申請書示范文本

附表Ｉ公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級評定/換證復(fù)核申請書申請機(jī)構(gòu)名稱：*******************有限責(zé)任公司(章）評定/換證等級：公路工程綜合*級申請日期：202*年**月**日交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)制填表須知本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機(jī)構(gòu)對填表內(nèi)容的真實(shí)、可靠性負(fù)責(zé)。本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)受表格限制時(shí)，可按本表格格式增加附頁，但須連同下頁編第頁，共頁?！八鶎俜ㄈ藱C(jī)構(gòu)”指的是檢測機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立法人的此項(xiàng)不填。本《申請書》所選“¨”內(nèi)打“√”。檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷欄：分別填寫檢測機(jī)構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷。本《申請書》適用等級評定、換證復(fù)核的申請。第第頁一、試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)綜合情況機(jī)構(gòu)名稱******有限責(zé)任公司機(jī)構(gòu)性質(zhì)¨機(jī)關(guān)法人¨事業(yè)單位法人t企業(yè)法人¨社團(tuán)法人¨其他組織注冊地址/檢測場所地址郵編聯(lián)系電話0851-********傳真0851-*****E-mail所屬法人機(jī)構(gòu)名稱及法定代表人所屬法人機(jī)構(gòu)性質(zhì)¨機(jī)關(guān)法人¨事業(yè)單位法人t企業(yè)法人¨社團(tuán)法人¨其他組織聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人電話手機(jī)營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人員情況持試驗(yàn)檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗(yàn)檢測師證書人數(shù)相關(guān)專高級職稱人數(shù)試驗(yàn)檢測用房總面積（㎡）行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別出生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗(yàn)檢測年限檢測人員證書編號申請類型t等級評定¨換證復(fù)核已有等級類型申請?jiān)u定/換證的等級資質(zhì)認(rèn)定/認(rèn)可情況（資質(zhì)認(rèn)定/認(rèn)可部門/時(shí)間/證號二、申請?jiān)囼?yàn)檢測業(yè)務(wù)范圍表第1頁共**頁序號試驗(yàn)檢測項(xiàng)目序號及名稱試驗(yàn)檢測參數(shù)名稱采用的試驗(yàn)檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱及編號備注1.1未申請的可選參數(shù)：吸銨值三、組織機(jī)構(gòu)框圖 貴陽****行政審批局貴州省交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督局貴州省*****有限公司貴陽****行政審批局貴州省交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督局貴州省*****有限公司 ********************責(zé)任公司法定代表人/黃**總經(jīng)理總經(jīng)理/***技術(shù)負(fù)責(zé)人/***質(zhì)量負(fù)責(zé)人/技術(shù)負(fù)責(zé)人/***質(zhì)量負(fù)責(zé)人/***質(zhì)量管理科試驗(yàn)檢測科綜合管理科財(cái)務(wù)科質(zhì)量管理科試驗(yàn)檢測科綜合管理科財(cái)務(wù)科試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷第1頁共2頁姓名性別出生日期學(xué)歷職稱從事試驗(yàn)檢測工作年限**年畢業(yè)院校、專業(yè)、時(shí)間職務(wù)業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗(yàn)檢測業(yè)績注：主要負(fù)責(zé)人指機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人。。五、在崗人員一覽表第1頁共3頁序號姓名性別出生年月學(xué)歷和專業(yè)崗位職務(wù)/任職部門職稱檢測人員證書編號從事試驗(yàn)檢測年限勞動(dòng)合同(年限）社合保險(xiǎn)（保險(xiǎn)種類）本單位工作年限/是否新增人員123456789注：申請等級評定時(shí)，本表最后一列填寫檢測人員在本單位的工作年限：申請換證復(fù)核時(shí)，本表最后一列填寫是否為等級證書有效期內(nèi)新增的檢測人員。六、試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備一覽表第1頁共49頁序號儀器設(shè)備編號儀器設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置日期單價(jià)（元）測量范圍準(zhǔn)確度等級/最大允許誤差/測量不確定度檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)最近檢定/校準(zhǔn)期備注一、土必選儀器設(shè)備：烘箱，天平，電子秤，環(huán)刀，儲水筒，灌砂儀，標(biāo)準(zhǔn)篩，搖篩機(jī)，密度計(jì)，量筒，液塑限聯(lián)合測定儀，標(biāo)準(zhǔn)擊實(shí)儀，脫模器，CBR試驗(yàn)裝置（路面材料強(qiáng)度儀或其他荷載裝置）123456789 注：本表應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測項(xiàng)目、儀器設(shè)備順序填寫。七、試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表第1頁共4頁序號培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間主講人參加培訓(xùn)的試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)效果12345678910注：本表按參加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，行業(yè)管理政策及制度的宣貫培訓(xùn)，業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn)等分類順序填寫。八、參加能力驗(yàn)證和比對試驗(yàn)記錄一覽表第1頁共1頁序號項(xiàng)目（參數(shù)）名稱能力驗(yàn)證比對試驗(yàn)組織單位起止日期參加人員評價(jià)結(jié)果12注：本表填寫部、省級單位的授權(quán)的專業(yè)機(jī)構(gòu)組織的能力驗(yàn)證的比對試驗(yàn)。九、試驗(yàn)檢測主要業(yè)績一覽表第1頁共2頁序號工程項(xiàng)目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項(xiàng)目（或授權(quán)）負(fù)責(zé)人起止日期完成情況12345678910注：本表應(yīng)按時(shí)間順序填寫，現(xiàn)場檢測項(xiàng)目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模的技術(shù)難度，能代表機(jī)構(gòu)技術(shù)能力的項(xiàng)目。現(xiàn)場核查時(shí)應(yīng)提供合同、檢測報(bào)告或備案通知書作為證明材料。。十、實(shí)際開展參數(shù)一覽表第1頁共2頁序號項(xiàng)目批準(zhǔn)參數(shù)實(shí)際開展參數(shù)未開展參數(shù)12345678910注：本表應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列參數(shù)順序填寫。十一、受處罰（包括通報(bào)批評）情況一覽表第1頁共1頁序號項(xiàng)目名稱處罰單位處罰內(nèi)容處罰日期整改結(jié)果無無無無無無注：本表應(yīng)按時(shí)間順序填寫，現(xiàn)場檢測項(xiàng)目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模和技術(shù)難度等級評定核查意見主管單位意見：（公章）年月日所在地省級質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)核查意見：（公章）年月