乳腺超聲檢查

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍Renxiaoping

FirstHospXi’anJiaotongUniver乳腺超聲檢查1準備：無需特殊準備。體位：仰臥位。如果囊腫內(nèi)的回聲有液一液平面或脂一液平面，為了觀察液平面位置的變化情況可讓病人轉(zhuǎn)動體位或坐起，這樣常有助于區(qū)別復(fù)合性囊腫、偽影和真正的實質(zhì)性結(jié)構(gòu)。如病變靠近外側(cè)，仰臥位檢查不能全部顯示乳腺病變，可改用側(cè)臥位。頻率：5-10MHz的探頭，最常用7.5MHz，λ≈0.2mm。鑒別：乳腺囊性和實質(zhì)病變。優(yōu)點：對致密型乳房，超聲常能確定病變是否真正存在。對鄰近胸壁的腫瘤和腋窩深部淋巴結(jié)的檢查，乳腺超聲檢查優(yōu)于X

線。DiagnosticUltrasound西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍2檢查技術(shù)

(1)間接法

用水槽、水囊或襯墊進行間接探測，根據(jù)病變的位置，采用仰臥位或側(cè)臥位，充分暴露雙側(cè)乳房，對患側(cè)乳房進行縱、橫、斜多個切面的掃查，認真觀察病變的部位、形態(tài)、大小、邊緣回聲、內(nèi)部回聲、后方組織回聲、病變內(nèi)部及周圍的血流情況，并與健側(cè)乳腺進行對比，盡可能攝片記錄。3

(2)直接法用線性或扇形掃查儀，在皮膚表面涂上耦合劑，將探頭直接放在乳房上，系統(tǒng)地掃查整個乳腺，包括腋尾部。掃查區(qū)域包括鎖骨至乳房下皺平面，內(nèi)側(cè)至胸骨緣，外側(cè)至腋中線。若有病灶發(fā)現(xiàn)，要從多個方向進行掃查，以觀察病灶的可重復(fù)性，評價病灶整體形狀、病變與周圍組織的關(guān)系。放射狀掃查或沿導(dǎo)管方向掃查能最佳地顯示導(dǎo)管內(nèi)病變、病變與導(dǎo)管的關(guān)系。

4掃查顯示乳房內(nèi)有可觸及的病變時，將手固定于病變之上，以證實其相應(yīng)的圖像。若不同時觸診，可能會漏掉等回聲病變。乳房內(nèi)腺體組織間的脂肪成分，稱“脂肪島”(fatislands)。超聲顯像與腺體內(nèi)低回聲病灶相似。實際上這些脂肪多數(shù)與皮下脂肪相連續(xù)，所以描述為“脂肪半島’’(peninsulas)比“脂肪島’’更確切。從不同角度掃查并旋轉(zhuǎn)探頭證實脂肪島與周圍脂肪組織是否連續(xù)，

內(nèi)部回聲是否與脂肪組織相同。脂肪島同脂肪組織一樣，質(zhì)地很軟。探頭加壓時，易發(fā)生變形。

5(3)病變標記

乳房內(nèi)如有病變發(fā)現(xiàn)，一般用順時針方法注明病灶的位置，再測量出病變與乳頭的直線距離，用厘米(cm)表示。(4)腫瘤大小的測量

測量腫塊的橫徑、長徑和深徑，必要時計算出腫塊的容積。容積按橢圓形公式計算：V(cm3)=(Dl*D2*D3)／2。Dl=橫徑(cm)，D2=長徑(cm)，D3=深徑(cm)。6病變周圍有暈圈時，測量應(yīng)包含暈圈的范圍。超聲評價病變大小與組織學上的測量相關(guān)性較好。如病變的測量小于觸診，有兩個原因：病灶位置較深，因周圍組織厚度的影響，觸診病變估計值偏大。惡性病灶周圍組織有水腫或受侵犯時，病變的觸診堅硬、固定，估計值也會偏大。7

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(5)動態(tài)試驗(dynamictest)動態(tài)試驗就是在檢查時，加壓超聲探頭，觀察病變的壓縮性和移動性。這種方法可提供病變形態(tài)特征的額外信息。最簡單方法是將探頭直接壓在病灶上，比較其與周圍組織運動的一致性。如病灶局部固定，運動時有拖曳周圍組織的征象。自由移動的病灶，如纖維腺瘤，有滑過組織而不中斷組織的征象。8

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍(6)淋巴結(jié)的檢查在惡性腫瘤中，判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對腫瘤的分期和臨床治療是有價值的。應(yīng)常規(guī)對腋窩和乳腺內(nèi)淋巴結(jié)進行檢查。正常淋巴結(jié)的脂肪成分與周圍腋窩脂肪的回聲表現(xiàn)相同，超聲很難發(fā)現(xiàn)，但病理性淋巴結(jié)的淋巴門結(jié)構(gòu)消失，超聲容易顯示。9

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍超聲對乳腺內(nèi)淋巴結(jié)的評估特別重要，因為此處淋巴結(jié)不能被觸及。在胸骨外側(cè)幾個厘米處縱向掃查可觀察乳內(nèi)淋巴結(jié)的情況。大多數(shù)乳內(nèi)淋巴結(jié)位于第一、第二、第三、第四肋間隙水平。沿腋窩和鎖骨下血管縱向掃查可顯示Ⅱ級或Ⅲ級位于胸小肌深部、腋窩內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)病變和位于胸肩峰血管起始部胸肌間的Rotter淋巴結(jié)病變。10

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彩色多普勒血流顯像(CDFl)連續(xù)彩色多普勒超聲顯示血流信號，檢查時間長，一般不用于常規(guī)檢查。實時顯像結(jié)合彩色多普勒血流顯像(彩色多普勒)的雙功能掃查，為常規(guī)檢查的一部分。彩色多普勒檢查不但可以提供乳腺的解剖信息，同時可以顯示血管的數(shù)目、排列分布、以及血流與病灶的解剖關(guān)系。

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍彩色多普勒可評估血管密度(血管數(shù)目)和血管與病灶的關(guān)系(即滋養(yǎng)血管，引流靜脈或完全正常的鄰近血管)。正常血管沿腺體表面或Cooper's韌帶方向走行，直或輕微彎曲。病理性血管數(shù)目較多，走行扭曲，位置異常。與對側(cè)乳腺血管相比較或定量檢查有助于鑒別診斷。12

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彩色多普勒血流信號的強弱按Adler方法分級判定：0級：腫塊內(nèi)沒有血流信號。Ⅰ級：為少量血流，可見1～2個點狀或細短棒狀血管。Ⅱ級：為中量血流，可見3～4個點狀血管或一個較長的血管，其長度可接近或超過腫塊半徑。Ⅲ級：為多量血流，可見5個以上點狀血管或2個較長的血管。

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍惡性腫瘤內(nèi)部多有中量以上的血流信號，86.96％為II~III級血流，主要分布于瘤體內(nèi)和周邊。良性病變血流豐富程度明顯低于惡性病變，91％的良性病變?yōu)?～工級血流。

彩色多普勒測量的腫瘤內(nèi)部動脈參數(shù)有：(1)收縮期最大血流速度Vmax(cm／s)(2)舒張末期最低血流速度Vmin(cm／s)(3)阻力指數(shù)RI(resistanceindex)和搏動指數(shù)PI(pulsatilityindex)1415

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍超聲檢查還可用于細針抽吸活檢(FNAB)和乳腺微小病變手術(shù)前金屬導(dǎo)絲定位。評估硅膠乳腺植入體的破損情況。鑒別乳腺病變的性質(zhì)：彩色多普勒血流顯像(CDFl)對乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)的血流有較高的敏感性，結(jié)合B超的二維圖像對鑒別乳腺病變的性質(zhì)有很高價值。檢查時注意事項：女性乳房的大小個體差異較大，腺體受內(nèi)分泌的影響可發(fā)生周期性變化，因此在檢查時應(yīng)注意患者所處的生理狀態(tài)，根據(jù)正常生理變化加以判斷。

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍在乳腺超聲檢查發(fā)展的早期，人們普遍相信超聲影像可以區(qū)分良惡性病變。但隨著經(jīng)驗的積累，人們發(fā)現(xiàn)乳腺的良惡性病變可以有相似的表現(xiàn)。超聲檢查的局限性：(1)1.0cm以下病變的檢出率不高。(2)腫瘤和脂肪之間的對比度較弱。(3)不能顯示僅有微小鈣化而無腫塊的病變。(4)檢查結(jié)果依賴操作者的技術(shù)水平。超聲檢查的優(yōu)點：方便易行、費用低、無痛苦、無放射損傷，可準確地區(qū)別囊、實性病變，引導(dǎo)病變的穿刺活檢和定位，故仍不失為一個有效的檢查方法。17乳腺病變的超聲基本表現(xiàn)（1）結(jié)節(jié)或腫塊(massornodule)：在超聲診斷中，大多數(shù)乳腺良、惡性疾病都形成包塊。腫塊的形態(tài)學特征是最重要的診斷依據(jù)，動態(tài)試驗和多普勒信號的改變能為疾病的鑒別診斷提供有用的補充信息。

18（2）形態(tài)與邊界：良性腫瘤多為圓形或卵圓形。纖維腺瘤的邊界一般很清楚，有包膜回聲。腺病和炎癥無明顯邊界，也無包膜存在。惡性腫塊多為不規(guī)則形或分葉形。浸潤性導(dǎo)管癌的周邊呈放射狀或毛刺狀。較大的單純癌、髓樣癌可呈球形，周邊無蟹足征，但可有不規(guī)則強回聲暈環(huán)。

19(3)深：寬徑比值(D／W值)：良性腫塊：深徑較小，寬徑較大，平均D／W＜1。纖維腺瘤和其他良性乳腺病變，通常很軟，探頭加壓時腫塊變偏，在正常結(jié)構(gòu)內(nèi)傾向擴張，可移動。較大的纖維腺瘤深徑可大于寬徑，D／W＞1。惡性腫塊：深徑較大，寬徑較小，D／W比值＞1。在2cm直徑以下的早期癌腫中，此特征有診斷價值。腫塊較大的單純癌和髓樣癌與良性腫瘤一樣，深徑可小于或略小于寬徑，但其不可壓縮性和浸潤性生長的特點有助于鑒別診斷。鑒別標準：多數(shù)學者認為D／W比值為1．0或1．2是良惡性病變的鑒別標準。

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍(4)病灶內(nèi)部回聲(internalechoes)評估病灶內(nèi)部回聲最好與鄰近皮下脂肪相比較，根據(jù)回聲強弱將病灶分為：無回聲極低回聲低回聲等回聲強回聲

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍無回聲(液性暗區(qū))(anechoe)：是乳腺囊腫的特征性表現(xiàn)，容易做出診斷。囊腫呈單房或多房，囊壁光滑銳利，圓形或卵圓形。單純的細胞腫瘤，如淋巴瘤，可為“無回聲’’腫塊，但非常罕見。惡性腫瘤壞死和出血都可形成囊狀陰影。超聲對顯示囊實性腫瘤的實性成分極有用，在囊性和實質(zhì)性病變的鑒別診斷中有很強的優(yōu)勢。葉狀囊肉瘤和少年乳頭狀瘤病是比較少見的腫瘤，可有典型的囊性成份。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳頭狀癌都表現(xiàn)為囊內(nèi)實性腫塊，雖然超聲不能區(qū)別二者，但患者年齡的大小可為診斷提供有用的線索，一般情況下，乳頭狀瘤的發(fā)病年齡比乳頭狀癌小。22

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍囊腫內(nèi)回聲的差異取決于液體的性質(zhì)?；芈曨愃栖浗M織說明囊內(nèi)液體混濁。囊內(nèi)出現(xiàn)兩種回聲的水平界面，改變體位后，如有依重力方向移動的征象，提示囊內(nèi)除有液體外，還有其他重力成份。由于細胞分離于血清，囊腫內(nèi)出血也可產(chǎn)生液-液平面。血清為無回聲，而沉積物則為低回聲。伴有自發(fā)性出血的囊腫應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤或乳頭癌。脂肪壞死形成的油性囊腫，水平界面在脂肪回聲和無回聲沉積液層之間。鈣乳癥也可出現(xiàn)液·液平面。23

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍低回聲(echo-poor)：“低’’用于描述比脂肪組織回聲低的病灶，大多數(shù)惡性腫瘤的內(nèi)部回聲極低，接近液性暗區(qū)。纖維腺瘤通常為低回聲。等回聲(iso-echo)：腫塊的回聲反射與周圍脂肪組織相等。這種病變很難被發(fā)現(xiàn)，特別是發(fā)生在退化型乳腺內(nèi)。纖維腺瘤、脂肪瘤和淋巴結(jié)可為等回聲病變，除膠樣癌外，癌腫很少為等回聲病灶。腫塊邊緣的顯示對區(qū)別真性病灶和脂肪島是重要的。觸診、動態(tài)加壓探測是鑒別診斷有用的方法。

強回聲(echogenic)：少見。脂肪瘤和肉芽腫表現(xiàn)為強回聲，纖維腺瘤和癌腫伴廣泛微小鈣化時，偶而表現(xiàn)為強回聲病灶。

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實質(zhì)性病變的內(nèi)部回聲強弱不等：惡性腫塊回聲暗淡，有的接近液性暗區(qū)。大多數(shù)惡性腫瘤的回聲不均，一般情況下，腫瘤越大，內(nèi)部回聲越不均，可能與細胞和基質(zhì)的比例、病灶壞死和出血等原因有關(guān)。良性腫瘤通常比惡性腫瘤的回聲稍強，但較小的腺病和纖維腺瘤的內(nèi)部回聲可與乳腺癌一樣，呈極低回聲，接近液性暗區(qū)。有些纖維腺瘤和復(fù)合性囊腫的，內(nèi)部回聲均勻。因此，根據(jù)腫塊內(nèi)的回聲強弱，較難確定病變的性質(zhì)。25(5)鈣化顯示率：超聲對惡性鈣化的敏感性較低，顯示率在40％左右。分布及表現(xiàn)：惡性腫瘤的鈣化分布在腫瘤組織內(nèi)或其周圍，表現(xiàn)為強回聲小光斑，后方無明顯聲影。鈣化的強回聲光斑在腫瘤的低回聲背景下，反差明顯，容易被發(fā)現(xiàn)。但位于腺體組織內(nèi)的微小鈣化，常被正常腺體的強回聲遮掩，很難發(fā)現(xiàn)。26乳腺癌的鈣化屬于營養(yǎng)不良性鈣化，是腫瘤組織變性、壞死所致鈣鹽沉著。約2／3的乳腺癌存在著組織變性壞死，鈣化的出現(xiàn)率在50％以上。高分辨率高頻超聲的應(yīng)用，使微小鈣化的檢出率明顯增高，微鈣化圖像是乳腺癌的聲像特征之一。微鈣化的檢出與乳腺癌病灶的大小無關(guān)。根據(jù)回聲特點，超聲可將鈣化灶分為三種類型：細點狀鈣化：鈣化在1mm直徑左右，呈針尖狀強回聲點，后方無聲影，單一或多個，散在分布，似夜空中散在的星星。簇狀鈣化：鈣化點聚集分布，范圍不定，似夜空中的銀河，聲影或有或不明顯。斑點狀鈣化：鈣化大于1mm，為多個不規(guī)則光斑。27乳腺良性腫瘤也可有鈣化出現(xiàn)，一般呈較粗大的斑塊狀或環(huán)狀，后方常伴有聲影。超聲檢測出鈣化灶的數(shù)目和大小與組織學標本、X線照片上的顯示不同。超聲僅能發(fā)現(xiàn)較大的、或成堆的鈣化灶，而會漏掉一些單個的、較小的鈣化灶。因空間分辨力(因聲束寬度限制)和反射強度的影響，超聲所顯示的鈣化光斑比實際要大。若病灶直徑小于聲束的寬度，其內(nèi)的鈣化灶常不能被檢出。

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍(6)邊界回聲(boundaryechoes)分類：腫塊的邊界回聲可根據(jù)其規(guī)則性和清晰度分類。良性病灶邊界回聲多規(guī)則；不規(guī)則的邊界回聲常被懷疑為惡性病變。一些產(chǎn)生浸潤現(xiàn)象的良性乳腺疾病(如硬化性腺病和放射疤痕)也可有不規(guī)則的邊界回聲。決定因素：病灶邊界的清晰度由二個因素決定。取決于病灶和周圍組織回聲強度的對比。病灶內(nèi)部回聲明顯不同于周圍組織，邊緣趨于清晰；內(nèi)部回聲類似于周圍組織，邊緣模糊。取決于回聲梯度。病灶回聲強度在邊界處逐漸改變，界限模糊不清。邊緣模糊者多為浸潤性病變。30

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍側(cè)緣聲影：因病灶側(cè)緣聲束衰減引起的邊界聲影稱側(cè)緣聲影，常表明病變邊緣光滑。此征象被強調(diào)為良性特征。事實上，不管是良性病變，還是惡性病變，只要病灶的邊緣光滑都可產(chǎn)生側(cè)緣聲影。這一現(xiàn)象也發(fā)生在不同界面的正常組織之間，有時也稱作界面聲影(interfaceshadow)，常見于cooper's韌帶之后。暈圈(halo)：是腫塊邊緣毛針刺狀結(jié)構(gòu)的回聲反射，表明病變對周圍組織有浸潤，是惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)。常見于硬癌。侵入周圍組織的毛刺橫過超聲束，使病灶側(cè)方暈圈比前方明顯。伴有纖維組織增生的脂肪壞死、手術(shù)后瘢痕、感染性囊腫、出血等非惡性過程，也可有暈圈征象的出現(xiàn)。纖維腺瘤和囊腫等膨脹性生長的病灶前面出現(xiàn)的強回聲反射，多是其上方正常腺體的回聲，偶爾也可來自腫塊表面的強回聲反射。不能將這種回聲與浸潤性腫瘤的側(cè)緣回聲或暈圈相混淆。

31（7）病灶后回聲由病灶和周圍組織回聲衰減差決定。與相同深度周圍組織回聲相比，衰減和增強程度可分為‘輕’或‘強’。病灶衰減越強，后方回聲強度減弱越明顯，引起衰減暗區(qū)。低衰減病灶則允許更多的聲束穿透，因而出現(xiàn)增強效應(yīng)(enhancement)。病灶衰減與周圍組織衰減相同者，后方回聲強度無改變。32

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍強衰減：乳腺癌的特征：約50％病灶出現(xiàn)。常見于：多數(shù)浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌，個別單純癌。聲衰現(xiàn)象診斷乳腺癌的特異性達80%，但敏感性只有40%左右。豐富的結(jié)締組織基質(zhì)是引起衰減的主要原因。因此，瘢痕、肉芽組織、透明纖維腺瘤等亦可引起后方回聲衰減。某些乳腺癌可顯示為增強效應(yīng)（多為單純癌和髓樣癌）。病變后衰減陰影依然是惡性腫瘤重要征象。后方增強效應(yīng)：囊腫的典型表現(xiàn)：約70％的良性病灶和35％的惡性病灶出現(xiàn)后回聲增強效應(yīng)。許多纖維腺瘤、一部分腺病、囊腫內(nèi)腫瘤也有后方增強效應(yīng)。后方回聲無改變：多數(shù)腺病和較大的纖維腺瘤。33

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍(8)鄰近結(jié)構(gòu)中斷

惡性腫瘤：周圍組織結(jié)構(gòu)常有中斷現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)與其浸潤性生長的方式有關(guān)；良性病變：為膨脹性生長，鄰近正常組織僅出現(xiàn)變形或移位現(xiàn)象，無破壞征象。應(yīng)用：（1）在鑒別小癌腫和良性包塊時特別有用。（2）在良性乳腺病變中，常見有導(dǎo)管等正常結(jié)構(gòu)穿過。這些正常導(dǎo)管的顯示，可與惡性病變相鑒別。34

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(9)導(dǎo)管擴張(ductdilatation)良惡性病變均可出現(xiàn)導(dǎo)管擴張。惡性腫瘤的擴張導(dǎo)管發(fā)生在病變周邊、中心或遍及整個導(dǎo)管系統(tǒng)，由腫瘤浸潤所致。擴張導(dǎo)管的內(nèi)回聲不規(guī)則，管壁增厚。良性的導(dǎo)管擴張癥，管腔呈中至高度擴張，粗細不均，迂曲走行。少數(shù)可呈囊狀或梭狀擴張，管腔中央可有細胞碎片形成的回聲影。乳頭狀瘤多累及大導(dǎo)管，除導(dǎo)管擴張外，還見有從囊壁突入腔內(nèi)的實性中等回聲陰影。

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(10)皮膚增厚(skinthickening)定義：皮膚厚度超過2mm。病因：癌腫浸潤、炎癥或淋巴阻塞性水腫回聲：重度水腫，皮膚回聲降低，甚至比皮下脂肪組織還低。都可引起乳腺皮膚增厚。皮膚彌漫性增厚是炎性乳腺癌的特征性表現(xiàn)36

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西安交通大學第一醫(yī)院任曉萍(11)皮下脂肪回聲增強

原因：水腫。確切機制尚不清楚。表現(xiàn)：皮下脂肪層回聲彌漫性增強，與腺體分界不清。高度浸潤性乳腺癌：表現(xiàn)為局限性或彌漫性，與皮膚水腫同時存在（可能與淋巴管內(nèi)瘤栓引起的淋巴性水腫有關(guān)）。體檢皮膚有桔皮現(xiàn)象。皮膚彌漫性水腫容易被忽視，應(yīng)與對側(cè)乳房相比較。炎癥、外傷和放療后：亦可觀察到。37(12)動脈、靜脈、淋巴管擴張擴張的動脈、靜脈、淋巴管均為管狀結(jié)構(gòu)。管狀結(jié)構(gòu)的位置、多普勒信號的顯示、以及變形與否，可將三者區(qū)別開來。動脈擴張引起的管狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒檢查容易顯示血流信號。擴張的皮下靜脈在加壓超聲探頭時，易受壓變形。淋巴管位于乳腺深部，沒有多普勒信號，且不易變形。38

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