī)院和患者的基本信息；2入院的途徑、時間、科別等；3診斷，診斷編碼；4藥物過敏史、血型等；5手術(shù)及操作，編碼；6離院方式及昏迷時間；7省五項；8其他。以上信息均要求填寫完整正確，扣分力度加大：首頁主診斷填寫錯誤，主手術(shù)/操作錯誤扣2分/處，其他診斷填寫、手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求，省五項填寫不完整、錯誤，過敏史、血型錯誤扣1分/處，其余扣0.5分/處（舊版一處不符扣0.5分，過敏史不準(zhǔn)確扣1分）。省五項指：單病種、CP、診斷、轉(zhuǎn)歸和搶救。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求9ppt課件病歷首頁微調(diào)整檢查要求細(xì)化為8小點：1醫(yī)院和

一般項目微調(diào)整要求10項齊全、準(zhǔn)確。有缺項或不準(zhǔn)確，均扣0.5分/項（舊版中有扣1分/項或0.5分/項）。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求10ppt課件一般項目微調(diào)整要求10項齊全、準(zhǔn)

主訴微調(diào)整主訴取消字?jǐn)?shù)限制（原要求不超20個字）。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求11ppt課件主訴微調(diào)整主訴取消字?jǐn)?shù)限制（原要求不超20個字）?，F(xiàn)病史微調(diào)整現(xiàn)病史檢查要求7小點合并為5個小點。檢查要求中有鑒別意義的陰性癥狀和體征改為有鑒別診斷意義的資料。現(xiàn)病史評分說明發(fā)病情況中取消了前驅(qū)癥狀的扣分點。取消了患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號這一條。首次病程錄中完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容評分扣5分調(diào)整為扣2分。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求12ppt課件現(xiàn)病史微調(diào)整現(xiàn)病史檢查要求7小點合并為5個小點。檢查要求中有既往史微調(diào)整既往史未作改動！

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求13ppt課件既往史微調(diào)整既往史未作改動！病歷首頁入院記錄個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史微調(diào)整家族史檢查要求中將原“有無與患者類似疾病”改為“父母、兄弟、姐妹健康狀況”。評分說明中指明家族史缺或未描述父母情況扣1分，缺月經(jīng)史扣1分。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求14ppt課件個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史微調(diào)整家族史檢查要求中將原“體格檢查微調(diào)整新評分說明強(qiáng)調(diào)記錄體檢結(jié)果與患者實際情況不符，扣1分/項。體格檢查中頭、頸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分調(diào)整為凡體檢缺項扣0.5分/項。其他扣分微調(diào)：腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)扣分微調(diào)；?？茩z查不全、不準(zhǔn)確或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣分微調(diào)。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求15ppt課件體格檢查微調(diào)整新評分說明強(qiáng)調(diào)記錄體檢結(jié)果與患者實際情況不符，輔助檢查微調(diào)整檢查要求未作改動。評分說明中新增其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項（要求記錄其他機(jī)構(gòu)名稱、檢查時間及編號）。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求16ppt課件輔助檢查微調(diào)整檢查要求未作改動。病歷首頁入院診斷微調(diào)整評分說明中不再強(qiáng)調(diào)“對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分”這一點。強(qiáng)調(diào)主要診斷明確。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求17ppt課件診斷微調(diào)整評分說明中不再強(qiáng)調(diào)“對診斷待查病例未列出可能性較大首次病程錄微調(diào)整評分說明中取消了單純外（燒）傷、骨折、有病理結(jié)果、生理妊娠及同病1年內(nèi)在再次入院這，可免寫鑒別診斷這一點。扣分微調(diào)：如完全拷貝入院錄由原來的5分減少為2分，病史未歸納出特點與依據(jù)不充分改扣1分等。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求18ppt課件首次病程錄微調(diào)整評分說明中取消了單純外（燒）傷、骨折、有病理上級醫(yī)師查房記錄微調(diào)整明確規(guī)定查房記錄簡單，不規(guī)范或內(nèi)容不具體扣1分。上級醫(yī)師查房未簽名扣1分。危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄和疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄各扣10分這兩項更改為疑難危重、搶救患者查房不及時扣2分。明確疑難病例討論記錄中無主持人小結(jié)扣0.5分。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求19ppt課件上級醫(yī)師查房記錄微調(diào)整明確規(guī)定查房記錄簡單，不規(guī)范或內(nèi)容不具日常病程記錄微調(diào)整分值由原來的10分增加到14分。評分說明中診療過程不合理，診療方案調(diào)整欠及時扣2~5分。醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣2分（舊版未規(guī)定）明確規(guī)定缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣2分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24小時內(nèi)完成1分/處。搶救記錄中搶救內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分/處。明確出院無上級醫(yī)師（主任，副主任，主治）同意與意見扣1分。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求20ppt課件日常病程記錄微調(diào)整分值由原來的10分增加到14分。病歷有創(chuàng)診療操作記錄微調(diào)整除缺同意書單項否決外，明確規(guī)定重復(fù)同一操作，應(yīng)在病程中告知記錄（可免填知情同意書），無記錄扣1分。扣分微調(diào)：缺有創(chuàng)操作記錄改扣2分/處，記錄不規(guī)范扣0.5分/處，無操作醫(yī)師簽名扣1分/處。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求21ppt課件有創(chuàng)診療操作記錄微調(diào)整除缺同意書單項否決外，明確規(guī)定重復(fù)同一圍手術(shù)期相關(guān)記錄微調(diào)整分值由原來的15分調(diào)至10分。術(shù)前需有主刀查房記錄：只急診手術(shù)除外（舊版術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且有主刀接診，入院24小時內(nèi)的手術(shù)也可不作要求）。術(shù)前討論記錄缺主持人小結(jié)意見扣1分（舊版未提及）。缺內(nèi)置物談話扣2分（舊版未明確提及）。強(qiáng)調(diào)術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時酌扣1-2分（舊版未明確提及）。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求22ppt課件圍手術(shù)期相關(guān)記錄微調(diào)整分值由原來的15分調(diào)至10分。出院（死亡）記錄微調(diào)整除前述重大調(diào)整內(nèi)2項單項否決項外，不再特別列出“對診斷不明且住院時間>7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分”一項。其他微調(diào)：如改出院小結(jié)內(nèi)容不全面酌扣0.5-1分/項等。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求23ppt課件出院（死亡）記錄微調(diào)整除前述重大調(diào)整內(nèi)2項單項否決項外，不再輸血、血制品使用微調(diào)整明確指出24小時內(nèi)未記錄輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，余酌扣0.5-1分。新增輸血、血液制品后應(yīng)有效果評價，缺效果評價扣1分。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求24ppt課件輸血、血制品使用微調(diào)整明確指出24小時內(nèi)未記錄輸血情況及不良知情同意書微調(diào)整內(nèi)容缺項扣0.5分/處?；颊呔芙^簽字未說明原因扣1分/處（舊版未提及）。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求25ppt課件知情同意書微調(diào)整內(nèi)容缺項扣0.5分/處。病歷首頁會診記錄微調(diào)整首次對院外會診作了規(guī)范，指出院外會診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等，院外會診記錄不符合規(guī)定扣0.5分/處。會診記錄：急會診1次未按時調(diào)整為扣2分。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求26ppt課件會診記錄微調(diào)整首次對院外會診作了規(guī)范，指出院外會診應(yīng)注明醫(yī)療住院期間輔助檢查微調(diào)整分值由原來的2分增加至3分除重要價值檢查缺報告單項否決外，一般檢查有醫(yī)囑缺報告單且病程中無記錄，扣1分/次（舊版為2分/次）。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求27ppt課件住院期間輔助檢查微調(diào)整分值由原來的2分增加至3分病歷醫(yī)囑單微調(diào)整醫(yī)囑單中出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容，補(bǔ)記醫(yī)囑未說明的扣1分/次（舊版未提及）。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求28ppt課件醫(yī)囑單微調(diào)整醫(yī)囑單中出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容，補(bǔ)記醫(yī)囑未說明的扣1分/書寫基本要求微調(diào)整除前述重要扣分點調(diào)整內(nèi)4項單項否決外，均為扣分微調(diào)：

*不當(dāng)復(fù)制酌扣1-3分。

*病歷書寫無手工簽名扣0.5分/處，最高扣2分。

*修正不符合要求扣0.5分/處（舊版為1分/處）。

*粘貼、涂改扣1分/處（原版為2分/處，可累計超扣）。

*打印病歷字跡不清扣1分/頁（舊版為2分/頁）

*病歷排序不正確扣1分（舊版為扣3分）。

病歷首頁

入院記錄

病程記錄

輔助檢查

醫(yī)囑單

基本要求29ppt課件書寫基本要求微調(diào)整除前述重要扣分點調(diào)整內(nèi)4項單項否決外，均為2014版病歷質(zhì)量檢查評分表

扣2-5分項目回顧30ppt課件2014版病歷質(zhì)量檢查評分表2014版扣2-5分項目

病歷首頁：首頁主診斷填寫錯誤扣2分。主手術(shù)/操作錯誤扣2分。既往史：缺食物、藥物過敏史，扣2分首次病程錄:

完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的，扣2分。上級醫(yī)師查房記錄:

對危重、疑難患者、搶救患者查房不及時扣2分；

主治醫(yī)師每周查房記錄少于2次扣2分/次；31ppt課件2014版扣2-5分項目

病歷首頁：31

2014版扣2-5分項目

日常病程記錄:

診療過程欠合理,調(diào)整欠及時的酌扣2～5分。

未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣2分/處；病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣2分/處；病情危重者記錄不及時扣3分；醫(yī)護(hù)記錄不一致者扣2分；32ppt課件

2014版扣2-5分項目

日常病程2014版扣2-5分項目日常病程記錄：采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無記錄分別扣2分/處。用抗生素?zé)o使用或更改抗生素理由扣2

分。；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分。缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)各扣2分/處。有創(chuàng)診療操作記錄：有創(chuàng)診療操作記錄缺扣2分/處33ppt課件2014版扣2-5分項目日常病程記錄：2014版扣2-5分項目圍手術(shù)期相關(guān)記錄：術(shù)前缺主刀醫(yī)師查房（急診手術(shù)除外）扣2分。缺內(nèi)置物談話扣2分。手術(shù)記錄一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣2分（外院醫(yī)師主刀除外）。內(nèi)置物使用未記錄扣2分。術(shù)后診療措施不合理、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時酌扣1～2分；缺主刀醫(yī)師術(shù)后查房扣2分。圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理酌扣0.5～2分。34ppt課件2014版扣2-5分項目圍手術(shù)期相關(guān)記2014版扣2-5分項目出院（死亡）記錄：死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。知情同意書：授權(quán)書不