急診心電圖快速解讀

急診心電圖快速解讀急診心電圖的快速解讀對危重患者的病情判斷和及時處理十分重要，特別是對嚴重心律失常和急性冠脈綜合征的心電圖解讀。急診心電圖的快速解讀包括：（1）心律失常的心電圖解讀：①快速性心律失常：快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常；②緩慢性心律失常：病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、心室停搏及室性自主心律。（2）心肌缺血及心肌梗死心電圖解讀；（3）電解質紊亂的心電圖解讀：低鉀血癥和高鉀血癥；（4）其他心電圖的判讀：急性心包炎、肺栓塞、急性腦卒中等。一、急診心律失常的分類（一）快速性心律失常1.快速性室上性心律失常狹義室上性心動過速又稱陣發(fā)性室上性心動過速，包括陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性房室折返性心動過速（預激）和陣發(fā)性房室結折返性心動過速。廣義室上性心動過速包括陣發(fā)性室上性心動過速、竇性心動過速、心房顫動和心房撲動2.快速性室性心律失常：包括室性心動過速、心室撲動和心室顫動（二）緩慢性心律失常病態(tài)竇房結綜合征是臨床上最常見的緩慢性心律失常，心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、以及各種類型的緩慢性心律失常。房室傳導阻滯包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滯。此外，還有心臟驟停和室性自主心律。二、快速性室上性心律失常的心電圖解讀（一）節(jié)律規(guī)整的快速性室上性心律失常：竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動（傳導比例恒定）。1．陣發(fā)性室上性心動過速（1）陣發(fā)性房性心動過速：①多見于老年人；②多有器質性心臟病，如肺心病、冠心?。虎郛愇黄鹪袋c位于心房，可分為自律性房速和折返性房速；又可分為單形性房速和多形性房速；④房速的頻率150bpm～250bpm；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止；⑥當出現(xiàn)血流動力學障礙時提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發(fā)作時室率＞200bpm；老年患者或有心腦血管器質性疾病者。（2）陣發(fā)性房室折返性心動過速（預激）：①多見于無器質性心臟病的中青年；②心電圖特點是：突發(fā)突止，QRS波群形態(tài)正常（隱匿型預激）或寬大畸形（顯性預激或合并有束支阻滯）；心率范圍多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神經(jīng)?？山K止。④當出現(xiàn)血流動力學障礙時提示危重，此外發(fā)作時室率＞200bpm時也提示危重（圖1）。圖1陣發(fā)性房室折返性心動過速（隱匿型預激）的心電圖表現(xiàn)。左圖：正常的竇性心律心電圖；右圖：規(guī)則的窄QRS波群心動過速，同導聯(lián)的QRS-T波相減不為零。（3）陣發(fā)性房室結折返性心動過速：①多見于無器質性心臟病的中青年；②心電圖特點是：突發(fā)突止，QRS波群形態(tài)正常，除非有束支阻滯，心率范圍多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神經(jīng)刺激?？山K止心動過速；④當出現(xiàn)血流動力學障礙時提示危重（圖2）。圖1陣發(fā)性房室結折返性心動過速的心電圖表現(xiàn)。左圖：正常的竇性心律心電圖；右圖：規(guī)則的窄QRS波群心動過速，同導聯(lián)的QRS-T波相減為零。2.心房撲動心房撲動：①多見于器質性心臟病；②異位起搏點位于心房；③心電圖特點是：P波消失，出現(xiàn)F波，頻率250bpm～350bpm；QRS波群形態(tài)和時限正常，可呈恒定或不恒定比例房室傳導；如為恒定比例傳導時，節(jié)律規(guī)整；④房撲呈1:1房室傳導和合并三度房室阻滯時危險性高，需緊急處理（圖3）。圖3心房撲動2:1下傳時的心電圖表現(xiàn)，節(jié)律規(guī)整，符合Bix法則。（二）節(jié)律不規(guī)整的快速性室上性心律失常：心房顫動、多源性房性心動過速、心房撲動（傳導比例不恒定）。1.心房顫動心房顫動：①陣發(fā)性房顫可無明顯器質性心臟病，而持久性房顫多有器質性心臟病或甲亢；②異位起搏點位于肺靜脈、左右心房；③心電圖特點是：P波消失，出現(xiàn)f波，頻率350bpm～600bpm；QRS波群呈室上性，RR間期絕對不規(guī)則；④房顫合并預激時危險性高，需緊急處理；⑤房顫合并高度或完全性房室阻滯時，也需急診處理（圖4）。圖4快速心房顫動的心電圖表現(xiàn)，并伴有室內差異性傳導。2.多源性房性心動過速多源性房性心動過速：心房內有多個異位起源點，至少存在兩種或兩種以上形態(tài)的P’波，RR間期不等，呈多形性房速。其與心房顫動的主要鑒別點是可見到明顯的P’波（圖5）。圖5多源性房性心動過速的心電圖表現(xiàn)，可見兩種以上的P’波，RR間期不等。三、快速性室性心律失常的心電圖解讀1.室性心動過速室性心動過速：①常見于各種器質性心臟病，最常見于冠心病，但特發(fā)性室速主要見于無器質性心臟病者；②心電圖特點是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群寬大畸形，時限≥0.12s，持續(xù)性單形性室速時RR間期幾乎是規(guī)則的，而持續(xù)性多形性室速RR間期可相差較大，頻率范圍多在100bpm～250bpm；P波與QRS波群之間的關系有房室分離、心室奪獲、室性融合波；③持續(xù)性室速為急診心律失常，持續(xù)時間≥30s，可引起血流動力學的惡化、蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?，若不及時終止可引起猝死（圖6、圖7、圖8、圖9）。圖6寬QRS波群心動過速，可見心室奪獲（箭頭）。圖7寬QRS波群心動過速，可見P波（箭頭），呈室房分離現(xiàn)象。圖8寬QRS波群心動過速，V1導聯(lián)在竇性心律時為完全性右束支傳導阻滯，當心動過速發(fā)作時，QRS波群呈兔耳征表現(xiàn)，可診斷室性心動過速。圖9寬QRS波群心動過速，V1～V6導聯(lián)QRS波群的主波均向下（或均向上）呈同向性，可診斷室性心動過速。2.心室撲動和心室顫動心室撲動和心室顫動：①為最危重的心律失常，室撲發(fā)生后很快轉為室顫。室顫是心臟性猝死的主要原因；②室撲的心電圖特點是，連續(xù)、勻齊的波動，波形類似房撲的F波，無法分辨QRS波群及ST段和T波，頻率＞200bpm；③室顫的心電圖特點是，連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小的波動，QRS波群和T波完全消失，細顫的波幅＜0.5mV，頻率250bpm～500bpm（圖10）。圖10心室顫動的心電圖表現(xiàn)呈細顫，粗顫和細顫的區(qū)別在于顫動波是否＞0.5mV。四、過緩性心律失常的心電圖解讀1．病態(tài)竇房結綜合征：①多見于老年人，多考慮冠心病、心臟傳導系統(tǒng)的退形性纖維化；②年輕人多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；③心電圖特點有持續(xù)性竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、房室阻滯、規(guī)則或不規(guī)則的快速性心律失常與緩慢心室率相交替。三度房室傳導阻滯合并多形性室性心動過速的心電圖表現(xiàn)。P波和QRS波群無固定關系，房率＞室率，呈室性逸搏。寬QRS波群呈多種形態(tài)。2．房室傳導阻滯：①常見于各種心肌炎、傳導系統(tǒng)的纖維化如Lev病、冠心病、心肌病、電解質紊亂等；②高度房室阻滯，心房率≤135bpm時，有2次或2次以上連續(xù)的房性激動不能下傳，且交界性或室性逸搏心律＜45bpm；③完全性房室阻滯時，交界性逸搏心律時，QRS波群不寬，頻率40bpm～60bpm；室性逸搏心律時，QRS波群寬大畸形，頻率25bpm～40bpm。3.心臟驟停：包括室顫、無脈搏電活動及心室停搏。無脈搏電活動包括心電機械分離、室性逸搏、除顫后室性自主心律。其中，心室停搏、心電機械分離是死亡的象征。五、急性冠脈綜合征的心電圖解讀1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心電圖表現(xiàn)：相鄰導聯(lián)的ST段弓背向上型抬高（>1mm）或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯；2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的心電圖表現(xiàn)：廣泛導聯(lián)的T波倒置和ST段壓低，aVR導聯(lián)的ST段抬高；急性心包炎的心電圖表現(xiàn)為廣泛導聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導聯(lián)的ST段壓低，其與急性非ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)正好相反。3.有5％急性心肌梗死患者其心電圖完全正常。六、電解質紊亂的心電圖解讀1.低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)：①U波增高，可高達0.1mV以上;②T波振幅降低，平坦或倒置;③ST段下移達0.05mV以上;④可出現(xiàn)各種心律失常：竇性心動過速，室性早搏，陣發(fā)性心動過速。2.高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)：①血鉀濃度超過5.5mmol/L時，可出現(xiàn)T波