液體治療課件

液體——

是藥還是毒？1液體——

是藥還是毒？1液體——ICU治療基石2液體——ICU治療基石2撬動生命的支點(diǎn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者對液體復(fù)蘇有反應(yīng)者僅50%左右改善心臟前負(fù)荷和心排量容量負(fù)荷超載引起心衰MonnetX，TeboulJL．Volumeresponsiveness［J］．CurrOpinCritCare，2007，13(5):549-553如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對的一個真正挑戰(zhàn)3撬動生命的支點(diǎn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者對液體復(fù)蘇有反應(yīng)者僅液體治療目的

維持機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定——保證良好的組織灌注和氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體4液體治療目的維持機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定4液體種類及特點(diǎn)5液體種類及特點(diǎn)5

可用于維持循環(huán)容量的液體晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉6可用于維持循環(huán)容量的液體晶體溶液天然膠體人造膠體6臨床常用的晶體液葡萄糖液氯化鈉溶液林格氏液7臨床常用的晶體液葡萄糖液7晶體液和細(xì)胞外液的比較pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327NS1541541548晶體液和細(xì)胞外液的比較pHNa+K+Ca2+Cl-生理鹽水不生理？0.9%氯化鈉溶液中鈉離子含量與細(xì)胞外液接近，因此具有相似的滲透壓，是等滲液體但其氯離子含量與細(xì)胞外液差別較大，在進(jìn)行液體復(fù)蘇時大量使用，則具有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險9生理鹽水不生理？0.9%氯化鈉溶液中鈉離子含量與細(xì)其他晶體液乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，僅為255mOsm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用醋酸林格氏液（pH7.4、滲透濃度294mOsm/L），醋酸在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為HCO3-，具有酸緩沖能力，最后轉(zhuǎn)化CO2和H2O，肝腎功能障礙、休克、缺氧、酸中毒等適用10其他晶體液乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5其他晶體液高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250-1200mmol范圍內(nèi)，此滲透梯度可使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細(xì)胞內(nèi)水分，減輕水腫，興奮Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液11其他晶體液高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250-1200mmo1212使用晶體液的理由補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球?yàn)V過率補(bǔ)充電解質(zhì)價廉時效短13使用晶體液的理由補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液13臨床常用的膠體溶液天然血漿白蛋白人工右旋糖酐羥乙基淀粉明膠14臨床常用的膠體溶液天然血漿白蛋白人工右旋糖酐羥乙基淀粉明膠1擴(kuò)容效果不理想全血的血漿增量效力少，血液動力學(xué)改善并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量并發(fā)危險性大病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品

——“衛(wèi)生部輸血指南”15擴(kuò)容效果不理想血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量并發(fā)危險性大急診白蛋白分子量:66000—69000D之間PH:7.4半衰期:18—20天血漿70-80%的膠體滲透壓由白蛋白形成16白蛋白分子量:66000—69000D之間16膠體液——右旋糖酐蔗糖經(jīng)發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。根據(jù)平均分子量分為右旋糖酐40和右旋糖酐70，后者擴(kuò)容治療效果優(yōu)于前者。右旋糖苷40可明顯降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成，極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐輸入量超過20ml/（kg.d）則可能延長凝血時間過敏反應(yīng)發(fā)生率高17膠體液——右旋糖酐蔗糖經(jīng)發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。根據(jù)膠體液——明膠由動物膠原水解制成血漿半衰期2-3h對凝血功能和腎功能影響較小過敏反應(yīng)18膠體液——明膠由動物膠原水解制成18膠體液-羥乙基淀粉由玉米淀粉改造而成不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時間越長，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能和凝血功能的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性19膠體液-羥乙基淀粉由玉米淀粉改造而成19目前常用膠體特性HES450HES200萬汶130海脈素佳樂施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代級0.70.50.4C2:C66:16:19:1擴(kuò)容效果100%103-145%100%60%60%時效（h）8-124-54-61-21-2凝血影響因子X血液稀釋血液稀釋小小腎功能影響+±±––20目前常用膠體特性HES450HES200萬汶130海脈素使用膠體液的理由輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好地改善組織氧合21使用膠體液的理由輸入量少21液體選擇22液體選擇22液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達(dá)治療終點(diǎn)時的用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫（組織間液積聚）難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張23液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液23Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時擴(kuò)容27%，10min15%,30min7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:17.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時間也長

AnesthAnalg,2001;93:823-3124Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉膠體液：白蛋白危重病人使用指征：容量擴(kuò)充低蛋白血癥25膠體液：白蛋白危重病人使用指征：25白蛋白增加死亡率？1998，BMJ，結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用白蛋白，增加1例死亡Cochraneinjuriesgroupalbuminreviewers.humanalbuminadministrationincriticallyillpatients：systematicreviewofrandomisedcontrolledtrails26白蛋白增加死亡率？1998，BMJ，Cochraneinj

多中心,隨機(jī),雙盲,對照試驗(yàn)

澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者,

入選標(biāo)準(zhǔn):

需要輸液治療+1項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)

排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,

心臟手術(shù),燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)27多中心,隨機(jī),雙盲,對照試驗(yàn)27ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.56.66.26.2機(jī)械通氣時間(d)4.56.14.35.7腎臟替代治療時間(d)0.482.280.392.00新發(fā)器官功能衰竭無52.753.31個器官30.029.82個器官13.913.53個器官2.62.84個器官0.70.65個器官0.10TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-5628ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較白蛋白生理鹽水28天病死Traumawithandwithoutbraininjury(TBI)伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-5629Traumawithandwithoutbrain人工膠體的選擇擴(kuò)容能力對凝血系統(tǒng)影響對WBC-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用（即微循環(huán)血流）影響

臨床安全性——引發(fā)副作用/過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險30人工膠體的選擇擴(kuò)容能力30“復(fù)蘇液體包括天然膠體液、人造膠體液和晶體液,沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好”——成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南200631“復(fù)蘇液體包括天然膠體液、人造膠體液和晶體液,沒有證據(jù)支持哪ESICM2012共識——推薦對于嚴(yán)重膿毒癥患者，不要使用大分子/高取代級的HES，200/0.4為界（1B）對于有AKI風(fēng)險患者，不要使用大分子/高取代級的HES，200/0.4為界（1C）對于腦損傷患者，應(yīng)使用非白蛋白制劑（1C）對于腦損傷或顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）對于器官供者，不要在臨床試驗(yàn)條件之外使用HES或凝膠（1C）對于任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確立后方可進(jìn)入臨床使用，而非憑借基于血液動力學(xué)參數(shù)的小型橋接試驗(yàn)（1C）應(yīng)對現(xiàn)有的HES及明膠劑量限制進(jìn)行重新評估（1B）32ESICM2012共識——推薦對于嚴(yán)重膿毒癥患者，不要使ESICM2012共識——意見對于嚴(yán)重膿毒癥及存在急性腎損傷風(fēng)險的患者，HES130/0.4應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)條件下，而非常規(guī)臨床實(shí)踐中（2C）對于存在腎功能衰竭風(fēng)險或出血的患者，不在臨床試驗(yàn)條件之外使用凝膠（2C）對于嚴(yán)重膿毒癥患者，白蛋白可用于復(fù)蘇治療（2B）不在臨床試驗(yàn)條件之外使用高滲溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）33ESICM2012共識——意見對于嚴(yán)重膿毒癥及存在急性腎復(fù)蘇液體——依據(jù)目的選用為下述目的，選用晶體

補(bǔ)充每日生理所需液體量

補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量為下述目的，選用膠體

維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定

維持血漿膠體滲透壓

增加微血管血流量

保證組織細(xì)胞氧供（膠體+紅細(xì)胞）根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序Haljamae.IntJIntensCare1999；6（1）：20-30.34復(fù)蘇液體——依據(jù)目的選用為下述目的，選用晶體Haljamae液體復(fù)蘇目標(biāo)35液體復(fù)蘇目標(biāo)35液體治療時的監(jiān)測血壓（動脈壓和脈壓變異性）中心靜脈壓PAC導(dǎo)管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEFF