抑郁和適應障礙的診斷與治療-病例課件

抑郁和適應障礙的診斷與治療

----病例

北京大學人民醫(yī)院心臟中心

陳琦玲1

抑郁和適應障礙的診斷與治療

一般情況

患者男性，54歲已婚漢族主訴：“反復頭暈2年，加重1月”收住入院。病例一一般情況患者男性，54歲已婚病情簡介3患者于2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，堅持治療，血壓維持在120/80mmHg。1月前，晚上睡覺后突然驚醒，發(fā)現(xiàn)眼睛看不見，頭脹，血往頭上涌、胸悶、透不過氣的感覺，驚恐害怕，就診海淀醫(yī)院，當時測血壓為200/120mmhg,在急診給予降壓治療后回家，仍有頭脹，血往頭上涌、胸悶、心悸、出汗、顫抖、手足發(fā)麻、瀕死感、恐懼而白天再次就診于北京醫(yī)院，在急診觀察一周后血壓平穩(wěn)回家病情簡介3患者于2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，堅持治療，血壓維持口服絡活喜2.5mgqd倍他樂克12.5mgqd,羅拉0.5mgqn米氮平0.5片qd賽洛特15mg（0.5片）qd入院當天凌晨癥狀再發(fā)，血壓為180/110mmhg，即收入院病情簡介口服絡活喜2.5mgqd病情簡介T36.8℃,P76次/分，R18次/分、Bp126/80mmHg體重80kg，神清、查體合作，心肺（-）

心電圖：竇性心律，電軸左偏，T波雙向、低平血常規(guī)：WBC3.99×109/L，Hb129g/L，PLT187×109/L尿常規(guī)：陰性生化：甘油三酯0.87mmol/L，TC3.1mmol/LHDL1.04mmol/L，LDL1.82mmol/LDIC全項、電解質、甲狀腺功能、兒茶酚胺、RAAS大致正常UCG：左室舒張功能減低入院查體輔助檢查T36.8℃,P76次/分，R18次/分、Bp126/80m

1：腎動脈狹窄---排除

2:原發(fā)性醛固酮增多癥-排除

3:慢性腎臟疾病—排除

4：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥—排除

5：嗜鉻細胞瘤?驚恐發(fā)作？

排除繼發(fā)性高血壓

排除繼發(fā)性高血壓病情特點1、中年男性，工作壓力大、家人關心少2、發(fā)作性癥狀明顯3、各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常4、規(guī)律降壓治療效果差心血管病？還是心??？二者兼有？7病情特點1、中年男性，工作壓力大、家人關心少心血管?。?醫(yī)生的困惑在心內科，每日都會遇到不少這類患者：他們有明顯的各種各樣軀體不適癥狀做相應檢查，卻找不到與癥狀相符的器質性疾病其癥狀與疾病嚴重程度毫不相稱治療效果欠佳8醫(yī)生的困惑在心內科，每日都會遇到不少這類患者：8進一步治療PHQ2篩查6分PHQ9篩查21分考慮焦慮抑郁狀態(tài)，

賽樂特0.5片2片/d

羅拉

0.5片qn

1片BID3周后血壓正常癥狀緩解9進一步治療PHQ2篩查6分92020年中國疾病總負擔排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺摘自世界衛(wèi)生組織1996年版《全球疾病負擔》

雙心醫(yī)療模式提出的背景102020年中國疾病總負擔排行榜(%)第五位第傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式高血壓--醫(yī)生治療手段僅限于生活方式的改變藥物治療+器械治療11傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式高血壓--醫(yī)生治療手段僅限于11什么是健康？

身體上、心理上和社會上的完滿狀態(tài)(wellbeing)，而不是沒有疾病和虛弱現(xiàn)象?！泵鞔_地提出了健康應包括三個方面的含義，即機體完整、心理平衡、社會行為正常。軀體健康+心理健康什么是醫(yī)學?醫(yī)學研究的對象是人，人具有兩重性，既有生物學屬性，更有社會學屬性。因此，醫(yī)學不單是自然科學或單純的社會科學，而是這兩大門類相結合的一門科學，只有二者結合才能認識人的本質

12什么是健康？12

抑郁和適應障礙的診斷與治療----病例ppt課件幾點提示雙心醫(yī)學的概念雙心患者的識別雙心醫(yī)學的治療模式14幾點提示雙心醫(yī)學的概念14——

“雙心醫(yī)學”的概念15——“雙心醫(yī)學”的概念15

心身疾病：是由于患者對自身的認識發(fā)生了改變，導致心理狀態(tài)不平衡，并進一步影響到身體的生理變化，從而出現(xiàn)心身轉換，發(fā)生疾病身心疾?。菏且驗槿说臋C體發(fā)生了生理改變而引發(fā)了個體心理、行為上的變化，如老年性癡呆、經前精神緊張、更年期綜合征等?！半p心醫(yī)學”是心身醫(yī)學和身心醫(yī)學的一個重要的分支學科又稱為精神心臟病學（Psycho-Cardiology）或行為心臟病學。是研究心臟疾病與心理疾患相關性的學科。16心身疾病：是由于患者對自身的

心血管疾病的特殊性重復檢查無器質性心臟病證據普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術后并發(fā)精神心理障礙病史長預后差的心血管疾病高端治療多費用高17

雙心醫(yī)療模式提出的背景心血管疾病的特殊性重復檢查無器質性心臟病證據17雙心血管疾病與抑郁障礙共病率高

18心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙調查結果劉梅顏.雙心醫(yī)學.2008;37-45.薛小臨.雙心醫(yī)學.2008;121-125.馬文林,胡大一.雙心醫(yī)學.2008;94-100.心血管疾病與抑郁障礙共病率高18心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙調查心血管疾病與焦慮障礙共病率高

19心血管疾病伴發(fā)焦慮障礙調查結果..心血管疾病與焦慮障礙共病率高19心血管疾病伴發(fā)焦慮障礙調查心血管疾病與心理疾患的相關性

共通的發(fā)病機制二者之間可能存在共通的病理生理學機制，有相同的神經生化、內分泌和神經解剖的改變。共同路徑為下丘腦-垂體-腎上腺皮質即HPA軸興奮性增加，交感神經和腎上腺的過度興奮。心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質分泌增加，心肌電活動的不穩(wěn)定和心肌缺血的加重。心血管疾病與心理疾患的相關性

共通的發(fā)病機制共通的發(fā)病機制心血管疾病發(fā)生后影響神經遞質分布加劇心理壓力導致惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經系統(tǒng)會明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。共通的發(fā)病機制心血管疾病發(fā)生后影響神經遞質分布加劇心理壓力心理因素引起EH的發(fā)病機制

心理因素引起EH的發(fā)病機制

抑郁和適應障礙的診斷與治療----病例ppt課件抑郁焦慮導致冠心病死亡率增加的機制血小板凝集功能增強心率變異性降低，心臟植物神經張力改變對醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式

Nair,1999;Nemeroff,1993Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001Ziegelstein,2000;Carney,1995)對照組(n=17)冠心病(n=8)冠心?。钟舭Y(n=21)24抑郁焦慮導致冠心病死亡率血小板凝集功能增強Nair,19我國特殊人群發(fā)病率更高25抑郁癥發(fā)病率(%)一般住院病人老年住院病人門診癌癥病人住院癌癥病人腦卒中病人心肌梗死病人帕金森病人我國特殊人群發(fā)病率更高25抑郁癥發(fā)病率(%)一般住老年住門診女性抑郁癥患病率更高女性抑郁癥的患病率幾乎是男性的2倍性別差異的原因：與性激素、男女心理社會應激以及對付應激的行為模式的不同有關女性抑郁癥的患病率較高，但自殺死亡率低男性患病率低，自殺死亡率高根據臨床資料的統(tǒng)計，抑郁癥的發(fā)病年齡為21-50歲26女性抑郁癥患病率更高女性抑郁癥的患病率幾乎是男性的2倍26慢性軀體疾病患者抑郁癥發(fā)病率高常見的與抑郁癥發(fā)生相關的軀體疾病：惡性腫瘤甲狀腺功能減退糖尿病心血管疾病神經系統(tǒng)疾病如帕金森、癲癇、腦卒中等27慢性軀體疾病患者抑郁癥發(fā)病率高常見的與抑郁癥發(fā)生相關的軀體疾一般情況

患者女性，61歲已婚漢族主訴：“發(fā)現(xiàn)血壓升高5年、控制不佳4天”收住入院。病例二一般情況患者女性，61歲已婚病情簡介295年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，》140/90mmHg，口服“羅布麻復方降壓片1-2片bid”治療3年余，1年余前患者因頭暈、頭部脹痛、惡心，無嘔吐，就診于外院門診，血壓170/100mmHg，予馬來酸左旋氨氯地平2.5mg（早）+奧美沙坦20mg（晚）血壓控制在110-120/60mmHg。4天前，患者早晨自測血壓110/50mmHg，未服降壓藥物，下午時自覺頭部脹痛，測血壓150/90mmHg，自服奧美沙坦酯片20mg后癥狀緩解，現(xiàn)為求進一步診治來我院病情簡介295年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，》140/90mmHg，月經婚育史：52歲絕經家族史：母親患有高血壓月經婚育史：52歲絕經入院查體

T：36.4℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg一般情況好。雙肺呼吸音清，未聞羅音。心界不大，心率64次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。入院查體T：36.4℃，P：64次/分，R：20次/分，B輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸偏，大致正常心電圖血常規(guī)：WBC4.12×109/L，Hb122g/L，PLT164×109/L。尿常規(guī)：陰性生化：甘油三酯1.29mmol/L，TC4.90mmol/L，HDL0.82mmol/L，LDL3.21mmol/L。DIC全項、電解質、糖化血紅蛋白、空腹及餐后血糖、NT-proBNP及甲功5項、RAAS、干燥4項、免疫8項正常。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸偏，大致正常心電圖輔助檢查：UCG：左室舒張功能減低。頭部CT：雙側基底節(jié)區(qū)少許腔隙灶頸椎MR：頸椎退行性骨關節(jié)病，C2/3-C5/6椎間盤后突，C5/6椎體相對緣終板炎可能眼科會診：雙眼高血壓性視網膜病變，老年性白內障，點狀角膜上皮損傷，干眼癥

輔助檢查：UCG：左室舒張功能減低。

治療施慧達2.5mg

qd美卡素40mg

qd治療施慧達2.5mg

qd患者在入院第5天，突然大吵大鬧，訴說的核心問題

醫(yī)護人員不關心她。是醫(yī)護人員不關心她？還是另有原因？多次與患者溝通后了解，患者在4個月前退休，以前是一位領導---

適應障礙情緒發(fā)泄的途徑患者在入院第5天，突然大吵大鬧，訴說的核心問題

適應障礙（adjustmentdisorder）

指在明顯的生活改變或環(huán)境變化時產生的、短期的和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調，常有一定程度的行為變化等。但并不出現(xiàn)精神病性癥狀。

典型的生活事件有：居喪、離婚、事業(yè)或變換崗位、遷居、轉學、患重病、經濟危機、退休等。心理社會應激因素與個體素質共同作用的結果。適應障礙（adjustmentdisor(二)臨床表現(xiàn)

應激性生活事件發(fā)生后的1～3個月內出現(xiàn)

1：心理障礙：

抑郁為主者，表現(xiàn)為情緒不高、對日常生活喪失興趣、自責、無望無助感，伴有睡眠障礙、食欲變化和體重減輕，有激越行為。

焦慮為主者，表現(xiàn)為焦慮不安、擔心害怕、神經過敏心慌、呼吸急促，窒息感等。

2：軀體功能障礙(頭疼、腹部不適、胸悶、心慌)，社會功能或工作受到損害。有些患者可出現(xiàn)暴力行為(二)臨床表現(xiàn)

應激性生活事件發(fā)生后的1～3個月內出現(xiàn)

1：

(三)診斷與鑒別診斷

在CCMD-3中，適應障礙的診斷標準如下：

1．癥狀標準

(1)有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會地位的改變(如移民、出國、入伍、退休等)；

(2)有理由推斷生活事件和人格基礎對導致精神障礙均起著重要作用；

(3)以憂慮、煩惱、抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項：

①適應不良的行為障礙，如退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；

②生理功能障礙，如睡眠不好、食欲不振等；

中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3）

(三)診斷與鑒別診斷

在CCMD-3中，適應障礙的診斷標準

(4)存在見于情感性精神障礙(不包括妄想和幻覺)、神經癥、應激障礙、軀體形式障礙、品行障礙的各種癥狀，但不符合上述障礙的診斷標準；

2．病程標準：發(fā)生后1個月內，癥狀持續(xù)一般不超過6個月。

(4)存在見于情感性精神障礙(不包括妄想和幻覺)、神經癥、(四)治療

適應障礙的病程限定為1至6個月，心理治療為主，解決患者的心理應對方式和情緒發(fā)泄的途徑。主要采取個別指導、家庭治療和社會支持等方式

藥物治療+心理治療、可根據具體的情況采用抗焦慮藥物和抗抑郁藥物等。以低劑量、短療程為宜(四)治療

適應障礙的病程限定為1至6個月，——

雙心患者的識別41——雙心患者的識別41共有癥狀增加診斷困難42心血管疾病相關癥狀暈厥血壓高心動過速胸悶、胸痛心悸、氣短呼吸困難頭痛、頭暈睡眠障礙過度擔心悲觀厭世焦慮/抑郁障礙相關癥狀.共有癥狀增加診斷困難42心血管疾病相關癥狀暈厥胸悶、胸痛頭痛心內科焦慮、抑郁的誤診和漏診

國外非專科醫(yī)師對精神障礙的識別率為15％～25％國內對1673例心血管疾病患者分析顯示4315.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%識別率漏診誤診率84.10%心內科焦慮、抑郁的誤診和漏診國外非?？漆t(yī)師對精神障礙的識別常用量表1、SCL-90：癥狀自評量表SCL-902、SAS：焦慮自評量表3、SDS：抑郁自評量表4、CES-D：流調用抑郁自評量表5、GAS：大體評定量表6、CGI:臨床總體評定量表7、HAD:醫(yī)院焦慮抑郁量表8、HAMA：漢密頓焦慮量表9、HAMD：漢密頓抑郁量表10、PHQ-9和PHQ-2:患者健康問卷44雙心患者的識別常用量表1、SCL-90：癥狀自評量表SCL-9044雙心患PHQ2問卷①過去的一月，你是否經常被情緒低落、沮喪或無望的情緒所困擾？②過去的一月，你是否經常感到做事沒有任何興趣和愉悅感？評分標準：從來沒有0分偶爾有1分超過一半的時間有2分幾乎每天都有3分45PHQ2問①過去的一月，你是否經常被情緒低落、過去2周，你被以下問題所困擾的頻度如何？①做事缺乏興趣或愉悅感。②感覺情緒低落、沮喪或無望。③入睡困難，易醒或睡眠過多。④覺疲乏或無力。⑤沒有胃口或暴飲暴食。⑥對自己評價低，覺得自己是失敗者或者讓自己或家人失望。⑦注意力不集中，如在讀報或看電視時。⑧行動或講話異乎尋常的緩慢，或過于焦躁或難以平靜⑨覺得自己最好死去，或思考過以何種方式傷害自己。評分標準：沒有0分少有一半時間1分超過一半時間2分幾乎每天都有3分PHQ9問卷46過去2周，你被以下問題所困擾的頻度如何？PHQ9問46篩查流程PHQ2篩查≥3分<3分PHQ9篩查PHQ9<10癥狀輕持續(xù)時間短PHQ910~19癥狀中度無合并癥PHQ9≥20嚴重癥狀隨訪1月如果癥狀持續(xù)惡化接受心理科專業(yè)全面的臨床評估決定是否開始適當的治療（抗抑郁藥物、心理療法或其他干預）監(jiān)測治療依從性及藥物效果與安全性如果問題9得分≥1分提示有自殺傾向，需要精神心理專業(yè)人員立即介入安全有風險精神科首先介入專科治療47篩查流程PHQ2篩查≥3分<3分PHQ9篩查PHQ9<10P焦慮/抑郁診斷注意事項考慮因素48器質性因素，軀體疾病導致或藥物治療引起；對于有情感障礙的患者，應注意其既往發(fā)作情況，家族發(fā)病情況；焦慮和抑郁可同時或先后出現(xiàn)；進行自殺風險的評估；診斷標準核心癥狀：心境低落、興趣和樂趣喪失、精力下降、焦躁、緊張不安等；