急性心力衰竭診斷和治療指南

20101 肺

10床研究取得足進(jìn)， ①臨床究，其大本驗(yàn)本的流病學(xué)料也不夠全； 并確定對(duì)指南編寫基本則： 借鑒國(guó)主要血 1?家共識(shí)[5?6],使其符合我國(guó)國(guó)情；③為基層單位和各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受的樂(lè)意使用的指導(dǎo)性文件。本指南按國(guó)際通用的方式，標(biāo)示了藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)。推薦類別I為a為b類mA B識(shí)為C2急性心衰的流行病學(xué)美國(guó)過(guò)去10 1千萬(wàn)例次約0%為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。 近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，也已成為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為0.23%為3%,60d死率為9.6%,3和5

30%和60死所12%,1達(dá)30%。我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、102000年3 16.3?17.9%占56.7%，年齡為63?67，過(guò)60%;平均35.1d、d和21.8d。心衰病種這2 36.8%和8.0%增至45.6%和9濕心病從 34.4%降至18.6%[7;入時(shí)以ID居(43)慢3急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制3.1急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3.1.13.1.23.1.3和/或原 和/或 /或、裂(如外裂) 3.2急性左心衰竭的病理生理機(jī)制3.2.1 3情：急心肌此種況見(jiàn)梗 但 -素統(tǒng)(reninangiensinae,RAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促 3.2.2 壓( wedgepressure,PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。③右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。3.2.3 RR奮，環(huán)[8,9]。3.2.4 綜合征。心腎綜合征可分為52 34/或心5型特竭 3型和4型中3型可造成急5型心3.2.5慢 心功失償，3.3急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制 10%15可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。 右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、 PCWP降低。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、 心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。4急性心衰的臨床分類與診斷4.1臨床分類國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。4.1.1急性左心衰竭①慢性心衰急性失代償；②急性冠狀動(dòng)脈綜合征；③高血壓急癥；④急性心瓣膜4.1.2急性4.1.3非心原性急性心衰①高心排血量綜合征；②嚴(yán)重腎臟疾肺動(dòng)脈高壓；④大塊肺栓塞等。4.2急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.2.1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰 4.2.2誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘因有：①慢性心衰藥物治療缺乏依從性；②心臟容量超負(fù)荷；③嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥；④嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)； 后6、心室顫動(dòng)（室顫）、心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等；⑧支氣管哮 11應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓6受體阻滯劑等； 12應(yīng)用非笛3心肌；14老年15吸毒617嗜銘胞些誘4.2.3早期表現(xiàn)原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率加15?0難、間陣性呼困難、期、2有。4.2.4起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐 30?0n4.2.5心原性休克主要表現(xiàn)為：①持續(xù)低血壓，收縮壓降至 90mmHg低A60mmHg續(xù)30mn b速>10次c(20ml/h)甚至無(wú)尿d意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于 70mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。③血流動(dòng)力學(xué)障礙PCWP>18mmHg，臟36.7ml-s-1-m-2(V2.2L-min-1-m-2)。④低氧血癥和代謝性酸中毒。4.3急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查4]4.3.1能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)以及某些病因依據(jù)如心變非 Q常(速)T4.3.2胸部X /4.3.3可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急 收/

[10], 4.3.4 應(yīng)頷U動(dòng)脈壓arpartipresureofoxyPaO2)、二carbondioxidepartialpressure,PaC2，以評(píng)價(jià)能。還應(yīng)平狀況。本及處理糾正重

但不供PaCO24.3.5質(zhì)(鈉等、肝功能、血糖、白蛋白及高敏白(yCrte)。hs-C4.3.6B型利鈉肽(ynatriureticpeptide,BNP)及其N末端B型利鈉肽tepenaceeBP)的濃 [1]斷：如BNPv100ng/L或NT-prBNPv400nL，心衰 9%;如BNP>400n/L或NT->150L，90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。②心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。③評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。4.3.7 白(cardii)或cTnI:其死時(shí)可升高3?5 cTn 3?8升高30h達(dá)高峰，h 0.52h便明顯升高12h達(dá)高峰? 此也會(huì)。44急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)［,13有Killip法、表1、、3）。表1心死Killip級(jí)I 有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下

1/，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血用級(jí) 嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下 1/） 心原性休克、低血壓（收縮壓v90mmHg）、注1mmHg=0.133kPa，表24同此。表2P/mmHg /mls-1m-2

F組織灌注狀態(tài)I <18 36.7II >18>36.7m v18 < >18 <36.7

無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良無(wú)良有肺淤血，有組織灌注不良注：心臟排血指數(shù)的法定單位ml-s-1-m-2位L?min-?1m-2的換算因數(shù)為16.67表3I II 濕、暖 m 干、冷 無(wú)/有 Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。 Forrester可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、心臟排血指數(shù)以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級(jí)根據(jù) Forrester法以與Forrester的望診觀察和肺部聽診，無(wú)須特殊的檢測(cè)條件，適合用于一般的門診和住院患者。這三種分級(jí)法均以I級(jí)病情最輕，逐漸加重級(jí)為最重。以Forrester為例由I至W 2.2%10.1%22.4%和55.5%。4.5急性左心衰的監(jiān)測(cè)方法4.5.1性監(jiān)（4.5.24.1 4.2B映中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈壓力、PCWP,應(yīng)用熱稀釋法可測(cè)定心排血量。可以持續(xù)監(jiān)測(cè)上述各種指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化， 類B級(jí)：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查；③肺動(dòng)脈插（HaB3PCWP 4.6急性左心衰竭的診斷步驟 可疑的急性左心衰竭患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助性檢查作出診斷評(píng)估（見(jiàn)圖1）。圖1息?.心舊引地診嘶漁內(nèi)4.7急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病尤其伴感染等相鑒別，其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。4.8急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。4.8.1 VI聯(lián)T 4.8.2 呼 4.8.3右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合4.9急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)4.9.1部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-p估4.9.2水腫和心原性休克。4.9.3BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)4.9.4 Killip4.9.5急性右心衰竭主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查， 可以作出診斷。5急性心衰的治療5.1治療目標(biāo)5.1.1對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括： ②急性心衰發(fā)作的誘因；③ 并估計(jì)預(yù)后；④治療5.1.25.1.2.1 應(yīng)

60g/L5 5.維持90mm,51.2.4用*攀利 110mo/L)者高張3% 1/351.551.65.2急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭確診后即按圖2 454炭4第供左心童帽的tlTT活悝荷物的適擇麻用收痢脫腫 果券EIJ療)＞；＞JOOiiiinlg＜!何誠(chéng)柯V歧塞水M血簪擴(kuò)叱制(訪袖間伸怕、職引RR航逅永摭左也＞口一隅M試 G山1骨/幣1用t骨的(多巴他，峭1嚇網(wǎng)酒的的㈱花I』，J＜也鬲】“山R比W..址虹休充「牝心浦邊力學(xué)t川床位滁州伴注)卜度們治療T;；③位用「M眥力婀朝如口星時(shí)劇用2；甲骨斂i■帝仍眈插性監(jiān)測(cè)血魂動(dòng)力孕和澳州上動(dòng)帔內(nèi)球it反鳩心賓機(jī)城董助黃,；聊著挈血釁恨壓:山布5在嚴(yán)'若融對(duì)卜勺出胳巴瞪頓turn少ma地紙5.3急性左心衰竭的一般處理5.3.1靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。5.3.2 個(gè)15?20 10mmHg,使5.3.3吸氧適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度V 90%SaO2A95%（伴CD者>%（1?2 C2用氧6?8n 50%5.3.4 放 5.3.5進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食不要飽餐。 在總量控制下，可少量多6?85.3.6低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在 1500ml過(guò)2000ml 50mld,以減緩解癥。35d5.4急性左心衰竭的藥物治療5.4.1a為2.5?5.0mg肉注 C2 C用或減量。亦可應(yīng)用哌替嚏50100mg肌肉注射。5.4.2a 堿0.125g靜脈推注）,4?6h后重一；以0250.5g-kg1?h1應(yīng)二0250.5g為25?h性肌梗死或者（5.4.3利尿劑,B5.4.3.1

b/或體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。嚷嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）為裨利尿劑的輔助或替代藥物， 5.4.3.22040mg,繼以靜脈滴注5?40mg/h6h不過(guò)80mg初過(guò)20mg用托塞米10?或依酸2?mg靜 /氯嗪25?502次,酯2040d。5.4.3.3①伴低血（收壓vg angiing,AI素n受抗（agiot-rptoranait,ARB）血張劑5.4.45.4.4.1的標(biāo)〉90?0應(yīng)壓v90mmHg的患者則禁忌使用。5.4.4.2主要作用機(jī)制可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力， 也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在 60mmHg 5.4.4.3人B型（hanBNP,rhP藥物IB 5?10g/min,每5?105?1,最量100200^g/min亦可每10?1次4g）或服0.3?0.6mg/ 5?10mg/h,亦可舌下含服2.5mgI級(jí)）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量 10g/min 50?250g/min, 72h。rhBNP（HaBBP 其可進(jìn)排，有兩研究（AC和PRO的項(xiàng)U期示，較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓（ wedgepressure,PCW 1^g，靜脈0.00750.g-kg1-m 療程般3d,不過(guò)7d。烏拉地爾nC 低、>18mmHg10?00,可血壓 15?250mg:該藥 b用a 48h逐加重）療程少6不受者可以應(yīng)用A。5...4①壓V90mg持壓并 5.4.55.4.5.1 5.4.5.2具體如：洋地類（aC級(jí) 忒0.2mg緩射，h用.2mg,伴快速當(dāng)增量。②多巴胺 a級(jí)）：500胺（a短期 100250靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、 心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用6受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。 ④磷酸二酯酶抑制（Hb類，級(jí)）：米力農(nóng)，首劑25?0邱射>n以0.0g-kg-1-05?0.75mg/kg10以5?10g-kg-1-（Ha C通導(dǎo)于6受6急性

降低PCWP血管1224g/g于10以0.1g-kg-1-1壓的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。5.4.5.3注意事項(xiàng)急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：①是否用藥不能僅依賴

100mmHg1、2血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；②血壓降低伴低心排血量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和 /或循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整， 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；④此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；⑤血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。5.5急性右心衰竭的治療5.5.1 7060.9%氯化納注射液20nPCWP上升至1518mmHg,善。4h的輸液量大約在35005000m。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低， 可小心給予血管擴(kuò)張藥。②禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑， 以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。③如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死， 則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）治療。5.5.2 管或面罩給氧6?8n。 1.50滴注5?7d,肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞， 可做介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。5.5.3 肺動(dòng)脈狹以及 應(yīng)按病的5.65.6.1IABP臨床研究表明，這是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加心排血量的治療手段。5.6.1.1IABP的適證（I5.IP5.3IABP IB,撤除的參考指征為：①心臟排血指數(shù)＞2.5L-min-1-m2②尿量＞1ml-kg1?h5.6.2急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：①出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；②合并I型或II型呼吸衰竭。機(jī)械通氣的方式有下列兩種：5.6.2.1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣這是一種無(wú)須氣管插管、經(jīng)口 /鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和鈨煞N模式。 作用機(jī)制：通過(guò)氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和 C2從解I或n②：I或率v 25mi患次5.6.2.2 5.6.31此、電，通血56.3.2 鈉v110）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可； ③腎功能進(jìn)行性減退，血肌酊＞0[IL5.6.3.3 5.6.4a 5.6.55.6.5.1 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干或多支血管病變，并在確認(rèn)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)和溶栓治療無(wú)效的情況下， 脈旁路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。經(jīng)積極的抗急性心衰藥物治療，并在機(jī)械通氣、 a 0.8%6.2%,致心臟壓和 率為1%?2%,在1?5d

b多見(jiàn)率81%（K 取IA） IP

c 10%，多出現(xiàn)在?7多在24h在IABP或膜換術(shù)并5.25.6.5.3本病尤其I5. 不徹 IABP 5.75.7.15.7.2 5.7.3初始治療不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。5.7.490mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)測(cè)下 I室機(jī)械輔助裝置及外科手術(shù)。5.7.5BNP/氨B型體（natriureticP 30%,有效，預(yù)5.7.66急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理6.1缺血性心臟病所致的急性心衰6.1.1 是406.1.2 ⑤于因心肌血STT改靜射6 改心血ST 的或型吸竭則先予或體外模式人工肺氧合器等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。⑧除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。6.2高血壓所致的急性心衰 其臨床特點(diǎn)是高血180/120mmHg）,PCWPmmHg,X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。此種狀態(tài)屬高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?。慢性高血壓患者因血壓自?dòng)調(diào)節(jié)功能受損， 快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會(huì)加重臟器缺血。如急性心衰病情較輕，可在24?48h1h將動(dòng)較治前降低V2%2?6h至10?110mmg,24?48h優(yōu)先考慮脈予

烏拉爾用6.3心瓣膜病所致的急性心衰 任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。此種損害可促發(fā)心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心衰。在疾病逐漸進(jìn)展過(guò)程中，尤其伴快速心室率的房顫、 感染、體力負(fù)荷加重等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的唯一途徑， 癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措， 力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。已經(jīng)發(fā)生心衰的患者，均必須進(jìn)行心瓣膜矯治術(shù)， 不應(yīng)遲疑。反復(fù)的心衰發(fā)作不僅加重病情，也會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并影響術(shù)后心功能的改善程度。 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見(jiàn)。有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要。可應(yīng)用毛花忒 C0.40.6mg1?2脈6 除。6.4 也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。6.4.1 7dd?1壓ID級(jí)（＞g

180/110ST—T改變）、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。6.4.2 5%的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；②心臟危險(xiǎn)1%?5%的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù)；③心臟危險(xiǎn)V 1%6.4.3 ②藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期3 A告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但A6.4.4 rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。6.4.5 IAP6.5急性重癥心肌炎所致的急性心衰

I本病又稱為爆發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常， 死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。早期作出明確診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有6.5.1 6.5.2糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常，主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、可短期應(yīng)用。維生素C 6.5.3嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)安置臨時(shí)起博器；伴嚴(yán)血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、 7急性心衰合并癥的處理7.1腎功育它衰竭急性心衰合并腎衰必須予以高度重視： ①即便輕至中度血清肌酊creatinine,S)水平增高和/或腎小球?yàn)V過(guò)率估測(cè)值(estimatedglomerularfiltrationrate

(serumvaluese,eG獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；②其他合并癥如電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及貧血等也相應(yīng)增加； 的存在會(huì)影響抗心衰藥物反應(yīng)和患者的耐受性。處理要點(diǎn)如下。7.1.1Scr最為常用，男性A115133umol/L(>1.1.5mg/dl)10uml/L(>1.2?14m/dl)為 190226umol/L(>2.?mg)Scr更 ，肌酊清除率下降而Scr正常；當(dāng)eR的50%以上時(shí)ScrSrScr計(jì)出eGFR;適的改良算公： eGR[ml/(min1.73m2)]=175xScr(mg/dl)-1.54X年齡03x(0.79女)。7.1.2 7.1.3 7.1.4應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。7.1.5

AISr加2平>266umol/L(>3.5mg/dl)應(yīng)減量或停用7.2肺音S用肺水。73非和因中應(yīng)。礙律（

加障C （a律類、 C靜注射I也可脈慢射碘酮15300mg10mi）（類B級(jí)），其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。急性心衰中房顫一般不選用3 150mgmi射1mg/minx6h,繼以0.5mg/minx18h（、C用（ bC，7g?5注2?, 24?30h類、A級(jí)）。無(wú)論是房顫或室速，恢復(fù)和維持竇性心律是急性心衰治療的基本措施。 無(wú)論心律失常誘發(fā)急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢復(fù)竇性心律為治療目標(biāo)； 如患者已為慢性房顫，應(yīng)以洋地黃類藥物或胺碘酮控制心室率為主。急性心衰中快速有效地重建竇性心律的方法首推電復(fù)律，藥物治療在于維持竇性心律、減少?gòu)?fù)發(fā)或減