第五章 所有權(quán)制度

第五章所有權(quán)制度江西財經(jīng)大學(xué)法學(xué)院熊進(jìn)光所有權(quán)的平等保護(hù)建筑物區(qū)分所有權(quán)所有權(quán)的善意取得一、所有權(quán)的平等保護(hù)（一）國家所有權(quán)1.國家公產(chǎn)與私產(chǎn)的區(qū)分國家公產(chǎn)：（1）公用公產(chǎn)（公用物）；（2）公務(wù)用公產(chǎn)（公有物）。國家私產(chǎn)：（《企業(yè)國有資產(chǎn)法》第二條：本法所稱企業(yè)國有資產(chǎn)（以下稱國有資產(chǎn)），是指國家對企業(yè)各種形式的出資所形成的權(quán)益。）（一）國家所有權(quán)2.所有權(quán)的平等保護(hù)第四條國家、集體、私人的物權(quán)和其他權(quán)利人的物權(quán)受法律保護(hù)，任何單位和個人不得侵犯。第五十六條國家所有的財產(chǎn)受法律保護(hù)，禁止任何單位和個人侵占、哄搶、私分、截留、破壞。第六十三條集體所有的財產(chǎn)受法律保護(hù)，禁止任何單位和個人侵占、哄搶、私分、破壞。第六十六條私人的合法財產(chǎn)受法律保護(hù)，禁止任何單位和個人侵占、哄搶、破壞。第六十七條

國家、集體和私人依法可以出資設(shè)立有限責(zé)任公司、股份有限公司或者其他企業(yè)。國家、集體和私人所有的不動產(chǎn)或者動產(chǎn)，投到企業(yè)的，由出資人按照約定或者出資比例享有資產(chǎn)收益、重大決策以及選擇經(jīng)營管理者等權(quán)利并履行義務(wù)。（一）國家所有權(quán)3.國家所有權(quán)的內(nèi)容（1）客體（海域資源、野生動植物資源、無線電頻譜資源等）。（2）主體。第四十五條法律規(guī)定屬于國家所有的財產(chǎn)，屬于國家所有即全民所有。國有財產(chǎn)由國務(wù)院代表國家行使所有權(quán)；法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。3.國家所有權(quán)內(nèi)容（3）國家所有權(quán)的行使方式。第五十三條國家機(jī)關(guān)對其直接支配的不動產(chǎn)和動產(chǎn)，享有占有、使用以及依照法律和國務(wù)院的有關(guān)規(guī)定處分的權(quán)利。第五十四條國家舉辦的事業(yè)單位對其直接支配的不動產(chǎn)和動產(chǎn)，享有占有、使用以及依照法律和國務(wù)院的有關(guān)規(guī)定收益、處分的權(quán)利。第五十五條國家出資的企業(yè)，由國務(wù)院、地方人民政府依照法律、行政法規(guī)規(guī)定分別代表國家履行出資人職責(zé)，享有出資人權(quán)益。3.國家所有權(quán)內(nèi)容（4）國家所有權(quán)的界定（產(chǎn)權(quán)界定）其一，在工商部門注冊為國有企業(yè)，但企業(yè)沒有原始的資本金投入（或者投入后又抽走）。在此種情形下，如果企業(yè)的實際控制人以企業(yè)沒有國有資本金投入為由否認(rèn)企業(yè)的國有性質(zhì)，應(yīng)如何處理？對于此種情形，由于舉辦者是國有主體，企業(yè)在登記和存續(xù)中的法律地位是“國有”，舉辦者和政府實際上承擔(dān)了它的責(zé)任和風(fēng)險，因此應(yīng)當(dāng)將其界定為國有企業(yè)。其二，企業(yè)創(chuàng)辦時在工商部門注冊為國有企業(yè)，但沒有資本金投入，而是由私人籌集資金啟動并經(jīng)營。對于這類“紅帽子”企業(yè)的產(chǎn)權(quán)界定，應(yīng)當(dāng)慎重。3.國家所有權(quán)內(nèi)容案例1：涂景新事件（抹不去的“江西人的痛”）涂景新是江西省新大地實業(yè)發(fā)展總公司的法定代表人、總經(jīng)理，由于涉嫌貪污2千余萬元、挪用公款600余萬元等而于1999年11月5日被捕，2003年4月25日被一審法院判貪污罪、挪用公款罪，2006年海南省高級人民法院終審改判無罪。3.國家所有權(quán)內(nèi)容案例2：水磨溝村水庫產(chǎn)權(quán)糾紛案1970年10月20日，內(nèi)蒙古阿拉善左旗木仁高勒蘇木（鄉(xiāng)）水磨溝村有村民1071人自發(fā)籌款建造容量144萬立方米水庫一座。1975年俊工，歷經(jīng)5年?？偼顿Y（水庫價值）經(jīng)阿拉善盟國有資產(chǎn)評估局（當(dāng)時阿盟集體所有資產(chǎn)也由該局評估）評估為1700萬元。建水庫途中阿左旗曾撥扶貧款38萬元。2000年初，阿左旗政府在距水磨溝村水庫4米之處挖了長112米，寬60米，深37米的深溝一條，號稱“阿拉善盟截水工程”，結(jié)果，沒有截出水來，該工程失敗。2001年10月10日，木仁高勒蘇木人民政府宣布水磨溝村水庫為國有資產(chǎn)并給村民送達(dá)搬遷通知書。通知書下達(dá)后，村民們提出強(qiáng)烈抗議，其理由是：（1）水磨溝水庫是我村村民世世代代生息生存的地方，水庫是農(nóng)民自籌資金所建，其財產(chǎn)所有權(quán)屬水磨溝村所有，建水庫途中阿左旗曾撥扶貧款38萬元，但僅占水庫總投資的3%，況且扶貧款來自于中央人民政府即國務(wù)院，是黨和國家對我村民的無償支持。（2）如非要侵占我村民水庫，應(yīng)當(dāng)遵照法律償付水庫總投資1700萬元，土地補(bǔ)償費1200萬元，安置費1000萬元，共計3900萬元。【爭議焦點】左旗政府是否可以依據(jù)《水法》第21條的規(guī)定宣布“水磨溝水庫”為國有？水磨溝水庫的財產(chǎn)所有權(quán)歸誰所有？《水利國有資財監(jiān)督管理暫行辦法》第23條：對于國家投資、群眾投工、投料興建現(xiàn)有水利部門管理的水利水電工程，1994年3月31日以前興建的，其形成的資產(chǎn)全部界定為水利國有資產(chǎn)，對以后興建工程，其形成的資產(chǎn)，國家投資部分界定為水利國有資產(chǎn)，群眾投資工料形成資產(chǎn)部分，界定為群眾投資折資資產(chǎn)。（二）所有權(quán)的限制——國家征收制度1.征收與征用第四十二條為了公共利益的需要，依照法律規(guī)定的權(quán)限和程序可以征收集體所有的土地和單位、個人的房屋及其他不動產(chǎn)。（征收制度）第四十四條因搶險、救災(zāi)等緊急需要，依照法律規(guī)定的權(quán)限和程序可以征用單位、個人的不動產(chǎn)或者動產(chǎn)。被征用的不動產(chǎn)或者動產(chǎn)使用后，應(yīng)當(dāng)返還被征用人。單位、個人的不動產(chǎn)或者動產(chǎn)被征用或者征用后毀損、滅失的，應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)償。（征用制度）（二）所有權(quán)的限制——國家征收制度2.公共利益的界定（1）何謂公共利益。（2）公共利益的特點。（3）商業(yè)拆遷與公共利益?！锻恋毓芾矸ā返?4條：國家機(jī)關(guān)用地和軍事用地；城市基礎(chǔ)設(shè)施用地和公益事業(yè)用地；國家重點扶持的能源、交通、水利等基礎(chǔ)設(shè)施用地。第58條：實施城市規(guī)劃進(jìn)行舊城區(qū)改建。（二）所有權(quán)的限制——國家征收制度3.征收的條件與程序（1）必須是為了公共利益；（2）征地是一種政府行為；（3）必須依法取得批準(zhǔn)；（4）必須依法對被征地單位進(jìn)行補(bǔ)償（《物權(quán)法》第42條、《土地管理法》第47條、《土地管理法實施條例》第25、26條之規(guī)定，《城市房屋拆遷管理條例》之有關(guān)規(guī)定）；（5）征地行為必須向社會公開，接受社會的監(jiān)督。（二）所有權(quán)的限制——國家征收制度案例3：暴力拆遷命案獲輕判據(jù)《中國青年報》報道：2008年5月14日，當(dāng)面對不速之客多次強(qiáng)行拆遷,面對不明身份者入室毆打,面對家人被脅迫威脅時,家住遼寧省本溪市明山區(qū)東興街道辦事處長青社區(qū)的張劍拔出了水果刀,致一強(qiáng)拆者死亡。之后,張劍的房子被夷為平地,蓋起了名為“山水人家”的豪華別墅群。近日,本溪市中級人民法院認(rèn)定其為防衛(wèi)過當(dāng),以故意傷害罪,判處其有期徒刑3年，緩刑5年。（詳細(xì)報道參見《江南都市報》，2009-10-27，42版）

（三）集體所有權(quán)與私人所有權(quán)1.集體所有權(quán)（1）客體。（2）主體。其一，農(nóng)民集體所有。第五十九條規(guī)定：農(nóng)民集體所有的不動產(chǎn)和動產(chǎn)，屬于本集體成員集體所有。其二，城鎮(zhèn)集體所有。第六十一條規(guī)定：城鎮(zhèn)集體所有的不動產(chǎn)和動產(chǎn)，依照法律、行政法規(guī)的規(guī)定由集體享有占有、使用、收益和處分的權(quán)利。（3）行使。（三）集體所有權(quán)與私人所有權(quán)2.私人所有權(quán)（社會團(tuán)體所有權(quán)）（1）私人所有。（2）社會團(tuán)體所有。第六十九條社會團(tuán)體依法所有的不動產(chǎn)和動產(chǎn)，受法律保護(hù)。思考：關(guān)于捐贈法人所有權(quán)問題二、建筑物區(qū)分所有權(quán)（一）概念是對于建筑物的有獨立用途的部分的區(qū)分所有和對于共用部分的共同所有的總稱。其含義：（1）區(qū)分所有的標(biāo)的物須為建筑物。（2）區(qū)分所有權(quán)的標(biāo)的物須為含有獨立用途的部分的建筑物。（3）區(qū)分所有權(quán)的標(biāo)的物須為有必要共同設(shè)施的建筑物。（4）區(qū)分所有權(quán)須以共有物的用益權(quán)以前提。（5）區(qū)分所有人對于共用設(shè)施有使用、管理的權(quán)利和義務(wù)。二、建筑物區(qū)分所有權(quán)（二）特征1.復(fù)合性。第七十條業(yè)主對建筑物內(nèi)的住宅、經(jīng)營性用房等專有部分享有所有權(quán)，對專有部分以外的共有部分享有共有和共同管理的權(quán)利。2.專有權(quán)主導(dǎo)性。第七十二條業(yè)主對建筑物專有部分以外的共有部分，享有權(quán)利，承擔(dān)義務(wù)；不得以放棄權(quán)利不履行義務(wù)。業(yè)主轉(zhuǎn)讓建筑物內(nèi)的住宅、經(jīng)營性用房，其對共有部分享有的共有和共同管理的權(quán)利一并轉(zhuǎn)讓。3.一體性。二、建筑物區(qū)分所有權(quán)（三）建筑物區(qū)分所有權(quán)的行使1.小區(qū)綠地、道路、公用設(shè)施的歸屬第七十三條建筑區(qū)劃內(nèi)的道路，屬于業(yè)主共有，但屬于城鎮(zhèn)公共道路的除外。建筑區(qū)劃內(nèi)的綠地，屬于業(yè)主共有，但屬于城鎮(zhèn)公共綠地或者明示屬于個人的除外。建筑區(qū)劃內(nèi)的其他公共場所、公用設(shè)施和物業(yè)服務(wù)用房，屬于業(yè)主共有。（三）建筑物區(qū)分所有權(quán)的行使2.小區(qū)車位的歸屬第七十四條建筑區(qū)劃內(nèi)，規(guī)劃用于停放汽車的車位、車庫應(yīng)當(dāng)首先滿足業(yè)主的需要。建筑區(qū)劃內(nèi)，規(guī)劃用于停放汽車的車位、車庫的歸屬，由當(dāng)事人通過出售、附贈或者出租等方式約定。占用業(yè)主共有的道路或者其他場地用于停放汽車的車位，屬于業(yè)主共有。2.小區(qū)車庫的歸屬思考問題：（1）小區(qū)公共停車位歸屬誰，如何利用？（2）開發(fā)商能否將車庫出售給小區(qū)業(yè)主之外的人？（3）業(yè)主能否將購買的車位轉(zhuǎn)讓給小區(qū)業(yè)主之外的人？2.小區(qū)車庫的歸屬《南昌市物業(yè)管理條例（征求意見稿）》（2009-4-29）

第六十條物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)規(guī)劃用于停放機(jī)動車輛的車位、車庫，應(yīng)當(dāng)首先滿足本物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)的業(yè)主、物業(yè)使用人的需要。

規(guī)劃用于停放機(jī)動車輛的車位、車庫的歸屬，由建設(shè)單位與業(yè)主或者物業(yè)使用人通過出售、附贈或者出租等方式約定。

第六十一條建設(shè)單位不得將規(guī)劃用于停放機(jī)動車輛的車位、車庫出售給本物業(yè)管理區(qū)域業(yè)主、物業(yè)使用人以外的其他人。

建設(shè)單位出租規(guī)劃用于停放機(jī)動車輛的車位、車庫的，應(yīng)當(dāng)首先出租給本物業(yè)管理區(qū)域業(yè)主、物業(yè)使用人。在滿足本物業(yè)管理區(qū)域業(yè)主、物業(yè)使用人的需要后，建設(shè)單位出租給其他人的，其租賃合同期限不得超過6個月。2.小區(qū)車庫的歸屬最高人民法院《關(guān)于審理建筑物區(qū)分所有權(quán)糾紛案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋法釋》（[2009]7號）第五條建設(shè)單位按照配置比例將車位、車庫，以出售、附贈或者出租等方式處分給業(yè)主的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其行為符合物權(quán)法第七十四條第一款有關(guān)“應(yīng)當(dāng)首先滿足業(yè)主的需要”的規(guī)定。

前款所稱配置比例是指規(guī)劃確定的建筑區(qū)劃內(nèi)規(guī)劃用于停放汽車的車位、車庫與房屋套數(shù)的比例。

第六條建筑區(qū)劃內(nèi)在規(guī)劃用于停放汽車的車位之外，占用業(yè)主共有道路或者其他場地增設(shè)的車位，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為物權(quán)法第七十四條第三款所稱的車位。3.業(yè)主大會的性質(zhì)（1）美國：非公司法人團(tuán)體或非營利公司法人（具有法人地位、采用法人治理結(jié)構(gòu)）功能：物業(yè)保值、保持小區(qū)良好的居住環(huán)境、保持小區(qū)內(nèi)業(yè)主或鄰居關(guān)系的和諧。（2）我國：非法人社會團(tuán)體第七十五條業(yè)主可以設(shè)立業(yè)主大會，選舉業(yè)主委員會。地方人民政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對設(shè)立業(yè)主大會和選舉業(yè)主委員會給予指導(dǎo)和協(xié)助。3.業(yè)主大會的性質(zhì)案例4：未經(jīng)業(yè)主大會通過，起訴駁回2008年2月14日，昆陽鎮(zhèn)西門街一小區(qū)業(yè)主委員會將縣房產(chǎn)管理局告上法庭，要求其履行物業(yè)管理監(jiān)管法定職責(zé)。昆陽鎮(zhèn)西直街1-27幢建筑物系舊城改造項目之一，于1999年由縣城綜合開發(fā)建設(shè)指揮部辦公室通過招投標(biāo)方式，包給某房地產(chǎn)開發(fā)公司開發(fā)建設(shè)，2001年竣工并交付使用。2002年5月，縣城綜合開發(fā)辦與平陽縣新興物業(yè)有限責(zé)任公司就該批住宅物業(yè)管理簽訂一份移交協(xié)議書，對物業(yè)管理費及物業(yè)專項維修資金等進(jìn)行約定。但縣城綜合辦僅履行部分義務(wù)，未足額支付物業(yè)專項維修資金。2007年4月份，平陽縣西門街一區(qū)業(yè)主委員會發(fā)現(xiàn)此事后，即具報告向縣房產(chǎn)管理局要求督促履行，但也沒有效果，業(yè)主委員會只好將縣房產(chǎn)管理局告上法庭。

法院審理后認(rèn)為，業(yè)主委員會是在物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)代表業(yè)主對物業(yè)實施管理的自治組織。經(jīng)業(yè)主大會決定，可以以自己的名義依法提起訴訟。本案原告作為小區(qū)業(yè)主委員會，必須經(jīng)業(yè)主大會同意后提起，否則不能依法取得訴訟主體資格維護(hù)合法權(quán)益。

4.小區(qū)的物業(yè)服務(wù)第八十一條業(yè)主可以自行管理建筑物及其附屬設(shè)施，也可以委托物業(yè)服務(wù)企業(yè)或者其他管理人管理。對建設(shè)單位聘請的物業(yè)服務(wù)企業(yè)或者其他管理人，業(yè)主有權(quán)依法更換。第八十二條物業(yè)服務(wù)企業(yè)或者其他管理人根據(jù)業(yè)主的委托管理建筑區(qū)劃內(nèi)的建筑物及其附屬設(shè)施，并接受業(yè)主的監(jiān)督。4.小區(qū)的物業(yè)服務(wù)思考問題：（1）小區(qū)業(yè)主可否自行管理物業(yè)？（2）業(yè)主拖欠物業(yè)費用時，物管公司應(yīng)如何采取措施？（3）小區(qū)業(yè)主大會要求解聘物管公司，但物管公司強(qiáng)行提供“服務(wù)”時，業(yè)主可否拒絕交納物業(yè)費用？《最高人民法院關(guān)于審理物業(yè)服務(wù)糾紛案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》（法釋[2009]8號）第六條經(jīng)書面催交，業(yè)主無正當(dāng)理由拒絕交納或者在催告的合理期限內(nèi)仍未交納物業(yè)費，物業(yè)服務(wù)企業(yè)請求業(yè)主支付物業(yè)費的，人民法院應(yīng)予支持。物業(yè)服務(wù)企業(yè)已經(jīng)按照合同約定以及相關(guān)規(guī)定提供服務(wù)，業(yè)主僅以未享受或者無需接受相關(guān)物業(yè)服務(wù)為抗辯理由的，人民法院不予支持。第八條業(yè)主大會按照物權(quán)法第七十六條規(guī)定的程序作出解聘物業(yè)服務(wù)企業(yè)的決定后，業(yè)主委員會請求解除物業(yè)服務(wù)合同的，人民法院應(yīng)予支持。物業(yè)服務(wù)企業(yè)向業(yè)主委員會提出物業(yè)費主張的，人民法院應(yīng)當(dāng)告知其向拖欠物業(yè)費的業(yè)主另行主張權(quán)利。第十條物業(yè)服務(wù)合同的權(quán)利義務(wù)終止后，業(yè)主委員會請求物業(yè)服務(wù)企業(yè)退出物業(yè)服務(wù)區(qū)域、移交物業(yè)服務(wù)用房和相關(guān)設(shè)施，以及物業(yè)服務(wù)所必需的相關(guān)資料和由其代管的專項維修資金的，人民法院應(yīng)予支持。物業(yè)服務(wù)企業(yè)拒絕退出、移交，并以存在事實上的物業(yè)服務(wù)關(guān)系為由，請求業(yè)主支付物業(yè)服務(wù)合同權(quán)利義務(wù)終止后的物業(yè)費的，人民法院不予支持。5.小區(qū)“住改商”問題第七十七條業(yè)主不得違反法律、法規(guī)以及管理規(guī)約，將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房。業(yè)主將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房的，除遵守法律、法規(guī)以及管理規(guī)約外，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有利害關(guān)系的業(yè)主同意。思考問題：（1）何謂經(jīng)營性用房？（2）何謂利害關(guān)系業(yè)主？5.小區(qū)“住改商”問題案例5：廣州某住宅小區(qū)張某將自己所有的一套四室二廳商品房出租給趙某，雙方約定了租期和租金。趙某租賃該房后，將房間進(jìn)行改造，每間房內(nèi)放四張床、上下鋪，然后對外招租，專門出租給打工仔。這樣一來，在該套房屋內(nèi)居住的打工仔人數(shù)就非常多，進(jìn)進(jìn)出出，極大地影響了該住宅小區(qū)居民的正常生活，并且?guī)砗艽蟮陌踩[患。于是，小區(qū)居民聯(lián)名向物管公司投訴，要求把這些打工仔清出小區(qū)。物管公司接到投訴后，責(zé)令張某把房屋收回。問題：如何評價小區(qū)業(yè)主與物管公司的行為？5.小區(qū)“住改商”問題最高人民法院《關(guān)于審理建筑物區(qū)分所有權(quán)糾紛案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋法釋》（[2009]7號）第十一條業(yè)主將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房，本棟建筑物內(nèi)的其他業(yè)主，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為物權(quán)法第七十七條所稱“有利害關(guān)系的業(yè)主”。建筑區(qū)劃內(nèi)，本棟建筑物之外的業(yè)主，主張與自己有利害關(guān)系的，應(yīng)證明其房屋價值、生活質(zhì)量受到或者可能受到不利影響。6.小區(qū)業(yè)主的共益權(quán)第七十九條建筑物及其附屬設(shè)施的維修資金，屬于業(yè)主共有。經(jīng)業(yè)主共同決定，可以用于電梯、水箱等共有部分的維修。維修資金的籌集、使用情況應(yīng)當(dāng)公布。第八十條建筑物及其附屬設(shè)施的費用分?jǐn)?、收益分配等事項，有約定的，按照約定；沒有約定或者約定不明確的，按照業(yè)主專有部分占建筑物總面積的比例確定。6.小區(qū)業(yè)主的共益權(quán)思考問題：（1）小區(qū)電梯內(nèi)的廣告收益應(yīng)歸屬誰？（2）小區(qū)房屋樓頂上立廣告牌收益應(yīng)當(dāng)歸誰所有？（3）小區(qū)（公用）物業(yè)收益應(yīng)如何分配？三、所有權(quán)的善意取得第一百零六條無處分權(quán)人將不動產(chǎn)或者動產(chǎn)轉(zhuǎn)讓給受讓人的，所有權(quán)人有權(quán)追回；除法律另有規(guī)定外，符合下列情形的，受讓人取得該不動產(chǎn)或者動產(chǎn)的所有權(quán)：(一)受讓人受讓該不動產(chǎn)或者動產(chǎn)時是善意的；(二)以合理的價格轉(zhuǎn)讓；(三)轉(zhuǎn)讓的不動產(chǎn)或者動產(chǎn)依照法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)?shù)怯浀囊呀?jīng)登記，不需要登記的已經(jīng)交付給受讓人。受讓人依照前款規(guī)定取得不動產(chǎn)或者動產(chǎn)的所有權(quán)的，原所有權(quán)人有權(quán)向無處分權(quán)人請求賠償損失。三、所有權(quán)的善意取得1.適用范圍法律禁止或限制流通的不動產(chǎn)或動產(chǎn)，爆炸物、槍支彈藥、麻醉品、毒品等不能適用。2.遺失物、盜竊物的適用第一百零七條所有權(quán)人或者其他權(quán)利人有權(quán)追回遺失物。該遺失物通過轉(zhuǎn)讓被他人占有的，權(quán)利人有權(quán)向無處分權(quán)人請求損害賠償，或者自知道或者應(yīng)當(dāng)知道受讓人之日起二年內(nèi)向受讓人請求返還原物，但受讓人通過拍賣或者向具有經(jīng)營資格的經(jīng)營者購得該遺失物的，權(quán)利人請求返還原物時應(yīng)當(dāng)支付受讓人所付的費用。權(quán)利人向受讓人支付所付費用后，有權(quán)向無處分權(quán)人追償。三、所有權(quán)的善意取得3.無權(quán)處分與善意取得的關(guān)系案例6：房屋買賣合同糾紛案原告（反訴被告）劉某，男。

被告（反訴被告）張某，男。

被告（反訴原告）王某，女，王某系張某之妻。

訴爭兩間門面原屬A市物資集團(tuán)公司所有。B市某區(qū)人民法院于2001年5月23日作出（2001）港執(zhí)字第143-3號民事裁定書，裁定：查封、扣押、拍賣A市物資集團(tuán)公司價值383864.12元的財產(chǎn)。B市某區(qū)人民法院委托某拍賣有限公司組織對此兩間門面的拍賣，2001年10月10日，被告張某通過竟拍以77萬元的成交價取得了該門面的所有權(quán)，同日拍賣有限公司出具了成交確認(rèn)書。2001年10月30日，B市某區(qū)人民法院向A市產(chǎn)權(quán)發(fā)證辦公室發(fā)出（2001）協(xié)第143-4號協(xié)助執(zhí)行通知書。2003年3月25日，被告張某作為甲方、原告劉某作為乙方簽訂了一份門面轉(zhuǎn)讓協(xié)議，約定：“甲方將訴爭門面產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方；協(xié)議簽字后，乙方先支付甲方定金100萬元，甲方必須開出收據(jù)給乙方，甲方在辦理此門面的產(chǎn)權(quán)證過戶期間，乙方每月付甲方租金一萬元整；甲方辦理自己產(chǎn)權(quán)證后，乙方一次性再付給甲方產(chǎn)權(quán)費和出讓費85萬元，同時乙方停止支付甲方的月租金，如需產(chǎn)權(quán)過戶到乙方名下，其過戶由乙方承擔(dān)。本門面在2003年4月15日交付給乙方使用。”協(xié)議簽訂的當(dāng)日，原告劉某即支付了100萬元，被告張某在協(xié)議背面書寫一張收條，內(nèi)容為“今收到劉某購門面產(chǎn)權(quán)定金一百萬元整”。2003年4月15日，原告劉某接受該門面，并依協(xié)議交納了租金。2006年1月及2006年3月，被告王某收取了原告劉某交納的租金。王某與張某系夫妻。2005年被告將產(chǎn)權(quán)過戶至其名下未果，故訴至法院。被告王某以劉某與張某簽訂的轉(zhuǎn)讓協(xié)議其并不知情為由，認(rèn)為被告張某在未告知的情況下轉(zhuǎn)讓門面侵犯了她的合法權(quán)益，提出反訴。本案爭議焦點：劉某認(rèn)為，其作為善意第三人，合理支付對價簽訂的房屋買賣合同有效，其權(quán)利可以對抗王某，且王某一直收取租金，表明王某知曉合同內(nèi)容。王某則認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》第三十七條之規(guī)定“共有房地產(chǎn)，未經(jīng)其他共有人書面同意，不得轉(zhuǎn)讓”，本案中張某系無權(quán)處分，該買賣合同無效。思考問題：（1）原告劉某與被告張某簽訂的房屋買賣合同是否有效？（2）房屋所有權(quán)應(yīng)歸屬誰？

MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用110預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用111需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用117術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用119ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好121六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描