胸部查體-課件

胸部查體胸部查體胸部查體體表標(biāo)志肺和胸膜胸壁胸壁胸廓與乳房視診胸廓乳房觸診叩診聽診胸部查體體表標(biāo)志肺和胸膜胸壁胸壁胸廓與乳房視診胸廓乳房體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志垂直線標(biāo)志自然陷窩解剖區(qū)域肺和胸膜體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志垂直線標(biāo)志自然陷窩解剖區(qū)域肺和胸膜骨骼標(biāo)志胸骨上切跡：胸骨柄的上方.胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨塊.胸骨角:Louis角，胸骨柄與體連接處,與第二肋軟骨相連,標(biāo)志氣管分叉,心房上緣,上下縱隔交界及第五胸椎.劍突：位于胸骨體下端，呈三角形。肋骨：12對.11-12為浮肋.腹上角：左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，正常為70。-110。肋間隙：肋骨之間的空隙，第一肋下對第一肋間隙骨骼標(biāo)志胸骨上切跡：胸骨柄的上方.腹上角：左右肋弓在胸骨下端骨骼標(biāo)志肩胛骨：后胸壁第2至8肋之間。肩胛下角線為第7或8肋骨水平.脊柱棘突:后正中線的標(biāo)志，頸部第7棘突最突出.骨骼標(biāo)志肩胛骨：后胸壁第2至8肋之間。肩胛下角線為第7或8肋垂直線標(biāo)志前正中線：即胸骨中線，為通過胸骨柄中點(diǎn)的垂直線.胸骨線：延胸骨邊與前正中線平行的垂直線胸骨旁線：胸骨線與鎖骨中線中點(diǎn)的垂直線鎖骨中線：通過鎖骨的肩峰端與胸骨端，兩者中點(diǎn)所做的與正中線平行的直線垂直線標(biāo)志前正中線：即胸骨中線，為通過胸骨柄中點(diǎn)的垂直線.垂直線標(biāo)志腋前線：上肢向外側(cè)方平舉，與軀體成90。以上成角時(shí)，通過腋前皺襞的垂直線腋后線：通過腋后皺襞的垂直線腋中線：腋前線與腋后線之間的垂直線后正中線：通過椎骨棘突的垂線肩胛線：雙臂下垂通過肩胛下角的與后正中線平行的垂線垂直線標(biāo)志腋前線：上肢向外側(cè)方平舉，與軀體成90。以上成角時(shí)自然陷窩腋窩：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部胸骨上窩：胸骨柄上方的凹陷鎖骨上窩：鎖骨上方的凹陷鎖骨下窩：鎖骨下方的凹陷自然陷窩腋窩：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部解剖區(qū)域肩胛上區(qū)：肩胛岡以上的區(qū)域肩胛下區(qū)：肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域肩胛區(qū)：肩胛岡以下，肩胛下角水平以上，肩胛骨內(nèi)緣以外的區(qū)域肩胛間區(qū)：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域解剖區(qū)域肩胛上區(qū)：肩胛岡以上的區(qū)域肺和胸膜肺尖:鎖骨上約3cm.肺上界:始于胸鎖關(guān)節(jié)，向上至第一胸椎水平.后反折向下至鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處肺內(nèi)側(cè)界:自胸鎖關(guān)節(jié)下行,右側(cè)第4到第6直下,左側(cè)達(dá)第4肋前端下行到第6肋骨.肺和胸膜肺尖:鎖骨上約3cm.肺和胸膜肺外側(cè)界：肺上界向下延伸而成。肺下界:鎖骨中線第6肋間隙,腋中線第8肋間隙,肩胛下角第10肋間隙.胸膜:分為臟層和壁層.右肺中葉與上葉分界為水平裂,自葉后線第4肋骨水平走向胸骨右緣.上下葉之間為斜裂,自第3胸椎,向外下與腋后線4肋,向前止于第6肋.肺和胸膜肺外側(cè)界：肺上界向下延伸而成。胸壁胸廓

與乳房胸壁胸廓乳房胸壁胸廓

與乳房胸壁胸廓乳房胸壁靜脈：正常不明顯,上腔靜脈阻塞，靜脈血流自上而下.皮下氣腫：捻發(fā)感，肺、氣管、胸膜受損.偶見產(chǎn)氣桿菌感染.壓痛:正常無壓痛，見于肋間神經(jīng)炎,肋軟骨炎,肋骨骨折,白血病.肋間隙:凹陷見于上氣道梗阻,膨隆見于大量胸腔積液、氣胸.胸壁靜脈：正常不明顯,上腔靜脈阻塞，靜脈血流自上而下.胸廓正常呈橢園性,左右徑長于前后徑比值為1.5:1,小兒,老人可相似，呈1：1.扁平胸(flatchest):胸廓呈扁平，前后徑不及左右徑的一半，見于體弱久病.桶狀胸(barrelchest):前后徑增加，有時(shí)與左右徑相等甚至超過左右徑，肋間隙增寬,見于阻塞性肺氣腫患者.佝瘺病胸(rachiticchest):肋骨呈串珠,胸骨下端前突.小兒多見.胸廓正常呈橢園性,左右徑長于前后徑比值為1.5:1,小兒,老胸廓漏斗胸（funnelchest）：胸前壁正中凹陷，以胸骨下段和劍突處凹陷多見，形如漏斗狀雞胸：前后徑較左右徑增加，形如雞的胸廓一側(cè)變形:一側(cè)膨隆見于大量胸腔積液,氣胸.一側(cè)平坦或塌陷見于肺不張、胸膜粘連局部隆起:皮膚、肋軟骨、肋骨及心臟疾病脊柱畸形：脊柱疾病導(dǎo)致胸廓不對稱胸廓漏斗胸（funnelchest）：胸前壁正中凹陷，以胸乳房位置：位于第2-6肋骨之間，內(nèi)側(cè)至胸骨線旁，外側(cè)至腋中線。視診：

1.對稱性：左右對稱

2.乳房皮膚

3.乳頭：平對第四肋間隙或第五肋

4.乳暈：圍繞乳頭周圍褐色區(qū)域

5.腋窩和鎖骨上窩：注意有無腫塊、潰瘍瘺管等乳房位置：位于第2-6肋骨之間，內(nèi)側(cè)至胸骨線旁，外側(cè)至腋中線乳房觸診順序：外上象限→外下象限→內(nèi)下象限→內(nèi)上象限1.硬度和彈性2.壓痛3.包塊：位置、大小、數(shù)目、外形、硬度、壓痛、活動度乳房觸診乳房常見疾病急性乳腺炎：乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限乳腺腫瘤：良性腫瘤為質(zhì)軟的多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣光滑，活動度可。惡性腫瘤為質(zhì)硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，與周圍粘連，表面皮膚呈桔皮樣變男性乳房女性化乳房常見疾病肺和胸膜視診觸診叩診聽診肺和胸膜視診觸診叩診聽診視診(一)呼吸運(yùn)動正常有節(jié)律,吸氣為主動,呼氣為被動1.胸式呼吸和腹式呼吸：男性和兒童以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主2.胸腹矛盾呼吸：吸氣相胸廓擴(kuò)張而腹壁反而塌陷。見于膈肌麻痹3.呼吸困難：呼吸費(fèi)力，鼻翼扇動，張口呼吸(二)頻率成人16-18次/分,新生兒44次,隨年齡增長而變慢,與心率比1:4.呼吸過速:>20次/分,見于發(fā)熱,貧血,甲亢,心衰,體溫升高1℃,呼吸加快4次.呼吸過緩:<12次/分，見于麻醉,鎮(zhèn)靜劑過量,顱內(nèi)高壓.（三）深度呼吸變淺:常伴呼吸頻率增快，見于腹水,肥胖,肺炎,胸膜炎胸腔積液等.呼吸變深:見于劇烈運(yùn)動,情緒緊張，代酸,酮癥酸中毒及尿毒癥酸中毒時(shí)的深大呼吸稱為Kussmaul呼吸.(四)節(jié)律潮式呼吸:淺慢到深快到淺慢,周期30秒～2分,暫停5～30秒.間停呼吸:有規(guī)律呼吸幾次后,停止一段.見于中樞神經(jīng)疾病及藥物中毒.嘆氣樣呼吸:一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，見于神經(jīng)官能癥.視診(一)呼吸運(yùn)動(二)頻率（三）深度(四)節(jié)律觸診（一）胸廓擴(kuò)張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦感觸診（一）胸廓擴(kuò)張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦感觸診（一）胸廓擴(kuò)張度定義：指平靜呼吸及深呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓的動度。方法：前胸檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，雙拇指沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖置于正中線兩側(cè)對稱部位，兩拇指間相距約2cm，手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁背部檢查者兩手平置于患者背部，雙拇指在約第10肋水平，拇指與中線平行，余手指對稱的置于胸廓兩側(cè)。觸診（一）胸廓擴(kuò)張度觸診（二）語音震顫定義：被檢者發(fā)出語音后，聲波沿氣管，支氣管及肺泡傳導(dǎo)至胸壁所引起的震動，由檢查者的手觸及，故有稱觸覺語顫方法：囑受檢者反復(fù)發(fā)出“一”的聲音，患者雙手尺側(cè)置于胸壁對稱部位，再交叉對比雙側(cè)語顫感覺（二）語音震顫語顫增強(qiáng)：

1肺組織實(shí)變：大葉性肺炎，肺梗塞

2接近胸膜的肺內(nèi)大空腔：聲波在空腔內(nèi)產(chǎn)生共鳴，特別是周圍炎癥組織增加傳導(dǎo)。如肺結(jié)核，肺膿腫空洞

3壓迫性肺不張：胸水引起肺組織變致密增加傳導(dǎo)（二）語音震顫語顫減弱：

1肺泡含氣量增多：阻塞性肺氣腫

2氣道阻塞：支氣管癌、氣道分泌物增多

3胸腔積液、胸膜高度肥厚、氣胸

4胸壁皮下氣腫或水腫觸診（二）語音震顫（二）語音震顫（二）語音震顫觸診（三）胸膜摩擦感見于以下疾病

1胸膜炎癥：結(jié)核性、化膿性

2肺部病變累及胸膜：肺炎、肺膿腫

3胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤：胸膜間皮瘤

4胸膜高度干燥：嚴(yán)重脫水

5糖尿病、尿毒癥等（三）胸膜摩擦感定義：胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面粗糙，呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜互相摩擦，可觸及的感覺方法：雙手掌置于前胸下側(cè)壁或腋中線第5-6肋，囑患者深呼吸，于吸氣末及呼氣初所觸到的如皮革摩擦的感覺觸診（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感叩診（一）正常叩診音（二）肺界叩診（三）異常叩診音叩診（一）正常叩診音（二）肺界叩診（三）異常叩診音叩診正常叩診音

大部分為清音，右側(cè)，上部，背部可稍濁。左腋下可為鼓音。右腋下可濁。叩診正常叩診音叩診上界：患者取坐位，斜方肌前緣中點(diǎn)向外叩至濁音，再由中點(diǎn)向內(nèi)叩至濁音。兩濁音點(diǎn)間的距離。正常4-6cm,右側(cè)稍窄，肺氣腫可變寬。前界：與心臟絕對濁音界相當(dāng)，肺氣腫變窄，心臟擴(kuò)大、心肌肥厚時(shí)增加。肺界叩診：肺下界：沿鎖骨中線，腋中線，肩胛下角線分別自上而下叩診，直至成為濁音。正常值分別為6，8，10肋間。肺下界下移見于肺氣腫，內(nèi)臟下垂。肺下界上升見于肺萎縮，胸腔積液及膈肌上升。肺下界移動范叩診方法：平靜呼吸時(shí)于肩胛下角線叩出肺下界的位置，然后囑被檢者深吸氣且屏氣，向下叩診至濁音時(shí)，待患者恢復(fù)平靜呼吸后囑其深呼氣，并屏氣，再由上而下叩至濁音，垂直測量兩濁音點(diǎn)間的距離。意義：相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動范圍，肺下界移動范圍正常為6-8cm。肺下界移動減少見于：肺氣腫，肺組織萎縮，肺組織炎癥和水腫，局部胸膜粘連，大量胸腔積液或氣胸叩診肺界叩診：肺下界：沿鎖骨中線，腋中線，肩胛下角線分別自上叩診異常叩診音：濁音（實(shí)音）：肺內(nèi)含氣量減少，肺炎、肺不張、梗塞等。不含氣的實(shí)變，肺癌、包蟲過清音：含氣增加，肺氣腫鼓音：肺結(jié)核或肺膿腫液化空洞、氣胸叩診異常叩診音：聽診（一）正常呼吸音（四）語音共振（二）異常呼吸音（三）啰音（五）胸膜摩擦音聽診（一）正常呼吸音（四）語音共振（二）異常呼吸音（三）啰音（一）正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音：吸氣相與呼氣相相似。吸氣音似肺泡呼吸音，但音響響，調(diào)高。呼氣相似支氣管呼吸音，但調(diào)低，時(shí)相短。部位：胸骨兩側(cè)1-2肋間隙，肩胛間區(qū)3-4胸椎，肺尖前后。（一）正常呼吸音肺泡呼吸音：柔和吹風(fēng)樣，似“fu”音，音調(diào)低，吸氣相較強(qiáng)，調(diào)高，時(shí)相長，呼氣相較弱，調(diào)低，時(shí)相短。吸氣時(shí)，氣流進(jìn)入肺泡震動肺泡壁，使之由松弛變?yōu)榫o張，呼氣松弛。部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音的大部分肺部，肺泡多，軟組織附著少的部位，聲音強(qiáng)。聽診（一）正常呼吸音（一）正常呼吸音聽診聽診（二）異常呼吸音異常肺泡呼吸音：

1減弱：a.胸廓或肺擴(kuò)張受限,胸疼b.通氣動力不足,重癥肌無力c.呼吸音傳導(dǎo)障礙,胸腔積液,氣胸d.通氣阻力增加,中央型肺癌

2增強(qiáng)：a.機(jī)體需氧量增強(qiáng),運(yùn)動、發(fā)熱、甲亢b.缺氧,貧血c.酸中毒d.一側(cè)代償性增強(qiáng),如一側(cè)肺切除。（二）異常呼吸音異常肺泡呼吸音：

3呼氣相延長：下呼吸道阻塞，狹窄，痙攣，肺泡彈性減弱。哮喘，慢性阻塞性肺病

4粗糙性呼吸音：支氣管或肺泡炎癥早期。

5斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局限性炎癥或管腔狹窄，肺炎（二）異常呼吸音異常支氣管呼吸音：在正常肺泡區(qū)聽到支氣管呼吸音1肺組織實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期2肺內(nèi)大空洞：肺結(jié)核，肺膿腫空洞形成3壓迫性肺不張：積液區(qū)上方聽到，大量胸腔積液，心包積液

（二）異常呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音：肺實(shí)變范圍小且與正常含氣組織混合存在。位置較深，被肺組織覆蓋，見于支氣管肺炎，肺結(jié)核，肺炎早期。聽診（二）異常呼吸音（二）異常呼吸音（二）異常呼吸音（二）異聽診（三）啰音濕啰音吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)稀薄分泌物形成的水泡破裂音，或小支氣管壁因分泌物黏著陷閉，吸氣時(shí)突然展開。特點(diǎn)：附加音；斷續(xù)而短暫；常連續(xù)多個出現(xiàn)；吸氣期明顯；部位恒定，性質(zhì)不易變，大，中，小可同時(shí)存在。咳嗽后可減輕或消退。（三）啰音濕啰音分類：大水泡音：氣管、主支氣管或空洞。如肺結(jié)核中水泡音：中等支氣管內(nèi)分泌物，支氣管炎小水泡音：小支氣管，細(xì)支氣管炎，肺淤血捻發(fā)音：細(xì)支氣管，肺泡壁因分泌物粘著陷閉，吸氣時(shí)沖開。見于肺泡炎，肺淤血。正常老人及長期臥床者。聽診（三）啰音（三）啰音聽診（三）啰音干啰音氣管，支氣管，細(xì)支氣管狹窄，阻塞，空氣吸入或呼出發(fā)生遄流，如黏膜充血，水腫，分泌物增加，平滑肌痙攣，腔內(nèi)阻塞，管壁外壓迫。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長，帶樂音的附加