《抑郁癥治療實用指南,第三版》(美國精神病協(xié)會編制,2010年11月發(fā)布)

心理醫(yī)生劉寶鋒（m））組KPNRERAlanJ.elenbrg,.D.,harMarlene.,.Jn.ri,.d.,.MichaelE.has,M.D.r.,.id.n,,st組NTWLVctor.es,.D,ar.d,,.n.,.Ciohr.cek,D.DidA.Sbse,..本實用指南是在2010年5月立項批準(zhǔn)的，出版于2010年10月份。治療指南的前瞻，出版以后有關(guān)抑郁癥的科學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)展總結(jié)，可以參閱網(wǎng)站：.1/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）目錄目的聲明實用指南使用指導(dǎo)藥物適應(yīng)癥以外的使用簡介A部分、治療建議第一章、執(zhí)行概要A、統(tǒng)要1、理a、盟b、估、性d、所e、量f、務(wù)g態(tài)h、段i、性j、教2、期a、擇1、療2、療3、療4、物b、性、略3、期4、期5、療6、素a、素b、素、病第二章、治療計劃的制定和實施A、理1、盟2、估2/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）3性4所5量6務(wù)7態(tài)8段9性10、對患者和家進(jìn)行康宣教、急性期1、初始治方式的擇2、藥物治療a、抗抑郁物的果1、選擇性羥色胺攝取制劑(SSRIs)2、選擇性羥色胺去腎上素再攝抑制（SNRIs）3、其他抗郁藥物4、三環(huán)類抑郁藥（s）5（MAs）b、抗副用1、SSRIsa、胃腸道b、激動/失眠、性功能作用d、神經(jīng)系統(tǒng)作用e、摔倒f、對體重的影響g、五羥胺綜合征h、藥物之間的互作用i、停藥綜征2、SNRIs3、其他抗抑藥物a、安非他酮b、米氮平、曲唑酮d、奈法唑酮4、Aa用b用靜d加e用f倒g用5、Ia象3/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）b征用d加e用f用施3療a、電痙攣治療（ECT）1、T用2、T施b激(TMS)、迷神刺（VNS）4、心理治療a、具體心理治療1、認(rèn)知和行為治療T）2（T）3療4法5療6療b施療5法a草b、S-腺苷蛋氨酸Me）ω-3脂肪酸d、葉酸e、光線療法f、針灸6、對治療效果和充分性的評估7、療效不完全的解決策略a、初始治療最大化b、換用其他治療方法、增效和聯(lián)合治療、鞏固治療期D、維持治療期E、停止治療第三章響治療計劃的具床特點A、素1、狀a為b、礙2、DSM抑郁亞型4/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）a現(xiàn)b現(xiàn)現(xiàn)d現(xiàn)e式3礙a礙b礙呆d礙e礙f礙素1激2喪3族4年5別6后a癥1性2施b癥7史征1壓2病3風(fēng)4病5癇6胖7病8停9（HIV）丙肝感染10、疼痛綜合征11、尿路梗阻12、青光眼B部分：背景資料和現(xiàn)有證據(jù)綜述第四章、疾病定義，流行病學(xué)，自然病史，和病程A、義學(xué)程5/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）1發(fā)2態(tài)3后第五章、現(xiàn)有證據(jù)的回顧和綜述A、施1、物a、SIb、SNRI、其他抗抑郁藥物1、安非他酮2、米氮平3、奈法唑酮和曲唑酮d、三環(huán)類抗抑郁藥物（s）e（MAOIs）2、休（T）3（TMS）4、迷神刺療（VNS）5、補(bǔ)充和替代療法a、圣約翰草b、S-腺苷蛋氨酸Me）ω-3脂肪酸d、葉酸e、光線療法f、針灸、具體心理治療1、認(rèn)知和行為治療a、認(rèn)知行為治療T）b療2（T）3療4療5療6療療D差1療2療3療E療F療分C要6/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）目的聲明美國精神病協(xié)會服，、技術(shù)進(jìn)步和實踐模式改進(jìn)而變化這些實用參數(shù)只能作為指南使用遵照使用它們即不能保證每個患者都取得成功也不能理解為涵蓋了所有正確的醫(yī)療方法更不能排斥為達(dá)到治療目的而采用的其他醫(yī)療方法。具體臨床程序或治療計劃建議的確定，應(yīng)該由精神科醫(yī)生結(jié)合臨床數(shù)據(jù)精神科評估和切實可用的診斷治療選擇進(jìn)行。具體的建議應(yīng)該考慮患者個人的和社會文化的喜好和價值觀，以增進(jìn)治療聯(lián)盟，增強(qiáng)治療依從性，改善治療結(jié)果。實用指南的使用指導(dǎo)《抑郁癥治療實用指南（美國精神病協(xié)會：第三版，包括三個部分A，B和）和許多章節(jié)，對不同的讀者而言，其重要性各有不同。下面的指導(dǎo)可以幫助讀者迅速找到自己需要的內(nèi)容部分。A部分“治療建議”曾作為《美國精神病雜志》增刊出版，包括抑郁癥常規(guī)和具體的治療建議第一章概述了指南的關(guān)鍵治療建議并根據(jù)各個治療建議的臨床信度進(jìn)行了編碼第二章是具體患者治療計劃制定和實施的指南第三章，“影響治療計劃的特殊臨床表現(xiàn)，對可能影響第一章中常規(guī)治療建議的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了討論。B部和C括B部分抑面，自然病程和流行病學(xué)也提供了A部分中治療建議依據(jù)的完整綜述和證據(jù)匯總。C部分在前面章節(jié)的基礎(chǔ)上總結(jié)提出對臨床治療有益的需要進(jìn)一步研究的方向。藥物適應(yīng)癥以外的使用本實用指中對藥使用的論，可會超出國食品和物管理（FA所；可（A。簡介本指南總結(jié)了抑郁癥患者的具體治療措施使用的先決條件是精神科醫(yī)生依據(jù)《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙，第四修訂版（DSM-IV-TR，對成年患者做出抑抑到，伴指，準(zhǔn)照A的有關(guān)基礎(chǔ)病的實治療指。7/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）A部分、治療建議第一章、執(zhí)行概要A、編碼系統(tǒng)每項建議都分別放在不同信度的類別當(dāng)中，由羅馬數(shù)字標(biāo)識。[I]有充分的臨床信度支持[II有中度的臨床信度支持[III]有個別的實踐驗支持B、建議概要1、精神科管理精神科管理是由廣泛的干預(yù)措施和行為組成的精神科醫(yī)生在抑郁癥患者的整個治療過程中加以選擇和使[I]。、建立和維護(hù)治療聯(lián)盟建立和維護(hù)治療聯(lián)盟時醫(yī)生和患者協(xié)商作出決定照顧患者的喜好和對治療的的]即使不需要直接處理[II。治療聯(lián)盟或治療依從性中存在的嚴(yán)重或持續(xù)問題，即可能是抑郁癥狀本身引起的也可能是心理沖突或者病理心理的反映需要用心理治療加以解[II。b、完成精神科評估對患者進(jìn)行詳盡的診斷學(xué)評估以便確立抑郁癥的診斷識別其他需要注意的精神劃]和的生活事件；社交、職業(yè)和家族史（包括心境障礙和自殺；對患者所用處方藥和非處方藥物的綜合了解；對軀體各個系統(tǒng)的綜合了解；精神狀態(tài)檢查；軀體檢查；適當(dāng)?shù)脑\斷檢查，以排除導(dǎo)致抑郁癥狀的軀體疾病因素]。對物質(zhì)濫用的評估，包括過去和現(xiàn)在非法藥物和其他物質(zhì)濫用情況它們可以誘發(fā)或惡化抑郁癥[I。c、評估患者的安全性所有的抑郁癥患者都需要進(jìn)行慎重和持續(xù)的自殺危險性評[I]這樣的評估包神實；的壓力因素和潛在的保護(hù)性因素（如：積極的生活態(tài)度，強(qiáng)有力的社會支持；識別任何的自殺或精神病家族[I]除了評估自殺危險性本身以外還需要評估患者關(guān)[I]作，，包括曾經(jīng)出現(xiàn)過的任何暴8/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）向]評性]。d、確定適合的治療場所精神科醫(yī)生應(yīng)該盡可能確定限制較少的治療場所在保障患者的安全同時可以促進(jìn)患者情況的改[I]在決定適合治療場所時需要考慮患者癥狀的嚴(yán)重程度，平]場患者否能夠分照自己是否夠提穩(wěn)妥的情反，對治療是否能充分合作[I]。那些對自身或他人有嚴(yán)重危害的患者需要住院治療。對那些符合強(qiáng)制住院條件的患者可以采取強(qiáng)制性措[I不管住院與否如果可能的話對那些缺乏充分社會支持的重癥患者伴發(fā)其他精神或軀體疾病的患者，院外治療效果差的患者應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的日間觀察治[I在整個的治療過程中，需要不斷的對最佳治療場所和不同醫(yī)護(hù)等級對患者的效果進(jìn)行重新評[I。、評估患者的功能損害和生活質(zhì)量活，出等]要程標(biāo)]。f、和其他醫(yī)生協(xié)調(diào)對患者的醫(yī)療服務(wù)許多抑郁癥患者需要同時接受精神科以外的其他醫(yī)生的評估或治療如果有多個醫(yī)生為患者提供服務(wù)所有的治療醫(yī)生即需要與患者保持持續(xù)的接觸也需要彼此溝通，以協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)，保證治療信息通暢，治療協(xié)同進(jìn)[I]。為了排除引發(fā)抑郁癥狀的軀體疾病需要精神科醫(yī)生或其他醫(yī)療人員進(jìn)行一般醫(yī)學(xué)評[I]可病[III]。、監(jiān)測患者的精神狀態(tài)仔細(xì)監(jiān)測患者的治療反應(yīng)[I。持續(xù)監(jiān)測患者伴發(fā)的精神和/或軀體疾病狀況，有助于具體患者治療計劃的制定和優(yōu)[I。h、在精神科管理中使用各項測量手段為制定適合患者的針對性治療計劃需要對患者的抑郁癥類型發(fā)作頻度精神病癥狀的嚴(yán)重程度，持續(xù)治療的效果/副作用等進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)的評估[I]。這樣的評估可以通過整合醫(yī)生和患者的資料，使用量表評定來完[II。i、提高患者治療依從性精神科醫(yī)生應(yīng)該評估和認(rèn)識患者治療依從性的潛在障（如抑郁癥導(dǎo)致的動機(jī)化方面的障礙，和患者（可能的話，也要和家屬）溝通協(xié)商，減少這些潛在障礙對治療的影[I]另外精神科醫(yī)生應(yīng)該鼓勵患者表達(dá)對治療或副作用的恐懼或擔(dān)心[I]治9/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）等[]。j、對患者和家屬進(jìn)行健康宣教用淺顯易懂的語言對患者進(jìn)行抑郁癥癥狀和治療知識的宣[I]在患者的允許下，對家屬和其他患者日常生活中的相關(guān)人員進(jìn)行有關(guān)抑郁癥疾病對患者功能的影響（包括家庭及其他人際關(guān)系，疾病治療等方面的知識宣教也是有益的[I。應(yīng)]該早性]停性]還包括增進(jìn)健康行為，比如規(guī)律鍛煉，良好的睡眠衛(wèi)生，均衡的營養(yǎng)，戒煙戒酒，減少其他有害物質(zhì)的使[I]作助]。2、急性治療期、初始治療形式的選擇急性期治療的目的是緩解抑郁發(fā)作使患者的精神功能恢復(fù)到正常的水[I]急者（T（TMS治，有的響]療]。1、藥物治療抗抑郁藥物是輕度到中度抑郁癥患者的初始治療選[I]是重度抑郁癥患者的確定選擇除非計劃使用EC[]不種和種不的郁物效當(dāng)，因抗郁物始擇要據(jù)情的作這些副作用對具色素P450酶其他物的互作他如前發(fā)時的藥果費用患的喜好[I]對多數(shù)患而言選性羥色再取抑劑(SSRI，五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，米氮平，或安非他酮，是最佳選擇[I]。一般而言，由于單胺氧化酶抑制劑(MAOIs（苯乙肼，苯環(huán)丙胺，異唑肼）需要進(jìn)行嚴(yán)格的飲食藥物限制有潛在致命性的藥物間相互作用所以只能嚴(yán)格限制用于對其他藥物無效的抑郁癥患[I]對于喜歡補(bǔ)充和替代治療的患者可以考慮使用腺苷蛋氨(AMe)[III]或圣約翰草[III]它們的效只是到中度證據(jù)支持要特別意圣約草的藥相互作用[I]。一旦開抗抑郁物治療達(dá)到療劑量調(diào)節(jié)速要基以下的素進(jìn)行：用]副腸鎮(zhèn)活管，或性功能方面的副作用，評估患者的安全性]。患者的監(jiān)測頻率根據(jù)以下因素確定患者癥狀的嚴(yán)重程（包括自殺觀念伴發(fā)的其他疾（包括軀體疾病，對治療的配合程度社會支持的有無治療副作用的頻率和嚴(yán)重度如果出現(xiàn)了抗抑郁藥物副作用首先的策略是降低劑量或者換用沒有類似副作用的其他藥0/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）物]。2、其他軀體治療對那些心理治療和/或藥物治療無效的重度抑郁癥患者，尤其是功能損害嚴(yán)重或之前多種藥物治療無效的患者，可以考慮進(jìn)行ECT[I]。T精者]危險]好ET前T果良者[I]。癥[III]。3、心理治療抑郁癥焦點心理治療可以單獨作為輕度到中度抑郁癥的初始治療選[I]臨床證據(jù)支持認(rèn)知行為治[I]人際關(guān)系治[I]精神動力治[II和問題焦點治[III]，以個別[I和團(tuán)體[III]的形式用于抑郁癥的治療。提示患者可以使用心理治療干預(yù)軸II障礙（障發(fā)的性重患喜好[II]。對已經(jīng)懷準(zhǔn)孕期女可議使郁心療[I]，在考慮癥狀嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，抑郁癥焦點心理治療可以作為初始治療選擇[I以，以前對某種心理治療有效，患者的喜好，有對某種心理治療精通的治療師[II]。與接受藥物治療的患者一樣，接受心理治療的患者也應(yīng)該規(guī)律而周密系統(tǒng)的監(jiān)測患者的反應(yīng)和評價安全[I在決定具體患者的心理治療頻度時需要考慮的因素有：心理治療的具體類型和目標(biāo)，癥狀的嚴(yán)重程度（包括自殺觀念，伴發(fā)的疾病治療的合作情況社會支持的可獲得性治療的頻度要有助于建立和維護(hù)治療聯(lián)盟，確?；颊邎猿种委煟O(jiān)測和處理抑郁癥狀和自殺危險[II?；橐龊图彝栴}在抑郁癥中也十分常見，可以使用婚姻或家庭治療加以解[II。4、心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物心理治療和抗抑郁藥物聯(lián)合使用可以作為中度到重度抑郁癥患者的初始治[I]。另外心理治療和抗抑郁藥物聯(lián)合使用也可以作為存在心理社會問題的輕度抑郁癥的初始治療如有心理社會或人際關(guān)系問題心理沖突或伴發(fā)軸II的疾病[II]。一言在抗藥理聯(lián)用慮項物或心療使同[I]。b、評價治療效果的充分性在評價治療干預(yù)的充分性時一定要確保治療進(jìn)行了足夠的時間和頻率或如果是藥物的話要有足夠的劑量[I。心理治療效果的產(chǎn)生可能要比藥物稍微慢一點，但了[I]般要4--8周體還效[I]。c、治療無效的解決策略對于治療效果不充分的患者急性期治療不宜過早結(jié)[I]因為治療效果不充分常會導(dǎo)致精神功能不良的后果。如果經(jīng)過4--8周的初始治療，還沒有取得至少中度的癥狀改善需要重新評估診斷評價副作用重新審查伴發(fā)的疾病和心理1/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）劃]性[]。方要[]存學(xué)]素[III]些Ts物整]。的4--8周的治療，患者的癥狀仍然改善很少或沒有改善，精神科醫(yī)生需要再次對可能的原因進(jìn)行全面的審查對治療計劃再次做出調(diào)[I]也可以考慮專家會[II。對治療計劃進(jìn)行調(diào)整可以采用一系列策略抗抑郁藥物治療的患者如果副作用可以耐受且藥物劑量還沒有達(dá)到治療的上限首先采取優(yōu)化藥物劑量是合理的[II。對那些僅有輕微改善或藥物副作用明顯的患者，其他的選擇有：使用抑郁癥焦點心理治療或其他方法進(jìn)行增[II或者換用其他的非MAI藥療[]患者可換用至類的另個藥（如一個SSRI到另一個SSRI，或不同類的其他藥（如，從SSRI到A）]。對SI，換用SNRI可能會有幫助[II]抗抑郁藥物增效劑可以使用其他的非MAI藥物[I]，一般選用不同類的藥物，或非抗抑郁藥物如鋰鹽[II，甲狀腺素[II，或第二代抗精神病藥物[II]。其他療效證據(jù)較少的補(bǔ)充策略有：使用抗癲癇藥物增效[III]，ω-3脂肪酸[III]，葉酸[I]，或精神興奮劑[III]，包括莫達(dá)非尼。如果焦慮或失眠表現(xiàn)突出，可以考慮使用抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜催眠藥物[III]，包括丁螺環(huán)酮，苯二氮卓選擇性氨基?。ˋ。T慮]。相互作用以后[I]，考慮使用非選擇的MOI]。透皮吉蘭，是一種相對選擇性的MAO-B抑制劑，不需要進(jìn)行飲食和藥物限制；經(jīng)顱磁刺激療法也可以選擇[II]。對于經(jīng)過了至少四種抗抑郁治療包括T療法(VNS)[III]。對于心治療的者可以考提高治的頻率換用他類型治療[II]。療]曾，心用]。3、鞏固治療期兆[I]的要]生和/助[III]療期有效的抑藥物對者續(xù)行4-9個月的固療I]性期的藥物劑量，鞏固期應(yīng)該繼續(xù)使用[II。為了預(yù)防抑郁癥在鞏固期的復(fù)發(fā)，建議使用抑郁癥焦點心理治[I，認(rèn)知行為治療T。期T療]林期T以T治用]。4、維持治療期為了降低抑郁癥復(fù)發(fā)的危險性那些有過三次或以上發(fā)作的患者或者慢性抑郁2/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）]復(fù)，理社會應(yīng)激，發(fā)作年齡早，有心境障礙的家族史[II。其他在決定使用維持治療需復(fù)發(fā)的可能性，之前抑郁發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度（包括精神病或自殺危險性，緩解后抑郁癥狀是否持續(xù)存在，伴發(fā)疾病的存在等[II。這些因素也決定著維持治療期時間的長短[II]。對很多患者，尤其是那些慢性和復(fù)發(fā)性的抑郁癥，或伴發(fā)軀體/或精神疾病的患者，有些需要無限期進(jìn)行維持治[I。在維持治療期間急性治療期能有效緩解癥狀鞏固治療期維持緩解狀態(tài)的抗抑郁藥物，應(yīng)該足量繼續(xù)使用[II。如果在急性期和鞏固期，抑郁癥焦點心理治療都十分有效的話，維持期可以繼續(xù)使用，治療頻率可以適當(dāng)降低[II。對那些急性期和鞏固期藥物或抑郁癥焦點心理治療無效而T有效的患者可以考慮維持T療[III]。對VNS治療有效的患，也可以續(xù)維持治使用[III]。因為有發(fā)的危性維持治期間需對患者行定期統(tǒng)的測[I]。標(biāo)準(zhǔn)化測量手有助于期發(fā)現(xiàn)發(fā)癥狀[II]。5、停止治療停止藥物治療時，最好在幾周的時間內(nèi)逐漸停用[I]。為了減少撤斷癥狀的發(fā)生，建議患者不要突然停藥旅游和外出時要帶上藥[I停止抗抑郁藥物或減少藥物劑量時逐漸停藥或暫時換用其他長效抗抑郁藥物可以降低撤斷綜合征的危險性[II。停止治療之前，應(yīng)該告訴患者抑郁癥復(fù)發(fā)的危險，并制定計劃一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀如何尋求治[I出療]。題]的。6、影響治療的臨床因素、精神病因素對于有自殺危險的患者精神科醫(yī)生要提高治療的強(qiáng)度包括必要時能及時住院[I]，和/或聯(lián)合藥物和心理治療[II]。確定治療性質(zhì)和強(qiáng)度時考慮的因素有（不局限于此：醫(yī)患聯(lián)盟的性質(zhì)，社會支持的可獲得性和充分性，自殺手段的獲取和致命性，伴發(fā)物質(zhì)濫用的情況，自殺行為的過去史和家族[I]。對于抑郁發(fā)作中出現(xiàn)精神病性癥狀的患者可以聯(lián)合使用抗精神病藥物和抗抑郁藥物或T治療[]發(fā)價]。緊可以使用苯二氮卓[I]或苯巴比妥[II]聯(lián)合抗抑郁藥物加以治療[II]。用ECT[I]減少軀體并發(fā)癥的危險，應(yīng)該對有緊張癥狀的患者進(jìn)行支持性醫(yī)療干預(yù)，如補(bǔ)水，營養(yǎng)支持預(yù)防深靜脈血栓形成翻身減少褥瘡的風(fēng)險和被動活動關(guān)節(jié)防止攣縮[I]如果使用抗精神病藥物要特別注意監(jiān)測抗精神病藥物惡性癥候群的發(fā)生，有緊張癥狀的患者可以加重這一危險[II]。當(dāng)抑郁癥患者伴發(fā)了其他的精神疾病醫(yī)生在制定治療計劃時要一并加以解決[I]雖然不能治療抑郁癥狀苯二氮卓類藥物可以輔助用于伴發(fā)焦慮的抑郁癥患者的治[II]，但是對于伴發(fā)了物質(zhì)濫用的患者，需要慎重選擇和監(jiān)[I]。3/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）酮]或林[]郁清抑郁發(fā)作是否與物質(zhì)中毒或撤斷有關(guān)[II。物質(zhì)濫用停止后需要抗抑郁藥物治療的因素有患者有抑郁癥家族史物質(zhì)濫用之前有抑郁癥病史或患者處于清醒期[II。對于有人格障礙的抑郁癥患者精神科醫(yī)生應(yīng)該及時治療抑郁[I同時考慮使用心理治療和輔助藥物治療人格障礙癥狀[II。b、人口和心理社會因素女性和男性在評價和治療存在著多方面的差別有些女性患者的癥狀會隨著性腺激素水平而波動因此評估應(yīng)該包括對整個生殖生活史過程中的情緒變化的詳細(xì)]。當(dāng)性患者用[]的，SI和SNRI抗抑郁藥物，不但可以緩解抑郁癥狀，還能減少諸如潮熱這樣的軀體癥狀[II。服用抗抑郁藥物時，男性和女性患者都要注意詢問是否有性功能障礙副作用的發(fā)[I服用曲唑酮治療的男性患者要警惕陰莖異常勃起的發(fā)[I。懷孕期或準(zhǔn)備懷孕的抑郁癥患者在治療時要審慎考慮選擇的治療措施對患者本人和胎兒的利弊影[I對于正在接受治療的女性抑郁癥患者懷孕應(yīng)該有家[]期的，計劃懷孕的，或哺乳期的患者，推薦單獨使用抑郁癥焦點心理治療[II；尤其是對輕度到中度的抑郁癥喜好心理治療的患者或那些之前對心理治療有效療]后，以考慮抗抑郁藥物治療[II]。懷孕婦女服用抗抑郁藥物時，因為懷孕期間藥代動力量]用T治療，出現(xiàn)精神病性或緊張癥癥狀的，癥狀嚴(yán)重或藥物治療無效者，或喜好T治療的患者[II]。當(dāng)婦女患者決定自己養(yǎng)育孩子時，抗抑郁藥物對母親的益處，要和新生兒從母乳中接受的抗抑郁藥物的潛在危險相權(quán)[I對產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁的要]該力]。，郁量]，低血壓，抗膽堿作用，有肝臟或腎臟功能障礙時需要調(diào)整藥物劑量。在其他方面，抑郁癥的治療與年輕患者組相[I]。對抑郁癥的評估和治療需要考慮到語言障礙的影響文化因素也可能影響癥度]神同]。家庭情況及家族病史的問題，包括心境障礙和自殺，也可能影響治療計劃，是初始評估的重要因[I]雙相障礙或急性精神病家族史提示要特別注意患者可能出現(xiàn)的雙相障礙的癥狀（如，在抗抑郁治療時）[I]。復(fù)發(fā)性抑郁癥家族史，使患者的復(fù)發(fā)危險明顯提高，支持進(jìn)行維持治療[II。對特定抗抑郁藥物有效的家族史，有時可以幫助患者選用具體抗抑郁藥物[III]。因為家庭問題可能作為持續(xù)的應(yīng)激阻礙患者對治療的反應(yīng)而且家庭中的抑郁癥本身就是一個嚴(yán)重的應(yīng)激，4/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）要時進(jìn)療[II]。神病理療[]，支持助[III]。c、伴發(fā)軀體疾病對于抑郁癥患者來說發(fā)現(xiàn)和處理抑郁癥與伴發(fā)軀體疾病之間的潛在相互作用很重要[I]。通[]識用]也病]神，反之亦然軀體疾病干預(yù)措施對患者精神狀況的影[I]。對于先前存在高血壓或心臟病的患者特定的抗抑郁藥物治療需要監(jiān)測生命A測SNRI和A血]病道眼]些郁（安酮氯嗪，馬替降癲閾于存癲病患要使于帕森病擇抑物應(yīng)考色類可加疾病癥狀[II]安非他具有多巴受體激的作（可改善帕森氏病的狀，卻會加重精神病）[II；吉蘭有抗帕金森氏病和抗抑郁作用，但是與左旋多巴和其他抗抑郁藥物之間有相互作[I在治療中風(fēng)后抑郁癥時要特別注意抗抑郁用]險報（I]或I顯，咨商[]物量]。，必要和患者的初級保健醫(yī)生溝通協(xié)商[II]。醫(yī)生要對抑郁癥患者可能出現(xiàn)的睡眠窒息保持警惕，特別那些是有白天嗜睡，疲乏，或難治性癥狀的患者[II]。對于已知有過睡眠窒息的患者治療選擇時要考慮到藥物的鎮(zhèn)靜副作用盡可能選用鎮(zhèn)靜作用小的藥[I者HIV該行HIV危險估篩查[I]的HIV在，性]接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的患者，要特別注意圣約翰草的相互作用，可以降低HV治療果[I]。對于肝感的者干素加抑癥，干擾素治療密監(jiān)者否現(xiàn)郁狀惡化[I]為莫芬經(jīng)過細(xì)色素P40-26的功活才具臨療所因乳癌其適應(yīng)癥接他昔治的，量用細(xì)色素P450-D6同酶響的抑郁藥物治療（如，西酞普蘭，艾司西酞普蘭，文拉法辛，去甲文拉法辛）[]。在，SNRI和A物]當(dāng)伴發(fā)軀體疾病的抑郁癥患者使用ECT治療時，要注意評估和識別需要進(jìn)行ECT5/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）范分]。第二章、治療計劃的制定和實施A、精神科管理對于所有的抑郁癥患者精神科管理包括了一系列的干預(yù)措施和行為基本的成分包括對患者和家屬進(jìn)行抑郁癥的宣教討論治療選擇和干預(yù)措施提高治療的依從性對患者進(jìn)行初步的全面的評估有助于對抑郁癥患者制定成功的治療也。1、建立和維護(hù)治療聯(lián)盟無論最終選擇何種治療方式精神科評估都開始于醫(yī)患之間治療聯(lián)盟的建立和發(fā)展治療聯(lián)盟本身就是基本的治療措施對于單獨藥物治療的患者也是如此要建立和維護(hù)治療聯(lián)盟精神科醫(yī)生要對患者的關(guān)切保持敏感由于抑郁狀態(tài)的本質(zhì)特點患者常常以消極的眼光看待自己他們會感覺自己不值得幫助對患病感到羞愧對給家人或者醫(yī)生帶來的負(fù)擔(dān)有罪惡感和躲避或疏遠(yuǎn)他人患者也可能對以前的治療經(jīng)驗看法負(fù)面或?qū)窨浦委熡姓`解這些也可能影響到治療關(guān)系這些問題需要公開討論結(jié)合治療的目標(biāo)和程序教育患者并提供一個同化，的，。聯(lián)。療。醫(yī)治療依從性帶來嚴(yán)重而持久的問題。對于他們所顯露的心理沖突或精神病理狀況，可以考慮進(jìn)行心理治療。如果可能和適合的話，家屬也應(yīng)參與到對患者的疾病和治療計劃的討論中。當(dāng)家屬參與的時候，鼓勵他們幫助改進(jìn)患者的治療依從性，支持治療聯(lián)盟。2、完成精神科評估對于有抑郁癥狀的患者應(yīng)該進(jìn)行全面的生物心理社會評估這樣既可以確定是否有抑郁癥也可以發(fā)現(xiàn)是否有其他精神病或軀體疾病存在完成精神科評估總的原則和組成方面，見于A》包，；神，，，伴，輔助進(jìn)行抑郁癥具體癥狀嚴(yán)重程度的評估，具體見第二章A.8。很多抑郁癥患者會試圖通過替代或補(bǔ)充療法來緩解癥狀可能是非處方藥物、誘發(fā)待6/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）；治解。由。有關(guān)的精神病，認(rèn)知損害，和影響自殺危險性的因素（如，自殺觀念，焦慮，也可以識別伴發(fā)的精神疾病因為抑郁癥與社會功能損害相關(guān)聯(lián)需要評估功能障礙的表現(xiàn)類型和程度社會功能損害還可能涉及人際關(guān)系和家庭功能工作表信。告、。，和，為；也會成為患者額外的應(yīng)激。家族史包括抑郁癥或其他心境障礙的病史，物質(zhì)濫用，精神病自殺和患者親屬出現(xiàn)的不常見的導(dǎo)致功能損害的行為因為家族史是精神障礙強(qiáng)有力的一致的危險因素因此了解患者家族中精神癥狀的發(fā)作年齡和嚴(yán)重程度親屬精神病治療的歷史尤其是這些治療的效果和耐受性情況對確定患者的診斷、制定治療計劃都大有裨益。抑郁癥診斷只是初步評估的一部分還需要進(jìn)行鑒別診斷鑒別診斷首先是考慮軀體疾病導(dǎo)致的心境障礙需要重點考慮的與抑郁發(fā)作密切有關(guān)的具體軀體疾病包括：神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如，中風(fēng)，帕金森氏病，癡呆，多發(fā)性硬化，甲狀腺疾病，代謝性疾?。ㄈ?，高血鈣，惡性腫瘤，和感染性疾病。如果判斷心境障礙是具體軀體疾病的直接心理后果就診斷為非特定抑郁癥而不是軀體疾病所致抑郁癥同樣治療軀體疾病的藥物也可能誘導(dǎo)抑郁綜合征這些藥物包的在DSM-IV-TR歸類為：他物質(zhì)致情感礙。心理社會激和其前驅(qū)事在抑郁癥發(fā)生中作用該在精科評估中加以清郁癥狀是理社會激中常的反應(yīng)其是居抑癥發(fā)作的癥狀征可以現(xiàn)在重喪失后不過般不診為抑郁癥除非是喪失過后抑郁癥狀持續(xù)在2個月以上狀持續(xù)注嚴(yán)重抑前驅(qū)不抑正應(yīng)，進(jìn)除者需注。對癥評包病狀郁出感調(diào)和調(diào)和者能現(xiàn)病狀會藏自辱的科應(yīng)詢者狀便對它行治療(第章A.2.a)癥擇章2.b,III.A.2.c和第三章A.2.d)?？枷?型十郁作也是雙相2型障對行雙相通。7/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）狂或亞躁狂的發(fā)作，有無因為轉(zhuǎn)向亞躁狂或躁狂而對抗抑郁藥物療效不佳的情況。躁狂和亞躁狂的篩查工具包括心境障礙問卷和抑郁癥的極性篩選評估包含三個簡易的二分法問題不過因為患者常常不清楚之前的亞躁狂或躁狂發(fā)作即使詳細(xì)詢問也是如此，家屬等其他的資料來源，對揭示這類發(fā)作就十分關(guān)鍵了。臨床評估還包括患者是否有混合型發(fā)作特征是幾乎每天都會出現(xiàn)抑郁和躁狂的雙重癥狀，至少持續(xù)一周。需要考慮之前抑郁發(fā)作的頻率和慢性化。抑郁癥的慢性形式-如心境惡劣，“雙重抑郁（心境惡劣加上抑郁癥，有慢性特征的抑郁癥--是續(xù)2年以上慢有為安慰療出比是很多患要么慢抑郁癥未診斷要么斷了未治療。要確定是存在心境礙的家史抑郁患者的郁癥和雙障礙的族史很常見但是雙相礙家族史示患者相障礙的險性增自殺的族史與確定患的自殺危性有關(guān)也是未被現(xiàn)的心障礙的信。3、評估患者的安全性解決安全性關(guān)切優(yōu)先于進(jìn)行充分的鑒別診斷或完成精神科評估因為抑郁癥患者的自殺率很高對患者的自殺危險性進(jìn)行全面持續(xù)的評估非常必要表1中列舉了自殺危險性評估的事項精神科醫(yī)生應(yīng)該評估自殺意向和行為患者計劃或準(zhǔn)備實施自殺的范圍自殺手段的可用性和致命性患者實施自殺計劃的堅決程度。附表：評估自殺危險性需要考慮的因素之前自殺企圖和自殺失敗的歷史，性質(zhì)，嚴(yán)重度，和次數(shù)史性的槍支自現(xiàn)，現(xiàn)生知，如行喪，封隧視思極化態(tài)化問的應(yīng)解能貧乏癥或害酒物用物質(zhì)濫，B礙神院腫瘤，艾滋病毒感染或獲得性免疫缺損綜合癥（艾滋病，亨廷頓氏病，慢性血液透析治療的腎功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病狀向急性會實際或地位變化，家庭矛盾，家庭暴力家不失8/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）別待殺仰：A》，。即便對自殺危險性進(jìn)行了詳細(xì)的評估預(yù)測自殺行為的能力也是有限的會有很多假陽性（如患者似乎要實施自殺其實不然和假陰（如患者似乎不會實施自殺，但卻實施了出現(xiàn)對自殺危險性的評估因此而變得復(fù)雜自殺患者往往隱瞞自己的想法和計劃，或短暫出現(xiàn)的自殺想法導(dǎo)致沖動實施，即使對他們直接詢問，也不能預(yù)測他們自殺的危險性因此除了直接詢問以外精神科醫(yī)生還要盡可能的從觀察和收集病史中獲得資料。隨著治療的進(jìn)展要對自殺危險性進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測因為抑郁癥狀的波動會導(dǎo)致自殺危險性的變化對于青年和成年早期的患者有報道稱在抗抑郁藥物治療的早期自殺想法和企圖會有所增加臨床試驗中還沒有發(fā)現(xiàn)死亡率增加的情況家屬提供的信息有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的危險行為這樣的話一旦出現(xiàn)安全問題家屬可以及時通知精神科醫(yī)生有關(guān)自殺觀念或行為對治療計劃影響的資料，詳見第三章A.1.a。雖然抑郁癥對患者的健康帶來巨大的危險抑郁癥還有罕見災(zāi)難性的后果都，力病史，兇殺想法，針對他人的暴力計劃。在特殊的情況下需要進(jìn)行額外的評估，如父母抑郁（包括產(chǎn)后抑郁癥對孩子的影響尤其是患病父母容易忽略或傷害孩子一旦出現(xiàn)自殺或暴力觀念需要對患者的決策過程進(jìn)行查實對有自殺或暴力觀念意向的患者密切監(jiān)測。4、確定適當(dāng)?shù)闹委焾鏊钟舭Y患者的治療場所包括不同層次的醫(yī)療服務(wù)從強(qiáng)制性住院到日間醫(yī)院再到護(hù)理之家和居家看護(hù)一般建議患者在限制較少安全有效的場所接受治療。持危自?；?。如社發(fā)。。遺，者。5、評估功能障礙和生活質(zhì)量抑郁癥患者評估包括對癥狀嚴(yán)重程度和慢性化的確定即使輕微的抑郁癥也會損9/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）職能。狀對務(wù)（如，工作，家庭義務(wù)，或者另行安排。另外，精神科醫(yī)生應(yīng)該提醒患者在抑郁發(fā)作期間，不要做出重大的生活變動。對患者整體生活質(zhì)量的損害加以評估，詢問抑郁癥最困擾他們的情況確定如何在現(xiàn)在抑郁癥狀的基礎(chǔ)上調(diào)整他們現(xiàn)有生活的活動和娛樂抑郁癥的整體治療目標(biāo)除了解除癥狀和保持間期穩(wěn)定以外，就是消除功能障礙、改善生活質(zhì)量了。6、與其他醫(yī)生一起協(xié)調(diào)對患者的醫(yī)療服務(wù)精神科醫(yī)生要確保對患者進(jìn)行全面的醫(yī)療評估發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)或惡化抑郁癥狀的因素他可以自己進(jìn)行醫(yī)療評估或與其他醫(yī)生協(xié)作進(jìn)行有時審查患者提供的醫(yī)療記錄就足夠了在其他情況下尤其是進(jìn)行軀體治療時精神科醫(yī)生在得到患者的允許后與其他醫(yī)生協(xié)調(diào)服務(wù)這樣的協(xié)作可以涵蓋治療藥物的討論包括劑量和可能的藥物相互作用必要的診斷程序和醫(yī)療監(jiān)護(hù)包括實驗室檢查和G。治療抑郁癥患通常需要多種方法，包括：抑郁癥焦點心理治療，藥物治療，T，或其他治療措施。在有些情況下，所有的治療措施都由一個精神科醫(yī)生統(tǒng)個技成的價，要醫(yī)精的，的。他，濟(jì)篩有/4有抑郁，70%--0%的抗抑藥是初保醫(yī)或?qū)ａt(yī)開的神醫(yī)無論是作為顧問，或是接受其他醫(yī)生的轉(zhuǎn)診（如，從住院患者轉(zhuǎn)到門診治療，進(jìn)行治療溝通和協(xié)調(diào)都是必要的優(yōu)化與其他醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的溝通可以確保軀體疾病和心理社會問題得到妥善解決增進(jìn)整體的治療效果良好的溝通可以降低患者接受不一致的治療選擇效果和危險性信息的風(fēng)險此外醫(yī)生之間的溝通可以提高對復(fù)發(fā)、副作用和傷害自身或他人危險性的警惕。7、監(jiān)測患者的精神狀態(tài)0/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）仔狀表2。監(jiān)測患者對自己或他人的傷害性沖動及其變化是非常關(guān)鍵的；如果發(fā)現(xiàn)患者高度危險應(yīng)該考慮住院或采取更加嚴(yán)密的治療另外監(jiān)測患者治療副作用的發(fā)生有些副作用和基礎(chǔ)的抑郁癥或伴發(fā)疾病很難區(qū)分如果患者精神狀態(tài)出現(xiàn)重大變化或新的癥狀，需要重新對患者進(jìn)行診斷評估。附表：治療過程中需要監(jiān)測的項目生量身危度向狂兆神括物用體病療果治副作用療的性8、在精神科管理中使用測量工具在精神科管理中使用測量工具也被稱為是基于測量的醫(yī)護(hù)可以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、改善臨床結(jié)果醫(yī)生評價/或自評量表可以幫助確定病程變化軌跡和治療效果。許多量表因為項目的不同而有多個版本自評量表使用方便但是需要與患者一起審查、解釋和討論。在調(diào)查研究中，常用的工具包括：抑郁癥狀清單（IDS，有醫(yī)生評定和自我評定兩個版本，醫(yī)生用漢密爾頓抑郁量表(HAM-D)，醫(yī)生用蒙哥馬利抑郁評定量(MDRS)自評9項的患健康卷(PH-9)。貝抑郁量表(BD,DI-II)是另一種常用的量表，有版權(quán)保護(hù)的21項選擇自工具。副作的量以輔治幾自量已經(jīng)發(fā)來于評抗郁藥物的副作用，有英文和西班牙文版本。副作用頻率、強(qiáng)度和負(fù)擔(dān)的評定量表(FBSER),也被稱為頻率和強(qiáng)度副作用評定/副作用負(fù)擔(dān)總體評定，評估過去一周中的副作用?；颊吒弊饔迷u定清單(PRISE，有9個分量表用于問者8大系統(tǒng)其他作用表現(xiàn)醫(yī)生的倫多作用表主要中抗抑藥物的副用。評定表不臨床踐的規(guī)法部分于務(wù)的考是表的用對監(jiān)癥狀治療程有助另外子監(jiān)的使日增多電子康記錄的廣使用生患者以借技術(shù)段助監(jiān)和記癥狀基數(shù)據(jù)和治療化的息以患者透過話或絡(luò)電子段系的加收除了對者數(shù)的安采集計機(jī)決系統(tǒng)可輔助行實基礎(chǔ)的抑郁癥治。9、提高治療依從性鼓勵患者嚴(yán)格堅持治療是治療成功的關(guān)鍵具體做法有提供有關(guān)疾病和治療的澄清常見的誤解，評估影響依從性的因素，及時加以解決。抑郁癥是一種慢性或復(fù)發(fā)性的疾病要求患者長期積極參與和堅持治療克服副作用或治療要求帶來1/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）治性，過治療費用，時間安排上的沖突，交通不便或沒法照顧孩子。患者和家屬對抑郁癥和治療的態(tài)度也會影響依從性家屬可以起到積極作用增進(jìn)患者對治療的樂觀態(tài)度協(xié)助患者堅持治療就影響治療的依從性副作用或其他治療問題及時反饋給醫(yī)生。治療方法不同依從性的問題也存在差異如心理治療的患者在面對恐懼或困難的問題時焦慮情緒增加焦慮反過來會降低對心理治療的依從性患者可能開始遲到或錯過約定的治療患者開始藥物治療時要討論了解藥物常見的副作用患者參與到治療的討論中當(dāng)他們認(rèn)為合理或不能忍受時應(yīng)該把副作用動等，對不同的患者影響不同。強(qiáng)調(diào)以下的注意事項可以改善依從性：1）說明具23物的4周里，討用藥必要；4）強(qiáng)調(diào)即使療效，也要用藥；5商討藥前否需要詢精科醫(yī)6讓患者有機(jī)會表達(dá)自己對藥物的認(rèn)識，傾聽他們的關(guān)切，糾正可能存在的誤解；7）解釋如果出現(xiàn)問題了應(yīng)該怎么這用和藥物使用的復(fù)雜性也可以增進(jìn)依從性。大多數(shù)抗抑郁藥物已經(jīng)有了普藥形式，而且費用較低。對于買不起藥物的患者，一些制藥公司可以提供援助計劃。10、為患者和家屬提供宣教宣教抑郁癥及其所有的治療形式教育也是治療知情同意的基本要素只要可能，就為家屬和重要他人提供宣教之前應(yīng)該得到患者的同意討論的具體議題包括：抑郁癥是一種身體疾病有效治療是必須的也是可行的這些信息對有些患者特別重要他們會把自己的疾病歸咎于道德缺陷或者家屬堅信患者沒有什么問題。治療方法選擇的教育可以幫助患者做出明智的決定預(yù)計副作用的發(fā)生進(jìn)而堅持治療抑郁癥患者在治療中容易感到失望尤其是初期效果不充分時精神科醫(yī)生應(yīng)該鼓勵和教育患者讓患者能夠區(qū)分是抑郁癥狀的絕望和而實際疾病預(yù)后相對樂觀另外對于抗抑郁藥物或T論可出副用著植神癥的輕，最后情的善患感之其人可觀并訴者情經(jīng)改善。鑒于抑郁癥的慢性、發(fā)作性的性質(zhì)，抑郁發(fā)作很常見。告知患者甚至家屬，抑郁癥有明顯的復(fù)發(fā)危險性教育他們學(xué)會發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的早期癥狀和體征以及之前的應(yīng)激情況指導(dǎo)患者在新的抑郁發(fā)作出現(xiàn)早期盡快尋求適當(dāng)?shù)闹委熃档统浞职l(fā)作或并發(fā)癥的危險?；颊吆图覍俚男桃舶ㄒ话憬】敌袨榈拇龠M(jìn)如良好的睡眠衛(wèi)生和減少咖據(jù)，。動2/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）其。B、急性期1、初始治療方式的選擇急性期治療至少要持續(xù)6--12周。急性治的是解郁狀使者的A說，治療手段包括：藥物或其他軀體治療（如：ET，光照治療，抑郁癥焦點心理治療，或軀體和心理的聯(lián)合治療。選擇初始治療方式受到以下因素的影響：癥狀特征并發(fā)疾病或心理社會應(yīng)激的有無患者既往的治療經(jīng)歷患者的治療喜好。精神科醫(yī)生應(yīng)該告知患者廣泛的治療選擇信息包括軀體治療和心理社會干預(yù)措施抗抑郁藥物可以作為輕度中度和重度抑郁癥患者的初始治療方式支持藥物作為優(yōu)先治療方式的臨床特征有既往抗抑郁藥物有效的病史病情中度出現(xiàn)精神病性癥狀的重度抑郁癥患者需要接受抗抑郁藥物和抗精神病藥物或T。正的其他因素有：患病中的心理社會因素，患者的喜好，既往心理治療有效的經(jīng)驗，是否有明顯的社會心理刺激或人際關(guān)系困難，是否伴發(fā)軸2疾病（人格障礙，抑郁發(fā)作的階段病程和嚴(yán)重度特別是許多重度抑郁癥患者需要抑郁癥焦點心理治療和軀體治療如藥物治療的聯(lián)合治療懷孕哺乳或者計劃懷孕的患者傾向于采用心理治療作為初始治療(見第三章B.6)。由于抑郁癥焦點心理治療副作用較少作用持久可以作為一些輕度到中度抑郁癥患者替代藥物的優(yōu)先治療選擇。抑郁癥焦點心理治療和藥物聯(lián)合使用可以作為中度到重度抑郁癥患者有效的初始治療選擇聯(lián)合治療的其他指征包括抑郁癥慢性化出現(xiàn)社會心理問題，軸2措用。，T病或。T治對T（TMS）癥。如果輕度抑郁癥患者希望通過幾周鍛煉來調(diào)整的話，也沒有必要反對(第二章A.10)，他本人要能充分監(jiān)測情緒的變化，沒有限制性的軀體問題（如：缺血或肌肉骨骼癥狀。鍛煉強(qiáng)度和鍛煉方案的堅持，對評估鍛煉對抑郁癥是否有效非常重要如果經(jīng)過幾周的單獨鍛煉情緒沒有改善醫(yī)生應(yīng)該建議使用藥物或心理治療對于各種程度的抑郁癥如果沒有鍛煉的軀體禁忌癥身體鍛煉都可以作為治療計劃的輔助措施。最佳鍛煉方案是患者喜歡并且能夠堅持。3/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）圖1療定量表對評估患者的抑郁癥狀及其對精神功能和生活質(zhì)量的影響有所幫助(第二章A7和A.8)。附圖：推薦抑郁癥急性期的治療方式疾病嚴(yán)重程度輕到中度重度，沒有精神性現(xiàn)重度，有精神病性表現(xiàn)

治療措施藥物治療 抑郁癥焦點心理治療是 是是 否是，提供抗抑郁否藥物和抗精神病藥物

藥物治療聯(lián)合抑郁癥焦點心理治療對有心理社會或人際關(guān)系問題，心理沖突，或伴發(fā)人格障礙的患有助是是，提供抗抑郁藥物和抗精神病藥物

CT是，對特定的患者是是2、藥物治療抗抑郁藥物可以分為以下幾類1（s的馬普替林。2）五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，包括有氟西汀，舍曲林，帕羅西汀，氟伏沙明，西酞普蘭，還有艾司西酞普蘭。3）選擇性五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，文拉法辛，去甲文拉法辛，度洛西?。?）其他抗抑郁藥物，包括安非他酮，奈法唑酮，曲唑酮，米氮平；5）單胺氧化酶抑制劑(AOs，明證同藥物相在50--70%之間，有證據(jù)表明與輕度和中度抑郁癥患者相比重度患者藥物相對于安慰劑的療效更好雖然緩解率差別不是很顯著而且陽性研究的選擇性發(fā)表也會影響治療效果，但是這些因素并不是特定影響具體的藥物或藥物種類。附表：選擇抗抑郁藥物需要考慮的因素患的喜好藥果質(zhì)的性能性性期用伴發(fā)的精神或軀體疾病的相用半衰期4/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）用不過，抗抑郁藥物在具體副作用方面有明顯不同，諸如性功能問題，鎮(zhèn)靜，受性，安全性，藥物費用，患者以前治療的藥物喜好等（見表3。其他因素有藥物的半衰期，因蛋白結(jié)合率或經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝而與其他藥之間的互作（見表4和5基以的慮下藥是多患的佳擇SRIs，SNIs，馬普林安他。表6提供的抑癥療物開劑和規(guī)有效量。在選抗郁物很精科生會慮體物療家史不過這因是預(yù)患本對似物效不確是他屬藥物治療驗定影患對定物藥治的念。附表：抗抑郁藥物的細(xì)胞色素P450酶代謝a1A22B62C9 2C192D63A4阿米替林 + + ++ ++ ++ +安非他酮 + +++ +Hydroxybupropiob++西酞普蘭 ++ + ++去甲丙咪嗪+++去甲文拉法辛+度洛西汀++++艾司西酞普蘭 ++ + +氟西汀 + + ++ + ++ +諾汀b+++丙咪嗪 ++ + ++ ++ ++馬普替林 +++米氮平 ++ + ++ +8-Hydroxymirtazapineb++ ++Mirtazapine-N-oxideb++去甲替林 + + ++ +帕羅西汀++普羅替林++吉蘭 + ++ + +舍曲林 +++ ++ + +文拉法辛 + + ++ +O-Norvenlaaxineb++每種藥物作為具體酶的底物代謝程度標(biāo)注如下+++=唯一謝物++=主要代謝底,+=輕度底。5/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）a：藥物代謝和藥物相互作用的資料還在不斷進(jìn)展中。本表中的信息可以作為指導(dǎo)；不過，讀者應(yīng)該定期在線訪問更新藥物相互作用的資料。b：母體化合物的活性代謝產(chǎn)物。伴發(fā)的其他精神或軀體疾病是影響抗抑郁藥物選擇的一個重要因素比如，對伴發(fā)心血管疾病心臟傳導(dǎo)阻滯閉角型青光眼尿潴留明顯的前列腺肥大，或者因進(jìn)食障礙而出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良的患者而言，s最好不要選用。對年齡較大，有營養(yǎng)不良，植物神經(jīng)紊亂（如：糖尿病神經(jīng)病變，帕金森氏病，或低血壓的患者s。s和SNRIs對有性功能障礙的患者不適合因乳腺癌或其他適應(yīng)癥而接受他莫昔芬治療的患者最好選用對細(xì)胞色素P450同工酶2D6影響小的抑藥如酞蘭，艾司西酞蘭文拉辛去甲文法辛因他昔通過CYP-2D6代謝的減少，會降低他莫昔芬活性代謝產(chǎn)物的濃度，進(jìn)而影響藥物的治療效果。表5：抗抑郁藥對細(xì)胞色素P450酶的抑制作用a1A22A62B62C82C92C192D62E13A4阿米替林 + + +安非他酮+++西蘭 + + + +去甲丙咪嗪b ++++ +++ ++去甲文拉法辛 +度洛西汀++艾司西酞普蘭++氟西汀+++++++++++++諾汀c+++++++丙咪嗪 + + + +米氮平 ++去甲替林d++++ ++帕羅西汀 +吉蘭 + +舍曲林 +Desmetylertaiec文拉法辛

+++++++++++++++++ + ++ ++ +++ ++ ++ + +每種藥物作為具體酶的底物代謝程度標(biāo)注如下+++=強(qiáng)抑制劑++=中度抑制劑,+=輕度抑制劑。a：藥物代謝和藥物相互作用的資料還在不斷進(jìn)展中。本表中的信息可以作為指導(dǎo)；不過，讀者應(yīng)該定期在線訪問更新藥物相互作用的資料。b丙咪嗪的代謝產(chǎn)物母體化合物的活性代謝產(chǎn)物d阿替代謝物。6/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）As通常僅限他的MOs對非典型抑郁患者療效著但是多數(shù)的精神科生會首選全性、受性和副用好的SSRIs。a、抗抑郁藥物的效果1、SRs的SIs包西，SIs對。10個以上的系統(tǒng)綜述和薈萃分析得出結(jié)論SSRIs與其他抗抑郁藥物（主要是s相。附表：治療抑郁癥的有效藥物劑量a通用名稱 開始劑量(mg/天)bSSRId西蘭 20艾酞蘭 10氟汀 20帕汀 20

常規(guī)劑量(mg/天)c2060e10202060e2060e帕汀,緩劑 12.5舍林 50

257550200e多胺甲上素攝抑制劑d安酮,快型 150安酮,控劑 150

30–45030–400安酮緩劑 150 30–450SNRId文辛,快型37.575375文拉法辛,緩劑37.575375去拉辛50度汀60五色調(diào)劑奈酮 50曲酮g 150去腎腺素-羥胺節(jié)劑米平d 15

50f6012015–30015–60015457/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）物阿林 2550多平 2550丙嗪 2550去咪嗪 2550去林 25三咪嗪 2550普林 1020馬林 75MAIs不，性苯脛15苯胺10異肼 1020

10–30010–30010–30010–3005020075300206010–225459030603060不逆,OB選性劑透蘭h 6 6–2可性MAOA選擇性抑制劑嗎胺 150 30–600as之外物們用進(jìn)。，藥物的機(jī)未劑變。b：對于：老年和驚恐障礙患者，焦慮或肝臟疾病嚴(yán)重的患者，伴發(fā)其他軀體疾病的患者，從低劑量開始治療。對有些藥（如s，而對其他藥物（如，SSRI，高于上限的劑量可以安全使用，但是沒有證據(jù)支持高劑量療效更好。d這些藥物在安全性患者的副作用耐受和臨床試驗數(shù)據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量方面，都是最佳藥物。e：隨診斷不同調(diào)整劑量；見具體的治療指南。f：曾經(jīng)用到或400mg/天，盡管在50mg/天以上沒有額外的益處。g：本物一不用這一應(yīng)。h：吉蘭低劑量選擇性制MAO-B，是劑時對MAO-A和MAB都抑制作抗需。有認(rèn)癥面Rs優(yōu)于SSRIs，但是大多數(shù)資料并不支持其他類型的藥物要優(yōu)于SSRI。一項薈萃分析顯示艾司西酞普蘭稍微優(yōu)于其他SSRIs和文拉法辛有的研究發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭舍曲林文拉法辛，米氮平顯著優(yōu)于度洛西汀，氟西汀，氟伏沙明，帕羅西??；但是沒有研究發(fā)現(xiàn)SSRIs藥物之間療效有明顯的不同。8/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）2、SNRs常的SNIs西它。慰辛(5–150mg/天)和度洛西(60mg/天)在配對研究中同等有效就文拉法辛和去甲文拉法辛而言一般的患者在治療劑量的低限時沒有明顯的去甲腎上腺再攝取抑制作用去甲文拉法辛生物利用度很高相應(yīng)的有效劑量低也低。個別研究證實，文拉法辛和度洛西汀與SSRIs同等有效?，F(xiàn)在還沒有去甲文拉法辛的對比研究結(jié)果相對于SSRIs類藥物匯總數(shù)據(jù)的分析證實SNRIs稍優(yōu)，這對那些較嚴(yán)重的抑郁癥患者或者之前SSRIs治療無效的患者來所，或許是個福音不過其他的薈萃分析表明SSRIs與SNRIs療效相當(dāng)或許個別藥物稍有優(yōu)勢，但是藥物種類之間沒有顯著差別。文拉法辛與s法與s。3、其他抗抑郁藥物一系列其他的抗抑郁藥物和上述的藥物，在結(jié)構(gòu)上或藥理作用上都有所不同。雖然安非他酮被劃歸為去甲腎上腺和多巴胺再攝取抑制劑但是后一種作用緩，慮對，SSRIs要優(yōu)于安非他酮；對于僅有輕度到中度焦慮的患者，這一薈萃分析顯示安非他酮與SSRIs對抑郁癥的療效相當(dāng)其他的薈萃分析顯示：就改善疲勞和困倦癥狀而言，安非他酮要優(yōu)于有些SSRI。安非他酮是戒煙患者不錯的選擇，美國DA已批非的應(yīng)它低古丁求增煙安治患現(xiàn)體，或體，它超肥的治。米是甲腺色機(jī)用環(huán)物再攝抑。平與SSIs療效。曲是最藥至在用然是的抑郁最多劑為物是郁管它被的眠，資持一。奈法唑酮酮似，有特。與SSRIs的比較研究中，奈法唑酮療效相當(dāng)，耐受性好。4、s以和SSRIs,SNRIs,和MAOIs等類藥效。s：，s于s輕。5、Ms9/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）的As包乙心異氯蘭皮吸。對癥Os和他物以他安療郁s治療抑郁癥僅限用于其他多種藥物治療無效的患者。研究證實了Os對抑效效，尤是s相對其他的難治性抑郁癥的治療策略，MOs的不別對SRs和SNRIs連續(xù)治療無效的患者。MOs對不癥有現(xiàn)的考慮緒亂經(jīng)拒老的AIs在體療效著但顯差因藥換。目吉收照劑有。b、抗抑郁藥物副作用臨床研究中抗抑郁藥物副作用的嚴(yán)重性從兩個方面評估患者報告的副作用頻而與s。此，s安他表7。附表：抗抑郁藥物副作用的治療Table7.PotentialTreatmentsforSideEffectsofAntidepressantMedications副作用 有關(guān)的抗抑郁藥物 治療a心血管律常 TAs 避于不的。注意與抗心律作用.壓 SNRIs,酮 測能療壓。高壓危象 MAOIs膽醇升高 米氮平

急果，注拉。藥。性壓 TCAs,曲酮,酮,氫攝。MAOIs抗膽堿作用秘 TAs 夠通。妄 TAs 。感 TAs,SNRs,酮議香。留 TAs覺化 TAs

加用氨甲。毛眼。0/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）神經(jīng)系統(tǒng)痛 SSRs,SNIs,安他酮估如中，痛頭。肉攣 TAs,MAOIs 氯泮癇作 安非酮,TAs,沙平

他果加厥。副用障礙性潮障礙異起

TAs,SSRI,SNRsTCs,SSRIs法辛,dselfxie,MAOs曲唑酮

地達(dá)環(huán)或安他酮。地達(dá)環(huán)或安他酮。緊統(tǒng)。他活 SSRs,SNIs,安他酮早上藥。坐能癥汗倒險胃道出血Heptotxiciy眠惡，嘔吐質(zhì)松鎮(zhèn)靜重五色胺合征重加

SRIs,SNIsSSRIsTA,someSRI,SRsTAs,SSRIsSSRIs法酮SSRs,SNIs,bproionSSRs,SNIs,bproionSSRIsTCAs,曲唑酮,neazoone平MAOIsSRI,mitzaie,

加β-。臨，牙。加用-唑型-如。血功，模；險。藥。關(guān)常測果。藥用加黑激素供CBT或睡。服次。床測加的減失和素D補(bǔ)充劑體藥）。服莫或。急慮護(hù)。者得。換1/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）TAs,MAOIs 要TCA治療或沒題。a：治療副作用的初步措施包括：減量，或停藥，換用沒有類似副作用的其他抗抑郁藥物；其他額外治療措施。五羥色胺綜合征，正像它名字顯示的那樣，與腦內(nèi)的五羥色胺濃度高有關(guān)。雖然在使用一種或多種五羥色胺類藥物時可以出現(xiàn)，但是最嚴(yán)重的情況是MAOI到MAOI或從MAOI換用到其藥時特小心為用藥物有遲用存。使用MAOI要有物洗如精醫(yī)準(zhǔn)用胺取制的抗抑藥，用MAI，好行兩的期以藥相用生的具見表8于西樣衰的物用MAOI前要行5-6周甚至更長時間的清洗期。更多有關(guān)五羥色胺綜合征群的信息見第二章B.2.b.1.g.和B.2.b.5.b。附表：不同抗抑郁藥物試驗治療之間所需清洗期的時間To FromMAOI 期氟）

所需最期（周）5–6長衰代謝(eg.,TCA,帕汀,氟伏,2拉辛)MAOI 2Nn-MAOIMAOI 2因藥間作知斷用藥患擇抑藥物，考更藥息。1、SRsSs整情對0需。、胃腸道SSRIs一般會引起惡心，嘔吐和腹瀉。這些不良反應(yīng)一般與藥物劑量有關(guān)，隨著時間的推移，會在治療的前幾周逐漸消退。有些患者，腹瀉會持續(xù)存在。b、激動失眠SSRIs有時會導(dǎo)致或加重患者的坐立不安，情緒激動，睡眠障礙，這些副作用會隨著時間的推移而逐漸消失使用小劑量藥物可以減少焦慮的出現(xiàn)有報道服用SSRIs的患者出現(xiàn)靜坐不能，表現(xiàn)為坐立不安或激動。如果出現(xiàn)了靜坐不能，可以用β受體-阻斷劑或安定類藥物加以治療。失眠癥狀可以先試用睡眠衛(wèi)生技術(shù)或認(rèn)知行為治療加以糾正或者使用鎮(zhèn)靜睡眠藥物或曲唑酮加以治療有人發(fā)2/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）療SI。c、性功能副作用男性的勃起或射精障礙女性的性欲減退和性快感缺失是幾乎所有抗抑郁藥物的副作用，但是這些副作用在SSRIs更為常見。精神科醫(yī)生需要確定的是，這些性功能的問題是什么原因造成的抗抑郁藥物的副作用抑郁癥本身的抑制作用，伴發(fā)的軀體疾病夫妻關(guān)系的問題或者是性知識教育的缺失如果確定性功能障礙是抗抑郁藥物的副作用需要采取一系列的措施包括繼續(xù)治療的同時觀察副作用是否能消退降低藥物劑量停藥換用其他抗抑郁藥物如安非他酮。性喚起困難勃起功能障礙功能障礙或性高潮障礙等性功能障礙可以加用藥物抑，d、神經(jīng)系統(tǒng)作用SSRIs治療初期可能加重偏頭痛和緊張性頭痛，這些副作用一般是暫時的，在治療的頭幾周里逐漸好轉(zhuǎn)隨著治療的進(jìn)行SSRIs實際上還能防止偏頭痛的發(fā)生。SSRIs還會導(dǎo)致錐體外系副作用，包括靜坐不能，肌張力障礙，帕金森氏癥，及遲發(fā)性運動障礙這些副作用的發(fā)生率很低但是在年老的患者特別是有帕金森氏病的患者，發(fā)生率是很高的。、摔倒象其他的抗抑郁藥物一樣SSRIs會增加摔倒的危險性。護(hù)理之家患者的研究表用s的患者摔倒增加兩倍用s一般情況下抗抑郁藥物治療的患者，摔倒危險性增加摔倒危險性增加的意味是多方面的抑郁癥患者本身骨密度下降SSRIs藥物治療還注意到SSRIs治療的患者髖部骨折增加罕見的情況有，SSRI治療導(dǎo)致心動過緩，發(fā)生暈厥和跌倒。在所有的患者中，包括SSRIs治療的患者接受安定類藥物或其他鎮(zhèn)靜藥物接受多種藥物治療的患者摔倒的危險性都會增加對患者服用藥物進(jìn)行系統(tǒng)綜合審查有助于去掉那些不需要的藥物，雖然這些措施可能無助于緩解摔倒的危險性詢問患者以前摔倒的病史評估患者的步態(tài)與平衡功能，可以幫助發(fā)現(xiàn)患者摔倒的具體危險因素。f、對體重的影響一些患者服用SSRIs出現(xiàn)體重增加，有時還十分明顯。在SSRIs藥物中，帕羅西汀體重增加較多；氟西汀治療早期體重會下降，之后逐漸恢復(fù)正常。、五羥色胺綜合征服用SSRI，還會因為腦部五羥色胺過量，出現(xiàn)罕見的五羥色胺綜合征。五羥色胺綜合征的特征有腹痛腹瀉臉紅出汗體溫過高嗜睡精神狀態(tài)改變，震顫和肌陣攣，橫紋肌溶解，腎衰竭，心血管休克，甚至死亡SSRIs單獨使用是s與MOs合使在s與MAOs的清洗期(第二章.B.2.b)，避免誘發(fā)致命的五羥色胺綜合征。曲馬多，高劑量三甲制MO與SSRIs3/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）。h、藥物之間的相互作用SSRIs的藥物間相互作用差別很大各種SSRIs對肝微粒體酶的影響不一進(jìn)而引起其他藥物血藥濃度的升高和降低。比如：對細(xì)胞色素2D6同功有強(qiáng)制作用的SSRI活艾。，s和MOs之互導(dǎo)命胺綜合用SRI后用MAOI前少經(jīng)個物期清；對氟汀至要5-6周的清洗期他Ss要2周。用MAO，用SSI或其他MAO需要2周的洗。i、停藥綜合征SSRIs長期治療后，通常不能突然停藥，應(yīng)該在幾周的時間內(nèi)逐漸減少停用，以最大限度的防止停藥癥狀的發(fā)生。臨床經(jīng)驗和幾項研究顯示：在SSRIs藥物中，與舍曲林西酞普蘭或艾司西酞普蘭相比帕羅西汀的停藥癥狀發(fā)生較多而氟西汀發(fā)生最（因為氟西汀的代謝產(chǎn)物諾氟西汀的半衰期很長停藥癥狀包括：感冒樣癥狀；惡心，頭痛，頭暈，寒戰(zhàn)和全身酸痛；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，感覺異常，失眠“觸電樣”現(xiàn)象。這些癥狀一般不經(jīng)治療，在1-2周內(nèi)逐漸消退。有些患者停藥綜合征持續(xù)存在特別是帕羅西汀治療的患者需要仔細(xì)制定停藥方案。另一個方案是短期換用氟西汀治療比如10mg/天治療1--2周然減停用氟汀。、SNRIsSI與s包與SSRIs一樣，這些副作用會隨著治療進(jìn)行而消退SNRIs還容易出現(xiàn)與去甲腎上腺素活動有關(guān)的副作用包括心跳加快，的s治危險在文拉法辛150mg/日以上劑量治療時升高，去甲文拉法50–100mg/日，度洛西汀60–120mg/日治療時很少發(fā)生血的增是劑量關(guān)的所以SNRI導(dǎo)致的血壓升高可以通過減少劑量而改善如果血壓升高不能改善可以考慮使用其他抗抑郁藥物不過如果患者的抑郁癥狀得到了很好的控制可以優(yōu)先加用抗高血壓藥物，而不必冒險換用其他抗抑郁藥物。與SSRIs一樣，應(yīng)盡量避免突然停用SNRI。與度洛西汀相比，文拉法辛（還有去甲文拉法辛）更容易出現(xiàn)持久的停藥癥狀，所以需要仔細(xì)制定停藥方案，或換用氟西汀。如上所述(第二章.B.2.b，SNRIs和MAs的相會的綜。3、其他抗抑郁藥物、安非他酮安非他酮不同于其他的新型抗抑郁藥物它不直接作用于五羥色胺神經(jīng)傳遞同時也就沒有了伴發(fā)的性功能障礙副作用。安非他酮神經(jīng)系統(tǒng)的副作用有：頭痛，震顫和癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作的危險可以通過以下措施預(yù)防避免大劑量治（不超過450mg/日，避免快速加量，速釋劑型和緩釋劑型每天分次給藥，避免用4/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m），素6抑制作用的藥合用時（：去甲咪嗪，舍曲林，帕羅西汀，氟西汀，會增加安非他酮的血藥濃度，進(jìn)而導(dǎo)致癲癇發(fā)作危險性升高安非他酮治療還會導(dǎo)致精神病癥（幻覺和妄想的危險，所以對有精神病性障礙的患者，要慎重使用。安非他酮其他的副作用還有，激動，顫抖，輕度認(rèn)知功能障礙，失眠，腸胃不適b、米氮平下增非A非I?，F(xiàn)。c、曲唑酮曲唑酮最常見的副作用是鎮(zhèn)靜因為曲唑酮的鎮(zhèn)靜作用比SSRIs和SNRIs，可失唑副性低尤有療心律起礙況出現(xiàn)甚。d、奈法唑酮作用勃，奈升。4、A、心血管作用對心血管的影響是A險和50行G行G檢在A。A與Ia型抗心常似尼胺魯胺過快離來提動作鉀道心胞電通用離子延臟期此當(dāng)s他I型對用I療用A現(xiàn)T間不前G正常的患者，Ts治療中也會出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，停藥后可以恢復(fù)正常。由于對心臟傳導(dǎo)的影響s他Ia抗心藥）嚴(yán)臟用甚險猝另在A。除了引起心律失常，Ts還能引起一系列其他的心血管副作用，包括心動5/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）過速（通過對毒蕈堿膽堿和腎上腺素的阻斷，體位性低血壓（通過對腎上腺素的阻斷。體位性低血壓還會進(jìn)一步導(dǎo)致眩暈，摔倒，或骨折，在老年患者尤其明顯。在s抗高血壓治療，脫水和鹽消耗（不管是原發(fā)疾病的還是利尿治療的結(jié)果，都會促發(fā)s血。b、抗膽堿能副作用所有s胺s去甲替林和去甲咪嗪的抗膽堿作用相對小些。膽堿阻滯最常見的副作用是：口干，副對治，夠飲水和適量瀉藥加以治療。對有認(rèn)知損害，窄角型青光眼，前列腺肥大的患者，要避免使用有抗膽堿副作用的抗抑郁藥物。Ts會損害記憶力和注意力，促發(fā)抗膽堿能譫妄尤其是老年和有并發(fā)癥的患者同時服用其他抗膽堿藥物的患者。這些錯亂狀態(tài)的出現(xiàn)，表明A。c、鎮(zhèn)靜A胺s類s勵在睡前服藥有幫助。d、體重增加s可和/或5-HT2受體的阻滯作用，而導(dǎo)致體重增加的。體重增加的程度各個藥物有差別（如：阿米替林最多，去甲替林最少，與藥物劑措。、神經(jīng)系統(tǒng)作用s會引起肌陣攣，這可能是藥物毒性的征兆，醫(yī)生應(yīng)盡快檢查藥物濃度，確保不要過量如果沒有達(dá)到中毒濃度肌陣攣可以忍受可以繼續(xù)治療不需減量。如果藥物濃度在正常范圍，而肌陣攣比較難受，可以使用氯硝西泮0.25mg，3次/日治療；另外，也可以換藥治療。藥物過量時s些尤其是氯丙咪嗪和馬普替林阿莫沙平是二苯氧氮平類衍生的三環(huán)抗抑郁藥過量時會出現(xiàn)癲癇發(fā)作其活性代謝產(chǎn)物可以阻滯多巴胺受體，導(dǎo)致錐體外系副作用和遲發(fā)性運動障礙。f、摔倒一系列的研究和薈萃分析表明s與I相當(dāng)。系統(tǒng)綜述顯示，體位性低血壓與摔倒危險的關(guān)系較小，s在有些患者會需6/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）要進(jìn)一步評估和治療，減少摔倒的可能性。Ts摔倒的其他方面，與上面所述的SSRIs治療類第二章B.2.b.1.e。摔倒的其他原因有：心動過緩，心律不齊，抽搐，或共濟(jì)失調(diào)。、藥物間相互作用對肝微粒體酶有抑制誘導(dǎo)作用或由此代謝的藥物都會與s。素3A4酶，導(dǎo)致s。等s，能抑制細(xì)胞色素2D6酶的藥物代謝功能，導(dǎo)致s。、s、高血壓危象服用MAIs的過或攝酪其管，就生壓這應(yīng)點現(xiàn)頭惡硬，腌變劑(如,SRs,C)交，，與MOs合用會導(dǎo)致高血壓危象。接受As治者時注神擴(kuò)還有喘的對重治可考慮劑助Ms。吉時(6mg/24小與老的s于MB。即蘭制MA和MAO-B蘭9mg/日治療時，可以有低酪胺飲食；當(dāng)高劑量治療是，飲食限制與其他MAIs治療的MAIs與MAO進(jìn)食的物相分老逆的MAOs的相慎。雖醫(yī)平進(jìn)解出現(xiàn)高血壓危象的，10mg含服但是這做法沒有得到FA批，安全效關(guān)能險血危的措施是急中脈抗壓如洛硝。b、五羥色胺綜合征正像之前討論的那樣（第二章B.2.b.1.g，五羥色胺綜合征是由腦部五羥色胺過量引起的特征有神改，征在AIs（括的Os和吉蘭）緊接著其他五羥色胺藥物使用時，如丁螺環(huán)酮或抗抑郁藥物。因此，當(dāng)患者從SSRI或SNRI（氟西汀除至MAOI時有2周以的洗。西換至MAOI至有5表8與MAOI結(jié)合用導(dǎo)羥胺征的物合阿藥如美啶曲多丙沙，7/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m），方。c、心血管作用MAI治療也發(fā)位低，療施增食中擴(kuò)血，在MAI的。d、體重增加非選擇性MAs治體較然有為時52周的研究表明，吉蘭經(jīng)皮劑型治療時，沒有出現(xiàn)體重增加。、性功能副作用MAI治療時性副用性感失欲低勃能礙精障這副用時推或劑后經(jīng)劑方的作用對少。f、神經(jīng)系統(tǒng)作用MOs治會和副著移他的周。c、藥物治療的實施藥物治療后最早1-2周可以改善癥狀，好會持續(xù)到12周。多患在第周結(jié)在2-4的要4-6下，神。表6始，倘，。者到FDA允許范進(jìn)。些療4-8的，4-8周后僅有中度以下的好轉(zhuǎn)，需要對患者進(jìn)行重新評估和藥物治療調(diào)整經(jīng)過頭幾周治療后患者沒有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)應(yīng)該盡早進(jìn)行治療調(diào)整對有些患者精神科醫(yī)生需要考慮換藥而不是增加原來藥物的劑量有些抗抑郁藥物還沒有進(jìn)行固定劑量的治療研究，沒有它們準(zhǔn)確的量-效關(guān)系，也就沒有確定的最小有效劑量；此外，有些抗抑郁藥物，研究未能發(fā)現(xiàn)它們的--效關(guān)系。因此表6列出的初始劑量和常規(guī)成人劑量只能作為一般指導(dǎo)實際劑量根據(jù)患者的具體情況確定。增加劑量到充分治療量可以在治療的頭幾周完成根據(jù)患者的副作用年齡和伴發(fā)的其他軀體精神疾病劑量會有所不同通常而言老年患者合并軀體疾8/5心理醫(yī)生劉寶鋒（m）對患，推薦成人的50%作為他們的初始和治療劑量劑量調(diào)整也會緩慢進(jìn)行劑量還受藥物副作用和患者對副作用耐受性的影響藥物劑量也要和患者個人具體的藥代動力變化和藥物間相互作用相適應(yīng)?；颊唛_始抗抑郁藥物治療以后要系統(tǒng)仔細(xì)的進(jìn)行監(jiān)測評估以明確治療定量表可以輔助進(jìn)行評估(見第二章A.8)。確定治療隨訪次數(shù)時考慮的因素有：疾病的嚴(yán)重程度患者對治療的合作程度社會支持情況是否伴發(fā)其他軀體疾病，癥狀的變化進(jìn)展治療隨訪頻率要能確保發(fā)現(xiàn)和處理患者的自殺危險性促進(jìn)治療的依從性治療不徹底始終是取得最佳療效的障礙臨床研究顯示每周一次或以上的隨訪對患者有益這樣的隨訪頻度可以提高患者的治療依從性幫助患者克服沮喪情緒的影響。在近期完成的D(療個頭12周（疾病急性期）至少要進(jìn)行6次以上的治療隨訪。臨床實踐中，急性期藥物治療的隨訪頻率變化很大，對特別復(fù)雜的患者，甚至每周要進(jìn)行多次隨訪。隨訪的方式也根據(jù)臨床條件和治療措施而有所不同（如：當(dāng)面隨訪，電話聯(lián)系，通過患者的其他醫(yī)生等。大多數(shù)患者沒有必要進(jìn)行抗抑郁藥物的血藥濃度檢測，但對有些服用s，血藥濃度檢測非常有用經(jīng)過充足劑量足夠時間治療沒有效果患者對副作用十分敏感需要找到最低有效劑量懷疑患者的治療依從性因為藥物之間的相互作用可能對抗抑郁藥物濃度有不利的影響有時遺傳檢測也可以指導(dǎo)選擇藥物或劑量但是現(xiàn)有資料不足以支持這種昂貴檢測的必要性。有抑，是s會用200mg/日十天的劑量就可能導(dǎo)致死亡，因此，在治療早期，要慎重配發(fā)少量的s藥用I藥。3、其他軀體治療、TT，T者70%–90%用T的療T有顯著改善作用。因此，那些心理治療和/或藥物治療無效的抑郁癥患者，特別是多種藥物治療無效且功能嚴(yán)重?fù)p害的患者可以考慮T對有些嚴(yán)重抑郁癥患者T殺；起前T好T用T。1、T的副作用T，T麻或T。T出