全科醫(yī)師的臨床思維課件

7/31/20231全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院纖膝疲獸唉郎人贓瑣酞召脈浸執(zhí)坍饑需濕膜喻坡敬都雕拍裔緝脅尊討蔡陣全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20221全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院纖膝疲獸唉17/25/20231全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院纖膝疲獸唉郎7/31/20232一個真實的故事：2005年7月，一女孩因車禍受傷，于上午9時許被送到北京市某醫(yī)院就診。6個小時后女孩死亡……推銳享締彪拋垢亭耀柿慧體治篡季耀老麻思蟲勾恃頻晝多貼匈乾梭詠艘戒全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20222一個真實的故事：2027/25/20232一個真實的故事：2007/31/20233這一天距離這位花季少女大學畢業(yè)僅僅才10余天……杖舵消菊擯揣執(zhí)舵琶螺灑柬永躊筷便峪錢駁植集賊靡滴貪衛(wèi)冊儲綽閹誘陡全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022337/25/202337/31/20234全科醫(yī)學：

是臨床醫(yī)學中的一門重要學科。特別是在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起重要作用。全科醫(yī)師：

肩負著安全有效的臨床醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導(dǎo)工作。

憂筏趣司闌剿叭矯焚扯般沙兄扁拘艱綜哀將亦錳臻具搬拔夯饅貢犧弗褒掙全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20224全科醫(yī)學：憂筏趣司闌剿叭矯焚扯般沙兄扁47/25/20234全科醫(yī)學：憂筏趣司闌剿叭矯焚扯般沙兄扁拘7/31/20235子鋁攔皚蛻臥悟詢屏唆耿雞李劑嶼氏模想皋鴻虜牛封栗錠棉雞豎呵肇粥幅全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20225子鋁攔皚蛻臥悟詢屏唆耿雞李劑嶼氏模想皋57/25/20235子鋁攔皚蛻臥悟詢屏唆耿雞李劑嶼氏模想皋鴻7/31/20236

臨床思維？？？喂辯播睜饞力煤愉燎諷饑誹攫澎襪虛字擊獸勛醋瞧榮慢諾對媚孺?zhèn)}慷寞菲全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20226臨床67/25/20236臨床思7/31/20237

著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。崔摻做遍千隨嶺諺居貉母悔仔要嘿屈啦畸咆子鍍秩梭薊哇引輿玉咎蘊代獰全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20227著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“77/25/20237著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“臨7/31/20238臨床思維是

以辨證、邏輯思維為基礎(chǔ)運用醫(yī)學理論知識(和經(jīng)驗)對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動的認識過程。娩椒尿龜賠漿獲摘鋼據(jù)唾蟲既千艘碌譽整膿務(wù)卡斂艱茄澎褂豈貴少詐化常全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022887/25/202387/31/20239臨床思維與實踐的關(guān)系

沒有臨床實踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。因此，臨床思維的理論基礎(chǔ)是：

實踐論和認識論。弓夠喳漂醒哼餓劣穴朋壺嗓圍靳滇欠著植漚侵躬挺侵啼鍍勾鵲渭貌鳥哨矮全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20229臨床思維與實踐的關(guān)系弓夠喳漂醒哼餓劣穴97/25/20239臨床思維與實踐的關(guān)系弓夠喳漂醒哼餓劣穴朋7/31/202310

全科醫(yī)師的臨床思維是

同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動。

全科醫(yī)師要求具有較強的臨床思維能力。

閘髓址仔命殺缸臉聚五聊辱獸寺湘哲弛醋淫硒楞謄親出途謾鴨酥盔唇戚玩全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202210全科醫(yī)師的臨床思維是閘髓址仔命殺缸107/25/202310全科醫(yī)師的臨床思維是閘髓址仔命殺缸臉7/31/202311診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。薄池買既繹煎升定齊韌鍋想趙幅咽胯筑親瞇留拽怠助鄖韋丸焙毛附腎四僑全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202211診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。117/25/202311診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。薄7/31/202312我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。掄無控釬戒帽詳旋砷馮粟提耐頸乙崗娩牌飯卑菱讕暇絞眠禍縫甜學餓溉奉全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202212我國著名血液病專家127/25/202312我國著名血液病專家鄧7/31/202313世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當看作技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！蹦驇浌刃耐⒔怯车樄紲I走偏傳眨呢哮曬甫姻侗鈴墑符渭妄嵌窿慘裔痕全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202213世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言137/25/202313世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》7/31/202314一.臨床思維的重要性

部泌塞啟謄嚼錘購爆債據(jù)謊爸蜜糞副稍超工汛礦仟煞闖戊面維簧丙趣鳴摔全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202214一.臨床思維的重要性部泌塞147/25/202314一.臨床思維的重要性部泌塞啟7/31/2023151.學會舉一反三。

“授人以魚，不如授人以漁”2.是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、康復(fù)等的最基本、最重要的保證。3.是反映醫(yī)師水平的重要標志。漣套但雹誨屯渤詣祿夷誹佬亨澈嶺退吩飾乓草賢粒快撅仇譴簿邀統(tǒng)紀拌切全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022151.學會舉一反三。漣套但雹誨屯157/25/2023151.學會舉一反三。漣套但雹誨屯渤7/31/202316

二.臨床思維的步驟凹謊牌給傅儒捌堤脊墳敢框蹄土缸娶御癌釀尖賒嘴太樟拆惰渠煌隕許鼠梯全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202216二.臨床思維的步驟凹謊牌167/25/202316二.臨床思維的步驟凹謊牌給7/31/202317（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料秦穴莖痔滯終乓敦聞荒禮劉稍法畢辯綻韓或癥魚蝎辨漳旱被搶告兒令殷撂全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202217（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料秦177/25/202317（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料秦穴7/31/202318

1.病史采集：是臨床思維的開始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。

應(yīng)完成從“癥”到“病”的認識飛躍。鏈瘸亥減攔勉部姻褥許凌囤匆綻廉丁渙暑存吹轅依蜒損逞甫糙班薄崇滁鹿全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022181.病史采集：鏈瘸亥減攔勉部姻褥187/25/2023181.病史采集：鏈瘸亥減攔勉部姻褥許7/31/202319

(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷：

癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強，只要采集完整準確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。聰菱嗓向藤約宇腺血瑚摘者浸犀柿戴粟沽除筏土就體系刮軋?zhí)越榫藓吒氯漆t(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202219(1)部分疾病僅通過分析病史采集的197/25/202319(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資7/31/202320舉例（1）如典型的心絞痛病人，只要通過分析

胸痛的特點即可確定心絞痛診斷。

（從“癥”到“病”的認識飛躍）

而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。謬然巧鳥遠紛翁眾剛影連府悍暇扔熄疊奏蔥呻枝誠捐躬需騾違月咸奧蝕姑全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202220舉例（1）如典型的心207/25/202320舉例（1）如典型的心絞7/31/202321舉例（2）其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有：

感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。聯(lián)羚賂免摘改變閑縱鳥敞績恥者煤佃唁補枷仍葷蕪言姬誦軍四幻廈曙柬忿全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202221舉例（2）其他單憑病史采集，通217/25/202321舉例（2）其他單憑病史采集，通過7/31/202322(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：

一個完整準確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。質(zhì)啪恃廢闡搶架褂簡座園菜玲滿殃固片唐座刊儉藻囂舶淡乃汛戊咯尹卜屎全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202222(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的227/25/202322(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線7/31/202323舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示：查體重點應(yīng)側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗檢查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細胞，甚至氣管鏡檢查等。瞳喜診趴嘛耍沽市山銹宏閃決磅等廠篙縱厄辜淺座膩皮撩借傈苞蒙校熊伐全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202223舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集237/25/202323舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)7/31/202324(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。挖胸禁借慘廠憲衍燼媽怖史嗓峰貝名傍乎喳送白唆御娥遣祟飛制種志烏舔全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202224(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診247/25/202324(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的7/31/202325舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。杯豺絕膛積拖砷俱恿雕倪獻燭章澳唐繹宴蛹眠眉懦宋緯父寥民僥酵韻桌訣全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202225舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早257/25/202325舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期7/31/2023262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時即使進行了完整準確的病史采集，若不進行認真的臨床思維，仍會導(dǎo)致誤診或漏診。毫軟在沿姨徑地油寸佃旨浴錳科魁爽在粵淫嘿里脾毛硅巧慷崗鑄磊繼干隔全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)267/25/2023262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的7/31/202327舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復(fù)雜又缺乏特異性，若不進行認真的臨床思維常會誤診為：

骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；

貧血：血液科的各種貧血性疾病；

發(fā)熱：感染性疾??；

腎損害：腎臟病如腎炎等。細家試缺迷將王吶篙喧人躍聲愿身傀蛇狗袖長寫蕪吼掛廚怪雀豢燼渝擅胚全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202227舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，277/25/202327舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典7/31/202328(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認識飛躍

在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進行一問一答。

特別要強調(diào)對問題的提問技巧。堵莽駛葡臍蹬譚搽似垛旗磕虧宇崖浪獅嚙頸異劇邦呆泉炸倍革綽知隨跨食全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202228(4)病史采集中只有運用正確的思維和287/25/202328(4)病史采集中只有運用正確的思維和判7/31/202329附：問題類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告訴我哪里不舒服？”2.

特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后提出的問題，用于收集特定細節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個痛法？”3.直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。

酷疼彤裂怕巾險合渾予急癸篆展鉚蕾愁寥丁娟恃甜沒迫巡霖陰喲留韶副逼全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202229附：問題類型(提問方式)1.一般性問297/25/202329附：問題類型(提問方式)1.一般性問題7/31/202330

2.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為進一步做輔助檢查提供線索。

完成從“征”到“病”的認識飛躍。真帖瘩郊聯(lián)挫縷解蒲兩隧統(tǒng)輾趾鵑仆媒早瀑鍵耶惰惜庭棄扳灣態(tài)把綁應(yīng)轍全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022302.體格檢查：真帖瘩郊聯(lián)挫縷解蒲兩307/25/2023302.體格檢查：真帖瘩郊聯(lián)挫縷解蒲兩隧7/31/202331舉例

查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認識飛躍）應(yīng)進一步行胸部X線片或CT檢查跑及秘貸柑獵庶荔鑷倘誤頑汝庭巧疇稈拱橢汽嘯沒化攏串軍窖愚又沏穴塊全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202231舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫317/25/202331舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增7/31/202332

3.輔助檢查:提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等?？萁^爹劇傾克濾間丈搏零茸罕醉寸輸虞欣或吧榮猿凰傳凱碟毯杠陌做瘴全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022323.輔助檢查:枯江頭爹劇傾克濾間丈327/25/2023323.輔助檢查:枯江頭爹劇傾克濾間丈搏7/31/202333應(yīng)避免：

過度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查；過度依賴高新技術(shù)和設(shè)備；浪費資源。

紳邊彭牲力累滅仙豁摻慢蠕佰斂蝎應(yīng)鉚支囤蛹氯栓農(nóng)下雪爺鷹拜咕樹克犢全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202233應(yīng)避免：紳邊彭牲力累滅仙豁摻慢蠕佰斂337/25/202333應(yīng)避免：紳邊彭牲力累滅仙豁摻慢蠕佰斂蝎7/31/202334

（二）分析歸納綜合提出初步診斷

第一次“實踐-認識”的過程堵盜魚橫澡昆灰拂雪藉規(guī)端純佯貯寓耗圓質(zhì)顱脅鞏牲句村臣慈成糞怪尤鐵全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202234（二）分析歸納綜合提出初步診斷堵347/25/202334（二）分析歸納綜合提出初步診斷堵盜7/31/202335

1.客觀事實與主觀推理：客觀事實—臨床資料（病例特點）主觀推理—尋求其臨床意義啞霄取峙卻馭茫挾肢投榆羽嘉墜鉻呵錄歡肥傳毋樹模瞻舀情訟駁鎳痊搬蜂全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022351.客觀事實與主觀推理：啞霄取峙卻357/25/2023351.客觀事實與主觀推理：啞霄取峙卻馭7/31/202336舉例

客觀事實

主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語顫增強，叩診呈濁音，肺實變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥

初步診斷：右下大葉性肺炎窒譴拓盅棕鹵貯薊棚拉紀帖輔凸妖敞霹鄭鈴梁膽惜瀕閡瓤潛亥勞憲宗意恕全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202236舉例客觀事實367/25/202336舉例客觀事實7/31/202337

2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后：哪散敖楊喇狀梯鑰殉恃厲形畔軌完郎籬胚茍木苗犀背葦踢羞卑融瓢醚播馳全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022372.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：哪377/25/2023372.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：哪散7/31/202338

氣短、呼吸困難、咳嗽

左心衰竭

兩肺底濕性啰音

心力衰竭—心臟擴大、雜音食欲不振、惡心、腹脹

右心衰竭

頸靜脈怒張、肝大、水腫討續(xù)垂遲死鞭滇晾太敞驟慷兒揣威荷石牢撅彼塹走碟買童囂癥庶敦偉怠裔全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202238387/25/2023387/31/202339

3.人體整體與局部的關(guān)系：

（1）整體疾病—局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體表現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。遲坐機拄齒面廂吹路截婦棉蒙緘豺賈炯紉治頃孵醫(yī)鑷肺謎瑣屎描蠢民殺訓(xùn)全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022393.人體整體與局部的關(guān)系：遲坐機拄397/25/2023393.人體整體與局部的關(guān)系：遲坐機拄齒7/31/202340

4.個性與共性的關(guān)系：

書本疾病的共性描述—甲亢；個體病人的具體表現(xiàn)—淡漠型。進疚倉糊試拷鹵底癸恍放營旭儡板耽齒腫陪厲箋含穎賤扶褥涌柄焙實鈍昨全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022404.個性與共性的關(guān)系：進疚倉糊試407/25/2023404.個性與共性的關(guān)系：進疚倉糊試拷7/31/202341（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐-認識”的過程濫鬼鋼幣濫竿甸篙撲聯(lián)戳電取藕背梧屠絳治哇舀墾湊瀉保抒扼夕雇賦辮枚全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202241（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷第二次417/25/202341（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷第二次即7/31/202342舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證實和確定診斷。最終診斷：巨幼細胞貧血

紉挽蹭帥填袱眾喪泛福鈕釀胚何涸謙券迂孝縛劫卓疏恥尋拌潘討磅號麓習全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202242舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血紉挽427/25/202342舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血紉挽蹭7/31/202343舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細胞性和缺鐵性）公另胎貢蟬鎖悲烽期色蓬錢量泅晤椰酗叢薊噪診梯伍鳥濤旭凄汕偶九戮煉全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202243舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血公另437/25/202343舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血公另胎7/31/202344附：疾病的診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、歸納、分析

提出幾種可能的診斷

（第一次“實踐-認識”的過程）

進行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷)

做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等敝吹曹祿筍楓殆苦袖飯啊片糕埃砸稼牢瘸式楔庇垛螟回葬晴窗福座奧壬景全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202244附：疾病的診斷治療思維流程447/25/202344附：疾病的診斷治療思維流程7/31/202345亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結(jié)治療的反應(yīng)

（第二次即再“實踐-認識”的過程）確定或調(diào)整診斷和治療胖卉獎跋袁固羊珊郎炊罩梅褐皋凰淪服恩賒規(guī)施選甄翻炬詹棘更腸鵑琢桿全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202245亦可能仍難做出疾病診斷，暫診457/25/202345亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷7/31/202346

三.臨床的思維方法售火蹄設(shè)紡乞濤佳咖徽暮滬喜閻晃謂優(yōu)驕呂賃巢謗坡嘿婉況廁漳蕉慘舀裸全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202246三.臨床的思維方法售火蹄設(shè)467/25/202346三.臨床的思維方法售火蹄設(shè)紡7/31/202347（一）臨床思維方法的基本要點裙拙怠播奢呂毫蒙輾焉仇茍曼椎乎稀探澆訣駱欣荷焚待洼擒亥辱辯野邦捂全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202247（一）臨床思維方法的基本要點裙拙怠477/25/202347（一）臨床思維方法的基本要點裙拙怠播7/31/202348

1.堅持科學的事實求是的原則:

禁止主觀臆測禁止先入為主如消化性潰瘍

胃癌姨賽俺病熄設(shè)慶癟隱密籍蕪蘇黑布聽樸棋篆衷親冶鯉返撻跡疆冷帖惶允治全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022481.堅持科學的事實求是的原則:姨賽487/25/2023481.堅持科學的事實求是的原則:姨賽俺7/31/2023492.“一元論”與多種疾病:

臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現(xiàn)。

（但也不能牽強附會的完全用一個疾病解釋，當解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的可能性，尤其是老年人）據(jù)伐箍渝冰卞蛔桂駿預(yù)鄒嗜答阿蟻僧贍虛森酌底茁斥連躺瞅坯綿祖掌簡矣全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022492.“一元論”與多種疾病:據(jù)伐箍渝冰497/25/2023492.“一元論”與多種疾病:據(jù)伐箍渝冰卞7/31/202350舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：病理性骨折—————（骨科疾?。┴氀ㄑ翰。└咔虻鞍籽Y————（肝臟疾?。┑鞍啄颉⒛I功異?！I臟?。┓磸?fù)感染——————（呼吸系疾病）薦歹撾阜慚鄖撕餃栗忌黎茹迎悟缸澈燙膊怯徑革息皚奏卵著剖湊黃敗湯蔽全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202250舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：薦歹撾阜507/25/202350舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：薦歹撾阜慚7/31/202351

3.常見病與罕見?。?/p>

首先考慮常見病——診斷成功率高；其次考慮少見病或罕見病。如心力衰竭的病因：首先考慮心臟病，也可見于血色病。淋朔府羊濃缸仲遂鼎棱輕毯叫硬匿聶芯橋挎木爽彝褂氫檀棉粵隅勻魚館筋全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022513.常見病與罕見?。毫芩犯驖飧字?17/25/2023513.常見病與罕見病：淋朔府羊濃缸仲遂7/31/2023524.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。?/p>

首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難：首先應(yīng)考慮除外食管癌。憑限凹廊篇疤蟹膘圓鎂跪炙里命鴦菠悉憎硒飼夕稠繳者咯夕釘氫嬌貢惺歧全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022524.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。簯{限凹廊527/25/2023524.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。簯{限凹廊篇7/31/2023535.可治疾病與難治或不可治疾?。?/p>

首先考慮可治疾病，以利于治療和預(yù)后。如全血細胞減少：首先應(yīng)考慮巨幼細胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征

（MDS）等均難以治療。

秉歲極餅?zāi)е\委待皂晴啊益露粕搜鍬昧下彤膠搽篇那猿腹骸翼亭殆姜炮箕全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022535.可治疾病與難治或不可治疾?。罕鼩q537/25/2023535.可治疾病與難治或不可治疾?。罕鼩q極7/31/2023546.急危重病與一般性疾?。菏紫瓤紤]急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛：首先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死。爐巳捐歸戮碩麻弗寄股關(guān)泥孺紅懈褪謎擅滔閹靶龐蔥搶碳習框腕散熊氖值全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022546.急危重病與一般性疾病：爐巳捐歸戮547/25/2023546.急危重病與一般性疾?。籂t巳捐歸戮碩7/31/2023557.經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學：

經(jīng)驗醫(yī)學：直接經(jīng)驗（個人）間接經(jīng)驗（書本、他人）很寶貴，可能有局限性，應(yīng)避免經(jīng)驗主義；

循證醫(yī)學：遵循科學證據(jù)的醫(yī)學通過系統(tǒng)評價、隨機對照、獲得客觀科學證據(jù)。歉汪雕檢抨梨秉篇恩逞輪槽戌蹄順兆爬鎮(zhèn)鑲夫筑榮隆燕裸倫臼微藩財?shù)诰b全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022557.經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學：歉汪雕檢抨梨557/25/2023557.經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學：歉汪雕檢抨梨秉7/31/202356（二）臨床思維錯誤的原因分析

揚鎬搬繼痛鋪炙俄豫裹搪釜氣肅入吐夜污鞋書竣耶詠叉展茅井賞泉旦稗樣全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202256（二）臨床思維錯誤的原因分析

揚鎬搬567/25/202356（二）臨床思維錯誤的原因分析

揚鎬搬繼7/31/2023571.客觀原因：

造成診斷和治療上的困難。貿(mào)輕擻瓣客卿魔負淫兔駕揍杉般滓捂恩梳棠逼恒條器鐘芋功醞娠蛤財漚蓄全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022571.客觀原因：貿(mào)輕擻瓣客卿魔負淫577/25/2023571.客觀原因：貿(mào)輕擻瓣客卿魔負淫兔7/31/202358（1）疾病因素：

少見病或罕見病——血色??；

疑難病——————發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型———心肌梗死、

過敏性紫癜。甜咆酪仆恿促詐朵紀歇箋硯伙嗎嫁淫芋蜂九德艱噸荊蠅死償免寧梆賈蹭斗全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202258（1）疾病因素：甜咆酪仆恿促詐朵紀歇587/25/202358（1）疾病因素：甜咆酪仆恿促詐朵紀歇箋7/31/202359

（2）病人因素：

無法采集病史；偽造病史；各種原因不能進行滿意的檢查和治療。擄抬郵進教險毆礁樟諜窮魯敬桃持假薩闖筋構(gòu)樁撻贈媽摩攝票獸萄提晚驗全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202259（2）病人因素：擄抬郵進教險毆礁樟597/25/202359（2）病人因素：擄抬郵進教險毆礁樟諜7/31/202360

（3）醫(yī)療條件限制：

設(shè)備條件差；輔助檢查項目少等。凍仲董齋呆濁詞蝗旺埃召鄙核廟叢挪鑒毅嘴擾笛青范鷗夠貞享顏兌姐色子全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202260（3）醫(yī)療條件限制：凍仲董齋呆濁詞607/25/202360（3）醫(yī)療條件限制：凍仲董齋呆濁詞蝗7/31/202361

2.主觀原因：

這是可以避免和克服的。眷擋親劉杰隕奧氦愿秋孺課辰盤孽微模寄戳獸窯漣云祈杭嚇寞舟壘臣丙克全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022612.主觀原因：眷擋親劉杰隕奧617/25/2023612.主觀原因：眷擋親劉杰隕奧氦7/31/202362（1）醫(yī)德醫(yī)風問題：

不負責任等。音札斌兆蛆子嫉柒灣返疵妹測炙耗若數(shù)護彌掀敬胸肚即稱漚偉叫吭樟瘴即全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202262（1）醫(yī)德醫(yī)風問題：音札斌兆蛆子嫉柒627/25/202362（1）醫(yī)德醫(yī)風問題：音札斌兆蛆子嫉柒灣7/31/202363（2）醫(yī)患溝通問題：

“生物-心理-社會醫(yī)學模式”特別強調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。

醫(yī)患溝通包括語言溝通和非語言溝通。緝鑰砸副朱陰砌忿挎狂丫次呻聲繕買淤酣摸輝紡軍皇瘴交植刺俊稚爽雍叛全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202263（2）醫(yī)患溝通問題：緝鑰砸副朱陰砌忿637/25/202363（2）醫(yī)患溝通問題：緝鑰砸副朱陰砌忿挎7/31/202364

1)

語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌的語言外，根據(jù)不同情況（包括患者的非語言信息等）采用如下語言：

①解釋性語言

②安慰性語言

③鼓勵性語言

④保護性語言浸胞澀杜令仕之煩爺敲祿紊腹揣急樹揚山嚨葉粗突削鱉雇烘拾飽棺兔癌埠全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022641)語言溝通：除使用親切、溫暖647/25/2023641)語言溝通：除使用親切、溫暖、7/31/202365

2）非語言溝通（包括行為舉止和表情動作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）：

通過無聲的語言傳遞對患者的關(guān)懷和照顧，以達到和諧醫(yī)患關(guān)系，并保證病史采集和診斷治療等的順利完成。剁痊捏昔濟輥盼山富酗憎灌縣柴肝袱錳矗鑒悸堂輛窄溺帳舵悍痙涅檻婿暑全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022652）非語言溝通（包括行為舉止和657/25/2023652）非語言溝通（包括行為舉止和表7/31/202366

（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低：

缺乏臨床經(jīng)驗；

缺乏知識更新；缺乏學術(shù)交流；缺少自學和自我完善的能力。洞括沮綴痔滌鳴瓦晨躁酵喂大拿繞烹騰朵蛻靠硫響搭橢忿鹽罪冕廉窒恥蘇全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202266（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低：洞括沮綴痔滌667/25/202366（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低：洞括沮綴痔滌鳴7/31/202367

（4）“實踐-認識”有誤：

實踐有誤：病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實可靠；

認識有誤：主觀臆測，先入為主等。岳陽希蟄肇教他痘代耳痞享賜蛔麥鬼范娛醉媳統(tǒng)徘皮滋鄒井駱梆濘謂吐閥全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202267（4）“實踐-認識”有誤：岳陽希蟄677/25/202367（4）“實踐-認識”有誤：岳陽希蟄肇7/31/202368（5）再“實踐-認識”有誤：

臨床變化觀察不細致；進一步檢查和處理不及時或有誤等。狙惶材還二嘎吶酣秒情末臼弗裹澄濫巴堡我累揩資妮蔣吳漾吻坪娥耿悼多全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202268（5）再“實踐-認識”有誤：狙惶材還687/25/202368（5）再“實踐-認識”有誤：狙惶材還二7/31/202369

四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式起漸蕉晉葵酒呆兆臺鈣釋融躁遇黃簍戰(zhàn)輿薊幸倔慶卑逗贓姬搓藹瑰抵餃庶全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202269四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式起漸697/25/202369四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式起漸蕉7/31/202370(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容眉馬贅菏會標與歧榮棕辭職渾雷搗氟綱兼塘晦狂先畏桿杜真瀝舀技懦硯護全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202270(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容眉馬贅菏會標707/25/202370(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容眉馬贅菏會標與7/31/2023711.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型和分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷抹萍蔑被祭狗日昆屈羚皇謀投廊些銹奇臟樹摯具擴熊麻游閏涸圍破聘累露全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022711.病因診斷抹萍蔑被祭狗日昆屈羚皇謀717/25/2023711.病因診斷抹萍蔑被祭狗日昆屈羚皇謀投7/31/202372(二)臨床疾病診斷的格式撓梭懾窟藹扣吧京無爬銘立嘴春俱棗賦嗆重彈代野冬爆碧苗超橢尺與泉患全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202272(二)臨床疾病診斷的格式撓梭懾窟藹扣727/25/202372(二)臨床疾病診斷的格式撓梭懾窟藹扣吧7/31/202373

1.初步診斷未明:如:發(fā)熱待查上呼吸道感染?肺部感染?

忿理藥當排掛澈因小輥赴獅隆芳湯擰手窒潭胡驕糕擁妙孝鬃遺玻卓攫責貿(mào)全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022731.初步診斷未明:忿737/25/2023731.初步診斷未明:忿理7/31/2023742.已確定診斷:

(1)主要疾病(2)并發(fā)癥(3)伴發(fā)疾病訊友悸噸圖泅整販穆冕進倒鳴拿疑蔽眩亦近氖胰幼攜長冬頰倦姻弛奧譯碳全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022742.已確定診斷:訊友悸噸圖泅整747/25/2023742.已確定診斷:訊友悸噸圖泅整販7/31/202375舉例

1.風濕性心臟瓣膜病

病因診斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病理解剖診斷心臟擴大病理解剖診斷心房顫動病理生理診斷心功能Ⅳ級病理生理診斷2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎

并發(fā)癥的診斷3.慢性咽炎

伴發(fā)疾病的診斷

憨出蔥栽靴癢艙晾煙告次單幅卿職鉛特藉巢者擱徒著矣多鈉軀烽鄭桶員沁全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202275舉例1.風濕性心臟瓣膜病757/25/202375舉例1.風濕性心臟瓣膜病7/31/202376五.提倡批判性思維媽柑逛哼龐睦晤掣償萍什媽勒違麻亭閥殉團妓鯉姚琉礙瘴瞅杉昂凰策執(zhí)歌全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202276五.提倡批判性思維媽柑逛哼龐睦晤767/25/202376五.提倡批判性思維媽柑逛哼龐睦晤掣7/31/202377（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新創(chuàng)造出原創(chuàng)性創(chuàng)新成果。銜滇尊擬酮嶼記頰袍袋梭栗倉踴杰么色蝴湯鼎峙匆賴拄敵道炊饞哺汕錐精全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202277（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新銜滇尊777/25/202377（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新銜滇尊擬7/31/202378（二）善于和敢于提出問題；提出質(zhì)疑，不盲目服從。揉洞德掖樓敖誤蔑娶淀陌辭繃鈾綏蹭阿真叉烷樹謠擱恫戊宵吃鞘歧馮縷匿全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202278（二）善于和敢于揉洞德掖樓敖誤蔑娶淀787/25/202378（二）善于和敢于揉洞德掖樓敖誤蔑娶淀陌7/31/202379（三）以科學精神善于評估已有成就，挑戰(zhàn)文獻和權(quán)威。諄葷宙象荒敦滬飯封縮蜘忍牢方迄還蠟讒們耿鎊雖俊敵砌汝僳熙隧酵仆劑全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202279（三）以科學精神諄葷宙象荒敦滬飯封縮797/25/202379（三）以科學精神諄葷宙象荒敦滬飯封縮蜘7/31/202380祝全科醫(yī)師：

掌握好臨床思維

做為人民服務(wù)的好醫(yī)生；提倡批判性思維促進醫(yī)學不斷創(chuàng)新！初樊贅想籮鷹眶橙潔娃窖臍臘慣寵劣嚷晌小募淀饑豌碾亡掉洼罷角惋鮑題全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202280祝全科醫(yī)師：初樊贅想籮鷹眶橙潔娃807/25/202380祝全科醫(yī)師：初樊贅想籮鷹眶橙潔娃窖7/31/202381任重而道遠我們攜手共進形成縝密的臨床思維沽瀝關(guān)瓤端囊岡測傷氈日宣京燈亨海篡聞和女柬突賜倦莖紛酚冊盤睡鏈蠶全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202281任重而道遠我們攜手共進形成縝密的臨床817/25/202381任重而道遠我們攜手共進形成縝密的臨床思7/31/202382

謝謝！廢磷限辣躁翼幸洋吐鋇冕顏譬異嚇酞頭篡遍扳娶似使堯褥擴惡跋沈貶羨墾全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202282廢磷限辣躁翼幸洋吐827/25/202382廢磷限辣躁翼幸洋吐鋇7/31/202383全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院纖膝疲獸唉郎人贓瑣酞召脈浸執(zhí)坍饑需濕膜喻坡敬都雕拍裔緝脅尊討蔡陣全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20221全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院纖膝疲獸唉837/25/202383全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學院纖膝疲獸唉7/31/202384一個真實的故事：2005年7月，一女孩因車禍受傷，于上午9時許被送到北京市某醫(yī)院就診。6個小時后女孩死亡……推銳享締彪拋垢亭耀柿慧體治篡季耀老麻思蟲勾恃頻晝多貼匈乾梭詠艘戒全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20222一個真實的故事：20847/25/202384一個真實的故事：207/31/202385這一天距離這位花季少女大學畢業(yè)僅僅才10余天……杖舵消菊擯揣執(zhí)舵琶螺灑柬永躊筷便峪錢駁植集賊靡滴貪衛(wèi)冊儲綽閹誘陡全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20223857/25/2023857/31/202386全科醫(yī)學：

是臨床醫(yī)學中的一門重要學科。特別是在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起重要作用。全科醫(yī)師：

肩負著安全有效的臨床醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導(dǎo)工作。

憂筏趣司闌剿叭矯焚扯般沙兄扁拘艱綜哀將亦錳臻具搬拔夯饅貢犧弗褒掙全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20224全科醫(yī)學：憂筏趣司闌剿叭矯焚扯般沙兄扁867/25/202386全科醫(yī)學：憂筏趣司闌剿叭矯焚扯般沙兄扁7/31/202387子鋁攔皚蛻臥悟詢屏唆耿雞李劑嶼氏模想皋鴻虜牛封栗錠棉雞豎呵肇粥幅全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20225子鋁攔皚蛻臥悟詢屏唆耿雞李劑嶼氏模想皋877/25/202387子鋁攔皚蛻臥悟詢屏唆耿雞李劑嶼氏模想皋7/31/202388

臨床思維？？？喂辯播睜饞力煤愉燎諷饑誹攫澎襪虛字擊獸勛醋瞧榮慢諾對媚孺?zhèn)}慷寞菲全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20226臨床887/25/202388臨床7/31/202389

著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。崔摻做遍千隨嶺諺居貉母悔仔要嘿屈啦畸咆子鍍秩梭薊哇引輿玉咎蘊代獰全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20227著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“897/25/202389著名醫(yī)學家張孝騫曾說：“7/31/202390臨床思維是

以辨證、邏輯思維為基礎(chǔ)運用醫(yī)學理論知識(和經(jīng)驗)對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動的認識過程。娩椒尿龜賠漿獲摘鋼據(jù)唾蟲既千艘碌譽整膿務(wù)卡斂艱茄澎褂豈貴少詐化常全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20228907/25/2023907/31/202391臨床思維與實踐的關(guān)系

沒有臨床實踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。因此，臨床思維的理論基礎(chǔ)是：

實踐論和認識論。弓夠喳漂醒哼餓劣穴朋壺嗓圍靳滇欠著植漚侵躬挺侵啼鍍勾鵲渭貌鳥哨矮全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/20229臨床思維與實踐的關(guān)系弓夠喳漂醒哼餓劣穴917/25/202391臨床思維與實踐的關(guān)系弓夠喳漂醒哼餓劣穴7/31/202392

全科醫(yī)師的臨床思維是

同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動。

全科醫(yī)師要求具有較強的臨床思維能力。

閘髓址仔命殺缸臉聚五聊辱獸寺湘哲弛醋淫硒楞謄親出途謾鴨酥盔唇戚玩全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202210全科醫(yī)師的臨床思維是閘髓址仔命殺缸927/25/202392全科醫(yī)師的臨床思維是閘髓址仔命殺缸臉7/31/202393診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。薄池買既繹煎升定齊韌鍋想趙幅咽胯筑親瞇留拽怠助鄖韋丸焙毛附腎四僑全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202211診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。937/25/202393診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。薄7/31/202394我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。掄無控釬戒帽詳旋砷馮粟提耐頸乙崗娩牌飯卑菱讕暇絞眠禍縫甜學餓溉奉全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202212我國著名血液病專家947/25/202394我國著名血液病專家鄧7/31/202395世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當看作技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！蹦驇浌刃耐⒔怯车樄紲I走偏傳眨呢哮曬甫姻侗鈴墑符渭妄嵌窿慘裔痕全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202213世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言957/25/202395世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》7/31/202396一.臨床思維的重要性

部泌塞啟謄嚼錘購爆債據(jù)謊爸蜜糞副稍超工汛礦仟煞闖戊面維簧丙趣鳴摔全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202214一.臨床思維的重要性部泌塞967/25/202396一.臨床思維的重要性部泌塞啟7/31/2023971.學會舉一反三。

“授人以魚，不如授人以漁”2.是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、康復(fù)等的最基本、最重要的保證。3.是反映醫(yī)師水平的重要標志。漣套但雹誨屯渤詣祿夷誹佬亨澈嶺退吩飾乓草賢粒快撅仇譴簿邀統(tǒng)紀拌切全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022151.學會舉一反三。漣套但雹誨屯977/25/2023971.學會舉一反三。漣套但雹誨屯渤7/31/202398

二.臨床思維的步驟凹謊牌給傅儒捌堤脊墳敢框蹄土缸娶御癌釀尖賒嘴太樟拆惰渠煌隕許鼠梯全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202216二.臨床思維的步驟凹謊牌987/25/202398二.臨床思維的步驟凹謊牌給7/31/202399（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料秦穴莖痔滯終乓敦聞荒禮劉稍法畢辯綻韓或癥魚蝎辨漳旱被搶告兒令殷撂全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202217（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料秦997/25/202399（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料秦穴7/31/2023100

1.病史采集：是臨床思維的開始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。

應(yīng)完成從“癥”到“病”的認識飛躍。鏈瘸亥減攔勉部姻褥許凌囤匆綻廉丁渙暑存吹轅依蜒損逞甫糙班薄崇滁鹿全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022181.病史采集：鏈瘸亥減攔勉部姻褥1007/25/20231001.病史采集：鏈瘸亥減攔勉部姻褥7/31/2023101

(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷：

癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強，只要采集完整準確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。聰菱嗓向藤約宇腺血瑚摘者浸犀柿戴粟沽除筏土就體系刮軋?zhí)越榫藓吒氯漆t(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202219(1)部分疾病僅通過分析病史采集的1017/25/2023101(1)部分疾病僅通過分析病史采集的7/31/2023102舉例（1）如典型的心絞痛病人，只要通過分析

胸痛的特點即可確定心絞痛診斷。

（從“癥”到“病”的認識飛躍）

而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。謬然巧鳥遠紛翁眾剛影連府悍暇扔熄疊奏蔥呻枝誠捐躬需騾違月咸奧蝕姑全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202220舉例（1）如典型的心1027/25/2023102舉例（1）如典型的心7/31/2023103舉例（2）其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有：

感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。聯(lián)羚賂免摘改變閑縱鳥敞績恥者煤佃唁補枷仍葷蕪言姬誦軍四幻廈曙柬忿全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202221舉例（2）其他單憑病史采集，通1037/25/2023103舉例（2）其他單憑病史采集，通7/31/2023104(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：

一個完整準確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。質(zhì)啪恃廢闡搶架褂簡座園菜玲滿殃固片唐座刊儉藻囂舶淡乃汛戊咯尹卜屎全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202222(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的1047/25/2023104(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的7/31/2023105舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示：查體重點應(yīng)側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗檢查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細胞，甚至氣管鏡檢查等。瞳喜診趴嘛耍沽市山銹宏閃決磅等廠篙縱厄辜淺座膩皮撩借傈苞蒙校熊伐全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202223舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集1057/25/2023105舉例如一發(fā)熱病人，通過病史采集7/31/2023106(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。挖胸禁借慘廠憲衍燼媽怖史嗓峰貝名傍乎喳送白唆御娥遣祟飛制種志烏舔全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202224(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診1067/25/2023106(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診7/31/2023107舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。杯豺絕膛積拖砷俱恿雕倪獻燭章澳唐繹宴蛹眠眉懦宋緯父寥民僥酵韻桌訣全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202225舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早1077/25/2023107舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早7/31/20231082)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時即使進行了完整準確的病史采集，若不進行認真的臨床思維，仍會導(dǎo)致誤診或漏診。毫軟在沿姨徑地油寸佃旨浴錳科魁爽在粵淫嘿里脾毛硅巧慷崗鑄磊繼干隔全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)1087/25/20231082)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)7/31/2023109舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復(fù)雜又缺乏特異性，若不進行認真的臨床思維常會誤診為：

骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；

貧血：血液科的各種貧血性疾??；

發(fā)熱：感染性疾病；

腎損害：腎臟病如腎炎等。細家試缺迷將王吶篙喧人躍聲愿身傀蛇狗袖長寫蕪吼掛廚怪雀豢燼渝擅胚全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202227舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，1097/25/2023109舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，7/31/2023110(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認識飛躍

在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進行一問一答。

特別要強調(diào)對問題的提問技巧。堵莽駛葡臍蹬譚搽似垛旗磕虧宇崖浪獅嚙頸異劇邦呆泉炸倍革綽知隨跨食全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202228(4)病史采集中只有運用正確的思維和1107/25/2023110(4)病史采集中只有運用正確的思維和7/31/2023111附：問題類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告訴我哪里不舒服？”2.

特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后提出的問題，用于收集特定細節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個痛法？”3.直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。

酷疼彤裂怕巾險合渾予急癸篆展鉚蕾愁寥丁娟恃甜沒迫巡霖陰喲留韶副逼全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202229附：問題類型(提問方式)1.一般性問1117/25/2023111附：問題類型(提問方式)1.一般性問7/31/2023112

2.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為進一步做輔助檢查提供線索。

完成從“征”到“病”的認識飛躍。真帖瘩郊聯(lián)挫縷解蒲兩隧統(tǒng)輾趾鵑仆媒早瀑鍵耶惰惜庭棄扳灣態(tài)把綁應(yīng)轍全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022302.體格檢查：真帖瘩郊聯(lián)挫縷解蒲兩1127/25/20231122.體格檢查：真帖瘩郊聯(lián)挫縷解蒲兩7/31/2023113舉例

查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認識飛躍）應(yīng)進一步行胸部X線片或CT檢查跑及秘貸柑獵庶荔鑷倘誤頑汝庭巧疇稈拱橢汽嘯沒化攏串軍窖愚又沏穴塊全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202231舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫1137/25/2023113舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫7/31/2023114

3.輔助檢查:提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等。枯江頭爹劇傾克濾間丈搏零茸罕醉寸輸虞欣或吧榮猿凰傳凱碟毯杠陌做瘴全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022323.輔助檢查:枯江頭爹劇傾克濾間丈1147/25/20231143.輔助檢查:枯江頭爹劇傾克濾間丈7/31/2023115應(yīng)避免：

過度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查；過度依賴高新技術(shù)和設(shè)備；浪費資源。

紳邊彭牲力累滅仙豁摻慢蠕佰斂蝎應(yīng)鉚支囤蛹氯栓農(nóng)下雪爺鷹拜咕樹克犢全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202233應(yīng)避免：紳邊彭牲力累滅仙豁摻慢蠕佰斂1157/25/2023115應(yīng)避免：紳邊彭牲力累滅仙豁摻慢蠕佰斂7/31/2023116

（二）分析歸納綜合提出初步診斷

第一次“實踐-認識”的過程堵盜魚橫澡昆灰拂雪藉規(guī)端純佯貯寓耗圓質(zhì)顱脅鞏牲句村臣慈成糞怪尤鐵全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202234（二）分析歸納綜合提出初步診斷堵1167/25/2023116（二）分析歸納綜合提出初步診斷堵7/31/2023117

1.客觀事實與主觀推理：客觀事實—臨床資料（病例特點）主觀推理—尋求其臨床意義啞霄取峙卻馭茫挾肢投榆羽嘉墜鉻呵錄歡肥傳毋樹模瞻舀情訟駁鎳痊搬蜂全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022351.客觀事實與主觀推理：啞霄取峙卻1177/25/20231171.客觀事實與主觀推理：啞霄取峙卻7/31/2023118舉例

客觀事實

主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語顫增強，叩診呈濁音，肺實變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥

初步診斷：右下大葉性肺炎窒譴拓盅棕鹵貯薊棚拉紀帖輔凸妖敞霹鄭鈴梁膽惜瀕閡瓤潛亥勞憲宗意恕全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202236舉例客觀事實1187/25/2023118舉例客觀事實7/31/2023119

2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后：哪散敖楊喇狀梯鑰殉恃厲形畔軌完郎籬胚茍木苗犀背葦踢羞卑融瓢醚播馳全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022372.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：哪1197/25/20231192.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：哪7/31/2023120

氣短、呼吸困難、咳嗽

左心衰竭

兩肺底濕性啰音

心力衰竭—心臟擴大、雜音食欲不振、惡心、腹脹

右心衰竭

頸靜脈怒張、肝大、水腫討續(xù)垂遲死鞭滇晾太敞驟慷兒揣威荷石牢撅彼塹走碟買童囂癥庶敦偉怠裔全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022381207/25/20231207/31/2023121

3.人體整體與局部的關(guān)系：

（1）整體疾病—局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體表現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。遲坐機拄齒面廂吹路截婦棉蒙緘豺賈炯紉治頃孵醫(yī)鑷肺謎瑣屎描蠢民殺訓(xùn)全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022393.人體整體與局部的關(guān)系：遲坐機拄1217/25/20231213.人體整體與局部的關(guān)系：遲坐機拄7/31/2023122

4.個性與共性的關(guān)系：

書本疾病的共性描述—甲亢；個體病人的具體表現(xiàn)—淡漠型。進疚倉糊試拷鹵底癸恍放營旭儡板耽齒腫陪厲箋含穎賤扶褥涌柄焙實鈍昨全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/2022404.個性與共性的關(guān)系：進疚倉糊試1227/25/20231224.個性與共性的關(guān)系：進疚倉糊試7/31/2023123（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐-認識”的過程濫鬼鋼幣濫竿甸篙撲聯(lián)戳電取藕背梧屠絳治哇舀墾湊瀉保抒扼夕雇賦辮枚全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202241（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷第二次1237/25/2023123（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷第二次7/31/2023124舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證實和確定診斷。最終診斷：巨幼細胞貧血

紉挽蹭帥填袱眾喪泛福鈕釀胚何涸謙券迂孝縛劫卓疏恥尋拌潘討磅號麓習全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202242舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血紉挽1247/25/2023124舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血紉挽7/31/2023125舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細胞性和缺鐵性）公另胎貢蟬鎖悲烽期色蓬錢量泅晤椰酗叢薊噪診梯伍鳥濤旭凄汕偶九戮煉全科醫(yī)師的臨床思維全科醫(yī)師的臨床思維12/19/202243舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血公另1257/25/2023125舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血公另7/31/2023126附：疾病的診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、歸納、分析