常見的多重耐藥菌特點及臨床標本采集規(guī)范

常見多重耐藥菌的特點及臨床微生物標本采集規(guī)范臨床微生物室陶元ffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity常見多重耐藥菌的特點AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity美國公布抗擊耐藥細菌國家行動計劃

美國政府2015年3月27日公布一項為期5年的國家行動計劃，計劃大幅削減抗生素不當(dāng)使用，以應(yīng)對“緊迫而嚴重的”的細菌耐抗生素威脅。這份62頁的行動計劃寫道，自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來，抗生素拯救了全世界數(shù)以百萬計的生命，但今天細菌耐藥性的出現(xiàn)正在逆轉(zhuǎn)過去80年的奇跡，許多細菌感染的治療藥物選擇變得日益有限和昂貴，某些情況下甚至根本無藥可用。大力推動這一計劃的美國總統(tǒng)奧巴馬說，抗生素耐藥性是“當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一”，他呼吁“盡一切力量確?？股氐挠行浴薄?/p>

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity這份計劃共有5個方面：第一，減緩耐抗生素的“超級細菌”的出現(xiàn)速度，預(yù)防耐藥菌感染的蔓延。具體目標包括，到2020年把門診患者的抗生素不當(dāng)使用數(shù)量減少一半，住院患者的抗生素不當(dāng)使用數(shù)量減少20%；全美50個州均設(shè)立州一級項目，監(jiān)控當(dāng)?shù)刂匾亩嘀啬退幧?；杜絕將重要的醫(yī)用抗生素用作家禽、家畜的生長促進劑等。第二，加強“超級細菌”全國性監(jiān)測，向全國醫(yī)院和醫(yī)生提供抗生素耐藥性實時數(shù)據(jù)。第三，開發(fā)更好的“超級細菌”診斷工具。第四，加速研發(fā)新型抗生素、疫苗和其他療法。第五，加強有關(guān)國際合作，包括建立動物抗生素使用的全球數(shù)據(jù)庫、幫助中低收入國家應(yīng)對抗生素耐藥性危機等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity去年9月，奧巴馬曾發(fā)布行政命令，要求強化措施應(yīng)對耐藥細菌威脅。在今年早些時候公布的2016財年預(yù)算中，奧巴馬又要求國會把應(yīng)對這一威脅的撥款在上一財年的水平上翻一番，增加到12億美元。耐抗生素細菌也被稱為“超級細菌”。據(jù)美國官方統(tǒng)計數(shù)字，“超級細菌”僅在美國一年就造成至少200萬人感染，2.3萬人死亡。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知。

1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2.耐萬古霉素腸球菌（VRE）3.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌

（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌）4.耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]、產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）5.耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）6.多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)7.多重耐藥結(jié)核分枝桿菌多重耐藥菌有哪些？AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity多重耐藥菌主要是指“ESKAPE”EnterobactericaeaecoliStaphylococcusaureusKlebsiellapeumoniaeAcinetobacterbaumanniiPseudomonasaeruginosaEnterococcusfaecalis/faeciumAffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）四、多重耐藥菌感染定義：

多重耐藥菌主要包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。

→ESBLS？AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）1.標志：對苯唑青霉素耐藥----實驗室檢測重點任務(wù)之一（苯唑西林、甲氧西林、頭孢西丁表型鑒定；mecA基因鑒定）2.耐藥特點：對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。包括：青霉素類、一、二、三、四代頭孢菌素類、含酶抑制劑類、碳青霉烯類等。經(jīng)驗用藥選擇：萬古霉素、替考拉寧等根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物：可能敏感的有復(fù)方新諾明、慶大霉素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等。3.特別說明：再高明的醫(yī)生也不能經(jīng)驗判斷發(fā)生感染的病原菌是MRSA，沒有特異性，經(jīng)驗無法判斷，唯一途徑實驗檢測。4.請關(guān)注：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCONS)。表葡、溶葡、腐生、人葡等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity二、耐萬古霉素腸球菌（VRE）1.腸球菌屬常見有：糞腸球菌和屎腸球菌。兩者占所有腸球菌檢出率的90%。2.糞腸球菌耐萬古霉素較少見，主要見于屎腸球菌，在我國發(fā)生率大約3%-5%。3.腸球菌的天然耐藥：頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、復(fù)方新諾明等。（比VRE更為現(xiàn)實、更常見）4.可能敏感藥物：青霉素、氨芐西林、萬古霉素、替考拉寧。5.VRE：達托霉素可能有效。6.高水平氨基糖苷類篩查：慶大霉素、鏈霉素如果敏感：青霉素+慶大（鏈）；氨芐西林+慶大（鏈）；萬古霉素+慶大（鏈）；替考拉寧+慶大（鏈）。如果耐藥：則不能聯(lián)合用藥。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity三、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌（ESBL）1.可產(chǎn)生的細菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌。2.耐藥特點：對青霉素類（包括氨基、脲基、羧基）、一、二、三、四代頭孢菌素類及單環(huán)類（氨曲南）耐藥。喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率高??！3.可能敏感藥物：產(chǎn)ESBLs菌株僅對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等保持較高的敏感性。

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity基于ESBLs的特點，現(xiàn)有多種ESBLs表型檢測方法，如美國臨床和實驗室標準委員會（CLSI）推薦的ESBLs初篩和表型確證試驗、雙紙片協(xié)同試驗、E試驗法、三維試驗等。對于所有確證的產(chǎn)ESBLs菌株，既往CLSI建議臨床微生物實驗室應(yīng)報告對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，而歐洲抗菌藥物敏感試驗委員會（EUCAST）建議敏感修飾成中介，中介修飾成耐藥。

最近，CLSI和EUCAST均對部分頭孢菌素對腸桿菌科細菌的折點進行了修訂。同時建議臨床微生物實驗室不必再進行出于患者治療目的ESBLs檢測，僅在流行病學(xué)調(diào)查時才需要檢測ESBLs。

主要是由于目前的ESBLs表型檢測方法的測定結(jié)果不能全面反映腸桿菌科細菌對頭孢類菌素的耐藥性，且其他耐藥機制如產(chǎn)AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丟失等均會干擾ESBLs的檢測結(jié)果。

但需要注意的是CLSI頭孢菌素的新折點與EUCAST存在明顯的差異，許多頭孢菌素的新折點還不能確定，國內(nèi)許多臨床微生物實驗室由于設(shè)備的原因，還不能使用新折點。而且目前也缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)證明新折點能較好的預(yù)測臨床療效[37]。因此建議國內(nèi)臨床微生物實驗室仍需常規(guī)檢測和報告ESBLs。

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應(yīng)對策略專家共識《中華醫(yī)學(xué)雜志》2014年6月第94卷第24期P1847-1856四、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）1.主要發(fā)生在：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，發(fā)生率大約1%-5%，不同地區(qū)差異較大。我院在1.5%左右，呈現(xiàn)明顯的遞增趨勢。2.耐藥特點：對所有現(xiàn)有抗菌藥物耐藥，及所謂的超級細菌。耐藥性極強、危害很大。（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]、產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）。3.可能敏感藥物：替加環(huán)素（老虎素）。4.特別提示：CRE所致尿路感染不適合選擇替加環(huán)素，磷霉素可能有效。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity五、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）

AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity對鮑曼不動桿菌具有活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢他啶、頭孢吡肟）2.碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4.氨基糖苷類（阿米卡星）5.加酶抑制劑（頭孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦）6.多粘菌素7.替加環(huán)素

我院檢出率30%左右，逐年遞增趨勢明顯多重耐藥鮑曼不動桿菌特點：1.意味著對其他抗菌藥物全部耐藥。2.僅可選擇的藥物：替加環(huán)素或米諾環(huán)素。3.該菌粘附能力極強，一旦形成細菌生物膜徹底清除該菌極為困難。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity六、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢他啶、頭孢吡肟）2.碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4.氨基糖苷類（阿米卡星）5.加酶抑制劑（頭孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦）6.多粘菌素耐亞胺培南的銅綠假單胞菌不能用替加環(huán)素，可用多粘菌素等。七、細菌的天然耐藥AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity腸桿菌科天然耐藥天然耐藥定義為固有的(非后天獲得的)抗生素耐藥，這代表了幾乎所有野生型菌株的抗菌素譜的特性。天然耐藥非常普遍，因此，無需做藥敏試驗。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity非發(fā)酵菌天然耐藥AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity葡萄球菌天然耐藥AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity腸球菌天然耐藥臨床微生物標本采集規(guī)范AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.準確及時的結(jié)果有賴于采集優(yōu)質(zhì)標本。2.防污染：外界環(huán)境中細菌的廣泛存在。3.藥物、消毒劑影響：患者使用抗菌藥物、消毒劑等眾多因素的影響。4.有些影響因素不可控：標本采集的時機、方法、保存、運送等操作。5.處理不當(dāng)是假陽性、假陰性結(jié)果的主要來源。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity標本采集的重要意義標本采集的基本要求1.早期采集：使用抗菌藥物之前！2.無菌采集3.根據(jù)目的菌的特性用不同方法采集4.采集適量標本5.安全采集AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity當(dāng)微生物侵入血液迅速繁殖超出機體免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時形成菌血癥或真菌血癥（統(tǒng)稱血流感染）感染）。臨床上應(yīng)該進行急癥處理,應(yīng)盡快采集血液進行培養(yǎng)。血培養(yǎng)是采集患者血液標本并接種到培養(yǎng)瓶中，用以發(fā)現(xiàn)、識別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物，是診斷菌血癥和真菌血癥的基本而重要的方法。血培養(yǎng)結(jié)果對感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后都有極為重要的臨床意義。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity一、血液標本采集關(guān)于印發(fā)山東省臨床檢驗實驗室血培養(yǎng)操作指南（試行）的通知

各市衛(wèi)生局，大企業(yè)衛(wèi)生處，省（部）屬醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室血液細菌培養(yǎng)工作，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，規(guī)范診療行為。近期，我廳組織專家制訂了《山東省臨床檢驗實驗室血培養(yǎng)操作指南（試行）》，現(xiàn)將其印發(fā)給你們，供醫(yī)務(wù)人員在工作過程中參考使用?！渡綎|省臨床檢驗實驗室血培養(yǎng)操作指南（試行）》可從山東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站（）下載。工作中如有問題和建議，請及時與我廳醫(yī)政處聯(lián)系。

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處聯(lián)系人：譚成森

聯(lián)系電話/p>

二〇一一年六月三日AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.血培養(yǎng)的臨床指征患者出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時作血培養(yǎng)檢測。（1）發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱；（2）寒戰(zhàn)；（3）白細胞增多（>10.0×109/L，特別是有“核左移”時）；（4）粒細胞減少（<1.0×109/L）；（5）血小板減少；（6）皮膚黏膜出血，常見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥，傷寒病人第4~10天可出現(xiàn)玫瑰疹，斑疹傷寒第4~6天可出現(xiàn)暗紅色斑丘血疹；（7）昏迷；（8）多器官衰竭；（9）血壓降低；（10）呼吸加快（呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg）以及肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛、C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity2.血培養(yǎng)標本采集時機懷疑患者有血流感染的可能，在使用抗菌藥物之前采集血培養(yǎng)標本。若患者已用抗菌藥物治療，則應(yīng)選擇含有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。細菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時入血，此時為采集血培養(yǎng)標本進行病原菌培養(yǎng)的最佳時機。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity3.血培養(yǎng)的次數(shù)對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時或短時間間隔（10分鐘內(nèi)）從不同部位（如雙臂）采集2～3套血培養(yǎng)標本，做到“雙瓶雙側(cè)”。如有必要可同時或短時間間隔內(nèi)從下肢靜脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。在采集血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采集血培養(yǎng)。只有在疑似感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染患者的連續(xù)性菌血癥時在不同時間點采血才有必要。嬰幼兒患者，需要同時采集2次(不同部位)血培養(yǎng)標本。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity4.血培養(yǎng)的采血量成年患者推薦的采血量為20~30ml,每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的1%，每瓶不少于2ml。5.血液標本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶，剩余標本再接種入?yún)捬跗?。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity6.采集方法（1）皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑，碘酊的作用時間不能少于30秒，碘伏的作用時間則需要1.5～2分鐘。（2）標本采集部位：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。（3）減少血培養(yǎng)污染的注意事項：采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進行穿刺部位的皮膚消毒。嚴格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位，除非帶有無菌手套。不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity7.標本運送采血后應(yīng)該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。標本接種到培養(yǎng)瓶后,需輕輕顛倒混勻以防血液凝固。血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則會導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最好立即送到實驗室，最遲不能超過2小時。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機監(jiān)測微生物生長的原理,還是應(yīng)該盡量減少延遲上機時間，否則可能導(dǎo)致檢測時間延長甚至假陰性結(jié)果。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity8.標本拒收標準（溝通點之一）遇到下列血培養(yǎng)標本應(yīng)拒收并且要求重新采集標本。（1）血培養(yǎng)瓶上貼的標簽錯誤或未貼標簽。（2）血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染。（3）血液凝固。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity9.分級報告：培養(yǎng)時間一般5天，可以根據(jù)臨床要求增減。對于常見細菌血流感染，80%在24小時內(nèi)報陽，生長慢的細菌可以1-2周。分為三級：一級：培養(yǎng)瓶報陽后，涂片染色，電話通知鏡下結(jié)果，革蘭陽/陰性，球菌/菌。二級：初步的細菌鑒定、藥敏結(jié)果。三級：完整結(jié)果報告。注：可隨時電話查詢、關(guān)注培養(yǎng)進展情況。AffiliatedHospitalofWeifangMedicalUniversity1.送檢指征（1）有典型的尿路感染癥狀；（2）肉眼膿尿或血尿；（3）尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞和/或亞硝酸鹽陽性；（4）不明原因的發(fā)熱，無其它局部癥狀；（5）留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)