放射科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

內(nèi)容 評價指標 評價要點 評價方法 工程 一、科室1、嚴格執(zhí)行醫(yī) 1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動治理. 療衛(wèi)生治理法(50分)律、法規(guī)和規(guī)章.

的,當月質(zhì)控考評為零分。2、全部在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護有一位執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或者護士未注冊士均已注冊。 的，當月質(zhì)控考評為零分。3執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。覺察一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者護士超范圍執(zhí)業(yè)的當月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。公布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零。2、建立健全各1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級科室規(guī)章制度、崗位職責不完善，8項規(guī)章制度和各類員工崗位職責。重點包括診斷報酌情扣分。核心制度缺失的不得分,崗位職責。X線機操作及保養(yǎng)制度;少一條扣一分。過失事故登記及分析制度;財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度；交接班制度；儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度，試劑治理，?！瞱ei〕,教育培訓制度,治理制度，報告審核與登記制度以及疑難病例討論制度，集體讀片制度，會診制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責每月隨機抽查醫(yī)護人員1—2名，不4相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共生疏相關(guān)制度者，酌情扣分。和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度生大事應急條例》、《醫(yī)療廢物治理條例》、《中華人民共和國護士治理辦法》、《醫(yī)院感染治理方法》以及《放射診療治理規(guī)定》.3、醫(yī)務人員嚴1、醫(yī)務人員在臨床的檢驗活動中能遵覺察醫(yī)護人員在診療過程中未能遵7格遵守醫(yī)療衛(wèi)循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法循醫(yī)療衛(wèi)生治理法律法規(guī)及規(guī)章酌生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和常規(guī).情扣分。護理標準和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)大事應急1、制定本科室突發(fā)大事應急預案和醫(yī)療救助預案。無相應預案不得分. 6預案(醫(yī)療及非2、有相關(guān)部門或者上級主管部門的聯(lián)醫(yī)療大事)及醫(yī)系渠道。療救援任務。5、建立衛(wèi)生專 設目業(yè)技術(shù)人員梯標、制度和實施措施。

無聯(lián)系渠道的，酌情扣分。 4無科室梯隊建設目標、制度和實施 3措施酌情扣分.

2、科室有專業(yè)技術(shù)人員連續(xù)教育的培無連續(xù)教育培訓打算和實施目標酌 4續(xù)教育制度并訓打算和實施目標. 情扣分.組織實施。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？莆催M展考評的不得分。 4技術(shù)、科研、連續(xù)教育進展考評。6、學科帶頭人 1、學科帶頭人具備擔當省級以上(含未到達規(guī)定要求的酌情扣分. 5的專業(yè)技術(shù)水省級)連續(xù)教育工程的力氣.平領先。2、學科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含未到達規(guī)定要求的酌情扣分。 5省級)學術(shù)組織任委員以上職務。二、患者1、醫(yī)療效勞的 、應盡力使患者從放射前診療過程、效勞流程秩序混亂不得分。 4與可及性與聯(lián)貫與可及性與聯(lián)貫全。安性.(50分)2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、未按要求執(zhí)行不得分。 4條例、部門規(guī)章和行業(yè)標準的要求。2、患者投訴與 1、科室應建立投訴渠道，并有專人負科室未建立投訴渠道,無相應記錄及8糾紛處理。

責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意 整改意見不得分，記錄或者整改意見。 見不完善酌情扣分。3、就診環(huán)境管1、科室應盡力向患者供給清潔、舒適、環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。3理。安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私，敬重民族習慣、泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣3宗教信仰。分。4、嚴格執(zhí)行查1、在各類診療活動中，必需嚴格執(zhí)行未執(zhí)行查對制度不得分,3種查8對制度，準確識查對制度，應至少同時使用姓名、性對制度酌情扣分.別患者的身份。3種方法確認患者身份。2“無識別標示不得分。6于實施操作及其他診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段.5、主動報告醫(yī)1未主動上報安全5(不良事良)大事。不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。件)，重視臨界2、針對患者疾病診療，為患者及其家未對患者及家屬供給相應的安康教6屬供給相關(guān)的安康學問教育，幫助患育視其狀況酌情扣分。質(zhì)量.方對各種影像/造影照耀前期預備工作作出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參預醫(yī)療安全治理，特別是患者在承受相關(guān)檢查時。未進展該工程時酌情扣分。3三、急診1、加強急診放 1、科室應設置相對獨立的急診放射場抽查醫(yī)護人員排班表，視其狀況酌 12放射質(zhì)射質(zhì)量治理，不所，醫(yī)護人員相對固定，獨立排班。 情扣分。量控制斷提高急診放與持續(xù)射質(zhì)量。2、急診放射工程能量控制斷提高急診放與持續(xù)射質(zhì)量。需要。急診影像檢查結(jié)果報告時間≤ 狀況酌情扣分。改進。 30分鐘。急診床旁影像30分鐘內(nèi)到達( 100 現(xiàn)場，準時完成影像檢查.分)3、不斷開展的急診放射工程，滿足未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 15臨床急診需要.4、急診放射應有具有相應資質(zhì)人員對 未按規(guī)定執(zhí)行，無相應審批、復檢、20影像報告進展審批、復檢、發(fā)放及登 發(fā)放及登記記錄酌情扣分。記。5、急診放射質(zhì)量把握符合臨床影像質(zhì)未按規(guī)定執(zhí)行不得分. 20量把握要求。6、急診放射的安全防護和醫(yī)院感染防未執(zhí)行安全防護和醫(yī)院感染防控相 13控符合臨床影像安全防護和醫(yī)院感染 關(guān)要求酌情扣分.防控要求.四、臨床1、實行影像/造1、影像/造影照耀前質(zhì)量把握: 未依據(jù)像關(guān)要求執(zhí)行視其狀況酌情 50影像/造影全程質(zhì)量管(1)科室應制定各項“影像/造影檢查扣分.影質(zhì)量理，確保影像/ 工程患者預備須知”，并在預約時告知控制與造影檢查質(zhì)量?；颊呒跋鄳R床科室；持續(xù)改 (2)特別檢查工程預約時間不超過48進。(250

小時;科室對臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請單進展審查；做好影像/造影的藥品、試劑及藥物過敏試驗預備；做好藥物、試劑過敏等突發(fā)大事的搶救預案。2、影像/造影照耀期間質(zhì)量把握: 未依據(jù)像關(guān)要求執(zhí)行視其狀況酌情 50科室制定各專業(yè)影像/造影操作流扣分。程；2)影像技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行影像/造影標準流程;)科室負責對影像/造影程序進展評審和確認.3、影像/造影照耀后質(zhì)量把握:未依據(jù)像關(guān)要求執(zhí)行視其狀況酌情50(1)扣分。和解釋由專人負責;(2)影像照耀后相關(guān)放射藥品或者其法》和國家生物安全要求進展處理;(3)影像/造影完畢后設備應回復到起始功能狀態(tài)。4、建立過失及事故登記制度。對事故未建立相應過失及事故登記制度不30緣由進展分析,有登記分析記錄。重視得分,記錄不完善視其狀況酌情扣臨界事故，準時組織爭論，從中吸取分.教訓，提高診療質(zhì)量.像/造影報告，1/,書寫標準。抽查影像/,未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告不得分。10提高影像/造影(1)急診影像檢查結(jié)果報告時間≤30診斷質(zhì)量。分鐘；(2)常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≤2小時；(3CT、MRT、DSA)、各種造影檢查報告時間≤48小時。2、對影像/造影診斷報告分級審核及簽抽查影像/造影報告單，無分級審核8字。及簽字的不得分。3、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更無更正簽名和簽字制度不得分。8正重報告及簽字.4/核素功能測定/核無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應10素治療報告陽性率進展統(tǒng)計,并有陽性的分析及改進措施不得分。率分析報告及改進措施.5、每周進展疑難病例集體讀片及爭論,無疑難病例讀片及爭論不得分.14必要時邀請臨床科室共同參預。6、影像資料的保存、使用與借閱按相未按規(guī)定執(zhí)行不得分.3關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、定期開展臨床隨訪，科主任或者專未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5意見,求。3、認真做好設無相應校準、保養(yǎng)記錄不得分。3并有完整的校準、保養(yǎng)記錄。養(yǎng)、校準和試劑2、科室有專人負責大型設備、儀器的未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3的治理，加強危保養(yǎng)及校準。險品把握。3、要求強檢的計量器具應定期強檢，未按規(guī)定執(zhí)行不得分.3準時淘汰驗定不合格的設備.4、對需要校準的儀器和對臨床檢驗結(jié)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3果有影響的關(guān)心設備定期進展校準。五、放射1、建立并完善1、執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時必需未建立相應規(guī)章制度,缺一項扣一15放射介入室各遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點是：介入手分。項規(guī)章制度。術(shù)圍手術(shù)期制度(包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對病人病情評估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽進。字；對危重疑難病例，有手術(shù)前爭論( 200或者向上級醫(yī)師詢問等)，診斷結(jié)論報告分)審核制度，介入器材治理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，過失事故登記及分析制度，財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量把握制度。2、放射介入診1、設置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5療設備及器材明確，標識清楚。要求。2、除配備介入相關(guān)設備外，應配置高未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7壓注射器、心電監(jiān)護儀、供氧設備、各種常用藥品及急救藥品箱.3、開展介入全部放射設備均應為檢測未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6合格產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測到達防護要求方可使用，要有《大型醫(yī)用設備配置許可證》及《放射裝置工作許可證》.4、建立介入診療器材登記制度，保證未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7器材來源可追溯、不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材.5、各種導管、導絲等要求一次性使用未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7器材不得重復使用,各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應為合格產(chǎn)品。6、一次性使用器材使用后要求將植入未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10體的條形碼(產(chǎn)品編號)貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應嚴格消毒，防止醫(yī)源性感染。7、介入設備及器材的維護、校準、保未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7養(yǎng)依據(jù)放射診療設備及器材維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。3、放射介入診1、介入診療醫(yī)護人員應相對固定，獨未按規(guī)定執(zhí)行不得分.5療人員要求。立排班。224小時介入治療效勞.未按規(guī)定執(zhí)行不得分.5人，負責介入診療的質(zhì)量把握。無相應負責人不得分。34DSA的專業(yè)技術(shù)技術(shù)人員培訓記錄及相應理論和操7培訓,生疏造影專業(yè)學問，嫻熟把握X作技能。線機、電視錄相機的操作，生疏把握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機器的維護與保養(yǎng).5、護理人員應生疏介入手術(shù)操作技術(shù)抽查護理人員介入診療相應的技能10,并為介入操作做好器械，導管、操作及理論學問。附件、藥物及造影劑等預備工作,協(xié)作手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外大事的搶救,做好術(shù)后手術(shù)器械、導管清洗、整理和消毒。4、放射介入診1、介入診療應嚴格把握適應證、禁忌未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10療治理。證。2、實行介入圍手術(shù)期質(zhì)量把握，躲避未按規(guī)定執(zhí)行不得分.50(1)術(shù)前：應進展患者訪視，術(shù)前爭論，病情評估,病人或者病人家.(2合理,介入方式轉(zhuǎn)變等應準時告知家屬或者委托人.(3)術(shù)后:觀看準時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥當處理。做好患記錄在病歷中.3、介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱未按規(guī)定執(zhí)行不得分.10醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。4、介入手術(shù)的全過程應準時、準確地未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10記錄在病歷中。5、科室實施過失事故登記，并對事故未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 10緣由進展分析，有登記分析記錄。重,,從中吸取教訓，提高介入治療質(zhì)量.5、介入診療術(shù) 完善的術(shù)后隨訪制度。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 4后隨訪。

2、一般病人應在術(shù)后1－3天進展隨未按規(guī)定執(zhí)行不得分. 6訪,并作好隨訪記錄.六、安全1、環(huán)境防護與

病情增加隨訪次數(shù)，并與手術(shù)者或者病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應準時實施干預措施。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 6未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 8防護與個人防護到達 1、科室配備專(兼)職的治理人員，負標準。進。( 100分)

責放射診療的安全防護工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分.13未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12當有專人負責，有完善的存入、領取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴格，檢查準時,帳目清楚。帳物相符，記錄資料完整。定佩戴個人劑量計。工作人員進展上崗、在崗間和離崗時的安康檢查,定期進展專業(yè)及防護學問培訓，并分別建立個人劑量、職業(yè)安康治理和教育培訓檔案.進展醫(yī)療照耀時，應當遵守醫(yī)療照耀正值化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格把握受照耀劑量；對鄰近照耀野的敏感器官和組織進展屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對安康的影響。查方法進展利弊分析,在保證診斷效果的前提下,優(yōu)先承受對人體安康影響較小的診斷技術(shù)。7、科室制定防范和處置放射大事的應未按規(guī)定執(zhí)行不得分. 12急預案;發(fā)生放射大事后應當馬上實行有效應急救援和把握措施,防止大事擴大和集中.8、發(fā)生放射大事時，科室應準時進展未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 10調(diào)查處理，照實記錄，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定準時報告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。七、醫(yī)院1、依據(jù)國家有1、依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》要求，醫(yī)院感染治理規(guī)章制度落實不到位8關(guān)法律、法規(guī)、落實醫(yī)院感染治理規(guī)章制度和工作標不得分.規(guī)章和標準、常準嚴格執(zhí)行技術(shù)操作標準和工作流續(xù)改進。規(guī)，制定并落實程。(100醫(yī)院感染治理各項規(guī)章制度。2、介入診療醫(yī)1、一次性使用導管、導絲，不得重復未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8院感染防控.使用.2、各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈未按規(guī)定執(zhí)行不得分.15等應為檢測合格產(chǎn)品,一次性使用。使用后要求將植入休內(nèi)條形碼(產(chǎn)品編號)貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。3、國家藥品監(jiān)視治理部門審批的產(chǎn)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進展處理。4、使用過的各類導管必需經(jīng)含酶清洗未按規(guī)定執(zhí)行不得分.15液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍枯燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格,注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3個月。5、傳染病人使用過的導管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分.106、必需進展靜脈導管所致血行感染的監(jiān)測,并有專人負責.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。157、醫(yī)護人員必需嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8程并做好自我防護.8、醫(yī)療廢物必需按規(guī)定進展無害化處未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8理。3、連續(xù)教育與 1、醫(yī)務人員必需承受醫(yī)院感染培訓每抽查醫(yī)護人員承受培訓記錄視其情 5培訓。 年不少于4學時。 況酌情扣分。八、大型1、加強儀器設 1、大型設備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 5備的日常維護

應進展專業(yè)培訓，并取得上崗許可證。備的管保養(yǎng)工作，加強2、科室必需承受設備部修理人員的技抽查培訓記錄，查上崗證,視狀況 5理與持協(xié)作修理。 術(shù)指導和治理要求. 扣分續(xù)改進。 (50分)

3、科室應將大型設備操作規(guī)程制成操未按規(guī)定執(zhí)行不得分. 4作手冊或者上墻明示。4、科室應定期對大型設備的功能狀態(tài) 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 8進展檢查.5、科