腫瘤患者的營養(yǎng)支持課件

腫瘤患者的營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)科李小敏精品腫瘤患者的營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)科李小敏精品1精品精品2背景惡性腫瘤是當(dāng)前危害人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病有不斷增加的趨勢，目前已占人類死亡原因的第二位，占我國城市地區(qū)居民死因第一位！約31%-87%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良。約15%的惡性腫瘤確診時(shí)已出現(xiàn)體重下降研究報(bào)道約20％的惡性腫瘤病人的直接死亡原因是因?yàn)闋I養(yǎng)不良，而不是疾病本身

1.KapilUNayarD,ChatudruediS,etal.Assessmentofnutritionalstatusofhospitalizedpatients［J］.TropicalGastroenterol.1994,15(3):1351442.《臨床診療指南》腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)2008版

3.中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)精品背景惡性腫瘤是當(dāng)前危害人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病有不斷增3多數(shù)腫瘤患者的病情進(jìn)展過程中，往往表現(xiàn)為不可逆的食欲下降、體重丟失、營養(yǎng)狀況惡化、直至最后患者死亡，這就是腫瘤惡液質(zhì)。惡液質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病，其中惡性腫瘤的惡液質(zhì)發(fā)病率高，有報(bào)道，進(jìn)展期腫瘤約60%-80%出現(xiàn)惡液質(zhì)，實(shí)際上，惡液質(zhì)在腫瘤生長的早期階段即可出現(xiàn)。惡液質(zhì)并不是指傳統(tǒng)思想上的枯瘦如柴、病入膏肓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、越早干預(yù)，治療效果越好?！赌[瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31精品精品4腫瘤惡液質(zhì)的定義惡液質(zhì)比較公認(rèn)的的定義是：在2011年腫瘤惡液質(zhì)國際共識(shí)中提出的以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征。該定義三大最重要的特點(diǎn)：骨骼肌持續(xù)丟失、常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全緩解、功能損傷核心表現(xiàn)：骨骼肌持續(xù)丟失病歷生理改變：蛋白質(zhì)（肌肉蛋白）過度分解外在表現(xiàn)：體重丟失、乏力當(dāng)患者的體重丟失大于穩(wěn)定體重的30%時(shí)，則死亡開始出現(xiàn)，而且不可避免?！赌[瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31精品腫瘤惡液質(zhì)的定義惡液質(zhì)比較公認(rèn)的的定義是：在2011年腫瘤惡5腫瘤惡液質(zhì)的臨床分期惡液質(zhì)分期臨床表現(xiàn)惡液質(zhì)前期厭食、代謝改變；如果有體重丟失則不超過5%惡液質(zhì)期6個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%（排除單純饑餓）；或者BMI＜18.5kg/m2同時(shí)體重丟失大于2%；或者四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2），同時(shí)體重丟失大于2%；常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥惡液質(zhì)難治期腫瘤持續(xù)進(jìn)展，對(duì)治療無反應(yīng)，活躍的分解代謝，體重持續(xù)丟失無法糾正。WHO體力評(píng)分3或4分，生存期預(yù)計(jì)不足3個(gè)月進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤類型和分期、系統(tǒng)性炎癥的存在、低攝入量、對(duì)抗癌治療的無反應(yīng)《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31精品腫瘤惡液質(zhì)的臨床分期惡液質(zhì)分期臨床表現(xiàn)惡液質(zhì)前期厭食、代謝改6腫瘤惡液質(zhì)的發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為腫瘤惡液質(zhì)是油腫瘤因素、機(jī)體因素、腫瘤和機(jī)體的相互作用而導(dǎo)致機(jī)體厭食，糖類、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂引起的代謝綜合征。1、厭食食欲喪失是惡性腫瘤病人常見癥狀，也是引起腫瘤病人營養(yǎng)不良的主要因素之一。2、代謝異常（1）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝，主要表現(xiàn)為骨骼肌蛋白分解增加和合成減少，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換率升高，低蛋白血癥，急性期反應(yīng)蛋白升高血漿氨基酸譜異常以及機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡?！栋┬詯翰≠|(zhì)發(fā)生機(jī)制及防治對(duì)策》中國實(shí)用外科雜志2015;35(1):36-39精品腫瘤惡液質(zhì)的發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為腫瘤惡液質(zhì)是油腫瘤因素、機(jī)體因素7代謝異常（2）脂類代謝改變：主要是脂肪動(dòng)員增加，脂肪合成減少，脂肪轉(zhuǎn)換率增加，高甘油三脂血癥。（3）糖類代謝改變：主要是糖酵解增強(qiáng)，葡萄糖氧化和利用降低，糖異生增強(qiáng)，胰島素抵抗。（4）能量消耗變化：機(jī)體代謝率增高，是導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)行性熱卡缺乏和自身組織不斷消耗，最終導(dǎo)致惡液質(zhì)的主要原因之一。（5）炎性介質(zhì)及其它調(diào)控因子的作用：在腫瘤的發(fā)生過程中，慢性炎癥起著重要的作用，腫瘤細(xì)胞的生長、凋亡逃避、血管新生及轉(zhuǎn)移都可能依賴于促炎因子的產(chǎn)生?！栋┬詯翰≠|(zhì)發(fā)生機(jī)制及防治對(duì)策》中國實(shí)用外科雜志2015;35(1):36-39精品代謝異常（2）脂類代謝改變：主要是脂肪動(dòng)員增加，脂肪合成減少8在惡液質(zhì)前期及惡液質(zhì)期，營養(yǎng)支持不僅可以增加患者能量及各種營養(yǎng)素的攝入，改善患者營養(yǎng)狀況，還可以調(diào)節(jié)腫瘤患者的異常代謝，有益于抗腫瘤治療。從臨床結(jié)局來看，營養(yǎng)支持能提高患者生活質(zhì)量，甚至延長生存期。而在難治性惡液質(zhì)期，盡管營養(yǎng)治療可能無法完全逆轉(zhuǎn)其體重丟失及代謝異常，且要考慮營養(yǎng)支持帶來的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)可能超過其潛在的益處，但部分營養(yǎng)的攝入仍可能改善患者生活質(zhì)量，并給患者及家屬帶來安慰。惡液質(zhì)營養(yǎng)治療的最終目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)體重丟失和肌肉丟失；對(duì)難治性惡液質(zhì)主要是減輕惡液質(zhì)相關(guān)癥狀、提高整體生活質(zhì)量?！赌[瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31腫瘤患者的營養(yǎng)支持精品腫瘤患者的營養(yǎng)支持精品9腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率升高放化療不良反應(yīng)發(fā)生率和抑郁癥發(fā)生率升高對(duì)抗癌治療的耐受性降低，療效降低住院時(shí)間延長和短期內(nèi)再入院增多嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量，甚至縮短其生存期Bosaeus,ESMOSymposium,Mar2009Ravasco,ESMOSymposium,Mar2009《臨床診療指南》腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）精品腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率升高精品10腫瘤營養(yǎng)療法腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法。當(dāng)營養(yǎng)支持不僅僅是補(bǔ)充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時(shí)，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。營養(yǎng)療法貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其它治療方法之中。腫瘤營養(yǎng)療法（cancer

nutrition

therapy，CNT)是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評(píng)估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段。石漢平中國腫瘤臨床.2014;41(18):1141-5精品腫瘤營養(yǎng)療法腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫11精品精品12第一階段營養(yǎng)診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)綜合現(xiàn)有的營養(yǎng)不良診斷方法，分析不同方法的適用范圍，遵循集成創(chuàng)新的原則，提出營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷體系。精品第一階段營養(yǎng)診斷精品13精品精品14營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖?幻大<湘雅二醫(yī)院&K?r4Xbr?^UMdalUVJwi^-????參A腫瘌中心精品營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖?幻大<湘雅二醫(yī)院???15精品精品16精品精品17主觀全面評(píng)價(jià)方法SGA精品主觀全面評(píng)價(jià)方法SGA精品18第二階段營養(yǎng)干預(yù)精品第二階段營養(yǎng)干預(yù)精品19精品精品20指南推薦美國腫瘤學(xué)會(huì)知情選擇指導(dǎo)中指出對(duì)于大多數(shù)進(jìn)展期腫瘤患者需要調(diào)整飲食模式以適應(yīng)營養(yǎng)需求，可以有效控制癥狀及不良反應(yīng)。對(duì)于患者不能攝入足夠固體食物滿足營養(yǎng)需求時(shí)，建議補(bǔ)充營養(yǎng)劑。腸內(nèi)營養(yǎng)指從消化道給予特殊醫(yī)學(xué)用途食品，途徑包括口服及管飼，后者有鼻胃管、鼻腸管、PEG、PEJ等。

《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31精品指南推薦美國腫瘤學(xué)會(huì)知情選擇指導(dǎo)中指出對(duì)于大多數(shù)進(jìn)展期腫瘤患21腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)以下三種情況建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)從而提高或維持營養(yǎng)狀況：1、攝入不足導(dǎo)致的體重丟失；2、預(yù)計(jì)7天不能進(jìn)食；3、超過10天進(jìn)食量不足每日消耗量60%。另外，對(duì)于無法治愈的患者，只要患者同意，并且未進(jìn)入瀕死階段，建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)以減輕癥狀。

《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31精品腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)以下三種情況建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)從而提高或維持22腫瘤患者的腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在進(jìn)行化療的同時(shí)，如果無法實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，建議給予TPN或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（supplementalparenteralnutrition，SPN）針對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者，PN在極少數(shù)情況下需要應(yīng)用，大部分情況不推薦使用，特別是對(duì)于難治性惡液質(zhì)，PN所帶來的不良反應(yīng)往往大于益處?！赌[瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31精品腫瘤患者的腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)精品23CNT并非僅僅提供能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤。基本要求：

滿足90%液體目標(biāo)需求、≥70%(70%?90%)能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求，即要求四達(dá)標(biāo)；最終目標(biāo)：

調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)精品CNT并非僅僅提供能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加24營養(yǎng)支持原則一、評(píng)估病情：決定能量供給、營養(yǎng)時(shí)機(jī)、支持途徑二、關(guān)注營養(yǎng)底物對(duì)患者機(jī)體的影響三、根據(jù)患者器官功能調(diào)整營養(yǎng)供給四、監(jiān)測營養(yǎng)的耐受情況、營養(yǎng)的并發(fā)癥、營養(yǎng)的效果，調(diào)整、優(yōu)化營養(yǎng)支持方案精品營養(yǎng)支持原則一、評(píng)估病情：決定能量供給、營養(yǎng)時(shí)機(jī)、支持途徑精25每日能量需要量精品每日能量需要量精品26每日蛋白質(zhì)需要量精品每日蛋白質(zhì)需要量精品27三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比精品三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比精品28營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3?5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)?幻湘雅二醫(yī)院&K?r4Xbr?^UMdalU腫瘌中心精品營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3?529精品精品30腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇金字塔糖鹽水或米湯短肽類或氨基酸類輔以胃腸道動(dòng)力藥物益生菌制劑整蛋白制劑高能型肺病型糖尿病型——中長效胰島素控制血糖勻漿及混合奶精品腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇金字塔整蛋白制劑勻漿及混合奶精品31精品精品32精品精品33精品精品34腫瘤組織的代謝特點(diǎn)葡萄糖是腫瘤細(xì)胞的主要代謝底物腫瘤對(duì)脂肪的利用能力比較差

(缺乏脂肪酸和酮體降解所需的酶)ESPEN指南:癌癥患者50%的能量應(yīng)由脂質(zhì)供能1.ESPENPNGuidelinesforNonsurgicalOncology,Aug20092.Bongaertsetal.MedicalHypotheses.67,1213–1222,20063.Daly,J.M.;JPEN14(5),1990,DeBlaauw,IClin.Nutr.,19974.Laviano,A.Nutrition,19965.Holm,E.:KargerVerlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli,FJPEN,1991精品腫瘤組織的代謝特點(diǎn)葡萄糖是腫瘤細(xì)胞的主要代謝底物1.ESPE35腫瘤營養(yǎng)治療原則專家觀點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞采用葡萄糖酵解的方式獲取能量，為限制營養(yǎng)治療對(duì)腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)作用，提出：對(duì)腫瘤患者應(yīng)采用高脂肪、低糖配方。使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，有利于化療、放療的作用。1，2

1.TorosianMH,MullenJL,MillerEE，etal.Adjuvant,pulsetotalparenteralnutrition,andtumorresponsetocycle-specificandcycle-nonspecificchemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.2.FietkauR.Principlesoffeedingcancerpatientsviaenteralorparenteralnutritionduringradiotherapy.StrahlentherOnkol,1998,174(SupplⅢ);47-51.精品腫瘤營養(yǎng)治療原則專家觀點(diǎn)：1.TorosianMH,M36特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用1、ω-3PUFA炎癥反應(yīng)在惡液質(zhì)的發(fā)生發(fā)展中起作用，尤其在體重丟失腫瘤患者中炎癥進(jìn)程非常強(qiáng)烈，炎癥狀態(tài)所介導(dǎo)的高分解代謝大量消耗了患者的營養(yǎng)攝入。二十碳五烯酸(EPA)具有抗炎，降低蛋白水解誘導(dǎo)因子(PIF)產(chǎn)生，阻止骨骼肌分解的效果。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南推薦使用。2、支鏈氨基酸BCAA抑制蛋白分解，同時(shí)促進(jìn)蛋白合成，具有改善食欲缺乏的效果。3、L-左旋肉堿一項(xiàng)研究對(duì)12名進(jìn)展期腫瘤患者每天給予肉堿6g，連續(xù)4周，發(fā)現(xiàn)肉堿可改善患者食欲、瘦體組織和疲倦。4、谷氨酰胺腸道粘膜的特殊能源，可以刺激腸道的固有粘膜免疫，對(duì)維護(hù)腸道的正常生理結(jié)構(gòu)、維護(hù)腸道吸收和屏障功能、防止細(xì)菌和毒素移位具有重要意義。《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31精品特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用1、ω-3PUFA炎癥反應(yīng)在惡液質(zhì)的37外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞仍基本按其生物學(xué)特性而增殖無臨床資料表明營養(yǎng)治療可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長速度加快支持對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)治療，而且應(yīng)當(dāng)早期干預(yù)營養(yǎng)治療不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長（結(jié)論）ESPENPNGuidelinesonNon-surgicalOncology,Aug2009有證據(jù)表明營養(yǎng)支持(EN&PN)不會(huì)刺激腫瘤增值，生存資料似乎顯示營養(yǎng)支持有獲益，或者，至少不會(huì)使預(yù)后惡化Bossola,ESMOSymposium,Mar2009精品外源營養(yǎng)基質(zhì)不足，腫瘤仍能提供足夠營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤細(xì)胞支持對(duì)腫38多學(xué)科聯(lián)合治療盡管營養(yǎng)支持能增加能量的攝入到一定程度并且可持續(xù)一定的時(shí)間，但是它并不能解決根本的分解代謝問題。以營養(yǎng)支持來削弱腫瘤誘導(dǎo)的分解反應(yīng)的作用是有限的。而藥物治療可減少厭食，削弱全身性炎癥，減少骨骼肌肉分解代謝或刺激肌肉蛋白合成代謝，從而可能會(huì)減緩消耗的進(jìn)程。

因此，預(yù)防及改善腫瘤惡液質(zhì)可能需要多學(xué)科聯(lián)合的方式和更早開始的干預(yù)。營養(yǎng)治療從口服腸內(nèi)營