患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序6.5

患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序?yàn)楸ＷC醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院起按照我院病情評(píng)估制度制定以下操作規(guī)范及程序：一、重點(diǎn)范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。明顯加重、住院超過(guò)30天或病情有特殊變化的，進(jìn)行住院病人再次評(píng)估，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估。三、評(píng)估人資質(zhì)：由本院有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：《患者病情判斷和評(píng)分表》。24營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；急危重癥患者入院后立即評(píng)估，手術(shù)。六、記錄文件格式：住院患者評(píng)估，采用專用表格填寫，主診放入住院病歷。七、評(píng)估操作程序：1、入院病情評(píng)估由主診醫(yī)師完成，急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由主診醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。2、住院時(shí)間≥30天的患者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估；必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。3、對(duì)于無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療、使用有重大副作用治療手段、擴(kuò)大任或負(fù)責(zé)人同意后實(shí)施，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。4估表。5、手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案，手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。6取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，及時(shí)調(diào)整治療方案。12附件1：醫(yī)院住院患者病情評(píng)估表科室 床號(hào) 住院號(hào)一 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族般 初步診斷 入院時(shí)間資 入院方式：□步行□輪椅□平車 □背入 第 次入料 病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)系人 電話 與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過(guò)于關(guān)心□無(wú)人照病情簡(jiǎn)介（或主訴：基 過(guò)敏史：□無(wú)□有：手術(shù)外傷、輸血史：□無(wú)□有本 個(gè)人特殊嗜好：□無(wú)□有：家族遺傳及傳染病史：□無(wú)□有：情大小便：□正常□異常：況 意識(shí)狀態(tài)：□清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其自主能力：□正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其評(píng).體格檢查P R BP W估 陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：重要的輔助檢查：□無(wú)□有：特殊的陰性體征：□無(wú)□有：風(fēng) 心腦血管：□無(wú)□有險(xiǎn) 呼吸系統(tǒng)：□無(wú)□有因因消化系統(tǒng)：□無(wú)□有：素泌尿系統(tǒng):□無(wú)□有：評(píng)神經(jīng)系統(tǒng)：□無(wú)□有：估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：□無(wú)□有：其他：□無(wú)□有：不良后果及預(yù)后：其患者及家屬注意事項(xiàng)：它診療計(jì)劃:：評(píng)估等級(jí)：□一般□病重□病危處置結(jié)果：□收治□轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：□特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名附件2：醫(yī)院住院患者病情再評(píng)估表一姓名性別年齡職業(yè)一姓名性別年齡職業(yè)民族般初步診斷入院時(shí)間資第次入院病情分級(jí)：□病?！醪≈亍跫卑Y□病情穩(wěn)定□康復(fù)階段料聯(lián)系人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過(guò)于關(guān)心□無(wú)人照顧患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正常體格檢查：T□全癱P□截癱R□偏癱□其它BP W陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：重要的輔助檢查：□無(wú)□有：特殊的陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：觀察病情：□及時(shí) □不及時(shí)原:危急值處理：□及時(shí) □不及時(shí)原:調(diào)整治療方案：□正確□不正確理由:病上級(jí)醫(yī)師查看患者：□及時(shí)□不及時(shí)原因:執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)原因:情輸血：□及時(shí)□不及時(shí)原因:醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí)□不及時(shí)原因：變 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒(méi)有溝通□無(wú)法溝通□其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是□否原因：化 會(huì)診：□否 □是 會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院時(shí)原因分