機械通氣(基礎篇)(急診科)-課件

機械通氣(基礎篇）1ppt課件什么是呼吸機生理學定義呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置。力學定義呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。形象的說，呼吸機就是打氣筒?。?ppt課件機械通氣的臨床目標糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性減少全身和心肌耗氧降低顱內壓促進胸壁的穩(wěn)定3ppt課件機械通氣的禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者出血性休克未補充血容量前大咯血或嚴重活動性肺結核多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者4ppt課件呼吸機分類－按驅動方式氣動氣控呼吸機：通氣源和控制系統(tǒng)均只以氧氣為動力來源。多為便攜式急救呼吸機。電動電控呼吸機：通氣源和控制系統(tǒng)均以電源為動力，內部有汽缸、活塞泵等，是功能較簡單的呼吸機。高頻噴射呼吸機。氣動電控呼吸機：通氣源以氧氣為動力，控制系統(tǒng)以電源為動力。是多功能呼吸機的主流設計。5ppt課件呼吸機分類－按通氣切換模式定時呼吸機（時間切換）定容呼吸機（容量切換定壓呼吸機（壓力切換）定流呼吸機（流速切換）6ppt課件呼吸機分類－按與患者連接方式體外式負壓呼吸機氣道正壓式呼吸機體外模肺體外式負壓呼吸機體外模肺（ecmo）氣道正壓式呼吸機7ppt課件呼吸機分類－按用途急救呼吸機呼吸治療呼吸機麻醉呼吸機小兒呼吸機高頻呼吸機無創(chuàng)呼吸機8ppt課件呼吸機分類－按復雜程度簡易呼吸機多功能呼吸機麻醉用呼吸機智能化呼吸機9ppt課件呼吸機分類－按呼氣向吸氣轉化控制型輔助型或同步型混合型多功能呼吸機10ppt課件呼吸機分類－按通氣頻率的高低常頻呼吸機高頻呼吸機高頻振蕩呼吸機11ppt課件呼吸的方式－強制通氣病人在機械通氣時能夠獲得的或者說呼吸機能夠允許的呼吸（或通氣）方式只有兩種：強制通氣和自主呼吸方式。強制通氣：強制通氣是指呼吸機以恒定的控制變量（容量、流速或壓力、時間）送氣，病人最多只能啟動呼吸機送氣，但無法控制吸氣時間及獲得的氣體量或氣道壓力，好比用簡易呼吸器給病人通氣一樣，潮氣量給多少完全由操作者控制。12ppt課件呼吸的方式－自主呼吸自主呼吸：完全是一種壓力型呼吸方式，盡管自主呼吸方式下也可以設定壓力，但與強制通氣的最根本區(qū)別在于吸氣時間，強制通氣的吸氣時間是預先設定的，而所有的自主呼吸方式，其吸氣時間都是不固定的。A/C是完全強制通氣方式（定容或定壓），SIMV是強制通氣和自主呼吸結合（部分呼吸支持），CPAP是完全自主呼吸方式。13ppt課件通氣模式力的分配通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合力的控制呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣14ppt課件通氣方式指應用什么類型的呼吸機（體外或體內、無創(chuàng)或有創(chuàng)、控制或同步、輔助或控制、高頻通氣或常頻通氣等）進行通氣，通氣方式即通氣模式、通氣功能與流量波型的組合。如：自主呼吸規(guī)則、強弱正常，不存在突然停止可能，選用輔助和同步模式，反之，選用控制和非同步的通氣方式，選擇輔助型通氣方式時，呼吸機必然有同步裝置；如：呼吸道分泌多，不適用無創(chuàng)呼吸機，不建立人工氣道，不利于呼吸道的濕化和吸引。15ppt課件通氣模式與通氣功能通氣模式：一種獨立的通氣方式，呼吸機借通氣模式完成呼吸動作。有的通氣模式，既可以單獨使用，也可以作為功能與其他通氣模式合用，如PSV既可以是通氣模式，也可做為通氣功能。通氣功能：指呼吸機附帶的某些特殊功能，而不是一種獨立的通氣模式，依靠這些功能，可以更好的改善病人某種類型的功能不全。如PEEP。16ppt課件呼吸的四個過程吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換自主觸發(fā)時間觸發(fā)（呼吸機觸發(fā)）人工觸發(fā)（操作者觸發(fā)）壓力觸發(fā)流速觸發(fā)流量觸發(fā)壓力切換時間切換容量切換流速切換復合切換PEEP17ppt課件定容通氣與定壓通氣通氣模式多種多樣，但按吸氣向呼氣的切換方式，基本上分為兩大基本類型：定容型、定壓型。現(xiàn)代呼吸機很多是混合型。18ppt課件定容通氣定容通氣：雙稱容量控制通氣（VCV）、容積預置通氣（VPV）。給呼吸機預置一通氣量后，呼吸機按這容量恒定來送氣，而氣道壓和肺泡內壓是變化的，故應監(jiān)測并設定報警限。它的參數(shù)特點是：1、潮氣量恒定；2、吸氣壓力變量；3、吸氣流速恒定；4、吸氣時間是由設定由設定的流速和潮氣量決定的。定容通氣包括控制通氣（CMV）、輔助通氣（AMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、分鐘間歇指令通氣（MIMV）。19ppt課件定容通氣VCV容量波型：遞增波和正弦波；VCV流量波型：方波和遞減波。20ppt課件定壓通氣定壓通氣：又稱壓力控制通氣（PCV）、壓力預置通氣（PPV），給呼吸機預置一通氣壓力后，呼吸機按不高于這一壓力來送氣，送氣壓力可以是恒定的－－定壓，也可以是以不高于這一預置壓力的范圍來變化－－限壓。例如壓力控制通氣、壓力控制下的容量保證和壓力支持通氣是恒定的；壓力限制通氣、壓力調節(jié)容量控制、容量支持和適應性通氣是限壓的。它的參數(shù)特點是：1、潮氣量變量；2、吸氣壓力恒定；3、吸氣流速變量；4、吸氣時間是由臨床醫(yī)設定。定壓通氣包括：壓力控制通氣、壓力限制通氣、壓力支持通氣、自動導管補償、壓力調節(jié)容量控制、容量支持、氣道壓力釋放通氣、CPAP、雙水平氣道正壓通氣、反比通氣、高頻通氣和低頻通氣。而A/C、SIMV也有定壓型通氣，只不過不是特別指明的話，A/C、SIMV、CPAP通氣模式是指定容通氣。21ppt課件定壓通氣PCV波型：方波、遞增波。22ppt課件定壓通氣與定容通氣從通氣/灌注比值、患者和呼吸機協(xié)調性、氣壓傷的危險性和通氣保障等四個方面進行比較，PPV（PCV）在前三方面占明顯優(yōu)勢，而VPV（VCV）僅在通氣保障方面處于優(yōu)勢，故現(xiàn)在通氣的臨床應用趨勢為PPV類通氣。當前更為理想的通氣方式是將兩者結合起來，如ASV（適應性支持通氣）。23ppt課件常用的通氣模式都有什么？A/C,SIMV,CPAP是臨床上常用的通氣模式，往往在這三種通氣模式加上常用的通氣功能PSV、PEEP（由于A/C是完全的通氣支持，每一次通氣都是強制通氣，無需加上PSV），所以，常用的通氣模式有A/C+PEEP、SIMV+PEEP或/和PSV、CPAP+PEEP或/和PSV。24ppt課件呼吸機起動起動方式：指呼吸機由呼氣切換到吸氣的方式，它決定呼吸機什么時候開始送氣。起動方式有三種：自主起動，又分：壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流速觸發(fā)時間起動人工起動輔助通氣模式（AMV）、SIMV、CPAP是自主起動，控制通氣（CMV）是時間起動，有的呼吸機還有人工起動（人工觸發(fā)）。25ppt課件起動詳解呼吸機的吸氣啟動又稱為觸發(fā)，觸發(fā)的三個方式：自主起動（自主觸發(fā)）、時間起動（時間觸發(fā)或呼吸機觸發(fā)）、人工起動（人工觸發(fā)或操作者觸發(fā)）26ppt課件起動詳解－靈敏度自主觸發(fā)：是指病人吸氣動作引起的氣道壓力下降或氣體流動，連接管路上的壓力或流量感受器感知后，觸發(fā)呼吸機送氣，達到輔助通氣的目的。病人觸發(fā)呼吸機的難易程度，可通過靈敏度和反應時間兩個參數(shù)來評價。靈敏度：反映病人自主吸氣觸發(fā)呼吸機時需要做功的大小，這種呼吸機對病人吸氣動作的感知通常是可以調節(jié)的，稱為觸發(fā)靈敏度。病人自主從呼吸機吸入少量的氣體，引起呼吸機內氣體壓力、流速、容量的變化，主些變化被感受器感知后，觸發(fā)呼吸機通氣。衡量靈敏度的一個指標為敏感百分比：敏感百分比＝觸發(fā)吸氣量/自主潮氣量×100%。理想的敏感百分比應低于1%。一般成人呼吸機可調至吸入0.5ml的氣體即可觸發(fā)呼吸機通氣，小兒呼吸機則要求更低。27ppt課件起動詳解－反應時間反應時間：是指病人開始自主吸氣到呼吸機控制通氣到達病人呼吸道的時間。影響反應時間的因素包括呼吸管路的長度和體積及觸發(fā)的靈敏度。反應時間的參數(shù)為反應時間百分比：反應時間百分比＝呼吸機的反應時間/自主吸氣時間×100%。壓力在呼吸管內的傳導速度快，可達330m/s。理想的呼吸機反應時間應低于吸氣時間10%，一般成人電控呼吸機的反應時間為0.08秒，一些氣控呼吸機的反應時間平均為0.2秒。如果病人的吸氣時間短，而反應時間較長，可出現(xiàn)人機不同步。28ppt課件自主觸發(fā)：壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)：當病人做出吸氣動作時，呼吸機連接管路內壓力降低，呼吸機感知到這種管路內的壓力變化并啟動送氣，稱為壓力觸發(fā)。壓力觸發(fā)的靈敏度通常設定為-0.5－-2.0cmH2O，也就是當連接管路內的壓力降低到基線壓力下0.5－-2.0cmH2O時，就觸發(fā)吸氣。例如PEEP設為4.0cmH2O，觸發(fā)靈敏度設為-1.0cmH2O，當呼吸機感知到管路內壓力降低到3.0cmH2O，呼吸機開始送氣。29ppt課件自主觸發(fā)－流量觸發(fā)流量觸發(fā)：患者的吸氣動作影響到呼吸機連接管路內的氣流，當呼吸機感知到管路內吸入氣體流速的變化時，啟動呼吸送氣，稱為流量觸發(fā)。目前采用背景氣流的方法實施流量觸發(fā)，通常流量觸發(fā)靈敏度為1－3L/分。即由呼吸機吸氣閥提供5－10L/分的氣流從Y型接口的呼氣閥排出，吸氣開始后，呼吸機檢測到背景氣流的變化時開始送氣。例如設定背景流量為7L/分，觸發(fā)靈敏度為2L/分，當呼吸機檢測到呼氣肢氣體流量為5L/分時，觸發(fā)呼吸機送氣。相對于壓力觸發(fā)，流量觸發(fā)的優(yōu)點在于：1、呼吸機管路中始終有新鮮氣體流動，當患者出現(xiàn)吸氣動作就能吸入新鮮氣體，這種方式類似于人類在大氣環(huán)境下自由呼吸，縮短病人吸氣努力到得到氣體供應的時間；2、由于病人在吸氣最初就能得到新鮮的氣體供應，氣道中只會產生很小的壓降，從而大大降低病人的吸氣做功。30ppt課件自主觸發(fā)－容量觸發(fā)容量觸發(fā)：患者吸氣動作時，呼吸機連接管路內的部份氣體被病人吸入，呼吸機管路中的容量感受器感應到回路容積的變化時，進而觸發(fā)吸氣，稱為容量觸發(fā)。觸發(fā)靈敏度可設定為1－250ml。31ppt課件壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)目前高檔呼吸機上均配有壓力和流量觸發(fā)兩種觸發(fā)裝置，流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)敏感，應用增多。32ppt課件時間觸發(fā)時間觸發(fā)，又叫呼吸機觸發(fā)，或叫控制觸發(fā)。呼吸機根據(jù)設定的頻率，按一定時間間隔送氣。時間觸發(fā)常用于自主觸發(fā)的安全保障，即當在預設的呼氣時間結束時，病人沒有自主呼吸或自主呼吸不能觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機自動以時間觸發(fā)進入吸氣期。33ppt課件操作者觸發(fā)操作者觸發(fā)：由操作者按壓呼吸機面板上的手動通氣鍵，給予一次指令通氣。34ppt課件切換－時間切換呼吸機產生正壓將氣體壓入肺部完成吸氣以后，接著應完成向呼氣的轉換。目前常用的切換方式有四種：時間切換、容量切換、壓力切換、流速切換?，F(xiàn)代的多功能呼吸機多數(shù)為復合切換型。時間切換：是指先預置某一吸氣時間，當吸氣時間達到預置值時，呼吸機自動將吸氣相轉為呼氣相。時間切換的特點是只保障吸氣時間，而吸入氣量可因肺部情況變化而不恒定。如果為恒流驅動，對吸入氣量的影響較小，但氣道壓有所變化；如為恒壓驅動，則對吸入氣量的影響較大，因此必須有潮氣量監(jiān)測措施。35ppt課件切換－容量切換容量切換：是指呼吸機將預設的吸入氣量送入肺后即轉向呼氣，不論肺和氣道的情況如何，呼吸機也能保障恒定的潮氣量，而氣道壓力和流速則不恒定。當肺順應性下降或氣道阻力增加時，為達到預設潮氣量所需的壓力也隨之增大，所以一般定容呼吸機配備有壓力釋放閥。36ppt課件切換－壓力切換壓力切換：當給予病人體內的氣體壓力超過預設值時，呼吸機便將吸氣相轉成呼氣相。因為壓力是預先設定的，肺呼吸力學改變時不能保持恒定的潮氣量，所以定壓呼吸機須有潮氣量監(jiān)測裝置。37ppt課件切換－流速切換流速切換：指呼吸機內裝有一個流速感應閥，當吸氣流速小于一定值時，即停止吸氣，轉換為呼氣相。有些呼吸機設定為吸氣流速下降到峰流速的25%時進行切換，而另一些呼吸機設定為吸氣流速下降到某一固定值時切換。38ppt課件呼吸模式的構成要素－壓力壓力（Paw）：呼吸機運用過程中最重要的參數(shù)，分正壓（多數(shù)）和負壓（少數(shù)）通氣。吸氣峰壓（PIP，Ppeak）：是吸氣過程中的最高Paw，受容量、氣道阻力、胸肺順應性影響。吸氣平臺壓（Pplat）:是指吸氣過程中，Paw達到相對恒定而不變的PIP，可以PIP相等，也可以出現(xiàn)在PIP后，并低于或略低于PIP，又可稱為吸氣末屏氣的壓力，是維持氣體在肺內均勻分布的主要Paw。39ppt課件呼吸模式的構成要素－壓力呼氣壓（PE）：呼氣過程中的Paw，指以肺泡內壓為動力，分布在患者氣道以及呼氣閥上的壓力，呼氣壓只是測到消耗在呼吸閥上的壓力。最常用的是呼氣末正壓（PEEP）。PEEP分內源性PEEP（PEEPi）和外源性PEEP，PEEPi是由于氣道不完全性阻塞而自動產生的，在壓力－時間曲線表現(xiàn)為呼氣末肺泡壓無法降低至零，流量－時間曲線表現(xiàn)為呼氣末流量無法降低至基線水平；外源性PEEP是呼吸機治療的主要功能。40ppt課件呼吸模式的構成要素－壓力平均氣道壓（Pmean）：是指一次或幾次呼吸的氣道壓力的平均值，通常不能從壓力曲線上直接讀出，多由呼吸機監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測后計算顯示，是對血流動力學和VALI（呼吸機相關肺損傷）影響的主要參數(shù)。觸發(fā)壓：同壓力觸發(fā)。壓力限制：防止壓力過高的設計。41ppt課件呼吸模式的構成要素－壓力Paw影響因素：呼吸機工作壓力：確保電源、氣源、呼吸機管路連接正確；壓力控制或支持水平；潮氣量；氣道阻力（Raw）；呼吸用力幅度。42ppt課件呼吸模式的構成要素－流量流量（flow）：是指氣流在壓力驅動下的流量和速度，它是單位時間通過某一截面的容量，單位是容量/時間（L/min）。吸氣流量：主要影響氧氣的彌散與分布，主要受呼吸頻率和吸氣時間的影響，呼吸機上用波形表示，最基本的波形有5種：方波、正弦波、遞增波、遞減波、指數(shù)遞減波。VCV是最常用的流量波是形方波和遞減波；PCV時為遞減波和指數(shù)遞減波。呼氣流量：影響呼氣時間和二氧化碳的排出，多數(shù)呼吸機無法直接調整呼氣流量，而是通過延長呼氣時間和吸/呼，調整呼氣流量。43ppt課件呼吸模式的構成要素－流量觸發(fā)流量：同流量觸發(fā)?；€流量：在呼氣的開始，對氣道提供基線流量，可以補充氣道的氣體泄漏，并提高通氣效率。利用基線流量作為流量同步的參考流量也是呼吸機同步性能的一種機制。44ppt課件呼吸模式的構成要素－流量流量影響因素：RR；TV；I：E。45ppt課件呼吸模式的構成要素－時間T：分為吸氣時間（Ti）、呼氣時間（Te）、呼吸周期時間，其中決定呼吸周期時間的是RR，固定RR的前提下，決定Ti和Te的是吸呼比I：E。對呼吸功能來說，Ti主要影響氧氣，Te主要影響二氧化碳。當以缺氧為主時，可延長Ti、減慢或延緩吸氣flow；當以二氧化碳潴留為主時，可延長Te、增加I：E、增加VT或MV。46ppt課件呼吸模式的構成要素－容量常用的參數(shù)是VT和MV，使用呼吸機治療的目標就是要保證VT和MV。47ppt課件通氣功能－PEEPPEEP（呼吸末正壓）：是指在呼氣末，氣道壓力不降低到0，而仍保持在一定的正壓水平。其產生原理是借助PEEP閥（一般是指呼氣閥），在呼氣相使氣道仍保持一定的正壓，PEEP是一種通氣功能，常配合其它通氣模式使用。48ppt課件通氣功能－PEEPPEEP的作用：增加肺泡內壓和功能殘氣量；使萎縮的肺泡復張；對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響；改善V/Q比例；增加肺順應性，減少呼吸功。49ppt課件通氣功能－PEEPPEEP分內源性PEEP（PEEPi）和外源性PEEP。PEEPi產生的原因是呼氣時間不足，呼氣末結束之前，下一次吸氣已開始，致呼吸道內為正壓。正常PEEPi值為0或＜2cmH2O。外源性PEEP一般設置為5－15cmH2O，特殊情況下最大可達20－25cmH2O。50ppt課件通氣功能－PEEP最佳PEEP：為對循環(huán)無明顯不良影響而達到最大的肺順應性、最小的肺內分流、最高的動脈血氧分壓、最低的FiO2時的最小PEEP值。即≤FiO260%，PaO2＞70mmHg或P/F＞300，而動脈壓、心排血量無明顯減少，中心靜脈壓（CVP）稍上升為止。51ppt課件通氣功能－PEEPPEEP的適應癥：低氧血癥，尤其是ARDS病人，單靠提高FiO2氧合改善不大時加用PEEP；COPD病人，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出；肺炎、肺水腫，加用PEEP可增加氧合、利于水腫和炎癥的消退；大手術或嚴重外傷后預治肺不張、肺損傷。52ppt課件通氣功能－PEEPPEEP禁忌癥：嚴重循環(huán)功能衰竭；低血容量；正常順應性和高度肺氣腫；氣胸和支氣管胸膜瘺等。53ppt課件通氣模式－控制通氣控制通氣（CMV）：又叫非同步間歇正壓通氣（IPPV），是臨床出現(xiàn)最早，應用最普遍的通氣模式，也是目前機械通氣最基本的通氣模式。CMV：是完全的通氣支持，呼吸機的頻率和潮氣量均是預置的，當患者有自主呼吸時，會造成人機對抗。CMV：是時間起動，容量或時間切換，CMV一般不特指的話是容量預置模式。CMV時若PEEP＝0，又稱間歇正壓通氣（IPPV）；若PEEP＞0，則稱為持續(xù)正壓通氣（CPPV）。54ppt課件通氣模式－控制通氣CMV：吸氣相是定時起動的，與病人的自主呼吸周期無關，即是非同步的。但目前多數(shù)呼吸機配置同步裝置，使得CMV轉變成輔助/控制通氣（A/C）。CMV：如果沒有特殊指定的話，一般是指容量控制模式，當然也有壓力控制的控制通氣模式。定容型控制通氣（VCV）：預定TV、RR、I：E、吸氣流速、流速波型。定壓型控制通氣（PCV）：預定吸氣壓力、Ti、RR。55ppt課件通氣模式－控制通氣CMV運用：嚴重呼吸抑制或并有呼吸暫停，如全身麻醉、中樞性呼吸衰竭、神經肌肉疾患等。呼吸機極度疲勞或衰竭的情況，如重度呼吸肌衰竭、呼吸肌麻痹、胸部外傷、急、慢性呼吸衰竭所致的嚴重呼吸肌疲勞時，能最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復呼吸的疲勞。為心肺功能儲備差的病人提供最大呼吸支持，以減少呼吸功耗，減低氧耗。如休克、急性肺水腫、ARDS時。實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側通氣、低頻通氣時行呼吸力學監(jiān)測時，如監(jiān)測呼吸阻力、順應性、內源性PEEP、呼吸功、呼氣未CO2濃度等。56ppt課件通氣模式－控制通氣優(yōu)點：呼吸機結構簡單，容易操作，使用方便。缺點：若有自主呼吸且自主呼吸較強時，可發(fā)生人機對抗；如參數(shù)調節(jié)不當可發(fā)生通氣過度或不足；應用時間過長，不利于呼吸機鍛煉，可致呼吸肌萎縮和呼吸機依賴，造成呼吸機撤離困難。57ppt課件通氣模式－控制通氣CMV的特殊運用：合并吸氣末停頓（EPI）：CMV時，于吸氣末呼氣前，呼氣活瓣通過呼吸機的控制裝置再繼續(xù)停留一定時間（0.3－3S），一般不超過吸氣時間的15%，在此期間不再供給氣流，但肺內的氣體可發(fā)生再分布，使不易擴張的肺泡充氣，氣道壓下降，形成一個平臺壓。其意義為：吸氣平臺的時間為吸氣時間的一部分；吸氣平臺有利于氣體在肺內的再分布；吸氣平臺利于吸入霧化藥物在肺內彌散；利用平臺壓可計算胸肺順應性（靜態(tài)胸肺順應性Cstat=潮氣量/（平臺壓－PEEP）；動態(tài)胸肺順應性Cdys=潮氣量/（峰壓－PEEP））。一般動態(tài)胸肺順應性Cdys要求大于30ml/cmH2O，才考慮停機。58ppt課件通氣模式－控制通氣合并嘆息（Sigh）的應用：嘆息指在機械通氣期間，每隔一段時間，供給一個1.5－2倍的潮氣量。不同呼吸機設置的嘆息次數(shù)不同，一般是每100次呼吸周期中有1－3次嘆息。嘆息的目的在于預防長期機械通氣時肺泡凹陷性肺不張。嘆息僅用于長時間機械通氣時；對于有肺大泡的病人應慎用，以免引起肺大泡破裂造成氣胸。59ppt課件通氣模式－輔助通氣輔助通氣（AMV）：又叫同步指令通氣（SMV），是在患者吸氣用力時依靠氣道壓力降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者，因此，患者能控制通氣頻率，但每次釋放出的潮氣量仍由呼吸機控制。AMV分：定容型AMV，預設TV、RR、吸氣流速、流速波型、觸發(fā)靈敏度。定壓型AMV，預設吸氣壓力、RR、Ti、觸發(fā)靈敏度。60ppt課件通氣模式－輔助通氣應用的關鍵是預設潮氣量（Vt）、壓力（P）及觸發(fā)靈敏度(trigger)要恰當。壓力觸發(fā)靈敏度一般設置于-0.5_-1.5cmH2O;流量觸發(fā)敏感度1_3L/min。AMV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助，故常與控制模式聯(lián)用61ppt課件通氣模式－輔助/控制通氣輔助/控制通氣（A/C）：將AMV與CMV有機結合，患者吸氣用力觸發(fā)呼吸機后即得到預設條件的輔助通氣支持，而CMV的預設為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定患者的通氣需要。A/C的最低通氣頻率即為呼吸機預設的頻率。假如患者的自主呼吸頻率低于預置的呼吸機頻率，則機械通氣轉變?yōu)镃MV。62ppt課件通氣模式－輔助/控制通氣A/C優(yōu)點：允許患者控制呼吸頻率，并且保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率（呼吸機預設頻率）。比如：設定頻率20次/分，則每3秒送氣1次，在該時間段內，若病人有1次以上主動觸發(fā)，呼吸機進行同步送氣，若病人沒有主動觸發(fā)，呼吸機會自動轉為強制觸發(fā)并送氣，因此實際頻率至少20次。A/C需要設置一個最低的呼吸頻率，如果患者呼吸頻率低于設定的頻率，則總頻率為設定的呼吸頻率；如果患者呼吸頻率高于設定的頻率，則總頻率為自己呼吸頻率。且無論頻率如何，每次通氣都是按預設潮氣量或壓力值完成。當病人的呼吸頻率超過呼吸機設置頻率時為輔助通氣（＞20次/分），低于設置頻率時為控制通氣（＜20次/分），但每次通氣都是按預設潮氣量或壓力值完成。63ppt課件通氣模式－輔助/控制通氣比如：設定呼吸頻率為10次/分，呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率20次/分，這20次/分都是病人觸發(fā)的強制通氣（PIMB，即按預設潮氣量或壓力進行通氣），也就是全部都是輔助通氣（即A，沒有C）；呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率10次/分，那這10次/分都是呼吸機觸發(fā)的強制通氣（VIMB，也時按預設潮氣量或壓力進行通氣），也就是全部都是控制通氣（即C，沒有A），呼吸機總呼吸頻率一定是10次/分。原因為：如果設定呼吸頻率為10次/分，則呼吸周期就是6秒，但20次/分的呼吸頻率，呼吸周期是3秒，病人每次的觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生，因此者是A了。64ppt課件通氣模式－輔助/控制通氣A/C適應證：呼吸中樞驅動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。呼吸中樞驅動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應性降低），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。A/C合并吸氣平臺、嘆息、PEEP運用。65ppt課件通氣模式－間歇指令通氣間歇指令通氣（IMV）：又間歇強制呼吸，是指在一定的間隙期間，自動釋放出預定的潮氣量，患者也可經自主呼吸，決定自己的呼吸頻率和潮氣量，IMV即是自主呼吸+AMV/CMV。IMV與CMV、AMV不同點在于，無論是CMV還是AMV，患者均不能進行任何自主的呼吸，AMV也只是觸發(fā)呼吸機后接受預設的潮氣量或預設壓力，而IMV則允許患者不受任何阻力影響，自主地呼吸由呼吸機提供的相同溫度、濕度和氧濃度的氣體。呼吸機每隔一預定時間給予一次正壓通氣，正壓通氣也不受自主呼吸的影響。IMV分NIVM和SIMV兩種。66ppt課件通氣模式－非同步間歇指令通氣非同步間歇指令通氣（NIMV），在病人自主呼吸的同時，間斷給予IPPV，即自主呼吸+CMV。自主呼吸的頻率和潮氣量由病人自己控制，間隔一定時間（可調）給予指令通氣，在兩次指令通氣之間允許病人能自主呼吸，由于不同步可能出現(xiàn)人機對抗，現(xiàn)臨床上已少用。67ppt課件通氣模式－同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（SIMV）:自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時間（可調）行同步IPPV。若在等待觸發(fā)時期（同步觸發(fā)窗）內無自主呼吸，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自行給予IPPV，這樣無人機對抗產生。自主呼吸時的f、流量、容量和吸/呼由病人自己控制，與呼吸力量有關。自主呼吸時與AMV不同在于，只要有觸發(fā)，AMV即給預設的容量或壓力的通氣輔助支持，體現(xiàn)的是輔助，而SIMV的自主呼吸的f、流量、容量和吸/呼由病人自己控制，體現(xiàn)的是自主。68ppt課件通氣模式－同步間歇指令通氣同步IMV的觸發(fā)窗，即同步觸發(fā)窗，觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的25%，位于IPPV前。如：預設IPPV為10次/分，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒的后1.5秒內有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次IPPV通氣；若在此期內無自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6秒鐘結束時即給予一次IPPV。自主呼吸觸發(fā)呼吸機的方式有兩種：壓力觸發(fā)，流量觸發(fā)。流量觸發(fā)反應快速，觸發(fā)后送氣時間短，流量充足，臨床上較為常用。69ppt課件通氣模式－同步間歇指令通氣SIMV模式每個既定時間內僅給以一次控制呼吸，比如：SIMV呼吸頻率設為10次/分，則每6秒鐘給予1次控制呼吸，呼吸機會自動將1次控制呼吸的時間段分為2段，其一為觸發(fā)窗，其二為強制窗，如果在觸發(fā)窗內有觸發(fā)就給予1次控制呼吸，如過了觸發(fā)窗沒有觸發(fā)，就給1次強制通氣（VIMB）。70ppt課件通氣模式－SIMV與A/C在病人沒有自主呼吸時，SIMV與A/C一樣，病人所獲得的都是VIMB（呼吸機啟動的強制通氣）。SIMV與A/C都會設定一個最低的呼吸頻率，假定為12次/分，病人沒有自主呼吸時，SIMV與A/C都是給病人12次/分VIMB。病人有自主呼吸時，A/C模式只要病人有觸發(fā)，呼吸機就按預設條件實施強制通氣，如果呼吸機監(jiān)測顯示總的呼吸頻率為22次/分，A/C模式下這22次/分都是病人觸發(fā)的PIMB。而在SIMV模式下，有12次是病人觸發(fā)的強制PIMB，而其余10次則是病人的自主呼吸。71ppt課件通氣模式－SIMV適應癥適應癥：呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功；患者的臨床情況已能允許設定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2；撤離呼吸機：可逐漸減少IMV頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸機群的功能。72ppt課件通氣模式－SIMVSIMV優(yōu)點：預防患者與呼吸機發(fā)生拮抗，達到通氣同步化，無需或減少鎮(zhèn)靜、麻醉或肌肉松弛劑的使用；預防呼吸性堿中毒，理論上患者能自行調整PaCO2。IMV與A/C模式相比較，通氣過度的發(fā)生率較低，因為IMV通氣時，患者能用自己的呼吸頻率和通氣量來調節(jié)呼吸，保證適當通氣量，避免通氣過度和通氣不足，從而維持正常的CO2水平；降低氣道壓力，減少因胸內壓力升高所致的并發(fā)癥，適用于血流動力學已受損的患者；由于患者較多參與通氣，減少呼吸肌廢用性萎縮和不協(xié)調，有利于病人早些脫離呼吸機。73ppt課件通氣模式－SIMVSIMV缺點：患者自主呼吸良好，會使SIMV頻率增加，可超過原先設定的頻率。自主呼吸時因呼吸功能的增加，氧耗量也增加；同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣過度；如病情惡化，例如自主呼吸突然停止，因它不能隨臨床病情變化而隨時調節(jié)通氣量，則可發(fā)生通氣不足，易致CO2潴留；呼吸驅動力受損患者不適用NIMV、SIMV。74ppt課件通氣模式－SIMV定壓（P）或定容性（V）IMV/SIMV（P－IMV/SIMV和V－IMV/SIMV）早先設計的和制造的呼吸機，無同步裝置，且?guī)缀蹙嵌ㄈ菪訴－IMV，后期產生的呼吸機有同步裝置，產生V－IMV/SIMV；近年來很多呼吸機增設出P－IMV/SIMV。75ppt課件通氣模式－SIMV臨床運用：脫機訓練與過渡；IMV/SIMV+PSV+PEEP：PSV水平要在PEEP水平之上；IMV/SIMV使用過程中，逐漸減少RR，當至5－8次/分時，患者仍能維持較好的氧合，可考慮脫機；做為常規(guī)通氣使用。76ppt課件通氣模式－SIMVSIMV監(jiān)護：呼吸頻率；吸氣峰壓（PIP），在容量切換時PIP隨肺順應性及氣道阻力的上升而增加；呼吸出潮氣量（EVT）；自主呼吸時的潮氣量，小于5ml/kg可能會產生肺不張；患者的舒適程度與呼吸機的同步情況。77ppt課件通氣模式－CPAPCPAP是在呼吸周期的全過程中使用的一種通氣模式，通過呼氣活瓣對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。CPAP與PEEP的區(qū)別在于：CPAP是在患者自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式；而PEEP也是基礎壓力升高的一種通氣，但是患者同時也應有其他方式的呼吸支持（如A/C,SIMV,PSV等）。78ppt課件通氣模式－CPAPPEEPCPAP呼氣末正壓吸氣和呼氣時加入持續(xù)氣流產生正壓靜態(tài)正壓動態(tài)正壓RFC（功能殘氣量）增加較少RFC（功能殘氣量）增加較多對血流動力學影響大對血流動力學影響小控制呼吸時應用自主呼吸時運用79ppt課件通氣模式－CPAP運用指征：功能殘氣量的下降、肺不張等，使用CPAP時無其他輔助支持，患者承擔全部呼吸功，鍛煉呼吸肌群；常用于撤機的過程中，與SIMV交替使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善，CPAP時間可適當延長；應用CPAP時，由于患者仍與呼吸機相連接，在撤機時，如呼氣潮氣量（EVT）偏低，小于預定的警戒值或出現(xiàn)呼吸暫停，呼吸機會報警，此時可改變通氣模式。80ppt課件通氣模式－PSVPSV是指當患者的自主呼吸再加上呼吸機釋出預定的吸氣正壓的一種通氣。當患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。PSV是部分通氣支持模式，是壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣模式，因此只能用于有可靠呼吸驅動的患者。81ppt課件通氣模式－PSVPSV有兩種不同水平的壓力：高水平壓力和低水平壓力。在完全通氣支持時VT達到10－20ml/kg時，在此種壓力水平下使用PSV時，只要患者有穩(wěn)定的呼吸驅動力，不需要其它容量切換的呼吸支持，PSV水平可消除呼吸做功，稱為PSVmax；在低水平PSV時，需調整支持參數(shù)，使VT的量與自主呼吸相似，達到5－8ml/kg，因此常與SIMV等合用;PSV與PEEP同時應用時，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。82ppt課件通氣模式－PSVPSV適應癥：撤離呼吸機：患者呼吸肌群所做功的質和量，能完全由PSV水平的改變來控制，可做為撤機的重要模式；長時期的機械通氣，通過增加吸氣氣流，PSV能降低人工氣道和呼吸機管道相關的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需要應用呼吸機群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。83ppt課件通氣模式－PSVPSV缺點：PSV時，VT為多變的，因而不能確保適當?shù)姆闻萃狻Ｈ绶雾槕档突驓獾雷枇υ黾?，VT則下降，所以，對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式應格外小心；如有大量氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平，這可導致在整個呼吸周期中應用正壓通氣，很像CPAP。84ppt課件通氣模式－PSVPSV監(jiān)護：呼出潮氣量（EVT）：當PSV用來作完全通氣支持時，VT應為10－15ML/KG；部分通氣支持時應為5－8ML/KG。EVT降低時應仔細檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。EVT下降的原因：1、肺順應性下降；2、氣道阻力增加；3、呼吸肌肌群肌力不足；4、氣管插管或氣管切開管的扭曲；5、呼吸通路漏氣；當RR增加時應重新測定VT；當應用PSVmax通氣時，應估計正壓通氣時對血流動力學的影響。85ppt課件通氣模式－PCV壓力控制通氣（PCV）：是時間切換壓力控制模式。它的特點是氣道壓力迅速上升到預設峰壓，后接一個遞減波形以維持氣道壓力于預設水平到吸氣末，然后切換到呼氣。表現(xiàn)為吸氣壓力波上升較陡，平臺時間較長，沒有尖峰。它與吸氣末停頓有區(qū)別，后者吸氣平臺無氣流供給，而壓力控制通氣只使氣流速度減慢。86ppt課件通氣模式－PCV定壓通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應性和氣道阻力相關;許多通氣模式如PCV,PSV,SIMV+PSV,APRVT等都是在定壓通氣基礎上改進的，故統(tǒng)稱為壓力預設通氣。87ppt課件通氣模式－PCVPCV優(yōu)點：降低氣道峰壓，減少氣壓傷發(fā)生的危險性；氣體分布更加均勻；改善氣體交換，特別對嚴重的ARDS。不足：隨著肺－胸順應性和氣道阻力變化，容易產生通氣不足或通氣過度。88ppt課件通氣模式－PCV壓力恒定；潮氣量不定，影響因素：氣道阻力肺順應性吸氣向呼氣切換：時間切換－－－壓力控制通氣流量切換－－－壓力支持通氣肺泡在吸氣早期即充盈。89ppt課件PCV與PSV二者流速波形不同，PCV為時間切換，當吸氣未流速降為0時吸氣轉為呼氣；而PSV模式，吸氣未當流速降為峰流速的25%時吸氣轉換為呼氣。90ppt課件PSV與IVM/SIMVPSV與單獨運用IVM/SIMV通氣模式的不同之處，是患者的自主性呼吸也能得到壓力支持，支持的水平通常在PEEP水平之上。91ppt課件定容通氣-VCV定容通氣預設通氣量和流速限制（正弦波、減速波或恒速波型），呼吸機送氣達到預設容積后停止送氣，靠肺的彈性回縮力被動呼氣；定容通氣時，氣道壓和肺泡內壓是從屬變化的，故應測氣道壓并設置報警限；定容通氣構成了VCV、A－CV、IMV、SIMV的基礎，故稱為容積預設通氣。92ppt課件定容通氣-VCV潮氣量保證；壓力不定，肺順應性改變或氣道阻力增加時易發(fā)生氣壓傷，所以要監(jiān)測壓力；人機對抗多見；肺泡在吸氣中后期才完全開放。93ppt課件通氣模式－VSV容量支持通氣（VSV）：患者自主呼吸觸發(fā)，患者實際VT或MV通過流量傳感器送入機器的微電腦系統(tǒng)，該系統(tǒng)再通過提高或降低吸氣壓力和調節(jié)流速的方式，自動控制和調節(jié)，使VT和MV達到預設置。也就是說，應用VSV通氣模式時，呼吸機只是在患者需要幫助時才起作用，主要工作相是在吸氣相；倘若患者的自主呼吸或本身的VT和MV已達到預設置，呼吸機可以不參與調整。94ppt課件通氣模式－VSVVSV流程：患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機，呼吸機通常首先應用5cmH2O的吸氣壓力產生吸氣，并將第1次的VS通氣作為試驗性通氣，借助呼吸機固有的監(jiān)測裝置，測得患者P－V間的關系，并根據(jù)測得的數(shù)據(jù)自動計算出下一次的吸氣壓力。如果所設定的壓力不足以供給預設VT或MV，呼吸機會自動增加吸氣壓力，直至達到滿意的容量水平。通常只需要3次呼吸，呼吸機就能調試好達到預設VT或MV水平所需的吸氣壓力。95ppt課件通氣模式－VSVVSV優(yōu)點：與VCV相仿，因為容量恒定，即使患者氣道阻力增高或順應性下降，VT和MV也可以保持不變；在以自主呼吸為主的情況下，既可以避免呼堿，也可以防止呼酸；有利于充分發(fā)揮患者的自主呼吸能力，減少呼吸機依賴發(fā)生率；同樣適合于脫機前的準備；VSV與PSV相比，其優(yōu)點是能自動根據(jù)患者肺部力學參數(shù)改變，調整能達預設VT和MV所需的最低吸氣壓力；以最可能低的壓力或壓力支持，達到最合適的通氣量，使氣壓傷降低到最低限度。96ppt課件壓力/容量雙控模式－PRVC壓力調節(jié)容量控制（PRVC）：是Servo300型（西門子）機械通氣獨具的通氣模式，與VSV相比，兩種通氣模式均受壓力和容量雙重調節(jié)；不同的是PRVC既可以用于控制性呼吸，也可以用于輔助性呼吸，PRVC模式下，患者的呼吸可以不由患者的自主呼吸觸發(fā)，而是機器按操作者設置的參數(shù)工作，患者的呼吸頻率、I：E、壓力、容量等，均可以預先設置。97ppt課件壓力/容量雙控模式－PRVCPRVC工作原理：與VCV一樣，第1次通氣也是試驗性通氣，吸氣壓力仍為5cmH2O，在吸氣過程中，呼吸機的微電腦系統(tǒng)測算出胸/肺的順應性，并計算出下一次通氣要達到的預定VT所需要的吸氣壓力；第2次通氣實際吸氣壓力為上述測算值的75%；第3次的吸氣壓力依舊為上一次測試值的75%，一般通過3次通氣后，就能達到預定的VT。PRVC最大的優(yōu)勢是借助呼吸機連續(xù)監(jiān)測患者的肺、胸P－V變化，自動調節(jié)吸氣壓力，既能保證VT和MV恒定，還能將所需吸氣壓力降低至最低水平。98ppt課件壓力/容量雙控模式－PRVCPRVC的運用：嚴重支氣管哮喘；ARDS。99ppt課件壓力/容量雙控模式－VAPS容量保證壓力支持（VAPS）：又稱為壓力擴增（PA）模式，它是將容量輔助（VAV）與PSV很好地結合，呼吸機以容量切換為基礎，以PSV模式或功能作為容量保證的主要途徑，即呼吸機將預設的VT輸送給患者后即轉為呼氣，能避免PSV中VT不保證的缺點。當患者無自主呼吸，PSV模式或功能無法實施時，即轉換為VCV模式，因此VAPS模式通常只需要1個呼吸周期就能達到預定的容量目標，而PRVC模式則可能需要3個呼吸周期才能達到預定的容量目標，這是兩者最主要的區(qū)別。100ppt課件壓力/容量雙控模式－VAPSVAPS運用：臨床應用適應癥幾乎與PRVC模式相同，主要適合用于有肺力學改變，如Raw增加、肺順應性嚴重下降的患者。這些患者實施PCV模式下，容量不保證，采用VAPS或PRVC模式時，呼吸機能自動調節(jié)達到目標VT時的最低壓力支持或控制，既保證了容量，也控制了壓力，能將VCV與PCV兩種模式的利很好地結合，至于調節(jié)機制不同的利弊，尚待進一步觀察與探討。101ppt課件通氣模式－BiPAP雙水平正壓通氣（BiPAP

）：調節(jié)機制為：當有自主呼吸出現(xiàn)使氣道壓下降時，呼吸機迅速供氣，使氣道壓迅速升高至原來預設的水平；當有自主呼氣出現(xiàn)氣道壓力升高時，CPAP瓣立即打開，允許氣體排出，使氣道壓迅速下降至原來預設水平。102ppt課件通氣模式－BiPAPBiPAP通過Phigh

與Plow,Thigh與Tlow的不同組合，構成不同通氣模式。臨床運用：肺開放/復張；COPD；術后呼吸機支持；呼吸機撤離，嚴重支氣管哮喘時通常不適合使用。103ppt課件通氣模式－ASV適應性支持通氣（ASV）：ASV是瑞士Galileo（伽利略）最新一代呼吸機所特有的機械通氣模式。是第一個真正適應患者呼吸狀態(tài)及能力的通氣模式，ASV從開始工作瞬間狀態(tài)就自動地引導患者走向脫機，該通氣模式可用于自主呼吸到強制通氣。臨床應用證明，ASV可以以最低的氣道壓力、最佳的呼吸頻率，來滿足患者的通氣需要，從而避免氣道壓力傷、容量傷、呼吸頻速及PEEPi。104ppt課件通氣模式－ASVASV應用設置：體重；分鐘通氣量；流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)；壓力斜坡；呼吸氣觸發(fā)靈敏度（ETS）。105ppt課件通氣模式－ASVASV優(yōu)點：ASV可自動調節(jié)適應患者的通氣需要；避免患者發(fā)生壓力傷、容量傷、防止窒息和呼吸頻速、預防內源性PEEP的發(fā)生；可提供安全的最低每分鐘通氣量；ASV可用作自動撤機支持系統(tǒng)。106ppt課件通氣模式－IPPV間歇正壓通氣（IPPV），又叫控制通氣（CMV），是指呼吸機提供全部通氣量的工作方式，呼吸機和其管道系統(tǒng)對患者的呼氣企圖或反應完全置之不理，患者不能改變和影響通氣周期中的任何環(huán)節(jié)，呼吸機的頻率和潮氣量均是預置的。CMV若PEEP＝0，又稱間歇正壓通氣（IPPV），若PEEP〉0，則稱為持續(xù)正壓通氣（CPPV），CMV時，吸氣相是定時起動的，與病人的自主呼吸周期無關，即是非同步的，但目前多數(shù)呼吸機配置同步裝置，使得CMV轉變?yōu)檩o助/控制通氣（A/C）。107ppt課件其它通氣模式－ASV、PAV適應性支持通氣（ASV）；成比例輔助通氣或成比例壓力支持（PAV）；壓力釋放通氣（APRV）；108ppt課件通氣模式分類－按時相分類模式觸發(fā)限制切換強制通氣（C）VCV時間流速容量PCV時間壓力