高血壓腎病課件

高血壓腎病高血壓腎病概述高血壓腎病已成為西方國(guó)家終末期腎臟疾病(ESRD)的第二大原因。1997年美國(guó)腎病資料庫(kù)(USRDS)報(bào)告，由高血壓導(dǎo)致的ESRD例數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，已占ESRD人群28.5%；歐洲的發(fā)病率從20年前至今的7%升至13%亞洲人群中，在日本高血壓導(dǎo)致ESRD占6%概述高血壓腎病已成為西方國(guó)家終末期腎臟疾病(ESRD)的第二1999年度我國(guó)透析移植登記報(bào)告指出，慢性腎衰竭透析患者原發(fā)病中，高血壓腎病已上升至第3位，而在老年人中，則高居慢性腎功能不全發(fā)病原因之首位。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟病研究所對(duì)13519例腎活檢病例分析發(fā)現(xiàn)：良性/惡性高血壓腎硬化占0.46%，隨著疾病譜的變化，高血壓腎硬化發(fā)生率逐漸上升。概述1999年度我國(guó)透析移植登記報(bào)告指出，慢性腎衰竭透析患者原發(fā)原發(fā)性高血壓腎硬化根據(jù)高血壓和腎小動(dòng)脈病理特征的不同分為良性腎硬化和惡性腎硬化。臨床上所見(jiàn)絕大多數(shù)為良性腎硬化，患者臟器受累的急性癥狀并不常見(jiàn)，但與心血管疾病關(guān)系密切，尤其是蛋白尿、微量白蛋白尿與死亡率相關(guān)。概述原發(fā)性高血壓腎硬化根據(jù)高血壓和腎小動(dòng)脈病理特征的不同分為良性腎臟即是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，又是高血壓損害的靶器官之一。研究高血壓腎損害的治療方法，對(duì)延緩和保護(hù)患者的腎臟功能有重要的臨床意義。中醫(yī)藥在高血壓腎損害的防治方面有著很大的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展空間概述腎臟即是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，又是高血壓損害的靶器官之一。概述發(fā)病機(jī)理—血流動(dòng)力學(xué)因素在原發(fā)性高血壓的早期階段，由于腎血流增加，腎血管對(duì)血管收縮因子的反應(yīng)增強(qiáng)，腎血管收縮，阻力增加，使腎血流下降，但是濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加，以暫時(shí)保持腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)在正常范圍。當(dāng)血壓持續(xù)增高時(shí)，腎血流不斷下降，GFR亦平行下降，同時(shí)伴有利鈉功能下降。發(fā)病機(jī)理—血流動(dòng)力學(xué)因素在原發(fā)性高血壓的早期階段，由于腎血流入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈節(jié)段性透明變性將直接導(dǎo)致血管自我調(diào)節(jié)能力下降，使某些腎單位處于高壓力、高灌注的狀態(tài)。腎內(nèi)動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)作用下出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的變化，如平滑肌細(xì)胞增生、內(nèi)膜增厚、管壁/管腔比值增加。當(dāng)血管壁肥厚、管腔狹窄到一定程度，導(dǎo)致某些腎單位的缺血性病變和GFR的進(jìn)行性下降。發(fā)病機(jī)理—血流動(dòng)力學(xué)因素入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈節(jié)段性透明變性將直接導(dǎo)致血管自我調(diào)節(jié)能

(1)性別與種族：男性比女性更易于發(fā)生高血壓性小動(dòng)脈病變。多項(xiàng)研究表明高血壓腎硬化與種族相關(guān)，在美國(guó)，原發(fā)性高血壓伴腎功能損害者，黑人為白人的5～6倍。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素(1)性別與種族：發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素在相同血壓條件下，黑人的腎臟更易受損，可能與黑人腎臟對(duì)水鹽的調(diào)節(jié)比較敏感有關(guān)；低出生體重在黑人中較白人常見(jiàn)，低出生體重兒的腎小球數(shù)目減少，目前認(rèn)為腎小球數(shù)目缺乏與高血壓的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素在相同血壓條件下，黑人的腎臟更易受損，可能與黑人腎臟對(duì)水鹽的(2)基因異常:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制基因(ACEI/D)的多態(tài)性與原發(fā)性高血壓腎硬化明顯相關(guān)。血管緊張素II1型受體(AT1R)基因型對(duì)高血壓患者腎臟功能有顯著性影響，AC基因型或C等位基因可能導(dǎo)致腎功能惡化。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素(2)基因異常:發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素(3)鋰2鈉反轉(zhuǎn)運(yùn)異常：原發(fā)性高血壓患者鋰2鈉反轉(zhuǎn)運(yùn)增加，導(dǎo)致GFR和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加，近端腎小管鈉重吸收增加，血漿腎素活性增高，以及微量蛋白尿增加。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素(3)鋰2鈉反轉(zhuǎn)運(yùn)異常：發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素代謝異常:如胰島素抵抗、高尿酸血癥、高脂血癥等因素，均可促進(jìn)高血壓患者血管病變的發(fā)展。發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素代謝異常:發(fā)病機(jī)理—非血流動(dòng)力學(xué)因素發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)動(dòng)脈硬化：

隨年齡增長(zhǎng)，脈壓差增大，血流呈脈沖式地流向動(dòng)脈分支，這種方式持續(xù)存在將導(dǎo)致腎動(dòng)脈出現(xiàn)一系列形態(tài)學(xué)改變，表現(xiàn)為彈力纖維逐漸減少，腎實(shí)質(zhì)中的肌性動(dòng)脈出現(xiàn)內(nèi)膜增厚，中膜變薄。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)動(dòng)脈硬化：增厚內(nèi)膜的成分包括膠原、彈力纖維、由中膜遷移而來(lái)的肌纖維母細(xì)胞。肌纖維母細(xì)胞與管腔長(zhǎng)軸平行(與中膜肌細(xì)胞垂直)，它們收縮不影響管腔直徑，但使管壁變硬。即使非老年患者，在脈壓差增大的情況下，弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、入球小動(dòng)脈同樣會(huì)出現(xiàn)高血壓的動(dòng)脈改變。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)增厚內(nèi)膜的成分包括膠原、彈力纖維、由中膜遷移而來(lái)的肌纖維母細(xì)腎肌性動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的增加黑人較白人更多見(jiàn)，并且與高血壓相關(guān)；同種族、同年齡、相同內(nèi)膜厚度，女性較男性血壓低(515mmHg)，但50歲后女性的高血壓發(fā)生率較高所以若在青年女性觀察到腎肌性動(dòng)脈內(nèi)膜增厚提示高血壓已有相對(duì)較長(zhǎng)的病史發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)腎肌性動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的增加黑人較白人更多見(jiàn)，并且與高血壓相關(guān)；若出現(xiàn)微量白蛋白尿，強(qiáng)烈提示增大的脈壓差已影響到腎小球功能，如不加以控制，勢(shì)必加速腎小球硬化的進(jìn)展發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)若出現(xiàn)微量白蛋白尿，強(qiáng)烈提示增大的脈壓差已影響到腎小球功能，入球小動(dòng)脈透明變性和腎小球損傷

入球小動(dòng)脈硬化，或者稱為透明變性，曾認(rèn)為是高血壓腎硬化的標(biāo)志，Tracy等發(fā)現(xiàn)，小動(dòng)脈透明變性與血壓增高不一致。目前認(rèn)為隨年齡增長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)這種病變，并非完全與血壓相關(guān)。透明變性本質(zhì)上是平滑肌細(xì)胞缺失、萎縮的部位透明樣物質(zhì)沉積，這是管腔張力和內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加、血漿蛋白滲出所致發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)入球小動(dòng)脈透明變性和腎小球損傷發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的也可能是血管平滑肌細(xì)胞和中層膠原的壞死降解產(chǎn)物釋放所致；亦或是平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成的基質(zhì)增加，并產(chǎn)生大量抑制ECM降解的酶如纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)。小動(dòng)脈“硬化”實(shí)際上是小動(dòng)脈“軟化”，因?yàn)橥该髯冃缘男?dòng)脈容易出現(xiàn)擴(kuò)張。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)也可能是血管平滑肌細(xì)胞和中層膠原的壞死降解產(chǎn)物釋放所致；發(fā)病Hill等研究關(guān)于入球動(dòng)脈透明變性有兩點(diǎn)重要發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)良性腎硬化發(fā)病機(jī)制不同。首先，透明變性主要發(fā)生于擴(kuò)張而非收縮(如平滑肌萎縮)的小動(dòng)脈，其管腔較無(wú)透明變性的動(dòng)脈大；其次，動(dòng)脈所供應(yīng)的腎小球并不缺血、皺縮，而表現(xiàn)為肥大伴毛細(xì)血管袢擴(kuò)張，常伴局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)。而供應(yīng)缺血皺縮腎小球的動(dòng)脈管腔較小且無(wú)透明變性。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)Hill等研究關(guān)于入球動(dòng)脈透明變性有兩點(diǎn)重要發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)良性高血壓腎硬化的腎小球損傷有三種類型：結(jié)構(gòu)基本正常；腎小球缺血性改變，毛細(xì)血管袢皺縮或塌陷，包曼囊腔充填膠原性物質(zhì)，最終導(dǎo)致腎小球廢棄發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)高血壓腎硬化的腎小球損傷有三種類型：發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)

腎小球肥大伴毛細(xì)血管袢擴(kuò)張，袢與囊壁粘連，形成節(jié)段硬化及瘢痕等FSGS樣病變，有時(shí)伴透明變性。當(dāng)腎小球硬化時(shí)，表現(xiàn)為腎小球固縮，伴袢與囊壁粘連，包曼囊腔縮小或消失。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)腎小球肥大伴毛細(xì)血管袢擴(kuò)張，袢與囊壁粘連，形成節(jié)段硬化在正常血壓的個(gè)體中，缺血腎小球的動(dòng)脈中有75%正常，并無(wú)透明變性。相反，供應(yīng)肥大/FSGS腎小球的動(dòng)脈中有90%伴明顯透明變性。當(dāng)80%的入球動(dòng)脈出現(xiàn)透明變性時(shí)，上述差別則變得不明顯。動(dòng)脈擴(kuò)張所造成的腎小球肥大及袢擴(kuò)張可能與腎小球的自我調(diào)節(jié)機(jī)制缺失有關(guān)。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)在正常血壓的個(gè)體中，缺血腎小球的動(dòng)脈中有75%正常，并無(wú)透明腎血流量自我調(diào)節(jié)能力缺失是高血壓腎硬化的原因之一，正常情況下自我調(diào)節(jié)能保護(hù)腎臟在高血壓情況下免于受損，但是若血壓增高超過(guò)一定的閾值，出現(xiàn)惡性高血壓時(shí)，將導(dǎo)致腎硬化。若自我調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙，則閾值降低，硬化腎小球數(shù)目的增加與血壓增高呈線性關(guān)系。在人和動(dòng)物模型中均被發(fā)現(xiàn)腎血流量的自我調(diào)節(jié)缺失。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)腎血流量自我調(diào)節(jié)能力缺失是高血壓腎硬化的原因之一，正常情況下多種腎臟疾病的動(dòng)物模型證實(shí)腎血流量自我調(diào)節(jié)改變，幾乎全部與高血壓相關(guān)。腎切除模型(5/6腎切除)研究最為廣泛。此外在鏈唑霉素(STZ)誘導(dǎo)的糖尿病和去氧皮質(zhì)酮誘導(dǎo)的高血壓中也存在腎血流量自我調(diào)節(jié)的缺失。自發(fā)性高血壓大鼠腎血流量的自我調(diào)節(jié)曲線右移，即要在更高的血壓下自我調(diào)節(jié)才開(kāi)始發(fā)揮作用。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)多種腎臟疾病的動(dòng)物模型證實(shí)腎血流量自我調(diào)節(jié)改變，幾乎全部與高Christensen的研究小組通過(guò)用血管擴(kuò)張劑可樂(lè)定快速降壓，測(cè)定GFR的下降幅度來(lái)判斷腎小球的自我調(diào)節(jié)能力，發(fā)現(xiàn)糖尿病伴蛋白尿的患者腎小球的自我調(diào)節(jié)能力缺失。隨后他們證實(shí)這一現(xiàn)象也存在于其它原因所致的蛋白尿患者中。Kotch2en等證實(shí)自我調(diào)節(jié)能力缺失只存在于黑人而非白人高血壓患者中。Almeida等發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象只出現(xiàn)于重度而非中度高血壓患者中。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)Christensen的研究小組通過(guò)用血管擴(kuò)張劑可樂(lè)定快速降Hill等的研究進(jìn)一步證實(shí)了腎血流量自我調(diào)節(jié)缺失。他們發(fā)現(xiàn)正常腎小球，其腎小球袢面積與其入球動(dòng)脈直徑無(wú)明顯相關(guān)性；而肥大和FSGS樣病變的腎小球，這種相關(guān)性非常明確，提示這些腎小球自我調(diào)節(jié)能力缺失。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)Hill等的研究進(jìn)一步證實(shí)了腎血流量自我調(diào)節(jié)缺失。發(fā)病機(jī)理—自我調(diào)節(jié)能力缺失是否決定了絕大多數(shù)或全部高血壓腎硬化的進(jìn)展Hill等研究表明，進(jìn)展期高血壓未完全硬化廢棄的腎小球中，75%表現(xiàn)為腎小球肥大/FSGS樣病變，11.2%為缺血性改變。研究硬化/廢棄球的來(lái)源發(fā)現(xiàn)，58.8%源于腎小球肥大進(jìn)展而來(lái)，41.2%因缺血損傷所致。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)自我調(diào)節(jié)能力缺失是否決定了絕大多數(shù)或全部高血壓腎硬化的進(jìn)展發(fā)自我調(diào)節(jié)能力缺失主要表現(xiàn)為入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，在早期階段腎小球出現(xiàn)高，若用藥物(如硝苯地平)干預(yù)后，大鼠的殘余腎功能急劇減退,FSGS樣病變進(jìn)一步惡化。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)自我調(diào)節(jié)能力缺失主要表現(xiàn)為入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，在早期階段腎小球出腎小管間質(zhì)缺氧大量研究表明腎功能減退與腎小管間質(zhì)損害的相關(guān)性較腎小球損傷密切。Bohle等首先闡述腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化與管周毛細(xì)血管減少相關(guān)，缺氧在其中起重要作用。1998年Fine等提出慢性缺氧假說(shuō),證實(shí)腎小管間質(zhì)的慢性缺氧性損傷是腎損傷的最終共同途徑發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)腎小管間質(zhì)缺氧發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)目前普遍認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)展的三種主要機(jī)制如下：(1)管周毛細(xì)血管損傷和血流量下降，造成缺氧性細(xì)胞損傷；(2)大量蛋白尿致腎小管上皮細(xì)胞損傷，繼而出現(xiàn)間質(zhì)損傷；(3)Kriz提出在FSGS樣病變的小球中，在袢與囊壁粘連處，囊腔內(nèi)原尿漏至球周和管周間質(zhì)中發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)目前普遍認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)展的三種主要機(jī)制如下：發(fā)病機(jī)理—

良因此促發(fā)高血壓腎硬化的始發(fā)機(jī)制是缺氧性損傷，隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)蛋白尿和腎功能進(jìn)展至終末期時(shí)，后兩種機(jī)制也參與其中。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)因此促發(fā)高血壓腎硬化的始發(fā)機(jī)制是缺氧性損傷，隨著疾病的進(jìn)展，在缺氧情況下，腎小管上皮細(xì)胞可轉(zhuǎn)分化為肌纖維母細(xì)胞，纖維母細(xì)胞產(chǎn)生纖維基質(zhì)，使殘存的管周毛細(xì)血管與腎小管間的距離加大，使腎小管上皮細(xì)胞獲得的營(yíng)養(yǎng)減少，細(xì)胞發(fā)生凋亡。缺氧同時(shí)通過(guò)缺氧性誘導(dǎo)因子，如募集巨噬細(xì)胞到損傷部位等加重這一進(jìn)展。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)在缺氧情況下，腎小管上皮細(xì)胞可轉(zhuǎn)分化為肌纖維母細(xì)胞，纖維母細(xì)腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)：

人們普遍認(rèn)為高血壓腎硬化出現(xiàn)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是對(duì)小管萎縮的一種反應(yīng)。然而在血管緊張素II依賴的高血壓模型中，單核細(xì)胞化學(xué)趨化因子1（MCP2）和骨橋蛋白表達(dá)上調(diào)，隨后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)：發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)利用血管緊張素II受體拮抗劑后，可減少蛋白尿和減輕腎損傷，說(shuō)明血管緊張素II在疾病進(jìn)展中具有重要作用。此外高血壓腎硬化患者經(jīng)血管緊張素阻斷劑治療后，病理顯示腎小球中巨噬細(xì)胞和MCP-1水平降低，在一定程度上也證實(shí)了其意義。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)利用血管緊張素II受體拮抗劑后，可減少蛋白尿和減輕腎損傷，說(shuō)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF2β)

TGF-β是促進(jìn)腎實(shí)質(zhì)性疾病進(jìn)展的一類主要細(xì)胞因子，因此在高血壓腎硬化進(jìn)展中起著至關(guān)重要的作用。TGF-β能刺激上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，使上皮細(xì)胞死亡，ECM合成增加。發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF2β)發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新隨著單核/巨噬細(xì)胞的聚集，血管緊張素II刺激TGF-β表達(dá)，而血管緊張素抑制劑減輕其表達(dá)，這一現(xiàn)象在L2NAME惡性高血壓腎硬化SH大鼠模型中得到證實(shí)發(fā)病機(jī)理—

良性腎硬化機(jī)制的新認(rèn)識(shí)隨著單核/巨噬細(xì)胞的聚集，血管緊張素II刺激TGF-β表達(dá)，

總結(jié)：高血壓相關(guān)的動(dòng)脈硬化使入球小動(dòng)脈壓力增加，出現(xiàn)透明變性，平滑肌萎縮，管腔擴(kuò)張，失去自我調(diào)節(jié)能力，使腎小球高濾過(guò)和肥大，導(dǎo)致微量白蛋白尿和顯性蛋白尿。發(fā)病機(jī)理

總結(jié)：發(fā)病機(jī)理

缺血性腎小球廢棄亦是主要原因，腎小球缺血在早期即使球后血管缺血，腎小管間質(zhì)缺氧，小管萎縮，ECM增多，間質(zhì)單核/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)病機(jī)理

缺血性腎小球廢棄亦是主要原因，腎小球缺血在早期即使球后血管肥大腎小球發(fā)展較慢，直至發(fā)展為FSGS樣改變時(shí)才出現(xiàn)腎小管萎縮和間質(zhì)缺血、炎性浸潤(rùn)。性別和種族、基因異常、代謝異常等因素均參與了高血壓腎硬化的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)理肥大腎小球發(fā)展較慢，直至發(fā)展為FSGS樣改變時(shí)才出現(xiàn)腎小管中醫(yī)病因病機(jī)高血壓腎病，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)多歸于“眩暈”、頭痛”“心悸”

“腰痛”、“水腫”、“關(guān)格”、“溺毒”、“癃閉”、“虛勞”等范疇。對(duì)于其病因病機(jī)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為：血壓腎損害主要病理基礎(chǔ)是肝腎陰虛，腎虛血瘀是其主要機(jī)制，而脾氣虧虛則是高血壓腎損害的發(fā)展因素。中醫(yī)病因病機(jī)高血壓腎病，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)多歸于“眩暈”、頭痛”如祝諶予認(rèn)為：本病致病因素復(fù)雜，尤其以憂思、惱怒七情等關(guān)系密切，同是臟腑虛損、飲食勞倦及人體稟賦等諸多因素，引起人體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血紊亂而發(fā)生本病。中醫(yī)病因病機(jī)如祝諶予認(rèn)為：中醫(yī)病因病機(jī)強(qiáng)調(diào)其本以肝腎陰虛為主，腎陰虧損，水不涵木或肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，在標(biāo)以肝陽(yáng)上亢，升動(dòng)無(wú)制，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清空而為眩暈。由于陰陽(yáng)互根，病變后期則陰虛日久陰損及陽(yáng)，而發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛，臟器受損之晚期高血壓。中醫(yī)病因病機(jī)強(qiáng)調(diào)其本以肝腎陰虛為主，腎陰虧損，水不涵木或肝陰不足，肝陽(yáng)偏鄧鐵濤指出：肝腎為全身陰陽(yáng)氣血調(diào)節(jié)中心，長(zhǎng)期肝腎失調(diào)必導(dǎo)致全身陰陽(yáng)氣血調(diào)節(jié)紊亂，痰濁、瘀血、內(nèi)風(fēng)由此而生，于是發(fā)生本病的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。中醫(yī)病因病機(jī)鄧鐵濤指出：中醫(yī)病因病機(jī)時(shí)振生認(rèn)為：病因——與臟腑失調(diào)，氣滯血瘀，腎氣衰敗等有關(guān)；病位——初在肝腎，以后腎病發(fā)展，最后累及心肺；證候性質(zhì)——虛中挾實(shí)。中醫(yī)病因病機(jī)時(shí)振生認(rèn)為：中醫(yī)病因病機(jī)張彬認(rèn)為：高血壓多責(zé)之于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，而在疾病進(jìn)展至高血壓腎病時(shí)期，本虛主要是氣虛為主，標(biāo)實(shí)重在瘀血，亦即氣虛血瘀為高血壓腎病的基本病理機(jī)制，治療應(yīng)以益氣化瘀為原則。中醫(yī)病因病機(jī)張彬認(rèn)為：中醫(yī)病因病機(jī)仲昱等對(duì)169例高血壓腎損害的患者進(jìn)行了中醫(yī)證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)：高血壓腎損害的病機(jī)重點(diǎn)在腎，而腎元虧虛是本病發(fā)生的啟動(dòng)因素和發(fā)展轉(zhuǎn)歸的根本，脾虛失運(yùn)是轉(zhuǎn)化和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)中醫(yī)病因病機(jī)仲昱等對(duì)169例高血壓腎損害的患者進(jìn)行了中醫(yī)證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)：早期以陰虛證表現(xiàn)最著、氣虛次之；中期陰虛和氣虛證候均重；晚期氣、血、陰、陽(yáng)俱虛，而以氣虛最重，腎元虧虛的證候貫穿于病程始終。中醫(yī)病因病機(jī)早期以陰虛證表現(xiàn)最著、氣虛次之；中醫(yī)病因病機(jī)詹文濤認(rèn)為：本病發(fā)生以內(nèi)因?yàn)橹鳎∽冎饕谛母文I，肝腎陰陽(yáng)失調(diào)貫穿始終，以虛為本，陽(yáng)常有余，陰常不足，本虛標(biāo)實(shí)為其基本病理特點(diǎn)。中醫(yī)病因病機(jī)詹文濤認(rèn)為：中醫(yī)病因病機(jī)賴申昌等認(rèn)為，高血壓性腎?。夹孕?dòng)脈腎硬化癥）腎功能不全失代償期屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“溺毒”范疇；其病機(jī)為正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，濁毒、瘀血貫穿始終。

正虛——脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛或陰陽(yáng)兩虛；

邪實(shí)——水濕、濕熱、濕濁、濁毒、瘀血。中醫(yī)病因病機(jī)賴申昌等認(rèn)為，高血壓性腎?。夹孕?dòng)脈腎硬化癥）腎功能不全失分型論治祝諶予[10]將本病分為實(shí)性高血壓和虛性高血壓進(jìn)行論治：實(shí)性高血壓——以肝經(jīng)實(shí)熱表現(xiàn)為主，治當(dāng)清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯；虛性高血壓：肝腎陰虛—應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽(yáng)—枸菊地黃湯加味；陰陽(yáng)兩虛型—溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兼滋腎陰—桂附地黃湯。分型論治祝諶予[10]將本病分為實(shí)性高血壓和虛性高血壓進(jìn)行論葉任高提出4種辨證分型：陰虛陽(yáng)亢型—滋陰潛陽(yáng)—杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲加減;氣滯血瘀型—活血化瘀—血府逐瘀湯加減;氣血虧虛型—補(bǔ)益氣血—?dú)w脾湯加減;濁邪壅盛型—利濕化濁—半夏白術(shù)天麻湯合五苓散。分型論治葉任高提出4種辨證分型：分型論治林啟展認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床分為：陰虛陽(yáng)亢型—天麻鉤藤湯合六味地黃丸加減；腎氣不固—五子衍宗丸加減；濕瘀交阻—活血化瘀利濕—桃紅四物湯合防已黃芪湯加減；脾腎陽(yáng)虛者—溫補(bǔ)脾腎—實(shí)脾飲加減。分型論治林啟展認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床分為：分型論治楊霓芝認(rèn)為本病病機(jī)以肝腎陰虛，瘀血內(nèi)阻為主要特點(diǎn)，治療以滋補(bǔ)肝腎為主，不忘活血化瘀，藥以六味地黃湯為主方，酌加丹參、桃仁、紅花、三七等活血化瘀之品。本病發(fā)展至腎衰，多表現(xiàn)為脾腎氣虛，濕濁瘀阻見(jiàn)癥，宜中藥綜合療法，祛邪扶正并舉。分型論治楊霓芝認(rèn)為本病病機(jī)以肝腎陰虛，瘀血內(nèi)阻為主要特點(diǎn)，治療以滋補(bǔ)王濟(jì)生等將本病分為III期進(jìn)行辨治：

I、II期分為：肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢型—鉤藤、菊花、石決明、生地、熟地、女貞子、枸杞、當(dāng)歸、牛膝；肺腎氣陰兩虛型—生地、熟地、女貞子、枸杞、山萸肉、黃芪、太子參、當(dāng)歸、丹參、赤芍、白芍；脾腎氣（陽(yáng)）虛型—黨參、黃芪、女貞子、枸杞、山萸肉、菟絲子、沙苑子、云苓、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎。分型論治王濟(jì)生等將本病分為III期進(jìn)行辨治：分型論治III期分非透析期和透析期：非透析期—治宜健脾補(bǔ)腎，清利活血瀉濁基本方：紅參、黃芪、女貞子、枸杞、淫羊藿、丹參、益母草、石韋、車前子、生大黃，可以配合中藥灌腸。透析期—以腎替代治療為主，某些夾雜癥可以用中藥治療。分型論治III期分非透析期和透析期：分型論治對(duì)腎小球的保護(hù)作用徐向東等實(shí)驗(yàn)選擇自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)，觀察益腎方的降壓及腎保護(hù)作用。結(jié)果:益腎方能明顯降低SHR血壓，增加大鼠腎組織的血流量，降低SHR腎組織中AngⅡ水平，下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子基因表達(dá)，病理觀察顯示益腎方能減輕腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜細(xì)胞增生，延緩腎小球硬化。分型論治對(duì)腎小球的保護(hù)作用徐向東等實(shí)驗(yàn)選擇自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)陶永等將70例辨證為肝腎陰虛或兼血瘀型原發(fā)性高血壓早期腎損害患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例，治療組給予養(yǎng)肝益水顆粒加西藥常規(guī)治療，對(duì)照組僅予西藥常規(guī)治療；結(jié)果治療組腎葉間動(dòng)脈血流Vmax上升程度、RI下降程度與對(duì)照組相比差異有顯著性(P<0.05,P<0.01)。分型論治改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)陶永等將70例辨證為肝腎陰虛或兼血瘀型原發(fā)調(diào)節(jié)腎臟的血管活性物質(zhì)吳艷霞等探討鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯對(duì)SHR重要器官心、腦、腎組織病理學(xué)及血管活性物質(zhì)血管緊張素(Ang)和內(nèi)皮素(ET)的影響。組織病理結(jié)果顯示，SHR重要靶器官的病理性改變?cè)诮?jīng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療8周后得到不同程度的改善，以高劑量組明顯。本方能顯著降低血漿、心、腎臟組織中Ang的含量及腦、腎臟組織ET的含量。分型論治調(diào)節(jié)腎臟的血管活性物質(zhì)吳艷霞等探討鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯對(duì)SHR重要器官單方驗(yàn)方周宜軒教授在常規(guī)降壓的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)肝益水顆粒（黃芪、枸杞子、菟絲子、懷牛膝、益母草、水蛭等）治療32例高血壓腎病患者結(jié)果顯示，在降低血壓方面兩組之間無(wú)明顯差異，但在降低尿微量蛋白上治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。單方驗(yàn)方周宜軒教授在常規(guī)降壓的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)肝益水顆粒（黃芪、張琪等在一般降壓的基礎(chǔ)上加用保元灌腸液（生地30g，山萸肉20g，生牡蠣60g，大黃50g，丹參50g，芡實(shí)30g，制延胡15g，煎成300mL灌腸）治療60例高血壓早期腎損害，總有效率為88.3%與對(duì)照組相比，降壓作用雖不明顯，但能明顯降低腎臟微量蛋白的排泄，改善腎小管重吸收功能，改善脂質(zhì)代謝，降低血液黏稠度，對(duì)腎臟有一定保護(hù)作用。單方驗(yàn)方張琪等在一般降壓的基礎(chǔ)上加用保元灌腸液（生地30g，山萸肉2汪紹興等對(duì)高血壓性腎損害32例患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，配合西醫(yī)降壓、抗凝治療。中醫(yī)辨證分型施治：痰濁上蒙證—燥濕化痰、健脾和胃—半夏白術(shù)天麻湯化裁；水濕浸漬證—健脾化濕、通陽(yáng)利水—五皮飲合胃苓湯化裁；陽(yáng)虛水泛證—溫腎助陽(yáng)、化氣行水—真武湯合五皮飲化裁。結(jié)果顯效14例，有效15例，無(wú)效3例。單方驗(yàn)方汪紹興等對(duì)高血壓性腎損害32例患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，配合西醫(yī)降壓鄧寶華采用益腎活血湯為基本方治療高血壓性腎損害患者：生地、山萸肉、刺五加、黃芪、蒼術(shù)、澤瀉、制川軍、白蒺藜、防風(fēng)、水蛭、益母草、葛根單方驗(yàn)方鄧寶華采用益腎活血湯為基本方治療高血壓性腎損害患者：?jiǎn)畏津?yàn)方陰虛陽(yáng)亢型合天麻鉤藤飲；氣陰兩虛型加歸脾湯；肝陽(yáng)化風(fēng)型合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；心腎不交型合天王補(bǔ)心丹、交泰丸；心腎陽(yáng)虛、痰瘀內(nèi)阻型加越婢湯、半夏白術(shù)天麻湯、大黃蟄蟲(chóng)丸；肝腎陰虛、濕熱瘀阻型加龍膽瀉肝湯、血府逐瘀湯。單方驗(yàn)方陰虛陽(yáng)亢型合天麻鉤藤飲；單方驗(yàn)方段光堂等把腎氣不足，瘀血濕濁內(nèi)阻作為高血壓性腎損害的主要病機(jī)，治療以補(bǔ)腎化瘀泄?jié)岱ㄊ┲?，基本?黃芪、菟絲子、枸杞子、覆盆子、車前子、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、黃連、蘇葉、砂仁、生大黃、六月雪、當(dāng)歸、丹參、澤蘭、三七)單方驗(yàn)方段光堂等把腎氣不足，瘀血濕濁內(nèi)阻作為高血壓性腎損害的主要病機(jī)偏陰虛去巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉,加生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、鱉甲；氣陰兩虛去巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉，加太子參、生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、鱉甲、黃精等。單方驗(yàn)方偏陰虛去巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉,加生地黃、熟地黃、山茱萸、山范群麗等用降壓益腎顆粒（鬼針草、何首烏、山萸肉、玄參、澤瀉、川牛膝）治療30例高血壓早期腎損害患者，并與開(kāi)博通作了對(duì)照研究單方驗(yàn)方范群麗等用降壓益腎顆粒（鬼針草、何首烏、山萸肉、玄參、澤瀉、

結(jié)果顯示：降壓益腎顆粒降血壓效果弱于開(kāi)博通，但其能減少血壓變異，增大夜間血壓下降率，降低血壓負(fù)荷，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，降低尿中β2-微球蛋白水平方面優(yōu)于開(kāi)博通；在減少尿微量白蛋白的排泄方面與開(kāi)博通相似，故降壓益腎顆粒對(duì)高血壓病早期腎損害有明確的降壓和腎臟保護(hù)作用。單方驗(yàn)方結(jié)果顯示：?jiǎn)畏津?yàn)方金相哲用自擬黃芪固精飲（黃芪50g，紅參30g，煅龍骨25g，煅牡蠣25g，菟絲子30g，覆盆子25g，金櫻子25g，芡實(shí)25g，丹參30g，桃仁25g，川芎25g，甘草10g）治療老年性良性腎小動(dòng)脈硬化癥30例，與西藥常規(guī)治療作對(duì)照，結(jié)果治療組痊愈18例（60%）、顯效9例（30%）、無(wú)效3例（10%），總有效率90%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。單方驗(yàn)方金相哲用自擬黃芪固精飲（黃芪50g，紅參30g，煅龍骨25g孟偉研究認(rèn)為：肝腎陰虧、虛火內(nèi)擾、腎絡(luò)瘀阻是其主要病機(jī)，治療宜滋陰降火通絡(luò)，用滋陰降火通絡(luò)湯（何首烏、山萸肉、知母、黃柏、地龍等）治療本病30例，并與絡(luò)汀新比較該方能夠平穩(wěn)降低24h血壓水平及血壓負(fù)荷，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，降低尿微量蛋白，總有效率為93.3%。單方驗(yàn)方孟偉研究認(rèn)為：?jiǎn)畏津?yàn)方其它如玉米須湯：玉米須15g，每日1劑，水煎服，適應(yīng)于尿少、浮腫有蛋白尿者。二子加味方：桑椹子30g，枸杞子15g，當(dāng)歸15g，黃芪30g，為粗末，每次10g，注水當(dāng)茶飲，適用于氣血不足有蛋白尿者單方驗(yàn)方其它如玉米須湯：玉米須15g，每日1劑，水煎服，適應(yīng)于尿少、中成藥應(yīng)用對(duì)腎血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)對(duì)腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)的影響

郭志軍通過(guò)研究養(yǎng)血清腦顆粒對(duì)SHR循環(huán)和腎組織局部RAS活性的影響，探討其作用機(jī)制和靶點(diǎn)。

中成藥應(yīng)用對(duì)腎血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)使用各組藥物后發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)血清腦顆粒中劑量組腎組織血管緊張素Ⅱ含量和模型組相比有顯著差異(P<0.001)；高、低劑量組和模型組相比，也有顯著性差異(P<0.05)；養(yǎng)血清腦顆粒高、中劑量組醛固酮含量比模型組明顯降低。說(shuō)明養(yǎng)血清腦顆粒很可能是通過(guò)在腎組織內(nèi)血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)揮其降壓作用和腎臟保護(hù)作用的。中成藥應(yīng)用使用各組藥物后發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)血清腦顆粒中劑量組腎組織血管緊張對(duì)內(nèi)皮素的影響胡順金等觀察到這類患者血清中一氧化氮(NO)及ET21出現(xiàn)紊亂狀態(tài)，NO降低而ET-1升高,其結(jié)果則是血管的收縮，微循環(huán)的障礙。這可能正是此類患者腎臟進(jìn)一步缺血而不可或缺的重要因素之一。中成藥應(yīng)用對(duì)內(nèi)皮素的影響胡順金等觀察到這類患者血清中一氧化氮(NO)及其用麝香保心丸治療高血壓腎損害的臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：麝香保心丸能顯著提高血清中NO、降低ET21的水平。隨著血清中ET21水平的降低，其對(duì)血管的收縮作用亦隨之減弱，從而減輕腎臟損害。中成藥應(yīng)用其用麝香保心丸治療高血壓腎損害的臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：麝香保心丸能顯對(duì)NO及一氧化氮合酶(NOS)的影響李樹(shù)青等研究結(jié)果表明：應(yīng)用丹參注射液治療8周后，能顯著降低SHR尿微量白蛋白和β22微球蛋白的含量(P<0.01)，并提高腎組織NO含量及NOS活性，使高血壓早期腎損害得以減輕和延緩提示該藥物具有明顯延緩高血壓早期腎損害和保護(hù)腎功能的作用。中成藥應(yīng)用對(duì)NO及一氧化氮合酶(NOS)的影響李樹(shù)青等研究結(jié)果表明：中增加Na2+K2+ATPase酶活性翟玉榮等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：燈盞花素組SHR治療4周后腎皮質(zhì)的Na2+K2+ATPase的活性與氯沙坦及空白對(duì)照組比較明顯升高(P<0.05)，24h尿微量白蛋白排泄量降低，說(shuō)明該藥對(duì)SHR的腎臟有一定的保護(hù)作用。中成藥應(yīng)用增加Na2+K2+ATPase酶活性翟玉榮等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)孫文才等將24只自發(fā)性高血壓大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組、葛根素組(腹腔注射葛根素)和貝那普利組結(jié)果NF2kB在自發(fā)性高血壓大鼠腎血管均有表達(dá)；與對(duì)照組比較，葛根素組和貝那普利組NF2kB表達(dá)降低，血管緊張素Ⅱ下降，腎動(dòng)脈狹窄程度明顯減輕。說(shuō)明葛根素可能通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ引起的NF2kB活化以下調(diào)NF2kB表達(dá)，從而減輕