壓瘡演示文稿

2014年第一季度壓瘡組工作匯報(bào)ICU陳永梅4.10第一季度各科室壓瘡上報(bào)情況科室院內(nèi)院外難免血液腫瘤科

消化內(nèi)科

呼吸內(nèi)科

內(nèi)分泌科

心內(nèi)科

骨二科

骨一科

神經(jīng)內(nèi)科

神經(jīng)外科

普外科

泌尿外科

ICU

合計(jì)

其中難免壓瘡中發(fā)生壓瘡例；已發(fā)生壓瘡的，共治愈例。從表中可以看出，各科室對(duì)壓瘡的評(píng)估、上報(bào)、監(jiān)控都有不同程度的重視。主要內(nèi)容關(guān)于壓瘡的評(píng)估關(guān)于壓瘡的上報(bào)關(guān)于壓瘡監(jiān)控關(guān)于壓瘡資料保存壓瘡評(píng)估臨邑縣人民醫(yī)院壓瘡評(píng)估制度：

患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)或病情變化→進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（難免）壓瘡上報(bào)單：評(píng)估高危險(xiǎn)病人：□深昏迷□癱瘓□癌癥晚期□長(zhǎng)期臥床□營(yíng)養(yǎng)不良□低血壓休克□老年人（>65歲）其他壓瘡評(píng)估我院使用的Braden評(píng)分工具，目前在全國(guó)各大醫(yī)院廣泛使用，普遍認(rèn)為實(shí)用性強(qiáng)。Braden評(píng)分現(xiàn)狀：由于使用時(shí)間不長(zhǎng)，很多護(hù)士評(píng)估與實(shí)際不符。

五花八門2014.3護(hù)理質(zhì)量檢查缺陷壓瘡評(píng)分12分未每日評(píng)估評(píng)分14分未每周評(píng)估2次住院評(píng)估單壓瘡評(píng)16分，而壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素未評(píng)估壓瘡評(píng)估臥床不起，跌倒/墜床，措施著防滑鞋住院評(píng)估單壓瘡評(píng)0分；空項(xiàng)壓瘡評(píng)分存在問(wèn)題評(píng)分不準(zhǔn)確，措施與實(shí)際不符，未做到有效防范。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后不斷修改評(píng)分，致使住院評(píng)估表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表、難免壓瘡或壓瘡評(píng)分表前后不一致。未按要求復(fù)評(píng)。（不排除嫌復(fù)評(píng)麻煩，不斷提分，措施指導(dǎo)不到位發(fā)生壓瘡）我院規(guī)定壓瘡評(píng)估記錄頻次15~16低危；每周評(píng)估一次13~14中危；每3天評(píng)估一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估

10~12分高危；≤9分極高；每日評(píng)估交接（簽訂高危壓瘡知情同意書(shū)）對(duì)已發(fā)生壓瘡者應(yīng)做到每日評(píng)估（不管評(píng)多少分）。關(guān)于Braden評(píng)分概念模糊評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅上偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全受限重度受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)充足營(yíng)養(yǎng)良好摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題

總分

感覺(jué)患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。（昏迷）極度受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，只能通過(guò)呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的或不適感感覺(jué)障礙。（譫妄、模糊）輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或需要翻身?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺(jué)障礙（嗜睡）沒(méi)有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。（清醒）Norten評(píng)分潮濕

患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持久潮濕:由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的十分潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次

偶爾潮濕:每天大概需要額外換一次床單很少潮濕:皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可活動(dòng)

患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床不起限制在床上。局限于椅子上：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行：白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。經(jīng)常步行：每天至少2次室內(nèi)外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。移動(dòng)患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。重度受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。輕度受限：能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置。不受限：獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營(yíng)養(yǎng)患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。營(yíng)養(yǎng)攝入充足：可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉。或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物摩擦和剪切力患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次有潛在危險(xiǎn)（已成為問(wèn)題）：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。有潛在問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置該病人Braden評(píng)分評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅上偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全受限重度受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)充足營(yíng)養(yǎng)良好摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題

總分9

案例患者孫某，男21歲，因外傷于2014.3.19以“復(fù)合傷、低血壓性休克”收入ICU。入科時(shí)給予疼痛刺激后能睜眼、呻吟，渾身濕冷，右下肢骨折，有肺挫傷，身上皮膚有多處擦傷。積極給予抗休克治療，留置尿管檢測(cè)尿量。兩小時(shí)后患者血壓恢復(fù)，能回答問(wèn)題。入科時(shí)您的評(píng)分？評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅上偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全受限重度受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)充足營(yíng)養(yǎng)良好摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題

總分

？

案例患者孫某，男21歲，因外傷于2014.3.19以“復(fù)合傷、低血壓性休克”收入ICU。入科時(shí)給予疼痛刺激后能睜眼、呻吟，渾身濕冷，右下肢骨折，有肺挫傷，身上皮膚有多處擦傷。積極給予抗休克治療，留置尿管檢測(cè)尿量。兩小時(shí)后患者血壓恢復(fù)，能回答問(wèn)題。評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅上偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全受限重度受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)充足營(yíng)養(yǎng)良好摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題

總分10

案例患者孫某，男21歲，因外傷于2014.3.19以“復(fù)合傷、低血壓性休克”收入ICU。入科時(shí)給予疼痛刺激后能睜眼、呻吟，渾身濕冷，右下肢骨折，有肺挫傷，身上皮膚有多處擦傷。積極給予抗休克治療，留置尿管檢測(cè)尿量。兩小時(shí)后患者血壓恢復(fù)，能回答問(wèn)題。評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅上偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全受限重度受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)充足營(yíng)養(yǎng)良好摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題

總分12

案例患者于3.20在氣管插管全麻下行“右肺葉切除術(shù)”，右下肢腫脹明顯，持續(xù)右脛骨結(jié)節(jié)牽引，禁飲食。21號(hào)給患者拔除氣管插管，意識(shí)清楚，并給予流質(zhì)飲食，查體發(fā)現(xiàn)患者雙下肢疼痛感覺(jué)不存在。返回科室時(shí)與拔管后，評(píng)分不一樣評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限極度受限？輕度受限？沒(méi)有改變潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅上輕度受限不受限移動(dòng)完全受限重度受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)充足營(yíng)養(yǎng)良好摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題

總分811

疑惑？非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的或不適感感覺(jué)障礙。輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺(jué)障礙

該病人感覺(jué)怎么評(píng)分？關(guān)于壓瘡上報(bào)當(dāng)Braden評(píng)分≤12分時(shí)需上報(bào)難免壓瘡上報(bào)表到壓瘡組。上報(bào)時(shí)發(fā)OA至通訊組-壓瘡組有的科室15分、18分就上報(bào)！上報(bào)的信息與病人信息不符！分?jǐn)?shù)來(lái)源未標(biāo)明！——無(wú)下劃線或采取措施等項(xiàng)目中□無(wú)√

關(guān)于我院壓瘡上報(bào)當(dāng)院外壓瘡≥Ⅱ期，填寫壓瘡上報(bào)表至壓瘡組，治療效果不佳或病情加重時(shí)由科室