子宮內(nèi)膜異位癥課件-002

子宮內(nèi)膜異位癥

endometriosis

定義：具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥特點(diǎn)：良性疾病惡性生長(zhǎng)激素依賴性疾病持續(xù)加重的盆腔粘連，疼痛，不孕是患者的主要臨床表現(xiàn)123

此病一般多見于生育年齡女性，以25-45歲居多，其中以侵犯卵巢者最常見，約占80%。4發(fā)病機(jī)制1子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)

2淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)

3體腔上皮化生學(xué)說(shuō)

4誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)

5遺傳學(xué)說(shuō)

6免疫調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)

7其他因素

5病理基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)和小泡，最終發(fā)展成大小不等的紫褐色實(shí)性結(jié)節(jié)或包塊6

卵巢

最多見，約80%累及一側(cè)，累及兩側(cè)者占50%，分為微小病灶型和典型病灶型兩種

病理7宮骶韌帶、子宮直腸窩、子宮后壁下段位置低，是內(nèi)異癥的好發(fā)部位。紫色結(jié)節(jié)粘連子宮直腸窩封閉病理8宮頸表面小的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)病理9輸卵管表面紫藍(lán)色斑點(diǎn)，與周圍粘連、扭曲，管腔通暢。病理10

除紫色病灶外，還有白色病灶。病112、鏡下檢查典型的內(nèi)異癥在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。12臨床表現(xiàn)

癥狀：痛經(jīng)和下腹痛不孕月經(jīng)異常性交不適其他特殊癥狀如腹痛，腹瀉，便秘，腰痛，尿血，周期性手術(shù)瘢痕疼痛13體征1.子宮后傾固定2.一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及與子宮相連的囊性偏實(shí)性不活動(dòng)包塊，有輕壓痛3.子宮直腸陷凹，宮骶韌帶或子宮后壁下段捫及觸痛結(jié)節(jié)14診斷病史：育齡婦女繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重不孕慢性盆腔痛15診斷體征：盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)16診斷影像學(xué)檢查血清CA125測(cè)定抗子宮內(nèi)膜抗體腹腔鏡檢查

17診斷腹腔鏡檢查疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者婦科檢查及B超檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的慢性盆腔痛及痛經(jīng)進(jìn)行性加重者，有癥狀特別是血CA125濃度升高者18鑒別診斷

卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌癥19臨床分期根據(jù)病灶大小及粘連程度，進(jìn)行評(píng)分，可分四期：1期（微型）：1-5分2期（輕型）：6-15分3期（中型）：16-40分4期（重型）：>40分20治療治療要點(diǎn)消滅和消除病灶緩解和消除疼痛改善和促進(jìn)生育減少和避免復(fù)發(fā)21治療手術(shù)為主，藥物為重要的輔助治療腹腔鏡手術(shù)是最好的手術(shù)治療方法抑制卵巢功能是最好的藥物治療方法妊娠是最好的期待療法22治療期待治療適用于病變輕微、無(wú)癥狀或輕微癥狀者，一般可每數(shù)月隨訪一次，如痛經(jīng)可用消炎痛觀察。希望生育者應(yīng)盡早進(jìn)行不孕癥的各項(xiàng)檢查，妊娠后病情可好轉(zhuǎn)甚至痊愈23治療對(duì)有生育要求的輕度患者可先行藥物治療，病情較重者可行保守性手術(shù)年輕無(wú)繼續(xù)生育要求的重度患者，可行保留卵巢功能的手術(shù)，術(shù)后輔以激素治療癥狀和病變均嚴(yán)重的患者，無(wú)生育要求，可考慮行根治性手術(shù)24治療分述期待治療：隨訪，對(duì)癥給予吲哚美辛，萘普生，布洛芬等25治療分述藥物治療：包括抑制疼痛的對(duì)癥治療，抑制雌激素合成使子宮內(nèi)膜萎縮，阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激和出血周期為目的的性激素抑制治療，適用于慢性盆腔疼，經(jīng)期痛經(jīng)明顯，有生育要求及無(wú)卵巢囊腫者對(duì)于較大卵巢內(nèi)膜異位囊腫，特別是包塊性質(zhì)未明者，不宜藥物治療26口服避孕藥：最早用，目的是降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少。現(xiàn)多用媽富隆，自月經(jīng)1-5天開始服用，每次1-2片，連服半年。用藥量以閉經(jīng)為準(zhǔn)調(diào)整，有子宮肌瘤病人慎用。孕激素:孕激素類藥物可反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，通過(guò)抑制排卵減低體內(nèi)雌激素水平。常用藥物甲羥孕酮30mg,qd,po.連用6個(gè)月用藥期間復(fù)查肝功能孕激素受體調(diào)節(jié)劑:米非司酮25-100mg,qd,po,3-6個(gè)月27孕三烯酮為19-去甲睪酮甾體類藥物，有抗孕激素、雌激素、抗性腺效應(yīng)，2.5mg，每周服2次，連續(xù)6個(gè)月內(nèi)美通最常用達(dá)那唑?yàn)?7-a-乙炔睪酮衍生物，有一定雄激素作用，可阻止垂體FSHLH釋放，抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌孕激素水平下降，不利于異位子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)和發(fā)育。

用法：達(dá)那唑月經(jīng)第1天，200mg，每日2-3次，連服半年。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊28促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效的藥物，規(guī)定療程為半年，是發(fā)達(dá)國(guó)家最常用藥物，通過(guò)抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，又稱為藥物性卵巢切除，

如亮丙瑞林，戈舍瑞林等29手術(shù)治療適用于：藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者；卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑大于5-6cm，且迫切希望生育者，首選腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡確診，手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。30手術(shù)方式1.保留生育功能的手術(shù)：盡可能切凈或破壞所有可見的內(nèi)膜異位灶，保留子宮，雙側(cè)或一側(cè)卵巢，至少部分卵巢組織。2.保留卵巢功能手術(shù)：切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢組織3.根治性手術(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有病灶予以切除，適用于年齡45歲以上重癥患者31藥物與手術(shù)聯(lián)合治療術(shù)前應(yīng)用藥物治療可以使異位病灶縮小，有利于手術(shù)操作，術(shù)后應(yīng)用藥物治療可以延遲復(fù)發(fā)其他特殊治療32預(yù)防

防止經(jīng)血逆流：及時(shí)治療各種先天性生殖道畸形，后天性陰道狹窄，宮頸管粘連避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位經(jīng)期勿婦查，勿進(jìn)行進(jìn)入宮腔的手術(shù)，經(jīng)后行輸卵管通液等，剖宮產(chǎn)注意保護(hù)好腹壁切口，關(guān)腹后沖洗切口，人流手術(shù)時(shí)避免負(fù)壓過(guò)高藥物避孕

33子宮腺肌病當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時(shí)稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30歲~50歲經(jīng)產(chǎn)婦。40歲以上多見。343536病因多次妊娠和分娩及慢性子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)入子宮肌層。高水平雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜長(zhǎng)入肌層。37病理大體觀：子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)12周妊娠大小，以后壁多見，剖面無(wú)肌瘤時(shí)所見的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見肌壁間粗厚的纖維帶和液囊腔。少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤（adenomyoma）”，周圍無(wú)包膜存在，剝出困難。鏡下：肌層有子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。因?qū)υ屑に夭幻舾?，故異位?nèi)膜常處于增生期。38三、臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)病年齡多在30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重是子宮肌腺病的常見癥狀，伴有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)。檢查時(shí)子宮呈均勻性增大或局限性結(jié)節(jié)，經(jīng)期壓痛明顯。B超檢查可能在肌層中見到不規(guī)則回聲增強(qiáng)。39四、治療參考病人癥狀、年齡和生育要求。痛經(jīng)者使用消炎痛對(duì)癥治療后可緩解。近絕經(jīng)期可采用保守治療，痛經(jīng)重經(jīng)保守治療無(wú)效行全子宮切除，是否保留卵巢取決于年齡和卵巢有無(wú)病變。40女性盆底功能障礙性疾病41定義：女性盆底功能障礙性疾病包括一組因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。以盆腔臟器脫垂，張力性尿失禁和生殖道損傷為常見問(wèn)題42女性生殖器官解剖（ANATOMYOFFEMALEREPRODUCTIVEORGANS）

子宮正常位置的維持（矢狀面）43病因及病理

1、分娩時(shí)筋膜、韌帶過(guò)度伸展或撕裂。

2、產(chǎn)褥期過(guò)早參加體力勞動(dòng)陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）444546陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）根據(jù)患者屏氣下膨出及脫垂程度，將陰道前壁脫垂分為3度

Ⅰ度：陰道前壁形成球狀物，向下突出，達(dá)處女膜緣，仍位于陰道內(nèi)。

Ⅱ度：陰道壁展平或消失，部分陰道前壁脫出陰道口外。

Ⅲ度：陰道前壁完全脫出陰道口外47陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）根據(jù)患者屏氣下膨出及脫垂程度，將陰道后壁脫垂分為3度

Ⅰ度：陰道后壁達(dá)處女膜緣，仍位于陰道內(nèi)。

Ⅱ度：陰道后壁部分脫出陰道口外。

Ⅲ度：陰道后壁完全脫出陰道口外48陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）臨床表現(xiàn)：

1、自覺(jué)下墜、腰酸，并有塊狀物自陰道脫出，長(zhǎng)久站立、激烈活動(dòng)后或加腹壓后塊狀物增大，下墜感更明顯。

2、若陰道前壁合并膀胱膨出（CYSTOCELE）時(shí)，尿道膀胱后角變銳，常導(dǎo)致排尿困難而有尿潴留，甚至繼發(fā)尿路感染。49陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）臨床表現(xiàn)：

3、若膀胱膨出合并尿道膨出（URETHROCELE）、陰道前壁完全膨出時(shí)，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏氣等增加腹壓時(shí)有尿液溢出，稱張力性尿失禁(stressincontinence)

50陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）臨床表現(xiàn)：

4、陰道后壁脫垂伴有直腸膨出（RECTOCELE），陰道后壁脫垂可以單獨(dú)存在，重者自覺(jué)下墜、腰痛及排便困難。51

圖174直腸膨出

圖175直腸膨出矢狀剖面圖

52陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）診斷：

當(dāng)患者用力屏氣時(shí)，膨出的陰道壁明顯可見.若同時(shí)見尿液溢出．表明合并膀胱膨出及尿道膨出、導(dǎo)尿可捫及金屬導(dǎo)尿管位于膨出的塊物內(nèi)。檢查時(shí)見陰道后壁呈半球狀塊物膨出，肛診可進(jìn)入凸向陰道的盲袋內(nèi)?；颊叨喟橛嘘惻f性會(huì)陰撕裂。53陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）預(yù)防（PREVENTION

）：

1、凡頭盆不稱應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)術(shù)

2、宮口末開全時(shí)產(chǎn)婦不得用力屏氣

3、必要時(shí)助產(chǎn)避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)

4、發(fā)生會(huì)陰撕裂應(yīng)立即修復(fù)

5、產(chǎn)后避免過(guò)早參加重體力勞動(dòng)

6、產(chǎn)后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜張力的恢復(fù)。54陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）治療：

1、無(wú)癥狀的輕度患者不需治療。

2、有自覺(jué)癥狀但不宜手術(shù)者，可置子宮托緩解癥狀。

3、自覺(jué)癥狀明顯的重度患者應(yīng)行陰道前壁和/或后壁修補(bǔ)術(shù)。

55

子宮脫垂

（UTERINEPROLAPSE）

定義:子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂，常伴發(fā)陰道前、后壁膨出。56病因分娩損傷為子宮脫垂最主要的病因，子宮脫垂常合并陰道前壁脫垂。長(zhǎng)時(shí)間腹壓增加長(zhǎng)期慢性咳嗽，排便困難、經(jīng)常超重負(fù)荷，盆腔內(nèi)巨大腫瘤或大量腹水等，尤其發(fā)生在產(chǎn)褥期。盆底組織發(fā)育不良或退行性變57子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）58子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）臨床分度Ⅰ度：輕型為宮頸外口距處女膜緣＜4cm，未達(dá)處女膜緣；重型為宮頸外口已達(dá)處女膜緣，末超出該緣，檢查時(shí)在陰道口可見到宮頸。

Ⅱ度：輕型為宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型為宮頸及部分宮體己脫出于陰道口Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外

59子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）子宮脫垂的分度60子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）臨床表現(xiàn)1．有塊狀物自陰道口脫出2、腰骶部疼痛或下墜感。3、宮頸出現(xiàn)潰瘍，甚至出血4、伴有重度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留以及張力性尿失禁。5、宮頸管顯著延長(zhǎng)61診斷1