膽道疾病課件

膽道疾病

膽管起于毛細(xì)膽管，其終末與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞；分為肝內(nèi)及肝外膽管兩大系統(tǒng)。膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖肝內(nèi)膽管起程：毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管，肝內(nèi)膽管分級分支：第1級左右肝管第2級分葉膽管第3級分段膽管

尾狀葉同樣分左右肝段膽管

肝外膽管左、右肝管出肝后在肝門處匯成肝總管，肝總管，膽囊膽囊管，膽總管膽總管下端與胰管的關(guān)系

膽囊與膽囊管（gallbladderandcysticduct）膽囊（gallbladder）

1、梨形囊腔，長7－10cm，寬3－5cm，容積30－60ml，附著于肝右葉底部的膽囊窩內(nèi)；

2、體表投影為右側(cè)鎖骨中線與右側(cè)第9或10肋軟骨的交界處，相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外緣交界處；

3、膽囊分為底、體、頸3部分；

4、儲(chǔ)存膽汁；

Hartmann袋：體頸部相連處漏斗狀囊?guī)钅懩医Y(jié)石易嵌頓處膽囊管（cysticduct）

1、長2－4cm，內(nèi)徑2－4mm

2、Heister瓣：黏膜呈螺旋樣皺襞

3、膽囊頸括約?。杭±w維形成環(huán)狀帶，控制膽汁流通合。------分泌、儲(chǔ)存、濃縮、運(yùn)輸膽汁及調(diào)節(jié)膽汁的排放等Bileformation,composition膽汁的生成、成分膽汁生成；每日分泌800-1200ml；呈中性或弱堿性膽汁的成分：水、無機(jī)鹽、有機(jī)成分

有機(jī)成分：膽汁酸、膽鹽、膽固醇、膽色素、脂肪、脂肪酸、氨基酸、酶類、刺激因子等1.乳化脂肪2.促進(jìn)脂溶性維生素的吸收3.抑制腸內(nèi)致病菌的生長、繁殖和內(nèi)毒素的吸收4.刺激腸蠕動(dòng)5.中和胃酸膽汁的生理功能膽汁的分泌受神經(jīng)、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加促胰素及促膽囊收縮素可使膽汁分泌增加Metabolismofbile膽汁的代謝在膽汁中膽鹽、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿的代謝及含量正常情況下維持平衡當(dāng)膽鹽的腸肝循環(huán)被破壞→膽固醇結(jié)石當(dāng)膽紅素的腸肝循環(huán)被破壞→膽色素結(jié)石Physiologicalfunctionofextrahepaticbiliary

肝外膽道的生理功能肝外膽道包括膽囊和膽管膽管的主要生理功能是將膽汁輸送至十二指腸膽囊的生理功能濃縮、儲(chǔ)存膽汁：吸收90%水，使之濃縮5~10倍，儲(chǔ)存于膽囊。排出膽汁：膽汁的分泌是持續(xù)的，但膽汁的排放歲進(jìn)食而斷續(xù)進(jìn)行，進(jìn)食物→收縮→排膽汁分泌功能：每天分泌20ml粘液性物質(zhì)—保護(hù)、潤滑膽囊粘膜。病理情況當(dāng)膽囊管阻塞后，膽汁中的膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)殘留無色透明狀液體，稱為白膽汁膽道系統(tǒng)的特殊檢查Specialexaminationofbiliarysystem

腹部平片，顯影率低，被B超代替口服膽囊造影，易受多種因素影響，現(xiàn)基本不用靜脈膽道造影，顯影率低，已基本不用RadiologicalExamination

放射學(xué)檢查

B超普查和診斷的首選準(zhǔn)確率高，95%，80%膽道結(jié)石、膽道炎癥、膽道腫瘤、畸形引導(dǎo)肝膽管穿刺、引流查前空腹8小時(shí)以上Ultrasound

CT僅次于B超的次選方法，成像無重疊，分辨率高對占位病變定性及定位診斷平掃及增強(qiáng)檢查

MRI用于B超、CT診斷不清、疑有占位性病變時(shí)普通掃描及MRCP定位及定性診斷最有效MRI所示膽囊結(jié)石膽管結(jié)石纖維十二指腸鏡逆行插入膽胰管，直觀十二指腸乳頭部造影、收集檢查、取材活檢可用于治療適應(yīng)癥：膽道疾病伴黃疸；疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤、先天性膽胰異常禁忌癥：急性胰腺炎、碘過敏者副作用：膽漏、胰漏、急性胰腺炎、出血Endoscopicretrogradecholangiopancreatographny

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)ERCP護(hù)理1.檢查前15分鐘常規(guī)肌注地西泮10mg，東莨菪堿20mg2.檢查中指導(dǎo)病人放松并深呼吸，觀察發(fā)現(xiàn)特殊情況及時(shí)終止操作并對癥處理3.造影檢查后2小時(shí)方可進(jìn)食4.急性胰腺炎的觀察：造影3小時(shí)內(nèi)、第2日晨各檢測血清淀粉酶1次，注意觀察病人的體溫和腹部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)X線透視或B超引導(dǎo)下細(xì)針穿入肝膽管，注入造影劑顯影診斷阻黃最有價(jià)值減黃引流治療：PTCD創(chuàng)傷性操作：膽漏、出血、膽道感染

了解膽道有無狹窄、殘余結(jié)石、畸形、腫瘤、蛔蟲等：亦可在膽道鏡直視下行取石術(shù)或取活組織行病理檢查

先查肝內(nèi)膽管，后查肝外膽管Theuesofpiliaryendoscopy

intraoperativeandpostoperative術(shù)中術(shù)后膽道鏡Selectivehepaticarteriography選擇性肝動(dòng)脈造影觀察膽道腫瘤有無侵犯血管肝內(nèi)膽管有無出血及出血部位微創(chuàng)，費(fèi)用高，不常用膽石病Cholelithiasis是指發(fā)生在膽囊及膽管的結(jié)石Generalproblemofgallstonedisease膽石病的一般問題（一）發(fā)病特點(diǎn)：近年隨飲食結(jié)構(gòu)而變化:

膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高。（二）膽石的分類

1.按膽結(jié)石的成分分類2.按結(jié)石部位分類（三）膽石的成因是多因素綜合作用的結(jié)果。

1.膽道感染：細(xì)菌產(chǎn)物水解結(jié)合性膽紅素

2.膽管異物：結(jié)石的核心

3.膽道梗阻：細(xì)菌感染

4.代謝因素：脂類代謝有關(guān)

5.膽囊功能異常：膽汁排出受阻、瘀滯

6.致石基因及其他因素Stonesingallbladder

膽囊結(jié)石特點(diǎn)：1.以膽固醇結(jié)石為主2.成人、女性居多3.常與急性膽囊炎并存是綜合性因素作用的結(jié)果主要與脂類代謝異常、細(xì)菌感染和膽囊功能減退有關(guān)其他：可能與成核因子、雌激素及其水平有關(guān)Thecauseofgallbladderstones

膽囊結(jié)石的病因

Thepathologyofgallbladderstones膽囊結(jié)石的病理1.小結(jié)石下行引起膽源性胰腺炎：損傷膽總管下端、括約肌、壺腹部2.大結(jié)石長時(shí)間持續(xù)嵌頓壓迫膽囊頸及壺腹部，引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎、阻黃—Mirizzi綜合征3.經(jīng)膽囊十二指腸瘺入腸引起腸梗阻4.誘發(fā)膽囊癌5.膽囊積水取決于結(jié)石的大小、部位；有無感染、梗阻；及膽囊功能1.靜止性結(jié)石——無癥狀2.單純性結(jié)石—無或輕微癥狀3.結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)明顯癥狀和體征Theclinicalmanifestationsofgallstone膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)腹痛：突發(fā)劇烈絞痛，部位，放射，誘因?？勺孕芯徑猓ㄍ嘶叵屡牛┫腊Y狀：體征：有時(shí)可觸及腫大的膽囊，右上腹壓痛，右上腹腹膜刺激癥（感染），可有Murphy癥陽性膽囊結(jié)石嵌頓的癥狀和體征Symptomsandsignswhenincarcerated

Mirizzi綜合征1.無癥狀者，可觀察、隨診2.對不能耐受手術(shù)者，可溶石、排石，效果差3.手術(shù):膽囊切除術(shù)，3種方法，根據(jù)病情選擇

Principlesoftreatmentofgallstone

膽囊結(jié)石的治療原則Indicationsforgallstonesurgery膽囊結(jié)石手術(shù)的適應(yīng)癥（1）膽囊造影時(shí)膽囊不顯影（2）結(jié)石直徑超過2cm（3）膽囊萎縮或瓷樣膽囊（4）B超示膽囊局限性增厚（5）病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人（6）結(jié)石嵌頓于膽囊頸部如果術(shù)中及術(shù)前證實(shí)或發(fā)現(xiàn)有膽總管病變，應(yīng)同時(shí)行膽總管探查腹腔鏡膽囊切除Laparoscopiccholecystectomy適應(yīng)證：無手術(shù)禁忌的所有膽囊良性疾病禁忌證：1.懷疑有膽囊癌2.合并膽管結(jié)石及狹窄3.肝硬化并門脈高壓者4.凝血機(jī)制障礙或出血傾向5.腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及廣泛粘連6.心肺功能不耐受全麻的7.妊娠合并膽石癥8.Mirizzi綜合征膽囊結(jié)石術(shù)前護(hù)理一、減輕或控制疼痛1.觀察疼痛的程度、部位、性質(zhì)及發(fā)作時(shí)間；誘因及緩解因素；有無放射,腹部體征觀察2.臥床休息：取舒適體位，指導(dǎo)深呼吸3.合理飲食：進(jìn)食清淡，避免油膩，嚴(yán)重者禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡4.對診斷明確疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予消炎、利膽、解痙及止痛藥膽管結(jié)石的護(hù)理措施四、防止皮膚破損（1）提供相關(guān)知識，囑勿抓撓（2）保持皮膚清潔，溫水擦洗（3）瘙癢劇烈，外用藥（4）減黃治療（5）觀察引流管，滲出膽汁時(shí)保護(hù)皮膚膽管結(jié)石的護(hù)理五、T管的護(hù)理T管的目的引流膽汁和減輕膽道內(nèi)壓力引流殘余結(jié)石支撐膽道，防止狹窄粘連經(jīng)T管溶石或造影T管的護(hù)理（一）妥善固定：手術(shù)時(shí)縫線固定術(shù)后膠布或膠貼固定指導(dǎo)患者配合躁動(dòng)及不合作者專人守護(hù)或肢體約束T管的護(hù)理（二）保持有效引流：

1.

避免受壓、扭曲、打折

2.定期擠壓

3.病情允許時(shí)半臥位利于引流；

4.體位變動(dòng)時(shí)防逆流感染T管的護(hù)理（三）觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量

1.正常膽汁量，色，性狀。每日定時(shí)記錄24小時(shí)引流量

2.引流量：術(shù)后24小時(shí)量，恢復(fù)進(jìn)食后量，至正常引流量突然減少提示引流管阻、壓、扭、折、脫突然增多，提示膽管下端梗阻

3.性狀：術(shù)后一開始可渾濁，以后逐漸清亮T管的護(hù)理（四）預(yù)防感染：

1.有效體位，防止逆流

2.定期更換，無菌操作

3.觀察并及時(shí)更換敷料，清潔、干燥T管的護(hù)理（五）拔管：

1.指征：膽汁、患者癥狀、血清檢查正常，10天后拔管

2.試夾管1～2天，注意觀察→無異常癥狀→造影→無異?！_放引流24小時(shí)→夾管2～3日→無反應(yīng)→拔管→填塞

3.如造影異?！Ａ鬞管6周以上→再處理膽管結(jié)石并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理（一)出血：

原因：結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血、凝血功能障礙所致

護(hù)理：1.臥床休息，對肝部分切除的病人，術(shù)后應(yīng)臥床3～5天。2.改善和糾正凝血功能：應(yīng)用維生素K1

3.加強(qiáng)觀察引流。如腹腔引流：持續(xù)3小時(shí)以上，≥100ml/h；或休克表現(xiàn)時(shí)，提示腹腔內(nèi)出血，及時(shí)搶救處理膽管結(jié)石并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理（二）膽漏：原因：膽管損傷、膽總管下段阻塞、T管引流不暢護(hù)理：1.加強(qiáng)體溫、腹部癥狀、化驗(yàn)檢查指標(biāo)的觀察，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理2.加強(qiáng)引流管的觀察與護(hù)理3.加強(qiáng)營養(yǎng)

膽管結(jié)石并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理（三）感染：

1.加強(qiáng)皮膚護(hù)理

2.加強(qiáng)引流管護(hù)理膽石癥的健康教育HealtheducationofCholelithiasis1.低脂肪飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽2.定期腸道驅(qū)蟲3.肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診4.避免勞累及緊張，勞逸結(jié)合5.帶T管出院的病人：（1）T管常規(guī)護(hù)理（2）避免提舉重物或過度活動(dòng)（3）避免盆浴，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處（4）保持敷料清潔干燥，如有滲出局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦6.定期復(fù)查膽道感染是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生炎癥反應(yīng)，膽汁中有細(xì)菌生長。與膽石癥互為因果。包括膽囊炎和膽管炎Infectionofbiliarytract膽囊炎cholecystitis是指發(fā)生在膽囊的急性化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥反應(yīng)。約95%該病人合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎—更易壞疽、穿孔急性膽囊炎的病因1、膽囊管梗阻：80%由膽囊結(jié)石引起

膽汁酸刺激、直接損傷2、致病菌入侵：多來源于胃腸道3、其他—多因素相互作用：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)刺激、腫瘤壓迫、蛔蟲、膽囊扭曲等

pathogen

Pathophysiologyofacutecholecystitis急性膽囊炎的病理生理膽囊管梗阻→充血水腫滲出→單純性膽囊

炎→加重膿性滲出→急性化膿性膽囊炎→加重囊壁血運(yùn)障礙壞疽→急性壞疽性膽囊炎→穿孔→膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1.腹痛：有發(fā)作史，同膽囊結(jié)石的腹痛2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食3.發(fā)熱或中毒癥狀——由炎癥程度決定4、黃疸（二）體征：1.右上腹腹膜刺激征，Murphy征陽性：病人平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點(diǎn)，首先以拇指用中度壓力壓迫腹璧，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時(shí)．發(fā)炎的肌囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，為墨菲斯征陽性。

急性膽囊炎輔助檢查

血常規(guī)見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高

血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、AKP及淀粉酶升高。

B超示膽囊增大，壁增厚，內(nèi)可見結(jié)石光團(tuán)。急性膽囊炎的處理原則（一）非手術(shù)治療—診斷明確，病情輕及不耐受者

1.禁食，胃腸減壓

2.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡3.解痙止痛，控制感染，消炎利膽，全身營養(yǎng)支持

4.如病情加重或壞疽穿孔應(yīng)及時(shí)手術(shù)急性膽囊炎的處理原則（二）手術(shù)治療

1.急癥手術(shù)適應(yīng)證：（1）發(fā)病72小時(shí)內(nèi)（2）非手術(shù)治療無效持續(xù)加重（3）嚴(yán)重并發(fā)癥：穿孔、彌漫性腹膜炎急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎

2.

擇期手術(shù)膽囊炎的手術(shù)方式膽囊切除膽囊造瘺——年老體弱不耐受及水腫粘連嚴(yán)重解剖不清者nursingofcholecystitis膽囊炎的護(hù)理

同膽囊結(jié)石的護(hù)理急性膽囊炎健康教育同膽石癥的健康教育急性梗阻性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎

是在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性膽管細(xì)菌感染。一般病情重，常出現(xiàn)中毒、休克和多器官衰竭Acuteobstructivesuppurativecholangitis急性梗阻性化膿性膽管炎的病因膽道梗阻：此時(shí)膽鹽不能進(jìn)入腸道，易造成細(xì)菌移位。膽石（最常見)、蛔蟲、膽道狹窄、腫瘤，造成膽道內(nèi)高壓細(xì)菌感染：大多來源于胃腸道，逆行或經(jīng)門靜脈進(jìn)入?？蓡我换蚨嗑N聯(lián)合感染，以革蘭氏陰性菌多見急性梗阻性化膿性膽管炎的病理生理膽管梗阻細(xì)菌感染

膽管內(nèi)壓升高肝血屏障破壞細(xì)菌及毒素由膽管入血感染性休克膿毒血癥肝膿腫多器官功能障礙綜合征死亡急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)起病急驟，進(jìn)展迅速Reynolds五聯(lián)征（雷諾五聯(lián)征）：Charcot三聯(lián)征＋休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1.腹痛：劍突下或右上腹持續(xù)或陣發(fā)加重，右肩胛下及腰背部放射，程度與梗阻部位有關(guān)2.寒戰(zhàn)、高熱：持續(xù)39℃以上3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)（二）體征：1.劍突下或右上腹部壓痛、腹膜刺激征，肝大及肝區(qū)扣痛，可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性2.黃疸：因梗阻部位及病程而異3.神志改變：表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)4.休克：呼吸急促、出冷汗、脈搏細(xì)速，血壓迅速下降、周身紫紺或皮下瘀斑急性梗阻性化膿性膽管炎的輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可超過20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高；

2.凝血酶原時(shí)間延長，

3.血生化見肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、尿素氮增高等；

4.血?dú)夥治鍪狙醴謮航档秃痛x性酸中毒，

5.尿常規(guī)見蛋白及顆粒管型急性梗阻性化膿性膽管炎的輔助檢查（二）影像學(xué)檢查：1.B超示肝腫大，膽囊腫大，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)結(jié)石光團(tuán)伴聲影

2.必要時(shí)行CT、ERCP、MRCP、PTC檢查急性梗阻性化膿性膽管炎的處理原則非手術(shù)治療與手術(shù)治療并重解除梗阻，膽管減壓，控制感染，糾正休克急性梗阻性化膿性膽管炎的處理原則一、非手術(shù)治療1.禁食，胃腸減壓，解痙止痛2.糾正休克：補(bǔ)液擴(kuò)容；應(yīng)用激素、血管活性藥物；糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡3.抗感染：足量、有效、廣譜、聯(lián)合應(yīng)用對肝腎毒性小的抗生素4.保護(hù)重要臟器：吸氧、降溫、支持治療5.引流減壓：PTCD、Oddi括約肌切開引流、膽囊穿刺引流。如癥狀不緩解或加重，應(yīng)緊急手術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎的處理原則二、手術(shù)治療解除梗阻、膽道減壓、搶救生命