血液凈化中心疾病查房.內(nèi)瘺病人的護(hù)理

血液凈化中心疾病查房

陳燁駱瑾瑜2016.06.29病史介紹

患者,男性，63歲，因“尿檢伴腎功能異常20月，維持性血透1月余”門(mén)診擬“慢性腎功能不全，高血壓病，右肺Ca術(shù)后”收入病房?；颊呷朐簳r(shí)測(cè)T：37.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：113/78mmHg。神志清，精神軟，查體合作，步入病房。慢性病容，重癥貧血貌，全身皮膚無(wú)黃染和出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，頸軟無(wú)抵抗，咽無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大，氣管居中，雙肺呼吸音清，干濕羅音未及，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：門(mén)診查尿常規(guī)：尿蛋白+++，鏡下紅細(xì)胞+++。入院查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.59×109/L,血紅蛋白72g/L,紅細(xì)胞壓積21.8%。血生化報(bào)告示：尿素：20.9mmol/L,血肌酐114-126umol/L,尿酸：69umol/L總蛋白：47.1g/L白蛋白：28.3g/L，球蛋白：18.8g/L.24小時(shí)尿蛋白定量2857mg,腎穿刺病理檢查：病理表現(xiàn)可符合增生硬化性腎小球腎炎改變，肺CT:雙肺上葉多發(fā)滲出灶，右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)。

患者既往有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)150/90mmHg，規(guī)則服藥。血壓控制可。有前列腺增生和膽囊炎病史。于今年2月全麻下行“單孔胸腔鏡下右下肺腫塊楔型切除術(shù)”。2016年5月4號(hào)開(kāi)始行維持性血液透析，目前患者規(guī)律血透，每周3次，2016年5月25日在我院行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)可，目前患者自述乏力明顯，夜間偶有胸悶，需吸氧或坐位后改善，胃納差，大便如常。西醫(yī)診斷：1.腎病綜合癥硬化性腎小球腎炎CKD5期腎性貧血2.右下肺Ca術(shù)后3.高血壓病遇？淺靜脈：血流速度慢

———————帶著疑問(wèn)，查找資料遇到哪些問(wèn)題？？？何為AVF有哪些并發(fā)癥術(shù)前、術(shù)后護(hù)理病人自我護(hù)理淺靜脈：血流速度慢AB動(dòng)脈：位置深、穿刺難度大、不容易反復(fù)使用結(jié)合動(dòng)、靜脈的優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺C為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過(guò)手術(shù)將動(dòng)脈與臨近的靜脈在皮下吻合建立的血管通道。一般等待3～4個(gè)月(至少4周)該靜脈經(jīng)過(guò)動(dòng)脈血的沖刷逐漸擴(kuò)張，靜脈壁逐漸肥厚(靜脈動(dòng)脈化）才能使用。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺種類自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈端—靜脈側(cè)★★★★★自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合方式動(dòng)脈端—靜脈端★動(dòng)脈側(cè)—靜脈側(cè)★★頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合頭靜脈-橈動(dòng)脈端端吻合頭靜脈-橈動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不影響正常生活不影響美觀血流量足夠（200~300ml/min）易于穿刺并發(fā)癥少（如血栓形成、感染等）使用壽命長(zhǎng)血管通路是血透患者的生命線！非常重要！充分思想準(zhǔn)備。向手術(shù)醫(yī)生說(shuō)明病史（如中心靜脈插管史，是否放置心臟起搏器，近日有無(wú)出血情況等）。保護(hù)手臂靜脈，盡量避免使用前臂頭靜脈輸液或靜脈穿刺。造瘺前鍛煉術(shù)側(cè)肢體。保持足夠血容量，調(diào)整降壓藥。術(shù)前檢查手術(shù)部位有無(wú)出血、血腫情況。如存在容量負(fù)荷過(guò)多，加強(qiáng)透析除水，以免手術(shù)過(guò)程中發(fā)生心衰。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后12-24小時(shí)臥床休息。避免繃帶或衣物過(guò)緊而限制肢體活動(dòng)。抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，注意敷料有無(wú)出血。造瘺側(cè)肢體不能用于測(cè)血壓、靜脈穿刺，不能持重物。入睡時(shí)不可偏向造瘺側(cè)，防止造瘺肢體受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成新瘺內(nèi)血液凝滯發(fā)生栓塞。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后維護(hù)洗漱時(shí)保持患肢紗布敷料清潔干燥，防止感染發(fā)生。術(shù)后第2天開(kāi)始活動(dòng)手術(shù)肢體手指，以后逐漸增加手指的運(yùn)動(dòng)量，再過(guò)渡到活動(dòng)手腕。術(shù)后3天換藥，防止感染及觀察傷口情況。術(shù)后7-10天酌情拆線。術(shù)后10天左右開(kāi)始做手部握球運(yùn)動(dòng)，手緊握軟式網(wǎng)球或握力圈5秒后放開(kāi)，一天2-3次，每次3-5分鐘，有出血或滲血立即停止。一般術(shù)后6-8周開(kāi)始使用內(nèi)瘺，靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚、震顫明顯。透析過(guò)程中局部疼痛異常，立即向護(hù)理人員或醫(yī)生反應(yīng)透后局部有血腫出現(xiàn)立即沿內(nèi)瘺兩側(cè)推開(kāi)并按壓，隔天熱敷。每次透析結(jié)束拔針后，先用手按壓穿刺處5-15分鐘，同時(shí)觀察有無(wú)出血情況或血腫形成。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后維護(hù)內(nèi)瘺的常見(jiàn)并發(fā)癥1.內(nèi)瘺血管狹窄2.內(nèi)瘺血栓形成3.血管瘤形成4.內(nèi)瘺流量過(guò)大5.血管徑路感染6.內(nèi)瘺竊血綜合癥血管瘤形成的原因

血管條件較差穿刺區(qū)域較窄患者怕疼痛護(hù)士技術(shù)不熟練小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺

破裂大出血血栓形成影響透析血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差，易膨出，形成血管瘤手術(shù)剝除的過(guò)度擴(kuò)張的血管瘤血管瘤的預(yù)防及治療嚴(yán)格控制患者血壓提高穿刺技術(shù)，避免區(qū)域穿刺重視透析后止血，拔針后要及時(shí)準(zhǔn)確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時(shí)動(dòng)作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚撕裂。觀察血管瘤的進(jìn)展，如進(jìn)行性增大，或直徑大于３厘米，可予手術(shù)切除。發(fā)生血栓的表現(xiàn)聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱

摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺(jué)不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺(jué)：造瘺處血管疼痛

此時(shí)應(yīng)立即就診，及早處理（使用紅外線理療儀，溶栓等）。內(nèi)瘺術(shù)后形成的大塊的血栓動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)方法

看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無(wú)腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處可聽(tīng)到清楚動(dòng)脈血流沖擊音

摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺(jué)有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有振顫，或皮下水腫的程度。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺日常維護(hù)注意預(yù)防低血壓。腹瀉、嘔吐嚴(yán)重時(shí)應(yīng)盡早就醫(yī)，避免脫水嚴(yán)重導(dǎo)致瘺管閉塞。避免手臂長(zhǎng)時(shí)間舉高。例如坐公共汽車、地鐵需要站立時(shí)要舉高手臂，應(yīng)避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。避免手臂提舉重物。注意內(nèi)瘺側(cè)肢體的保暖，同時(shí)避免衣袖過(guò)緊。避免睡覺(jué)時(shí)壓迫瘺管側(cè)肢體。避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺、抽血、測(cè)量血壓等。戒煙，香煙里的尼古丁會(huì)使血管收縮、阻塞瘺管。每日檢查內(nèi)瘺2-3次，確保血流通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺日常維護(hù)每天和血液透析治療前用肥皂和溫水清潔內(nèi)瘺側(cè)肢體透析過(guò)程中，內(nèi)瘺穿刺部位擺