第十章+急性胰腺炎

消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材急性胰腺炎急性胰腺炎（2學(xué)時(shí)）教學(xué)目標(biāo)：一、熟悉病因，發(fā)病機(jī)理，病理分型；二、掌握臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)和治療原則教學(xué)內(nèi)容：一、介紹概念、病因、發(fā)病原理、病理分型；二、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥；三、輔助檢查：血尿淀粉酶測(cè)定、血清脂肪酶測(cè)定及X線、B超、CT檢查；四、防治原則?！疽认俚慕馄始肮δ堋恳认偈侨梭w第二大消化腺，位于上腹部及左季肋區(qū)部，小網(wǎng)膜囊內(nèi)，外形狹長(zhǎng)，橫跨第1、2腰椎前方。胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，分頭、頸、體和尾四部：頭、頸部在腹中線右側(cè)，居于十二指腸彎內(nèi)；體、尾部則在腹中線左側(cè)，眥鄰胃大彎、脾門(mén)和左腎門(mén)?！疽认俚慕馄始肮δ堋恳裙埽何挥谝认賰?nèi)與胰的長(zhǎng)軸平行。它起自胰尾部，向右行過(guò)程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開(kāi)胰頭與膽總管合并，共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭。胰腺的功能：

包括外分泌和內(nèi)分泌功能。胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能；胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能。急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。本病好發(fā)年齡為20－50歲，女性較男性多見(jiàn)(想一想，為什么？)。臨床上急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶增高為特點(diǎn)。病變輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見(jiàn)，病情常呈自限性，數(shù)日后可康復(fù)，預(yù)后良好→水腫(間質(zhì))型。少數(shù)病情嚴(yán)重，胰腺出血壞死，伴腹膜炎、休克等各種并發(fā)癥，病死率高（25％-40％）→出血壞死型?！靖攀觥恳?、膽石癥和膽道疾?。喊懯Y(最常見(jiàn))、膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)等。共同通道假說(shuō)、梗阻、Oddi括約肌功能不全。二、胰管阻塞：胰管結(jié)石或蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、腫瘤等。三、大量飲酒和暴飲暴食：是西方國(guó)家的主要病因；乙醇→胰腺外分泌增加；大量飲酒、暴飲暴食→刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻?！静∫颉砍Ｒ?jiàn)病因：膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。四、手術(shù)與創(chuàng)傷---醫(yī)源性：胰膽或胃手術(shù)，腹部鈍拙傷，ERCP檢查后；五、內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥等；六、嚴(yán)重感染：如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥，柯薩奇病毒和肺炎衣原體感染等；七、藥物：噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等，多發(fā)生在服藥最初2月，與劑量不一定相關(guān)。注意：其中有5％－25％的急性胰腺炎病因不明，稱之為特發(fā)性胰腺炎?！静∫颉磕懯Y—最常見(jiàn)50%過(guò)量飲酒暴飲暴食

—最常見(jiàn)誘因高脂血癥高鈣血癥創(chuàng)傷胰腺缺血考點(diǎn)——

最常見(jiàn)病因最常見(jiàn)誘因總結(jié)急性胰腺炎的病因

正常情況下，胰腺合成的胰酶絕大多數(shù)是無(wú)活性的酶原，酶原顆粒與細(xì)胞質(zhì)是隔離的，胰腺腺泡的胰管內(nèi)含有胰蛋白酶的抑制物，如α1－抗胰蛋白酶、抗糜爛蛋白酶等,滅活少量的有生物活性或提前激活的酶→胰腺避免自身消化的生理性防御屏障。正常情況下，當(dāng)胰液進(jìn)入十二指腸后，在腸激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原→胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各種胰消化酶原被激活為有生物活性的消化酶，對(duì)食物進(jìn)行消化?！景l(fā)病機(jī)制】－至今尚未完全闡明(胰腺自身消化理論)與自身消化理論相關(guān)的機(jī)制：各種病因?qū)е缕湎倥輧?nèi)酶原激活，發(fā)生胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)。胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加，使活性胰酶滲入胰腺組織，加重胰腺炎癥。兩者在急性胰腺炎發(fā)病中可能為序貫作用?！景l(fā)病機(jī)制】－至今尚未完全闡明(胰腺自身消化理論)胰腺分泌過(guò)度旺盛、胰液排泄障礙--胰管內(nèi)高壓--腺泡破裂--胰液外溢--胰酶激活--自家消化脂肪酶分解脂肪，與鈣結(jié)合成皂化斑----血鈣降低

急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理考點(diǎn)——始動(dòng)因素血鈣胰酶皂化斑胰管內(nèi)高壓→胰腺受損→胰腺自家消化→胰蛋白酶原→胰蛋白酶→激活其它多種胰酶：

彈性蛋白酶—溶解血管彈性纖維→出血和血栓形成

膠原酶—膠原纖維分解

脂肪酶—中性脂肪分解→胰腺及周?chē)緣乃篮鸵夯?/p>

磷酯酶A2—使卵磷酯變成溶血性卵磷酯→胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死、脂肪組織壞死及溶血

激肽釋放酶—血管舒張和通透性增加→水腫、休克

胰腺出血壞死病理急性水腫性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎特征性——皂化斑一、水腫型（間質(zhì)型）：最多見(jiàn)(約占90％)，胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆；間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，散在點(diǎn)狀脂肪壞死、無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。二、出血壞死型：大體上表現(xiàn)為紅褐色或灰褐色，可見(jiàn)新鮮出血灶，分葉結(jié)構(gòu)消失。有較大范圍的脂肪壞死灶和鈣化灶，包括胰腺內(nèi)及胰腺周?chē)?、大網(wǎng)膜、腸系膜等處。病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。鏡下：胰腺呈凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失；壞死灶周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)。常見(jiàn)靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死?！静±怼緼：正常胰腺。圖解代表正常胰腺腺泡細(xì)胞群，箭頭示胰酶流入導(dǎo)管B：水腫型胰腺炎：胰酶進(jìn)入間質(zhì)。C、D：出血型胰腺炎：胰酶增多，血管滲出，葉間滲出驟增，靜脈擴(kuò)張、郁血、紅細(xì)胞入淋巴循環(huán)，循環(huán)血量減少，內(nèi)臟動(dòng)脈收縮。E：壞死型胰腺炎：動(dòng)脈痙攣，靜脈血栓形成、淋巴管被紅細(xì)胞堵塞，血供不足、壞死?！九R床表現(xiàn)】多于飽餐、脂餐或飲酒后發(fā)生。一、癥狀：

1、腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕。腹痛機(jī)制:(1).胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢；(2).胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；(3).胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹；(4).胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。痛煞我也！2、惡心、嘔吐及腹脹：嘔吐后腹痛并不減輕，伴腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。3、發(fā)熱：多為中度以上發(fā)熱，持續(xù)3－5天。持續(xù)發(fā)熱1周以上不退或逐日升高、白細(xì)胞升高者應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。4、低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生。主要原因：有效血容量不足；緩急肽致周?chē)軘U(kuò)張；并發(fā)消化道出血。5、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：多有輕重不等的脫水、低血鉀、嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥(<2mmol/L)，部分伴血糖增高。二、體征：1、輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，往往與腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無(wú)肌緊張和反跳痛。2、重癥急性胰腺炎：(1).上腹部或全腹部壓痛明顯，并有腹肌緊張、反跳痛。(2).腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及有明顯壓痛的腹塊，(3).伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高；(4).低血鈣：當(dāng)血鈣<1.75時(shí)，出現(xiàn)手足抽搐時(shí)→是重癥和預(yù)后不佳的征兆。(5)皮膚淤斑：Grey-Turner癥，Cullen癥→預(yù)后不佳。(6).黃疸。【臨床表現(xiàn)】出血經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)皮下脂肪，引起一側(cè)或雙側(cè)脅腹部暗灰藍(lán)色（Grey－Turner征）。鐵鹽沉著可引起永久性變色。

總結(jié)急性胰腺炎的臨表腹痛---吐后不減輕腰背部放射痛惡心嘔吐腹脹腹膜炎體征休克—最常見(jiàn)并發(fā)癥左腰部青紫斑臍周青紫斑考點(diǎn)——腹痛特點(diǎn)最常見(jiàn)并發(fā)癥Grey-TurnerSignCullenSign【并發(fā)癥】主要見(jiàn)于出血壞死型：一、局部并發(fā)癥：胰腺膿腫(2-3w)、假性囊腫(3-4w)形成二、全身并發(fā)癥：并發(fā)不同程度的多臟器功能衰竭。(1).急性呼吸衰竭：突然發(fā)作、進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解；(2).急性腎功能衰竭：表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐等；(3).心力衰竭與心律失常；(4).消化道出血：應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛，胰腺壞死穿透橫結(jié)腸；(5).敗血癥及真菌感染；(6).胰性腦??；(7).高血糖：多為暫時(shí)性；(8).慢性胰腺炎?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、血常規(guī)：白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞核左移二、血、尿淀粉酶測(cè)定：

血清淀粉酶（AMS）>正常值3倍（500u)可確診。血淀粉酶起病后6-12小時(shí)開(kāi)始升高，48h開(kāi)始下降，持續(xù)3-5天，尿淀粉酶上升較晚(12-14h↑)，持續(xù)1-2W。淀粉酶的高低不一定反應(yīng)病情輕重，出血壞死型由于胰腺細(xì)胞破壞廣泛，血淀粉酶可正?；虻陀谡?。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值明顯升高。三、血清脂肪酶：>1.5U，特異性較高。于發(fā)病后24-72h開(kāi)始升高，持續(xù)7-10天。四、C-反應(yīng)蛋白(CRP)：是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評(píng)估與監(jiān)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重性。四、血清正鐵血白蛋白：陽(yáng)性；五、生化：持久的空腹血糖>10mmol/L反應(yīng)胰腺壞死，預(yù)后嚴(yán)重；高膽紅素血癥；血清AST、LDH增加，血清白蛋白降低，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行(血鈣<1.5mmol/L提示預(yù)后不良）。高甘油三酯血癥?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】

各種體液內(nèi)淀粉酶值，在血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)，尿淀粉酶仍高

六、影像學(xué)檢查

（一）腹部平片：可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等?！吧诒取焙汀敖Y(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征?？砂l(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻。（二）腹部B超：常規(guī)初篩。胰腺腫大、胰內(nèi)及胰周回聲異常。了解膽囊和膽道情況。后期對(duì)膿腫及假性囊腫，有診斷意義。（三）CT檢查：對(duì)急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度、特別是鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價(jià)值。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳辦法?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】

【診斷】一、水腫型：劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱、上腹部壓痛，無(wú)肌緊張。血清和或尿淀粉酶顯著升高。排除其他急腹癥，即可診斷。二、出血壞死型：1、煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；2、全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征陽(yáng)性；3、Grey-Tnrner癥或Cullen癥，4、腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；5、血鈣<2mmol/L以下；6、與病情不符的血、尿淀粉酶突然下降；7、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；【診斷】8、肢體出現(xiàn)脂肪壞死；9、消化道大出血；10、低氧血癥；11、白細(xì)胞>18×109/L；12、血尿素氮>14.3mmol/L；13、血糖>11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史）

總結(jié)急性胰腺炎的診斷血淀粉酶——6-12h↑－24h可測(cè)－24-48h高峰—持續(xù)3-5d尿淀粉酶——12-14h↑--持續(xù)1-2w血清脂肪酶—1-3d開(kāi)始↑--持續(xù)7-10d血淀粉酶>500u確診淀粉酶與病情不平行低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行題目多多牢牢記住

急性胰腺炎的診斷臨表血淀粉酶B超、CT高血糖低鈣CT是診斷胰腺壞死的最佳方法急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻，并見(jiàn)高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)?！捐b別診斷】一、消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病史，急腹癥，隔下游離氣體。二、膽石癥和急性膽囊炎：有膽絞痛病史，右上腹痛，常放射至右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可確診。三、急性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，液氣平面。四、心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，疼痛局限于上腹部，心電圖示：心肌梗死圖像，血清酶學(xué)升高，血、尿淀粉酶正常?！局委煛?/p>

一、內(nèi)科治療（一）監(jiān)護(hù)（二）解痙鎮(zhèn)痛：654－2，哌替啶；禁用嗎啡（三）維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量；重癥患者常伴休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品。早期給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1990急性壞死性胰腺炎常發(fā)生

A血鈣升高B血鈣降低C血鉀升高D血鉀降低E血磷降低

1997A、突發(fā)劍突下劇烈疼痛、陣發(fā)性鉆頂樣痛、間歇期不痛B、上腹部或右上腹部陣發(fā)性加劇的持續(xù)疼痛C、上腹持續(xù)劇痛伴左肩、腰、背牽拉痛D、進(jìn)食后上腹脹痛、伴嘔吐E、與飲食有關(guān)的慢性周期性節(jié)律性腹痛

1、急性胰腺炎可有——C2、急性膽囊炎可有——B

1998出血壞死性胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥是

A、化膿性腹膜炎B、敗血癥C、消化道出血D、胰腺周?chē)撃[E、休克

2001NO66出血壞死型胰腺炎時(shí)的Cullen征是指

A脅腹皮膚呈灰紫色斑B臍周皮膚呈灰紫色斑C脅腹皮膚青紫D臍周皮膚青紫E臍周皮膚紅斑——D

A血清淀粉酶升高B血清淀粉酶正?；虻陀谡兩者都有D兩者都無(wú)

2001NO131水腫型急性胰腺炎可有－A2001NO133出血壞死型胰腺炎可有－C

2002NO89急性胰腺炎時(shí)，血清淀粉酶變化的特點(diǎn)，下列那項(xiàng)不正確？

A發(fā)病24H內(nèi)即可被測(cè)得B淀粉酶>500u/L（索氏法）可確診C尿淀粉酶升高持續(xù)時(shí)間比血淀粉酶長(zhǎng)D淀粉酶值得高低與病變程度成正比E淀粉酶的測(cè)值越高，診斷的準(zhǔn)確性越高

1990急性胰腺炎時(shí)血清淀粉酶升高的規(guī)律是

A發(fā)病后2H升高，12H達(dá)高峰B發(fā)病后6-12H開(kāi)始升高，24-48H達(dá)高峰C發(fā)病后24H開(kāi)始升高，48H達(dá)高峰D發(fā)病后48H開(kāi)始升高，72H達(dá)高峰E以上都不對(duì)

1995急性胰腺炎發(fā)病12H以內(nèi)，哪一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查比較準(zhǔn)確？

A血鈣B血糖C血淀粉酶D血脂肪酶E尿淀粉酶

2000NO65患重癥壞死性胰腺炎時(shí)，下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果正確？

A血清淀粉酶均升高B血清脂肪酶早期升高C血糖升高D血鈣升高E