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第第頁ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南(PADIS)20232023年9月四級真題ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南(PADIS)2023
歐美歌曲
SCCM臨床實(shí)踐指南:ICU內(nèi)成人患者疼痛,躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜,譫妄,固定以及睡眠中斷的管理2023
2023年疼痛Pain、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜Agitation/Sedation、譫妄Delirium、制動(dòng)Immobility及睡眠紊亂SleepDisruption指南發(fā)布,簡稱PADIS。該指南在CriticalCareMedicine雜志第九期中亮相。
距離2023年的iPAD指南發(fā)布已有五年。在此期間,臨床實(shí)踐發(fā)生了哪些變化?2023年9月CriticalCareMedicine雜志刊登《ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南(PADIS)》。
本指南分為五個(gè)部分,共37個(gè)推薦(通過PICO原則進(jìn)行構(gòu)建的問題,即人群、干預(yù)措施、對照措施和結(jié)局);兩個(gè)未分級的良好實(shí)踐聲明(來源于可操作的PICO問題,這些問題不明確,干預(yù)措施利大于弊但無直接的證據(jù)支持);以及32個(gè)未分級的聲明(來源于不可操作的、描述性的問題)。
疼痛
疼痛的管理復(fù)雜,疼痛性質(zhì)因人而異(例如,急性、慢性、慢性疼痛急性發(fā)作),來源不同(例如,軀體、內(nèi)臟以及神經(jīng)病理性疼痛),并且患者有各自的感知和不同的疼痛耐受。鑒于危重患者存在包括溝通受損、神志改變、機(jī)械通氣、手術(shù)以及使用有創(chuàng)監(jiān)測、睡眠障礙和制動(dòng)/非制動(dòng)狀態(tài)的特征,其疼痛評估和管理的統(tǒng)一尤其重要。在本部分中,該指南包括了與成人危重患者疼痛相關(guān)的三個(gè)可操作的問題和兩個(gè)描述性問題。較iPAD的指南增加了以下內(nèi)容:
.rtcscls-1-p_0{}.rtcscls-1-p_1{text-align:left;}.rtcscls-1-p_2{text-align:left;}.rtcscls-1-r_0{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_1{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-1-r_11{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_12{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_13{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_14{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_15{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_16{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_17{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_18{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-1-r_19{font-size:18px;}.rtcscls-1-r_2{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-1-s_p_1{text-align:justify;}.rtcscls-1-s_p_13_rId_a3{text-align:left;}.rtcscls-1-s_p_21_rId_a6{border-bottom:1pxsolid#000000;text-align:center;}.rtcscls-1-s_p_26_rId_a8{text-align:left;}.rtcscls-1-s_p_4_rId_a{text-align:justify;}.rtcscls-1-s_p_7_rId_2{outlineLvl:1;text-align:left;}.rtcscls-1-s_r_0{}.rtcscls-1-s_r_14_rId_a3{font-size:18px;}.rtcscls-1-s_r_16_rId_a4{}.rtcscls-1-s_r_18_rId_a5{font-weight:700;}.rtcscls-1-s_r_2{font-size:18px;}.rtcscls-1-s_r_22_rId_a6{font-size:18px;}.rtcscls-1-s_r_24_rId_a7{font-size:18px;}.rtcscls-1-s_r_27_rId_a8{font-size:18px;}.rtcscls-1-s_r_29_rId_a9{font-size:18px;}.rtcscls-1-s_r_5_rId_a{font-size:18px;}.rtcscls-1-s_r_8_rId_2{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-1-s_sn_10_rId_a1{}.rtcscls-1-s_sn_12_rId_a3{}.rtcscls-1-s_sn_15_rId_a4{}.rtcscls-1-s_sn_17_rId_a5{}.rtcscls-1-s_sn_19_rId_apple-converted-space{}.rtcscls-1-s_sn_20_rId_a6{}.rtcscls-1-s_sn_23_rId_a7{}.rtcscls-1-s_sn_25_rId_a8{}.rtcscls-1-s_sn_28_rId_a9{}.rtcscls-1-s_sn_3_rId_a{}.rtcscls-1-s_sn_6_rId_2{}.rtcscls-1-s_sn_9_rId_a0{}.rtcscls-1-s_tbl_11_rId_a1{}
(一)危險(xiǎn)因素:17yearold患者心理、人口學(xué)特征(年輕、一個(gè)或多個(gè)合并癥以及手術(shù)史)等因素影響靜息疼痛;操作疼痛強(qiáng)度、操作類型、潛在的手術(shù)或創(chuàng)傷診斷、人口學(xué)特征等因素在臨床操作時(shí)影響疼痛。
(二)疼痛評估:常規(guī)疼痛評估是有效疼痛管理的前提。能夠溝通的患者可以自我評估疼痛,數(shù)字評定量表(NRS)(0-10分),其有效且簡單易行。如果患者不能自我評估疼痛,可使用氣管插管患者行為疼痛評分(BPS),未氣管插管患者可使用(BPS-NI)或者危重疼痛觀察工具(CPOT)。另外,在合適時(shí)機(jī)可以由代理人(患者親近的家屬)評估。2023年iPAD認(rèn)為生命體征(心率、血壓、呼吸等)不能單獨(dú)疼痛評估,今年的新指南直接認(rèn)為生命體征不是疼痛的指征。
(三)阿片類藥物治療的輔助用藥:①建議使用對乙酰氨基酚、奈福泮、低劑量氯胺酮(0.5mg/kg單次靜推,隨后1-2μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注)作為阿片類藥物的輔助用藥,以降低成人重癥患者疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物消耗及其副作用(弱推薦,極低級證據(jù)質(zhì)量);②建議使用神經(jīng)性疼痛治療藥物(加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林)聯(lián)合阿片類藥物作為成人重癥患者神經(jīng)性疼痛的管理(強(qiáng)推薦,中級質(zhì)量證據(jù));thegreatwall③建議使用神經(jīng)性疼痛治療
藥物(加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林)聯(lián)合阿片類藥物用于ICU成人心血管手術(shù)后的疼痛管理(弱推薦,低級質(zhì)量證據(jù));④建議不常規(guī)使用靜脈使用利多卡因、選擇性COX-1非甾體類抗炎藥作為成人重癥患者疼痛管理中阿片類藥物的輔助用藥(弱推薦,低質(zhì)量證據(jù))。
(四)對操作疼痛的藥物管理:①建議使用最低有效劑量的阿片類藥物作為成人重癥患者操作疼痛的管理(弱推薦,中級質(zhì)量證據(jù));②建議成人重癥患者胸部導(dǎo)管拔除時(shí)不使用局麻藥或氧化亞氮(弱推薦,低級質(zhì)量證據(jù));daughter③成人重癥患者操作疼痛管理中不使用吸入麻醉藥(強(qiáng)推薦,極低級質(zhì)量證據(jù));④建議成人重癥患者短暫、少見的操作疼痛的管理中靜脈、口服或者直腸給予非甾體類抗炎藥作為阿片藥物的替代選擇,建議不外用非甾體類抗炎藥凝膠(弱推薦,低級質(zhì)量證據(jù))。
.rtcscls-2-p_0{text-align:left;}.rtcscls-2-r_0{font-size:18px;}.rtcscls-2-r_1{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-2-r_2{font-size:18px;}.rtcscls-2-s_p_1{text-align:justify;}.rtcscls-2-s_p_13_rId_a3{text-align:left;}.rtcscls-2-s_p_21_rId_a6{border-bottom:1pxsolid#000000;text-align:center;}.rtcscls-2-s_p_26_rId_a8{text-align:left;}.rtcscls-2-s_p_4_rId_a{text-align:justify;}.rtcscls-2-s_p_7_rId_2{outlineLvl:1;text-align:left;}.rtcscls-2-s_r_0{}.rtcscls-2-s_r_14_rId_a3{font-size:18px;}.rtcscls-2-s_r_16_rId_a4{}.rtcscls-2-s_r_18_rId_a5{font-weight:700;}.rtcscls-2-s_r_2{font-size:18px;}.rtcscls-2-s_r_22_rId_a6{font-size:18px;}.rtcscls-2-s_r_24_rId_a7{font-size:18px;}.rtcscls-2-s_r_27_rId_a8{font-size:18px;}.rtcscls-2-s_r_29_rId_a9{font-size:18px;}.rtcscls-2-s_r_5_rId_a{font-size:18px;}.rtcscls-2-s_r_8_rId_2{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-2-s_sn_10_rId_a1{}.rtcscls-2-s_sn_12_rId_a3{}.rtcscls-2-s_sn_15_rId_a4{}.rtcscls-2-s_sn_17_rId_a5{}.rtcscls-2-s_sn_19_rId_apple-converted-space{}.rtcscls-2-s_sn_20_rId_a6{}.rtcscls-2-s_sn_23_rId_a7{}.rtcscls-2-s_sn_25_rId_a8{}.rtcscls-2-s_sn_28_rId_a9{}.rtcscls-2-s_sn_3_rId_a{}.rtcscls-2-s_sn_6_rId_2{}.rtcscls-2-s_sn_9_rId_a0{}.rtcscls-2-s_tbl_11_rId_a1{}(五)疼痛的非藥物干預(yù):①建議成人重癥患者疼痛管理不使用數(shù)字化治療(視覺模擬)或催眠(弱推薦,極低級質(zhì)量證據(jù));②建議成人重癥患者疼痛管理提供按摩或音樂治療緩解患者操作或非操作疼痛;(每天1~2次,每次10~30min按摩患者身體或手,連續(xù)1~7天)③建議成人重癥患者操作性疼痛管理提供冷療和放松療法(弱推薦,低級質(zhì)量證據(jù))。
音樂之聲插曲躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜
重癥患者經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥來減輕焦慮、機(jī)械通氣的應(yīng)激,預(yù)防躁動(dòng)相關(guān)的傷害。這些藥物的使用也可能增加患者的并發(fā)癥。臨床醫(yī)護(hù)人員須明確鎮(zhèn)靜藥物使用的適應(yīng)證。如果患者需要使用鎮(zhèn)靜藥,那么應(yīng)當(dāng)評估患者目前的鎮(zhèn)靜狀態(tài)且隨后定期使用有效和可靠的量表評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。重癥患者因藥物相互作用、器官功能障礙、吸收和蛋白結(jié)合不確切、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定所致的不可預(yù)測的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。
本部分包括三個(gè)可操作問題和描述性問題,較iPAD指南增加以下內(nèi)容:
(一)每日喚醒/護(hù)理操作性鎮(zhèn)靜:插管的成人重癥患者,每日喚醒方法和護(hù)理操作導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜都可以達(dá)到和維持淺鎮(zhèn)靜。
(二)客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測:pdd是什么意思深鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯期間腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測更適合鎮(zhèn)靜藥物滴定,其對淺鎮(zhèn)靜有潛在的益處。與主觀評估相比,當(dāng)無法使用鎮(zhèn)靜評估量表時(shí),BIS監(jiān)測可以改善鎮(zhèn)靜藥物的滴定。
(三)身體約束:盡管身體約束的比例因不同國家而異,但成人重癥患者經(jīng)常使用身體約束。危重護(hù)理提供者認(rèn)為使用身體約束可以預(yù)防患者自己拔管、拔除治療工具,避免跌落,保護(hù)醫(yī)務(wù)工,但尚無研究證明身體約束的有效性和安全性(非計(jì)劃拔管和劇烈的躁動(dòng))。
(四)鎮(zhèn)靜藥選擇:對危重癥、需機(jī)械通氣的成年患者,我們建議使用異丙酚或右美托咪定(有條件的推薦,證據(jù)質(zhì)量低)。
譫妄
危重患者經(jīng)常發(fā)生譫妄。在ICU和其他環(huán)境發(fā)生的譫妄都是相同的病理生理狀態(tài)。譫妄是一種臨床診斷,大多數(shù)研究使用CAM-ICU或ICDSC等評估量表檢測譫妄。譫妄不僅困擾患者本人及其家屬,并且與不良預(yù)后、ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間延長以及花費(fèi)相關(guān)。本部分包括六個(gè)可操作的問題和五個(gè)描述性問題,較iPAD指南增加以下內(nèi)容:
.rtcscls-3-p_0{text-align:left;}.rtcscls-3-p_1{text-align:left;}.rtcscls-3-r_0{font-size:18px;}.rtcscls-3-r_1{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-3-r_2{font-size:18px;}.rtcscls-3-r_4{font-size:18px;}.rtcscls-3-r_5{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-3-s_p_1{text-align:justify;}.rtcscls-3-s_p_13_rId_a3{text-align:left;}.rtcscls-3-s_p_21_rId_a6{border-bottom:1pxsolid#000000;text-align:center;}.rtcscls-3-s_p_26_rId_a8{text-align:left;}.rtcscls-3-s_p_4_rId_a{text-align:justify;}.rtcscls-3-s_p_7_rId_2{outlineLvl:1;text-align:left;}.rtcscls-3-s_r_0{}.rtcscls-3-s_r_14_rId_a3{font-size:18px;}.rtcscls-3-s_r_16_rId_a4{}.rtcscls-3-s_r_18_rId_a5{font-weight:700;}.rtcscls-3-s_r_2{font-size:18px;}.rtcscls-3-s_r_22_rId_a6{font-size:18px;}.rtcscls-3-s_r_24_rId_a7{font-size:18px;}.rtcscls-3-s_r_27_rId_a8{font-size:18px;}.rtcscls-3-s_r_29_rId_a9{font-size:18px;}.rtcscls-3-s_r_5_rId_a{font-size:18px;}.rtcscls-3-s_r_8_rId_2{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-3-s_sn_10_rId_a1{}.rtcscls-3-s_sn_12_rId_a3{}.rtcscls-3-s_sn_15_rId_a4{}.rtcscls-3-s_sn_17_rId_a5{}.rtcscls-3-s_sn_19_rId_apple-converted-space{}.rtcscls-3-s_sn_20_rId_a6{}.rtcscls-3-s_sn_23_rId_a7{}.rtcscls-3-s_sn_25_rId_a8{}.rtcscls-3-s_sn_28_rId_a9{}.rtcscls-3-s_sn_3_rId_a{}.rtcscls-3-s_sn_6_rId_2{}.rtcscls-3-s_sn_9_rId_a0{}.rtcscls-3-s_tbl_11_rId_a1{}(一)預(yù)測:包括入ICU即刻和第一個(gè)24小時(shí)患者譫妄的危險(xiǎn)因素預(yù)測模型,已被證明有效且可以預(yù)測成人重癥患者的譫妄。
centrino(二)評估:成人重癥患者應(yīng)常規(guī)使用有效的工具評估譫妄。
(三)覺醒水平和評估:覺醒水平可能影響有效的篩查工具對譫妄的評估。
高二英語閱讀理解練習(xí)(四)預(yù)后:成人重癥患者譫妄評估陽性與出ICU后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)認(rèn)知損傷相關(guān)性強(qiáng),并且其可能與住院時(shí)間延長有關(guān)。成人重癥患者譫妄與PTSD和出ICU后的抑郁無關(guān)。成人重癥患者譫妄與ICU滯留時(shí)間延長、需轉(zhuǎn)到其他機(jī)構(gòu)而非回家、抑郁、身體功能/依賴性以及死亡率相關(guān)性并不一致。
(五)快速可逆的譫妄:發(fā)生快速可逆譫妄的患者,其結(jié)局和未發(fā)生譫妄的患者結(jié)局相似。
(六)亞臨床譫妄的治療:不建議使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥物治療亞臨床譫妄的成人重癥患者(弱推薦,極低級質(zhì)量證據(jù))。
準(zhǔn)備的英文(七)譫妄的治療:建議不常規(guī)使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥物、HMG-CoA酶抑制劑(如他汀類藥物)來治療譫妄;對機(jī)械通氣的成人患者(排除躁動(dòng)后)的譫妄,建議使用右美托咪定治療(弱推薦,低級質(zhì)量證據(jù))。
(八)非藥物預(yù)防和治療:①不建議強(qiáng)光治療用于成人重癥患者的譫妄治療(弱推薦,中級質(zhì)量證據(jù));②建議使用多種非藥物干預(yù)措施,如減少可修改的危險(xiǎn)因素,改善認(rèn)知,優(yōu)化睡眠,解除制動(dòng),改善聽力和視力等減少譫妄(弱推薦,低級質(zhì)量證據(jù))。
制動(dòng)(康復(fù)運(yùn)動(dòng)/活動(dòng))
重癥疾病的幸存者經(jīng)常經(jīng)歷許多遠(yuǎn)期后遺癥,包括ICU獲得性肌無力(ICUAW)。重癥患者ICUAW發(fā)生率為25%~50%,并且與患者遠(yuǎn)期生存障礙、機(jī)體功能以及生活質(zhì)量相關(guān)。ICUAW的重要危險(xiǎn)因素是臥床。ICU中活動(dòng)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性、可行性以及益處已經(jīng)被評估,且可以改善ICUAW和機(jī)體功能。鑒于此領(lǐng)域中已有大量研究,且活動(dòng)/康復(fù)運(yùn)動(dòng)與疼痛、躁動(dòng)、譫妄相互影響,本指南較iPAD指南增加了此部分的內(nèi)容,其中包括一個(gè)可操作的問題和三個(gè)描述性問題。
.rtcscls-4-p_0{text-align:left;}.rtcscls-4-p_1{text-align:left;}.rtcscls-4-r_0{font-size:18px;}.rtcscls-4-r_1{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-4-r_2{font-size:18px;}.rtcscls-4-r_4{font-size:18px;}.rtcscls-4-r_5{font-size:18px;font-weight:700;}.rtcscls-4-s_p_1{text-align:justify;}.rtcscls-4-s_p_13_rId_a3{text-align:left;}.rtcscls-4-s_p_21_rId_a6{border-bottom:1pxsolid#000000;text-align:center;}.rtcscls-4-s_p_26_rId_a8{text-align:left;}.rtcscls-4-s_p_4_rId_a{text-align:justify;}.rtcscls-4-
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