糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識課件

糖皮質激素霧化吸入療法

在兒科應用的專家共識

（2014年修訂版）1精品課件糖皮質激素霧化吸入療法

在兒科應用的專家共識

（2014年修內容

2.糖皮質激素霧化吸入療法的特點及臨床地位

1.吸入療法的歷史及概念5.糖皮質激素霧化吸入療法面臨的問題和挑戰(zhàn)

3.霧化吸入糖皮質激素簡介4.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科的應用2精品課件內容2.糖皮質激素霧化吸入療法的特點及臨床地位1.吸入吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世紀手持式玻璃球霧化器發(fā)明20世紀50年代以后，英國開始應用吸入療法防治哮喘嗣后吸入療法被《全美哮喘診治規(guī)范》、GINA2,3、《全球哮喘管理與預防策略》等指南廣泛推廣使用2003年起，我國《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》也把吸入療法作為防治哮喘的首選療法4,51.蘇長海、盧立山.吸入法治療哮喘發(fā)展史.中國藥師.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行).2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.吸入療法的歷史3精品課件吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世紀吸入療法的概念吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法1,2吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進入體內，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效21.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46(10):745-7532.洪建國.吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:206-16.4精品課件吸入療法的概念吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法1,21吸入療法最適宜的霧粒大?。?m

絕大多數被截留在口咽部，最終經吞咽進入體＜0.5m雖能達到下呼吸道，潮氣呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外霧粒大小

直徑1-5um最為適宜5精品課件吸入療法最適宜的霧粒大小＞5m霧粒大小5精品課件不同年齡適用的吸入裝置吸入裝置年齡范圍<2years2–5years>5years霧化器Adults氣霧劑+面罩式儲霧罐氣霧劑+吸嘴型儲霧罐干粉劑理想的裝置可用的裝置不推薦的裝置6精品課件不同年齡適用的吸入裝置吸入裝置年齡范圍<2years2–霧化吸入療法在動力源的驅使下，液體藥物被霧化成細微的霧狀顆粒，隨著自然呼吸直接達到患病部位7精品課件霧化吸入療法在動力源的驅使下，液體藥物被霧化成細微的霧狀顆粒李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應用及護理當代護士·學術版.2007;11:38-39霧化吸入治療起效快，適用人群廣與口服治療相比，霧化吸入療法：藥物被直接送到病變部位，作用于局部受體起效快全身副作用小可同時吸入幾種藥物無需患者主動吸氣配合，特別適用于幼兒、年老體弱或急性期患者8精品課件李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應用及護理當代護士·學呼吸流量-時間曲線Collisetal,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少9精品課件呼吸流量-時間曲線Collisetal,1990600嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭鬧情況下，影響兒童霧化吸入量，故吸入藥物不需減量10精品課件嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50霧化吸入的臨床應用兒童及成人哮喘急性嚴重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)術前，術后抗炎氣道的濕化早產兒慢性肺疾病(BPD)急性喉氣管支氣管炎(Croup)嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎過敏性肺泡炎其它疾病11精品課件霧化吸入的臨床應用兒童及成人哮喘早產兒慢性肺疾病(BPD)1給藥技術介紹射流(噴射)霧化超聲霧化12精品課件給藥技術介紹射流(噴射)霧化12精品課件射流霧化的原理以壓縮泵或氧氣驅動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法原理：高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產生負壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出11.HessDR.Nebulizers:principlesandperformance.RespirCare.2000;45(6):609-22.13精品課件射流霧化的原理以壓縮泵或氧氣驅動的霧化器是目前臨床最常用的霧射流霧化的使用注意

1.藥池的液量要充足，一般用量為3-4ml

2.氧驅動霧化吸入的氧氣流量以6~8L/min為宜14精品課件射流霧化的使用注意1.藥池的液量要充足，一般用量為3-4m超聲霧化的原理基本原理：通過壓電晶片產生的1mHz-2mHz高頻超聲在儲藥池的頂層液面形成霧粒15精品課件超聲霧化的原理基本原理：15精品課件超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療增加哮喘患者的氣道阻力藥霧微粒不能完全到達能形成霧粒的液面頂層藥物霧化不充分，有效藥霧微粒數量少影響某些藥物的活性16精品課件超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療增加哮喘患者的藥霧微粒不能完霧化吸入裝置的比較射流霧化器（噴射式）體積小，機器耐用壽命長霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高能霧化各種藥物(包括糖皮質激素)藥物顆粒大小選擇性強，提供的藥粒直徑適宜，且大小均勻不增加氣道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好超聲霧化器體積大，壽命短霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質激素，蛋白質類)藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻氣霧密度高，增加氣道阻力部件不能徹底清洗和消毒病人耐受性差17精品課件霧化吸入裝置的比較射流霧化器（噴射式）超聲霧化器17精品課件噴射霧化器電動霧化器氧動霧化器(6~8L/分)18精品課件噴射霧化器電動霧化器氧動霧化器(6~8L/分)18精品課件霧化治療室19精品課件霧化治療室19精品課件中國兒童支氣管哮喘診治指南明確指出1：強調ICS是哮喘長期控制的一線藥物2009GINA指出2：吸入療法是5歲及以下兒童哮喘治療的基石1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).糖皮質激素霧化吸入療法的臨床地位20精品課件中國兒童支氣管哮喘診治指南明確指出1：2009GINA指出2霧化吸入型糖皮質激素簡介吸入型糖皮質激素(ICS)是強效的氣道局部抗炎藥物目前布地奈德混懸液是FDA批準的唯一可用于≤4歲兒童的霧化ICS21精品課件霧化吸入型糖皮質激素簡介吸入型糖皮質激素(ICS)是強效的氣TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009)：8吸入型糖皮質激素臨床療效優(yōu)于其他控制藥物ICS控制哮喘優(yōu)于色甘酸鈉（A級證據）總體評價結果支持布地奈德2項納入近1000例5歲及以下兒童的研究證實一項為期1年的開放研究比較了孟魯司特和布地奈德霧化治療在400例患兒的療效22精品課件TheGlobalStrategyfortheD吸入型糖皮質激素的

抗炎作用機制(基因途徑）抑制炎性因子的合成，誘導抗炎因子的合成，誘導炎性細胞的凋亡23精品課件吸入型糖皮質激素的

抗炎作用機制(基因途徑）抑制炎性因子的合1.SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93吸入型糖皮質激素的

抗炎作用機制(非基因途徑）24精品課件1.SongIH,ButtgereitF.Non-gSzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:83–90.布地奈德是唯一FDA批準的可用于

各年齡組兒童的霧化吸入糖皮質激素FDA批準可用于霧化吸入的糖皮質激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德25精品課件SzeflerSJ,etal.Safetyprofi布地奈德1mg,bid.反復用藥后血漿與組織內藥量變化250200150100500血漿脂肪組織0 12 24 36 486072 8496108首劑后時間(小時)藥物量(ug)Thorssonetal.1996,1997布地奈德全身脂肪組織中無蓄積26精品課件布地奈德1mg,bid.反復用藥后血漿與組織內藥量變化2霧化吸入糖皮質激素治療哮喘的療效霧化吸入糖皮質激素可有效1：控制哮喘癥狀改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率改善生命質量1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.27精品課件霧化吸入糖皮質激素治療哮喘的療效霧化吸入糖皮質激素可有效1：1.NuhogluY,AtasE,NuhogluC,etal.Acuteeffectofnebulizedbudesonideinasthmaticchildren.JInvestigAllergolClinImmunol.2005;15(3):197-200.霧化吸入激素的同時可聯合使用其他藥物ICSβ2RA口服糖皮質激素既抗炎，又解痙，更好地治療哮喘、嬰幼兒喘息性疾病等比單用潑尼松龍更有效降低哮喘急性發(fā)作率128精品課件霧化吸入激素的同時可聯合使用其他藥物ICSβ2RA口服糖皮質霧化吸入糖皮質激素的不良反應少布地奈德混懸液霧化吸入的不良反應很少相對于全身糖皮質激素的應用量而言小而安全個別患者可出現口腔霉菌感染和聲音嘶啞等吸藥后漱口、停藥即可緩解或消失29精品課件霧化吸入糖皮質激素的不良反應少布地奈德混懸液霧個別患者可出現布地奈德（N=6)強的松龍（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP<0.0001皮質激素劑量（mg/天）早晨8時血漿皮質醇濃度（nmol/L）WilsonAM,etal.SystemicBioactivityprofilesoforalprednisoloneandnebulizedbudesonideinadultasthmatics.Chest.1998;114:1022-7.短期大劑量使用布地奈德

對血漿皮質醇濃度無顯著量效影響30精品課件布地奈德（N=6)01002003004005001mg2mPedersenS，etal.Growthandadultheightinchildrentreatedwithbudesonidefor5yearsintheSTARTstud.ATS.2004;AbstractsA37布地奈德治療劑量下使用5年

對患兒身高發(fā)育無影響31精品課件PedersenS，etal.GrowthandadSilevermanMetal.PediatrAllergyImmunol2006:17(Suppl.17):14–20布地奈德長期吸入給藥不良事件少患兒的比例（%）咳嗽呼吸困難念珠菌感染咽喉疾病布地奈德常規(guī)治療01234567891032精品課件SilevermanMetal.PediatrAl霧化吸入糖皮質激素在兒科應用范圍支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽嬰幼兒喘息支原體肺炎（有喘息癥狀者）急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他33精品課件霧化吸入糖皮質激素在兒科應用范圍支氣管哮喘33精品課件中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南

--2012推薦：

用法：

中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，q6～8h34精品課件中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南

GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Updated2009.GINA指出：

吸入型激素對哮喘急性發(fā)作的治療作用支氣管舒張劑+高劑量ICS比單用支氣管舒張劑更有效舒張支氣管(B級證據)所有療效參數包括住院天數，都顯示支氣管擴張劑聯用高劑量ICS比聯用全身激素好35精品課件GlobalStrategyforAsthmaMan*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法輕度或中度急性發(fā)作：中重度急性發(fā)作甚或危重狀態(tài)*即刻霧化吸入布地奈德＋速效β2RA布地奈德單次劑量1mg可4或6h后重復給藥，直到癥狀緩解

推薦每20~30分鐘1次，連用3次吸入速效支氣管舒張劑作為第1小時起始治療。36精品課件*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％霧化吸入布地奈德混懸液在第1小時起始治療中，聯用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地奈德（1mg，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）能與吸入速效支氣管舒張劑發(fā)揮協同作用

霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法37精品課件在第1小時起始治療中，聯用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地如經第1小時起始治療未達到明顯緩解，應盡早加用全身型糖皮質激素治療。對于危及生命哮喘急性發(fā)作必須起始治療時即盡早使用全身用糖皮質激素霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法38精品課件如經第1小時起始治療未達到明顯緩解，應盡早加用全身型糖皮質激第1小時起始治療后根據癥狀緩解情況，可2~4h重復1次霧化吸入布地奈德1mg，急性期癥狀獲得初步控制后可調至間隔6~8h用藥，2~3d后逐漸過渡至間隔8~12h用藥霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法39精品課件第1小時起始治療后根據癥狀緩解情況，可2~4h重復1次霧化吸&即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個月評估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標，予以長期維持霧化吸入布地奈德混懸液

治療哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的用法維持原劑量至少3～5d（門診）或5～7d(住院），然后進入維持治療，給予布地奈德0.5-1mg/天，一般1-3個月急性期治療獲得初步控制后每3個月評估1次。每次下調ICS劑量25%~50%至最低維持劑量，霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為0.25mg/d。治療達到控制并維持3個月后ICS下調至最低維持劑量哮喘癥狀仍能維持良好控制至少1年，可考慮停藥若控制良好40精品課件&即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個月評估一次，以GINA咳嗽變異性哮喘(CVA)的定義AbouzgheibW,PratterMR,BartterT.Coughandasthma.CurropinPulmMed,2007,13:44-48.41精品課件咳嗽變異性哮喘(CVA)的定義AbouzgheibW,P霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法臨床可以應用布地奈德混懸液霧化吸入治療<5歲CVA患兒。按其咳嗽的嚴重程度，分別給予布地奈德混懸液0.5~1.0mg/次，每天1-2次。CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時間一般不少于6~8周1.TakemuraM,NiimiA,MatsumotoH,etal.Atopicfeaturesofcoughvariantasthma

andclassicasthmawithwheezing.ClinExpAllergy.2007;37(12):1833-9.42精品課件霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法臨床可以應用感染后咳嗽（PIC）的定義發(fā)病機制43精品課件感染后咳嗽（PIC）的定義發(fā)病機制43精品課件霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的推薦劑量為0.5~1mg/次使用頻次依病情而定療程可為2~3周44精品課件霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法霧化吸入布地奈德混懸液霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法重度喘息患兒，予布地奈德混懸液（1mg/次）和支氣管舒張劑（β2RA、M受體阻滯劑）聯合吸入。如病情需要可每20分鐘1次，連續(xù)3次。同時給予全身糖皮質激素如注射甲基潑尼松龍1~2mg/（kg·d）或口服潑尼松龍1~2mg/（kg·d），連續(xù)1~3d。隨病情緩解，藥物種類及劑量不變，但霧化吸入的間隔時間可逐漸延長為4、6、8至12h。中度喘息患兒急性期時，同樣給予上述聯合用藥，2次/d，連續(xù)2~3d。急性發(fā)作期45精品課件霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法重度喘息患兒，予布地奈德霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法年齡<3歲，但預測可能發(fā)展成哮喘的高危兒，需盡量爭取長期布地奈德混懸液的霧化吸入，劑量從1mg/d開始，逐漸減量，每1~3個月調整一次治療方案，直至最小有效維持量（布地奈德混懸液為0.25mg/d）。療程個體化，酌情給予3、6、9或12個月吸入。緩解期46精品課件霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法年齡<3歲，但預測可能支原體肺炎的臨床表現多樣、咳嗽劇烈，肺部體征少僅少數可聞及濕性啰音、部分患兒合并胸腔積液或出現肺外并發(fā)癥47精品課件支原體肺炎的臨床表現多樣、咳嗽劇烈，肺部體征少47精品課件1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.支原體肺炎的治療在用大環(huán)內酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：減輕氣道炎癥反應有助于支原體肺炎病原的清除對減輕氣道高反應和非特異性炎癥能有較好的療效促進纖毛上皮細胞功能的恢復48精品課件1.ChuHW,CampbellJA,Harbeck霧化吸入布地奈德混懸液

治療支原體肺炎的用法49精品課件霧化吸入布地奈德混懸液

治療支原體肺炎的用法49精品課件急性喉氣管支氣管炎急性喉氣管支氣管炎（croup）是引起兒童上氣道梗阻最常見的原因，6個月~6歲兒童最易發(fā)生，臨床上表現為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約2%~15%的患兒需住院治療，約0.5%~1.5%可能需要氣管插管治療50精品課件急性喉氣管支氣管炎急性喉氣管支氣管炎（croup）是引起兒童霧化吸入布地奈德混懸液治療croup的用法多數croup患兒由病毒感染引起，尤其是副流感病毒Ⅲ型，其他如呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體也可引起。循證依據表明，吸入ICS和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對中重度croup有肯定的治療效果。因而多數專家建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素。多數研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為1~2mg，此后可每12小時霧化吸入1mg。也有研究應用2mg/次，每12小時一次，最多用4次51精品課件霧化吸入布地奈德混懸液治療croup的用法多數croup患兒

支氣管肺發(fā)育不良支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產兒RDS治療過程中由于支氣管、肺損傷而產生的最為常見的肺部慢性疾病對于應用機械通氣的早產兒，ICS可以減輕因機械通氣所致的氣道炎癥，防止BPD的發(fā)生52精品課件支支氣管肺發(fā)育不良的治療原則BPD患兒需要長期的氧療，并維持血氧飽和度在89-94%1β2RAICS全身型糖皮質激素利尿劑維生素A、E等53精品課件支氣管肺發(fā)育不良的治